Ruidos pulmonares normales

Materia: Neumología

Docente: Dr. Víctor Carrillo

José Damián García Vega 267945
Marco Antonio Delgado Muñoz 299777
Martin Daniel Parra Escárcega 299934
 Introducción encontramos una de las primeras
referencias al foneidoscopio, creado por
La exploración física médica está el médico de origen francés René T. H.
conformada por 4 elementos Laënnec quien también publica en 1819
fundamentales: inspección, palpación, la edición uno de su “Traité de
percusión y auscultación. Es dentro de l´auscultation médiate et des maladies
este último elemento donde el clínico se du poummon et du cœur ».
apoya en herramientas como su oído y el Sobre cómo se desarrolló esta
estetoscopio para explorar los sonidos gran herramienta utilizada hasta hoy en
que se producen dentro del organismo, y nuestros días, citamos la siguiente
por medio de ellos identificar los sonidos narración: “Al principio, auscultaba
normales o esperados. Conocer,
aplicando directamente la oreja al pecho
comprender y reconocer estos ruidos,
del paciente (auscultación directa), pero
nos hará mejorar nuestra orientación
un día del año 1816 fue llamado para
clínica ante un paciente con cuadro
atender a una joven afectada de una
respiratorio, el identificar aquellos que se
enfermedad torácica, y como la
encuentran alterados, nos puede acercar
percusión del tórax era técnicamente
a un diagnóstico clínico.
difícil (debido al gran tamaño de las
La técnica de auscultación
mamas de la mujer), y como la
pulmonar no es una técnica de la época
auscultación directa (colocando el oído
moderna de la medicina, sino más bien,
sobre el tórax desnudo de la paciente)
una técnica que se ha venido
era inadmisible debido al sexo y a la
desarrollando a lo largo de la historia.
poca edad de la paciente, Laennec
Hay datos de ella en el papiro de Ebers
recordó que algunos días antes, había
(1500 años A.C.), en los vedas Hindúes
visto a unos niños raspando un bastón
(1400-1200 A.C.) e incluso en los
de madera con un clavo y escuchando
escritos de Hipócrates.
del otro lado. Imaginó que algo
La auscultación enseñada y
semejante podría ser usado para
practicada por Hipócrates era colocando
examinar el tórax de los pacientes, por lo
el oído directamente sobre el tórax del
que tomó un cuaderno de papel, lo
enfermo, percibiendo así los sonidos que
enrolló como un cilindro, lo aplicó al tórax
este emitía.
de la paciente y, para sorpresa suya,
Desde entonces, la auscultación
comprobó que podía oír mejor los
torácica fue mencionada por Leonardo
sonidos pulmonares sin tocar a la
da Vinci, Ambrosio Paré, William Harvey,
paciente. Laennec, que era habilidoso,
Giovanni Batista Morgani, William Hunter
fabricó un instrumento de madera
y muchos otros. A finales del siglo XVIII
semejante a una flauta, a la que llamó
y principios del siglo XIX se abandonó la
cilindro, y que más tarde bautizó su
auscultación directa, que fue sustituida
invención con el nombre de estetoscopio
por una nueva técnica diagnóstica: la
(en griego, inspector del tórax). »
percusión torácica.
Sin embargo, a través de la
historia, también se han desarrollado y
perfeccionado instrumentos para la
auscultación de los sonidos
respiratorios. Situándonos en la línea del
tiempo entre los años 1781-1826,
 Avanzando más en el tiempo,
para el año 1832 se encuentra referencia
a estetoscopios flexibles, precursores de
los usados en la actualidad y que fueron
perfeccionados, primero por Arthur
Leared en el año 1851, habiendo así
desarrollado el fonendoscopio binaural y
luego perfeccionado nuevamente por
George Cammann para poder producirlo
en serie. En el siglo pasado, en el año de
1960, ocurrió el avance más significativo,
creado por el cardiólogo norteamericano
David Littman, quien diseñó un
estetoscopio ligero, conformado por dos
campanas: una membrana de
considerable sensibilidad y otra sin
membrana de un diámetro menor, al cual
se adaptó también un muelle a las
gomas que realizan presión suficiente en
los pabellones
auriculares, y que hoy
en día es usado en sus
distintos modelos.
En general, los
foneidoscopios tienen
una campana y una
membrana, por las
cuales se capturan los
sonidos de alta y baja
frecuencia. Específicamente, utilizando
la parte de la campana escucharemos
los tonos más graves o de baja
frecuencia y con la parte del diafragma o
membrana se podrán escuchar sonidos
de frecuencias más elevadas o agudas,
aunque generalmente la auscultación se
realiza por el lado de la membrana.
