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Psicoterapia cognitivo conductual en un paciente con trastorno negativista


desafiante

Article  in  Revista Argentina de Clinica Psicologica · August 2014

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1 author:

Gabriel Genise
University of Flores (U of F)
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Psicoterapia Cognitivo Conductual en un Paciente


con Trastorno Negativista Desafiante

Gabriel Genise *

Resumen

El presente trabajo describe el Trastorno negativista desafiante, sus principales características


y el estudio de un caso de un niño de 8 años afectado por dicho trastorno. Como estrategia tera-
péutica se utilizaron: psicoeducación, un programa de entrenamiento a Padres, entrenamiento en
empatía, entrenamiento en control de impulsos, herramientas de habilidades sociales con el niño
y prevención de recaídas. La duración del tratamiento fue de seis meses a través de 23 sesiones y
una entrevista de seguimiento a dos meses de finalizado. La sintomatología remitió parcialmente
al concluir dicho lapso. Siete meses después reconsultaron por una recaída en el niño. Se diseñó
un nuevo plan de tratamiento enfocado a la aplicación y capacitación en resolución colaborativa de
problemas.

Palabras clave: trastorno negativista desafiante, tratamiento cognitivo conductual, estudio de


caso.
Key words: oppositional defiant disorder, behavioral cognitive treatment, case study.

Introducción severos comparados con los esperables para su es-


tadío evolutivo, representando un comportamiento
Las personas con Trastorno Negativista Desa- más problemático que la oposicionalidad normati-
fiante poseen un patrón recurrente de comporta- va. Al igual que el trastorno por déficit de atención
miento negativista, desafiante, desobediente y y el trastorno de conducta, el TND es considerado
hostil, dirigido a figuras de autoridad, que persiste dentro de la constelación de trastornos de conducta
por lo menos durante seis meses. Se caracterizan perturbadora. El diagnóstico de TND en edad escolar
por negarse activamente a cumplir las demandas o generalmente se realiza a través de la obtención de
normas de los adultos, llevar a cabo deliberadamen- información proporcionada por múltiples informan-
te actos que molestarán a otras personas, acusar a tes. En ésta etapa del desarrollo infantil, los padres
otros por sus propios errores o problemas de com- y los maestros son los adultos más cercanos al niño
portamiento, sentirse fácilmente molesto por otros y quienes interactúan con él en diferentes contextos
y mostrarse iracundos y resentidos. El trastorno por lo que disponen de una información más amplia
presenta una prevalencia de entre el 2 y el 16%, en y detallada de su repertorio conductual (Angulo Rin-
función de la naturaleza de la población estudiada cón, Claustre Jané Ballabriga, Bonillo Martin, Viñas
y de los métodos de evaluación. (American Psychia- Poch, Corcoll- Champredonde y cols., 2010)
tric Association, 2001) Respecto las causas del trastorno, su desarrollo
El diagnóstico del TND es complejo, pues aun- no responde a un único factor etiológico sino que
que puede ser distinguido del comportamiento aparece en el contexto de un modelo en el que inter-
normal, las conductas propias de éste trastorno vienen factores de riesgo y factores protectores. Es
son esperadas en ciertas etapas del desarrollo del decir, a lo largo del desarrollo del niño se van acu-
niño. Por esto, algunos investigadores coinciden mulando distintos factores de riesgo que, en ausen-
en señalar que el diagnóstico TND debe darse si: a) cia de factores protectores suficientes, conllevan un
los comportamientos no pueden ser identificados riesgo muy alto de que aparezcan los trastornos de
con algunas etapas del desarrollo y b) cuando son conducta. En ese sentido, el trastorno negativista
desafiante es más frecuente en familias donde exis-
* Gabriel Genise, Fundación Aigle, Buenos Aires, Argentina ten conflictos conyugales graves (Sanchis y Romero,
E- Mail: genisegp@gmail.com 2012). El campo de la investigación ha demostrado
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© 2014 Fundación AIGLÉ. consistentemente que los niños oposicionistas pre-
sentan la tendencia a tener pobres relaciones socia-

