Contoh Format DP-3

LOGO
PTS (1)
(1)

R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
DOSEN TETAP YAYASAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN (3)

NAMA PERGURUAN TINGGI (2)
BULAN ..........................
s/d ....................................

1 YANG DINILAI (4)

a. Nama
b. NIDN
c. Pangkat, Golongan
ruang
d. Jabatan :
 Struktural
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
Swasta
 Fakultas
 Program Studi
2 PEJABAT PENILAI (5)
a. Nama
b. NIP/NIDN
c. Pangkat, Golongan
ruang
d. Jabatan :
 Struktural
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
Swasta
 Fakultas
 Program Studi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI (6)

a. Nama
b. NIP/NIDN
c. Pangkat, Golongan
ruang
d. Jabatan :
 Struktural
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
Swasta
 Fakultas
 Program Studi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
(7) KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
Contoh Format DP-3

j. NILAI RATA - RATA

R A H A S I A
Contoh Format DP-3

R A H A S I A
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
. SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………….
….

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

. ATAS KEBERATAN

Tanggal,
……………………………..

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

. PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,
……………………………..

8 LAIN – LAIN
.

Tanggal,
……………………………...

9. DIBUAT TANGGAL,
………………………….
PEJABAT PENILAI

Stempel PTS

(Dekan / Puket / Pudir)

NIP/NIDN:

10. DITERIMA
TANGGAL, ............................................
DOSEN TETAP YAYASAN YANG DINILAI,

(......................................................)
NIDN :

11. DITERIMA
TANGGAL, .......................................
ATASAN PEJABAT PENILAI

Stempel PTS
Contoh Format DP-3

(Rektor / Ketua / Direktur)

NIP/NIDN :

R A H A S I A