Auscultación
Para obtener el máximo provecho
de esta técnica hay que tomar en cuenta
varios aspectos como: el lugar donde va
a realizar, la actitud y la posición del
médico y el sujeto a examinar, el tipo de
estetoscopio, y la técnica a utilizar al
auscultar. El lugar debe ser un lugar
tranquilo, lo más silencioso posible y
cómodo.
La posición del médico debe ser
cómoda, sin adoptar posiciones forzadas
de su cabeza, ya que esto puede
interferir con la percepción de los
sonidos torácicos.
La posición del sujeto puede ser
de pie, acostado o sentado, pero sin
duda alguna la posición más favorable
para la examinación será la posición
sedente. La auscultación debe ser sin
interferencia de la ropa, por encima de la
piel, ya que si se ejecuta por encima de
la ropa pueden producirse ruidos
accesorios que pueden confundirse con
ruidos pulmonares. Se debe pedir al
sujeto que respire de manera tranquila,
pero de manera más profunda que
habitualmente.
En cuanto al estetoscopio,
debemos considerar que este artefacto
atenúa componentes de sonidos
pulmonares debajo de 120 Hz, que el
oído humano no es capaz de percibir, sin
embargo, si se perciben los sonidos que
se hayan por encima de los 400 Hz.
Nuestra capacidad auditiva no nos
permite detectar cambios menores a 3dB
a frecuencias bajas. En la tabla 1,
podemos observar los distintos tipos de
sonidos respiratorios y sus alcances de
frecuencia.
Ruidos pulmonares normales
Los sonidos respiratorios se
originan por el flujo de aire a través de la
vía aérea, son el resultado de las
vibraciones dentro del pulmón y sus vías
aéreas, que son trasmitidas a la pared
del tórax, lo que nosotros percibimos en
forma de sonido. Los ruidos respiratorios
normales auscultados en el tórax,
presentan un rango de frecuencia entre
100 – 800 Hz.
Los sonidos respiratorios incluyen
intensidad, tono y tiempo de duración
durante el ciclo respiratorio.
Las turbulencias se generan en
zonas donde la velocidad del aire es
mayor y otras donde se agregan
condiciones que no hacen posible el flujo
laminar, ejemplo de ellas son la laringe,
bifurcaciones de bronquios mayores,
lobulares y segmentarios. Entre más
periférica sea la vía, el área de sección
es mayor, es decir, que el aire tiene más
direcciones para donde distribuirse y la
velocidad disminuye considerablemente.
Los sonidos generados por las
turbulencias son distintos dependiendo
de la zona donde se originan. En la
tráquea se genera un sonido normal de
alta frecuencia y alta intensidad. En la
zona de ventilación alveolar, detectado
comúnmente en la cara lateral de la base
del tórax, se percibe un ruido que
normalmente se denomina murmullo
vesicular, el cual es suave, sin
turbulencias y de baja frecuencia. El flujo
de aire a través de bronquiolos
terminales y alveolos es laminar, por lo
tanto, no produce turbulencias ni ondas
sonoras de manera normal.
La emisión del sonido de cada
vocal aporta un timbre específico a cada
una, lo cual nos permite diferenciarlas
entre sí.
La superficie torácica actúa como
filtro para las altas frecuencias, por lo
que si colocamos el estetoscopio en la
superficie torácica del paciente y
quisiéramos escuchar algunas palabras
emitidas por él mismo, no lograríamos
distinguir con claridad lo que se dice,
porque sin el conjunto de frecuencias
características de cada vocal no
lograríamos discernir entre palabras.
A lo largo de la historia, ha habido
un fuerte debate por tratar de establecer
conceptos que hagan más fácil el
entendimiento entre los clínicos del
mundo entero; pues ya de por sí, la
auscultación es una práctica muy
subjetiva, pues depende en mucho de lo
que cada médico escucha y de su
experiencia. Así que en 1976, mediante
la formación del Comité de Asociación
Internacional de Sonidos Pulmonares, se
buscó estandarizar todos estos términos.
Los ruidos respiratorios normales
se clasifican en:
1.- Soplo glótico.
2.- Murmullo vesicular.
3.- Respiración broncovesicular.
Soplo glótico
También denominado ruido
laringotraqueal, respiración traqueal o
brónquica. Audible por debajo del
cartílago cricoides.
El espectro del sonido traqueal es
distinto al del sonido escuchado sobre la
pared torácica ya que su potencia, en
vez de disminuir de manera exponencial,
se mantiene constante hasta frecuencias
del orden de 900-1.000 Hz.
Caracteres físicos: Ruido intenso,
inspiratorio y espiratorio. Este sonido se
genera por el flujo aéreo turbulento a
nivel de la faringe, glotis y región
subglótica. Es un ruido intenso, de tono
agudo (más en espiración), de timbre
tubular, separadas la inspiración y la
espiración por un pequeño silencio,
siendo la espiración más intensa y
duradera. Se consideran ruidos más
puros, ya que no están sujetos al filtro
que ejerce el parénquima pulmonar, sin
embargo puede ser alterado por la
morfología propia del cuello o la posición
de la lengua.