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les y déficits en comportamientos prosociales tales mía empírica, es más común en niños que en niñas
como conductas confortables y relacionadas con a la edad de 6 años, la proporción encontrada es de
compartir. Esto se debe a que la falta de habilidades 4:1. En la adolescencia la diferencia no es tan signifi-
sociales transforman a las conductas oposicionistas cativa, la misma es de 2:1 (López Soler, Castro Sáez,
en conductas funcionales para elicitar atención de Alcántara López, Fernández Fernández y López Pina,
otros en ausencia de las primeras (Dadds, 1987). El 2009).
factor más próximo a la experiencia cotidiana del El paso previo a cualquier intervención psico-
niño es el comportamiento de los padres en la in- social, consiste en diferenciar si la conducta de un
teracción con él. Una tarea de los padres es propor- niño se enmarca en una variante de normalidad o
cionar un ambiente seguro, cálido y afectuoso en el bien se debe considerar patológica teniendo en
que se fomenta la individualidad del niño y, en el cuenta los parámetros de persistencia, frecuencia e
caso de los adolescentes, que facilite la exploración, intensidad. No todos los niños con mala conducta
de las nuevas potencialidades físicas, cognitivas y son niños con TND. La mayor parte de las conductas
sociales. Otra tarea es la de establecer y hacer cum- disruptivas se dan de forma habitual en niños sin
plir las reglas y normas razonables y supervisar las psicopatología identificable. En realidad, las malas
actividades de sus hijos. El fracaso de los padres en conductas forman parte de la conducta normal de la
estas tareas también se relaciona con problemas de infancia. En estos casos el abordaje consiste simple-
conducta adolescente. mente en una intervención educativa, determinada
La falta de apoyo parental y calidez se encuen- por el modelo educativo de las familias. Por supues-
tra vinculada con problemas de conducta (Dekovic, to, ciertos modelos educativos pueden resultar más
Janssens y Van As, 2003). El desarrollo personal de coherentes y eficaces que otros. Pero en cualquier
los miembros de la familia, especialmente los pa- caso, la capacidad de orientar al niño hacia conduc-
dres, obviamente, tiene un impacto central sobre el tas positivas y respetuosas viene muy determinada
desarrollo del niño. Una de las áreas más investiga- por la existencia o no de TND. Las medidas educati-
das sobre el desarrollo personal de los padres con vas convencionales suelen fracasar en los TND con
respecto a la psicopatología infantil es la depresión disfunciones ejecutivas (Rigau-Ratera, García-Nonel
materna. Los hijos de madres deprimidas tienden a y Artigas-Pallarés, 2006)
presentar en mayor medida problemas emociona- En relación al curso del trastorno, la literatura
les, somáticos y comportamentales que los niños muestra que, si bien éste trastorno tiene posibilida-
de madres no deprimidas. Los mecanismos de esta des de desarrollarse en un trastorno antisocial de la
relación no están claros; sin embargo, se han con- personalidad en personas adultas, solo una minoría
firmado tentativamente un número de hipótesis. de niños desafiantes, oposicionistas y agresivos,
En primer lugar, las madres deprimidas parecen desarrollan algún trastorno de conducta en la ado-
tener un sesgo perceptual o cognitivo para evaluar lescencia (Hinshaw y Lee, 2003)
el comportamiento de sus hijos como aversivos o
como desviados cuando, para los observadores in- El presente trabajo relata un tratamiento psico-
dependientes, el niño se está comportando de una terapéutico completo de un caso de Trastorno ne-
manera neutral. En segundo lugar, las madres de- gativista desafiante en un niño. Se utilizaron como
primidas pueden participar en relativamente bajas estrategias: psicoeducación, un programa de entre-
frecuencias de interacción positiva con sus hijos y namiento a padres (Barkley y Benton, 1998), entre-
pueden ser más inconsistentes en el uso de la dis- namiento en empatía, entrenamiento en control de
ciplina. En tercer lugar, son muy importantes los impulsos, herramientas de habilidades sociales con
efectos del niño en el estado de ánimo de la madre el niño y prevención de recaídas. Se podría enmar-
(Dadds, 1987). car dentro de los denominados diseño de caso único
(Roussos, 2007)
En cuanto a los índices de prevalencia, el tras-
torno oposicionista desafiante (TND) y el trastorno
Descripción del Caso
disocial (TD) presentan resultados controversiales.
Muchas investigaciones estiman que el 3% de la
El paciente es un niño de ocho años de edad,
población padece trastornos externalizadores. Se
de clase social media baja al que llamaremos con
observa una contundente diferencia en cuanto a la
el nombre ficticio de Ariel. Su familia está compues-
presencia del trastorno en niños y niñas. Los niños
ta por su padre y su madre. Se encuentra cursando
presentan una tasa superior en contraposición a las
el tercer grado de la escuela primaria. Vive en un
niñas. Sin embargo, existen otros estudios en donde
barrio humilde cercano a una villa de emergencia1.
la diferencia no es tan contundente. El OD (oposicio-
nismo desafiante), como es definido en la taxono-
(1) Denominación utilizada en Argentina para asentamientos urbanos precarios.

