You are on page 1of 4

KUISIONER PENELITIAN

DAMPAK PENDIDIKAN KEPALA KELUARGA PADA KESEJAHTERAAN
KELUARGA DI SUKARUAS

No. Responden : ......

Kepada Yth Bapak/Ibu

Saya Mohon kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/Saudari untuk mengisi daftar kuisioner
yang diberikan. Informasi yang Anda berikan merupakan bantuan yang sangat
berarti dalam menyelesaikan penelitian ini. Atas bantuan dan partisipasinya saya
ucapkan terimakasih.

Identiitas Responden

 Nama Responden : …………………………………………………….
 Jenis Kelamin : a. Perempuan b. Laki-laki
 Usia : ………. Tahun

A. Petunjuk Pengisian

1. Setiap pernyataan dalam kusioner ini terdiri dari 3 pilihan jawaban dan
tidak ada jawaban yang benar atau salah

2. Pilih salah satu dari ketiga pilihan jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi Bapak/Ibu

3. Kuisioner ini semata-mata untuk keperluan akademi dan penelitian.
Mohon dijawab dengan jujur, dan sesuai keadaan.

B. Pendidikan

1. Apakah Anda pernah mengikuti pendidikan formal?
A. Tidak pernah
B. Pernah
2. Jika pernah, apakah pendidikan formal yang terakhir Anda dapatkan?
A. SD
B. SMP
C. SMA
D. Kuliah
3. Apakah Anda pernah mengikuti pendidikan non formal? (Contohnya: les
mengaji, les matematika, les musik, les bahasa, dll.)
A. Tidak pernah
B. Pernah
4. Jika pernah, berapa banyak pendidikan non-formal yang pernah Anda
dapatkan?
A. Kurang dari lima kali
B. Lebih dari lima kali
C. Lebih dari sepuluh kali
D. Lebih dari duapuluh kali

C. Kesejahteraan

5. Mayoritas kategori usia dalam keluarga saya:
A. Produktif (usia 15-64 tahun)
B. Belum produktif (usia 0-14 tahun)
C. Tidak produktif (usia >65 tahun)
6. Kondisi kesehatan keluarga saya:
A. Bagus (sehat semua)
B. Cukup (ada beberapa yang sakit)
C. Kurang (kebanyakan sakit)
7. Kondisi ketercukupan asupan gizi keluarga saya:
A. Bagus (empat sehat lima sempurna: nasi, sayur, lauk, buah, susu)
B. Cukup (empat sehat: nasi, sayur, lauk, buah)
C. Kurang, (nasi, lauk)
8. Akses untuk memperoleh pendidikan bagi keluarga saya:
A. Mudah (pemenuhan biaya administrasi sebelum masuk dan selama
sekolah dapat terpenuhi)
B. Cukup (biaya administrasi untuk masuk dan selama sekolah ada beberapa
yang tidak terpenuhi)
C. Sulit (tidak dapat memenuhi biaya administrasi untuk masuk sekolah)
9. Akses untuk memperoleh pendidikan terakhir yang telah diselesaikan
anggota keluarga saya:
A. Mudah (pendapatan yang saya peroleh cukup untuk menyelesaikan
sekolah anak saya hingga lulus S1).
B. Cukup (pendapatan yang saya peroleh cukup untuk menyelesaikan
sekolah anak saya hingga lulus SMA).
C. Sulit (pendapatan yang saya peroleh hanya cukup untuk menyelesaikan
sekolah anak saya hingga lulus SMP)
10.Status pekerjaan saya berdasarkan waktu kerja:
A. Diatas 35 jam/minggu
B. Antara 15 jam/ minggu sampai 35 jam/ minggu
C. Kurang dari 15 jam/ minggu
11.Pendapatan dalam satu bulan:
A. Tinggi (> dari Rp 10.000.000)
B. Cukup (antara Rp 5.000.000 sampai Rp 10.000.000)
C. Rendah (< dari Rp 5.000.000)
12.Kategori pengeluaran kebutuhan untuk konsumsi dibanding kebutuhan lain
non-konsumsi (pendidikan, listrik, air, tabungan, transportasi, dll) dalam
keluarga saya:
A. Tinggi (penggunaan pendapatan untuk konsumsi lebih besar dibanding
kebutuhan lain)
B. Cukup (penggunaan pendapatan untuk konsumsi besarnya sama dengan
kebutuhan lain)
C. Rendah (penggunaan pendapatan untuk konsumsi lebih rendah dibanding
kebutuhan lain)
13.Jumlah pengeluaran untuk konsumsi dalam satu bulan:
A. Tinggi (> Rp 5.000.000)
B. Cukup (antara Rp 1.000.000-Rp 5.000.000)
C. Rendah (< Rp 1.000.000)
14.Kategori kondisi tempat tinggal saya:
A. Layak huni (rumah permanen)
B. Semi layak huni (rumah semi permanen)
C. Tidak layak huni (rumah tidak permanen)
15.Kategori keluarga saya terkait dengan tingkat kemiskinan:
A. Rendah (pendapatan yang saya peroleh cukup untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari)
B. Sedang (pendapatan yang saya peroleh hanya cukup untuk kebutuhan
pokok sehari-hari)
C. Tinggi (pendapatan yang saya peroleh tidak dapat mencukupi semua
kebutuhan hidup termasuk alokasi biaya untuk hiburan)
16.Kemampuan keluarga saya dalam memenuhi kebutuhan untuk memperoleh
hiburan beruba rekreasi:
A. Terpenuhi (rekreasi secara rutin)
B. Kurang terpenuhi (jarang rekreasi)
C. Tidak terpenuhi (tidak pernah rekreasi)
17.Akses untuk memperoleh informasi melalui media informasi berupa televisi,
koran, internet.
A. Terpenuhi (berlangganan koran / internet dan mempunyai televisi)
B. Kurang terpenuhi (mempunyai televisi tetapi tidak berlangganan koran /
internet)
C. Tidak terpenuhi (tidak mempunyai televisi dan tidak berlangganan
koran /internet)
18.Akses untuk dapat berkomunikasi menggunakan media komunikasi berupa
telephone/handphone:
A. Terpenuhi (ada telepon rumah atau seluruh anggota keluarga mempunyai
handphone)
B. Kurang terpenuhi (tidak ada telepon rumah dan hanya beberapa anggota
keluarga yang mempunyai handphone)
C. Tidak terpenuhi (tidak ada telepon rumah dan tidak satu pun anggota
keluarga yang mempunyai handphone)