CLINICAL PATHWAYS

RS SANSANI

STROKE HEMORAGIK (ICD 10: I64)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Stroke Non Hemoragik Kode ICD 10 : I61 Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Stroke Non Hemoragik (ICD 10 : I64)
 Penyakit Penyerta
 Hi
pertensi
 Di
abetes Melitus
 Komplikasi
 Str
ess Ulcer
 Pn
eumonia
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………...

 Konsultasi ………
 Pe ………
nyakit Dalam ………
 Re ………
habilitasi Medik
 Gi
zi

36
Pemeriksaan Penunjang:
 Da ……………
……………
rah lengkap ……………
 Ki ……………
mia darah ……………
 El ……………
……………
ektrolit ……………
 Gu ……………
la Darah
 Pr
opil Lipid
 CT
Scan Kepala
 Th
orax Foto
 EK
G
Tindakan::
 Pa ……………
……………
sang Infus ……………
 Pa ……………
sang NGT ……………
 Pa
sang Kateter Urin
 Ok
sigenasi

Obat Obatan::
 As ………………
………………
am Traneksamat 4 ………………
x 500 mg ………………
 Cit ………………
icolin 2x1gr ………………
………………
 Ma ………………
nitol 20% 4x125 cc
 Vit
K 3 x 1 ampul
 Flu
exetin 1 x 10 mg

Nutrisi:
2000 kkal/hari Protein 200 gr ………
…..
Mobilisasi:
 Tirah Baring
 Duduk
 Berdiri
 Jalan
Hasil (Outcome):

37
 Perbaikan fokal
neurologis
 Perbaikan komplikasi

Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Perubahan gaya hidup
 Penatalaksanaan factor
resiko
 Latihan pemulihan fungsi
fokal neurologis
Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
…………………… CM
DPJP:  Utama Stroke Non I64  Pemasangan Infus 99.15
Dr. Edison Hemoragik  Pemasangan NGT 96.07
Marpaung, Sp.S  Pemasangan Kateter Urin 57.94
Dr. Nana Suyatna,  Oksigenasi 93.96
Sp.S
DPJP Operasi:  Penyerta Hipertensi I10  ……………………………………… ……………….
……………
DPJP  ……………………………………… ……………….
Anestesi ...............  ……………………………………… ……………….
........
Verifikator:  Komplikasi  ……………………………………… ……………….
……………………  ……………………………………… ……………….

38