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Acuden a la consulta los padres con el menor. Los ron signos contundentes de conductas impulsivas,
padres poseen un aspecto agradable, vestidos acor- agresividad y transgresión a la norma.
de a la edad y época del año. El niño también pre-
senta un aspecto agradable, con signos de sobrepe- Tratamiento
so. En relación a su salud, el niño padece problemas
de hipertensión arterial debido al sobrepeso. Los Se diseñó un tratamiento fundamentalmente di-
padres refieren que el rendimiento escolar del niño rigido a la psicoeducación y entrenamiento de los
no es sobresaliente y que para sostener dicho ren- padres en los principios para mejorar el comporta-
dimiento tiene que asistir diariamente a una maes- miento y se aplicaron diversos pasos para mejorar la
tra particular que lo ayuda con las tareas escolares. conducta del niño. Se utilizó el programa de entre-
Establece contacto rápidamente moviéndose por el namiento a padres desarrollado por Berkley y Ben-
consultorio en busca de juguetes y elementos con ton (1998) como eje principal en el trabajo con los
qué entretenerse. Muestra deseos de colaborar en padres y técnicas desarrolladas por Friedberg y Mc-
el dispositivo terapéutico, sin una percepción clara Clure (2002) y Bunge, Gomar y Mandil (2009) para el
de la existencia de un problema. entrenamiento en empatía, entrenamiento en con-
Los padres refieren que el comportamiento que trol de impulsos y habilidades sociales con el niño
ha tenido últimamente ha sido muy conflictivo: pre- A continuación se presentan las intervenciones
senta conductas agresivas tanto físicas como verba- realizadas sesión por sesión y sus efectos. A lo lar-
les no solo con sus compañeros, sino también con go del tratamiento se trabajó con la colaboración de
directivos, docentes y con su madre. Estas conduc- los padres. Como fue mencionado anteriormente
tas van acompañadas de una serie de explicaciones el tratamiento comenzó en Agosto de 2010 y fina-
de atribución externa. Los padres no pueden iden- lizó en Marzo de 2011, se desarrolló a lo largo de
tificar cuándo comenzaron las conductas agresivas 23 sesiones de 50 minutos y una entrevista de se-
de Ariel ya que desde su punto de vista, siempre guimiento. Al inicio se comenzó con una frecuencia
ha sido así, lo cual da cuenta de la cronicidad del semanal de encuentro de padres y, avanzado el en-
trastorno. Se diagnostica Trastorno Negativista De- trenamiento, se continuó con un encuentro semanal
safiante, F91.3. Según el manual diagnóstico y esta- con los padres y un encuentro semanal con el niño
dístico de los trastornos mentales (APA, 2001) Este que continuó luego de finalizado el entrenamiento
diagnóstico se sustenta a partir de los siguientes a padres. Luego de 7 meses de haber concluido el
indicadores: 1) frecuentemente presenta conductas tratamiento, los padres reconsultan por una recaída
irascibles agrediendo física y verbalmente tanto a su en el comportamiento del niño. Se lo admitió nueva-
madre, como a sus compañeros de curso y docen- mente en un proceso psicoterapéutico y se diseñó
tes, 2) suele discutir con asiduidad con sus padres un nuevo plan de tratamiento para el niño.
y docentes ante una variedad de situaciones, 3) a
menudo irrita a sus compañeros a través de agra-
Sesión 1
vios por apariencia física o dificultades intelectua-
les, 4) presenta un estilo atribucional externo, 5) los
Luego de finalizado el proceso psicodiagnósti-
padres y docentes refieren que ante diversas situa-
co y pautado los objetivos y metas del tratamiento
ciones que él evalúa como injustas, rápidamente
psicoterapéutico, se realiza el primer encuentro con
busca alguna estrategia para vengarse de aquellos
los padres de Ariel. Se establece un dialogo con am-
a los que responsabiliza por ella, 6) el repertorio de
bos padres con el objetivo de favorecer a la alianza
conductas que presentan trae aparejado un distan-
terapéutica. Durante la conversación, la madre de
ciamiento por parte de sus compañeros. Los padres
Ariel comienza a relatar algunos de los síntomas.
de ellos han presentado numerosas quejas a la ins-
Comenta que durante éste último tiempo se ha he-
titución por el comportamiento de Ariel solicitando
cho muy difícil la permanencia en la escuela y que le
que no se le renueve la matrícula, 7) No presenta
han reducido el horario escolar por su mal compor-
sintomatología psicótica y 8) la problemática se ha
tamiento. A su vez, su mala conducta se extiende no
presentado por 3 años. Esta información fue obteni-
solo al ámbito escolar, sino también, en el hogar y
da en las entrevistas clínicas realizadas con los pa-
en algunos ámbitos en donde se mueve la familia.
dres, el niño, los directivos escolares y la maestra de
Se comienza explicando a ambos padres por qué los
grado. Adicionalmente se administraron las siguien-
niños se comportan inadecuadamente. La importan-
tes pruebas: el Dibujo de la figura humana (Müns-
cia que tienen las consecuencias en la determina-
terberg Koppitz, 2007), Test Guestáltico viso motor
ción de las conductas, el concepto de refuerzo posi-
para niños de Bender (Munsterberg Koppitz, 1989),
tivo, negativo y extinción de conducta, se distingue
El test de la persona bajo la lluvia (Querol, 2005).
la diferencia entre castigo y refuerzo negativo. Se
En todas los instrumentos administrados aparecie-
utiliza como herramienta para psicoeducar sobre el

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concepto de modelado un video sobre la experien- bía sufrido un incendio en su hogar jugando y entre-
cia del muñeco bobo de Albert Bandura (Youtube, teniendo a los más pequeños para que los padres
2009). Se les recuerda que es muy probable que las pudieran ordenar la casa. En éste punto se señala
conductas empeoren en las primeras semanas para que es muy importante que puedan registrar éstas
luego comenzar a mejorar. conductas. Se aprovechó ésta anécdota para conti-
Los padres se llevan una hoja de auto registro nuar el entrenamiento a padres.
sobre la conducta realizada por el niño, la reacción Se realizó un entrenamiento en obediencia: se
de los padres y la reacción del niño para que la com- explica cómo dar una orden simple, que consideren
pleten durante la semana hasta tener el próximo que Ariel va a poder cumplir y cómo reforzar positi-
encuentro. vamente ésta conducta. Se les pide que hagan esto
varias veces al día a lo largo de la semana.
Sesión 2
Sesión 5
Traen el auto registro y se observa que ha habido
algunas dificultades en implementar los refuerzos Relatan que están observando verdaderos cam-
positivos. Se explica nuevamente el concepto con bios en Ariel y que su conducta está empezando a
distintos ejemplos y se les recuerda la importancia mejorar. Tanto la madre como el padre notan que
de reforzar positivamente las conductas que quere- los berrinches han disminuido y que ya no se mues-
mos que se repitan. Se recuerda que no es aconseja- tra tan desafiante como solía hacerlo. Se refuerza
ble la implementación de castigos físicos. positivamente estos comentarios y se resalta que
En ésta sesión se trabajan principios de cómo estos cambios son producto de los cambios que
mejorar la relación con Ariel por medio del juego. Se están realizando ellos en la manera de relacionarse
les pide que durante la semana elijan un momento con Ariel. Se decide no avanzar con el entrenamien-
en el día exclusivo para jugar con Ariel. Se dan pau- to a padres para darles la posibilidad de contar las
tas muy claras de cómo jugar y de la importancia de mejoras que tuvo Ariel hasta el momento y reforzar-
implementar refuerzos positivos a cada conducta los como pareja parental.
deseada durante el momento de juego. Se les expli-
ca también, que si el niño comienza a comportarse Sesión 6
mal, deben en primera instancia ignorar la conducta
y si esto no tiene resultado interrumpirla por ese día. Se concerta una entrevista con las maestras en
la escuela de Ariel. Refieren que ellos también han
Sesión 3 observado una mejoría en sus conductas. Relatan
que últimamente no se pelea tanto con sus compa-
Ambos padres presentan muchas dificultades en ñeros y que han disminuido las conductas desafian-
poder implementar refuerzos y se observa que se tes para con los docentes y los directivos.
basan principalmente en castigos y no en refuerzos Se dedica la sesión a introducir conceptualmen-
negativos o extinción de conducta. Decido no avan- te el programa de “economía de fichas” (Ayllon y
zar con el programa de entrenamiento a padres y se Azrin, 1976). Como una herramienta para aumentar
dedica la sesión a psicoeducar nuevamente sobre la motivación de Ariel. Junto con los padres se pauta
estos conceptos. Junto con ellos vamos repasando cuáles van a ser los premios a canjear por la acumu-
distintas conductas que ha realizado Ariel a lo largo lación de fichas.
de la semana y vamos viendo posibles consecuen-
cias que se podrían haber implementado. Sesión 7
Se les pide que nuevamente retomen el auto re-
gistro y que lo traigan el próximo encuentro para ver Primera sesión con Ariel. Se dedica ésta sesión a
cómo reaccionaron ante esas conductas. establecer el vínculo terapéutico, indagar sobre sus
intereses, gustos y relaciones con sus compañeros
Sesión 4 de escuela.

Muestran el auto registro y se observa que han Sesión 8


mejorado notablemente la manera en la que imple-
mentaron los refuerzos. La mamá resalta que ésta Acuden los padres de Ariel. Se trabaja sobre la
semana ha podido observar que Ariel, si bien tiene técnica del “Tiempo fuera” (Kazdin, 1980). Se les
conductas disruptivas, también ha tenido muchas explica cómo utilizarla, que no es una técnica sen-
conductas positivas. Dedica unos minutos a relatar cilla de implementar y las distintas estrategias que
un hecho en el que Ariel ayudó a una familia que ha- puede implementar el niño para evitar el tiempo

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afuera. Se muestra un video de cómo unos padres tegias. Resaltan también que no tuvieron muchas
implementan la técnica y las dificultades que ellos ocasiones para implementarlo porque en términos
encuentran al utilizarla con el objetivo de modelar a generales Ariel se ha comportado bastante bien du-
los padres, luego se realiza la técnica por medio de rante la semana.
roll – playing en donde el terapeuta interpreta a Ariel Se decide avanzar con el entrenamiento a pa-
y se va practicando la técnica con ambos padres. dres. Se realiza Psicoeducación sobre cómo mane-
Se les pide como tarea inter sesión (TIS) que uti- jar a Ariel en lugares públicos. Esto es un tema de
licen la técnica al menos dos veces en la semana y especial interés para su mamá ya que Ariel suele
registren de qué manera la implementaron, si Ariel hacer muchos berrinches en la calle en respuesta
utilizó alguna estrategia para evitar la técnica y si a la negativa de ella a comprarle algo. Se trabaja
consideran que les dio o no resultado. principalmente sobre cuatro ejes: Anticipación, In-
centivos, advertencias de consecuencias negativas
Sesión 9 ante determinadas conductas o desobediencias y
planificación
Sesión con Ariel: Se trabaja con un fragmento
de la película “Dumbo” de Walt Disney. Observa- Sesión 13
mos los primeros veinte minutos aproximadamente
hasta un fragmento en donde la madre de Dumbo Encuentro con Ariel. En ésta sesión se lee el cuen-
se enoja con unos niños y reacciona violentamente to “Los anteojos verdes” (Hadida, 2004). Se utiliza
y las consecuencias que esto trajo. Luego de ver el la metáfora de los anteojos para explicarle que hay
video, Ariel dibuja la escena y charla con el terapeu- situaciones en donde nos ponemos anteojos rojos y
ta sobre el por qué de la reacción de la madre y los vemos todo rojo que es necesario poder quitárselos
sentimientos que deben haber aflorado en ella para para no ver todo rojo. Se relaciona el color rojo con
comportarse así. la ira y se le recuerda que cuando se enoja, debe
quitarse los anteojos rojos para poder ver todo con
Sesión 10 su verdadero color.

Sesión con los padres. Traen la TIS solicitada y Sesión 14


comentan que han tenido muchos inconvenientes
al implementar la técnica de “Tiempo fuera”. Se Encuentro con los padres. Ya entrando en la
dedica la sesión a rever la técnica y las dificultades etapa final del entrenamiento a padres. Se trabaja
presentadas. Se trabaja nuevamente realizando un sobre algunas estrategias para mejorar la conduc-
roll playing. Se les pide nuevamente que intenten de ta escolar desde la casa. Se les entrega un modelo
nuevo realizar la TIS solicitada el encuentro anterior de tarjeta de informe diario con la explicación de la
manera en que debe ser utilizada la tarjeta y cómo
Sesión 11 debe completarla la docente. Se trabaja también
para incluir los puntajes obtenidos en la escuela
Sesión con Ariel. Lectura del cuento “La liebre y dentro del sistema de economía de fichas que ya ha-
la tortuga” (Bloom, 2004). Luego de leer el cuento bíamos implementado.
nuevamente se charla sobre los sentimientos que El terapeuta se pone en contacto con la escue-
se despertaron en la tortuga cuando era objeto de la nuevamente y habla con la docente. Se explica la
burla de la liebre y los sentimientos que se desper- importancia de su colaboración en completar las tar-
taron en la liebre una vez finalizada la carrera. Se jetas de informe diario y cómo las utilizaríamos en
intenta por primera vez relacionar el cuento con su el proceso psicoterapéutico. Se muestra muy cola-
experiencia y el terapeuta le pregunta cómo se sen- boradora y aprovecha la ocasión para comentar que
tiría en el lugar de uno de los personajes, a lo cual Ariel realmente había mejorado su comportamiento.
responde que se sentiría mal si se burlaran de él y
que le daría mucha rabia. Sesión 15

Sesión 12 Sesión con Ariel. Se implementa la técnica del


buda (Bunge y cols., 2009). Se trabaja sobre cómo
Encuentro con los padres. Traen la TIS y se nota descentrar la atención en situaciones en las que él
que han mejorado en la implementación del Tiempo cree que va a explotar de la ira. Se realizan diver-
fuera, sin embargo, existen en el monitoreo dificul- sos juegos implementando la técnica y finalizamos
tades en cuanto a poder lograr que Ariel permanez- la sesión con un roll playing acerca de una situación
ca en la silla. Se trabaja para poder mejorar estra- en la que él se enoja y cómo implementar la técnica.

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Sesión 16 miento y se comunica a él y a su mamá que tendrán


una entrevista de seguimiento los padres pasadas
Último encuentro de entrenamiento a padres. El las vacaciones en Marzo.
objetivo de la sesión fue la prevención de recaídas.
Se les dan recomendaciones pertinentes a posibles Entrevista de Seguimiento
recaídas y se repasa todo el entrenamiento a padres
para sostener los resultados. Concurren ambos padres. Comentan que duran-
te las vacaciones no han tenido mayores problemas
Sesión 17 a 19 con Ariel. Durante su estadía en el exterior del país,
tuvo un buen comportamiento y pudo hacerse de
Se trabaja con Ariel el volcán de los enojos y el nuevos amigos. Se refuerza la prevención de recaí-
reconocimiento corporal en relación a los enojos das. Cierre del Tratamiento
(Bunge y cols., 2009) Dibuja un volcán y un cuerpo
humano para registrar donde aparecen las señales Reconsulta
de alarma antes de la explosión. Se realizan distin-
tos juegos que tienen por objetivo el control de los Pasados 7 meses de haber finalizado el trata-
impulsos. Se dibuja el termómetro de los enojos miento, los padres de Ariel se contactan nueva-
(Bunge y cols., 2009) Se muestran distintos termó- mente debido a que habían comenzado a aparecer
metros hechos por distintos chicos y se le pide como nuevamente conductas oposicionistas y desafiantes
TIS que realice su propio termómetro. tanto en la escuela como en la casa. Los directivos
de la escuela recomendaron realizar la reconsulta.
Sesión 20 De la entrevista con los padres, se desprende
que Ariel nuevamente tiene conductas explosivas
Trae la TIS pedida y cuenta las distintas situacio- acompañadas de agresión física y verbal tanto en
nes que van elevando su temperatura. Se repasan la escuela como en la casa. Si bien estas conductas
las estrategias adquiridas para disminuir la tempe- se encuentran presentes en ambos lugares, los pa-
ratura de su enojo. Se introduce el tema de las habi- dres refieren que en el hogar aparecen con mucha
lidades sociales menor frecuencia que en un comienzo. Los padres
refieren que debido a que Ariel no presentaba mala
Sesión 21 conducta dejaron de aplicar los conceptos de refuer-
zos aprendidos en el tratamiento. En éste sentido, la
Se habla sobre el circuito de las burlas, se le en- literatura da cuenta que los padres abandonan con
seña el aikido verbal (Bunge y cols., 2009) y se de- el tiempo los principios del manejo de contingencias
dica la sesión a realizar distintos roll playing sobre facilitando la reaparición de conductas problemáti-
cómo implementarlo con sus compañeros cas (Rigau-Ratera y cols., 2006)
Se diseña un nuevo plan de tratamiento enfoca-
Sesión 22 do en ésta etapa a la aplicación y capacitación de
la resolución colaborativa de problemas propuesta
Cuenta que le había funcionado el aikido verbal y por Greene y Ablon (2006).
pero que algunas veces se enojaba demasiado y en-
Se realizó psicoeducación a los padres de Ariel
tonces se acordaba de la técnica del buda y se iba a
y se los entrenó para seguir los pasos que estos au-
caminar solo a tomar aire. Se pone contento porque
tores proponen para resolver un problema y evitar
solamente son dos los compañeros que se burlan
así conductas explosivas. Se hizo especial hincapié
de él. Me comenta que tiene más amigos desde que
en la necesidad de empatizar con el niño y tratar de
“no lo retan tanto”. Se conversa sobre qué cosas
entender el problema desde su punto de vista.
puede decir para conocer gente nueva. El terapeuta
le dice que, si todo sigue así, la semana próxima ter- Se trabajó con ellos durante 10 sesiones invi-
minarían el tratamiento. tando al niño en varias oportunidades, roll playing
entre ambos padres y el niño, guiándolos para que
logren una resolución conjunta de los distintos pro-
Sesión 23
blemas que iban surgiendo. Al cabo de esas 10 se-
siones la sintomatología remitió parcialmente. Al
Última sesión con Ariel. Trabajo en prevención de
considerarse cumplidos los objetivos propuestos en
recaídas. Dibujo de cómo era antes del tratamiento
esta etapa del diseño de tratamiento, se decidió dar
y como es ahora. Se escriben algunas recomenda-
por finalizada nuevamente la intervención.
ciones para poder darse cuenta si está empezando
a tener problemas nuevamente. Se cierra el trata-

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Discusión American Psychiatric Association (2001). Manual


Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
DSM-IV TR. (4ª Ed. Revisada). Barcelona: Masson.
Tal como nos indica la investigación al respec-
to, el programa de entrenamiento a padres cuenta
Ayllon, T. y Azrin, N.H. (1976). La economía de fichas: Un
con un alto índice de eficacia, no obstante, en una sistema motivacional para la terapia y la rehabilitación.
importante cantidad de casos se producen recaídas México: Trillas.
(Bunge, Gomar y Mandil, 2009). En el caso de Ariel,
sus padres habían implementado en un comienzo Barkley, R. y Benton, C. (1998). Hijos Desafiantes y
satisfactoriamente los principios fundamentales Rebeldes. Consejos para recuperar el afecto y lograr
para la modificación de conducta según indica el una mejor relación con su hijo. Nueva York: Guildford
entrenamiento a padres (Barkley y Benton, 1998), Publication.
lograron aplicar correctamente refuerzos positivos
ante conductas prosociales, disminuyeron notoria- Bloom, B. (2004). La liebre y la tortuga. Colombia: Grupo
Norma.
mente los agravios y verbalizaciones descalifica-
doras hacia Ariel, suprimieron los castigos físicos. Bunge, E., Gomar, M. y Mandil, J. (2009). Terapia Cognitiva
Ambos padres dejaron de evidenciar ante el niño las con niños y Adolescentes. Aportes Técnicos (2da. ed.).
discrepancias en los estilos de crianza. Sin embar- Buenos Aires: Akadia.
go, una vez que ambos padres percibieron una remi-
sión en la sintomatología del niño, tal como indica la Dadds, M. (1987). Families and the origins of child behavior
literatura, paulatinamente fueron abandonando las problems. Family Process, 26, 341-57.
prácticas adquiridas en el proceso psicoterapéuti-
co, lo cual provocó, junto con la conjunción de otros Dekovic, M., Janssens, J., y Van As, N. (2003). Family
factores, la reaparición de las conductas problemá- predictors of Antisocial Behavior in Adolescence.
Family Process, 42, 223-35.
ticas.
El entrenamiento en resolución colaborativa en Esparó, E., Canals, J., Torrente, M. y Fernández Ballart,
problemas no cuenta en la actualidad con suficiente J.D. (2004). Psychological problems and associated
investigación que dé cuenta de su efectividad, sin factors at 6 years of age: Differences between sexes.
embargo la RCP ha producido mejorías significati- The Spanish Journal of Psychology, 7, 53-62.
vas a través e múltiples dominios de funcionamien-
to, incluso una vez finalizado el tratamiento (Gree- Friedberg, R. y McClure, J. (2005). Trabajar con niños
ne, Ablon, Goring, Raezer Blakely, Markey y cols., y Adolescentes con Trastornos de Conducta. En R.
M. Friedberg, Práctica clínica de terapia cognitiva
2004). Esta información coincide con los resultados
con niños y adolescentes (pp. 313-354). Barcelona:
obtenidos en el caso presentado, la sintomatología Paidós.
de Ariel disminuyó significativamente facilitando el
reconocimiento de las emociones en el niño y las García, F. (2006). Psicoterapia Cognitiva Conductual en
distintas formas de expresar pedidos antes de que un caso de Trastorno de Ansiedad por Separación
se generen conductas explosivas en él. con Sintomatología Obsesiva Compulsiva Asociada.
Los resultados obtenidos son esperanzadores, Revista Argentina de Clínica Psicológica, 15 (2), 109-
113.
aunque sólo tienen valor a los efectos de ilustrar
una modalidad de trabajo clínico con niños de ésta Greene, R. (2008). Lost at School. Why our Kids with
edad, apoyado en los estudios sobre eficacia lo que Behavioral Challenges are falling through the cracks
lo enmarca dentro de la práctica basada en la evi- and how we can help them. New York: Scribner.
dencia.
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Recibido: 27-8-12
Aceptado: 30-7-13

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