Localización. A nivel de la laringe
y tráquea se le llama respiración
brónquica o traqueal fuerte. En la mitad
inferior de la tráquea y bronquio principal
y en el segundo espacio intercostal
derecho al lado del esternón, se
denomina respiración brónquica de
moderada intensidad. A nivel de la cuarta
vértebra dorsal, a este soplo glótico se le
llama respiración broncovesicular.
Murmullo vesicular
Llamado también ruido
respiratorio de Laennec o respiración
vesicular. Audible en las regiones
infraaxilar, infraescapular e fisiológicas
infraclavicular; en esta última, sobre todo
en los dos primeros espacios hacia
fuera.
El sonido o murmullo vesicular es
el sonido respiratorio normal que se
percibe al colocar el estetoscopio sobre
la pared torácica. Se produce por el
movimiento del aire hacia dentro y hacia
afuera del pulmón. Se halla entre los 30
dB a los 300 Hz, con variación entre los
adultos y los niños, los cuales alcanzan
valores parecidas a las del adulto hacia
los 9 años.
Caracteres físicos: Es un sonido
suave, de tono, frecuencia e intensidad
bajos debido a la filtración del ruido. Este
ruido es producido por la turbulencia del
aire a través de las vías aéreas mayores
hasta la décima generación de
bronquiolos. Podemos pedir al paciente
que respire profundamente con la boca
abierta para acentuar los ruidos que se
escuchan.
La fase inspiratoria es la que
domina, la más prolongada, mientras
que la espiratoria es mínima.
Normalmente se ausculta toda la
inspiración y se pasa casi sin pausa a la
espiración, que habitualmente se percibe
sólo en su primera mitad, ya que al caer
el flujo también cae la intensidad del
ruido.
Respiración broncovesicular
Intermedia entre las dos
anteriores.
Audible: Donde se proyectan los
bronquios, como ocurre en el vértice del
pulmón derecho, por la mayor
proximidad de la tráquea a ese nivel.
En la tabla 2 (ver anexos)
podemos observar las características de
los ruidos respiratorios normales.
Distribución topográfica y variaciones
de los ruidos
respiratorios normales
La transmisión de sonido desde la
boca hasta el tórax se atenúa a altas
frecuencias debido a la absorción de
energía por parte del parénquima
pulmonar.
La intensidad del sonido pulmonar
se correlaciona con una buena
ventilación, es decir, los sonidos más
fuertes corresponden a las áreas mejor
ventiladas.
El murmullo vesicular es más
intenso en el hemitórax derecho por ser
mayor el calibre del bronquio de este
lado.
Estudiando su intensidad por
regiones, encontramos que en el plano
anterior es mayor en la región
infraclavicular, o sea, en los dos primeros
espacios intercostales. En el plano axilar
es mayor arriba que en la región
infraaxilar. En el plano posterior es
mayor en la región
interescapulovertebral, menos intenso
en la infraescapular, menos aún en la
supraescapular y, finalmente, mínima en
la región escapular, debido a la
presencia de la lámina ósea de la
escápula revestida de músculo, razón
por la que no se ausculta sobre ella. El
murmullo vesicular es más intenso
mientras menos grosor y más elasticidad
tenga el tórax.
Modificaciones por la edad. En los
niños el murmullo vesicular es intenso y
agudo, por esto a la respiración
suplementaria se le llama pueril, por su
semejanza con la respiración del niño.
En los viejos se alarga la espiración, a la
cual se le da el nombre de respiración
enfisematosa.
Modificaciones por el sexo. En la
mujer la respiración es menos intensa, el
murmullo vesicular se escucha más
intenso y agudo en la porción superior
del tórax debido al tipo de respiración
costal superior propia de su sexo.
Los cambios en la densidad del
gas (a menor densidad del gas, menor
turbulencia) y en la misma estructura
pulmonar, que puede ocurrir con
diferentes enfermedades, puede afectar
la manera y el tiempo en que se
transmite el sonido desde las vías aéreas
hasta la superficie del tórax.
El tamaño corporal también
influye sobre los ruidos respiratorios, por
ejemplo, los niños tienen una calidad
diferente de ruidos respiratorios que se
ve modificada por el menor tamaño de su
vía aérea, el menor parénquima
pulmonar, así como por una pared
torácica más delgada.
Se denominan sonidos
adventicios pulmonares a los ruidos
superpuestos a los sonidos respiratorios
normales que se producen en ciertas
circunstancias y que, por lo general,
indican enfermedad (las sibilancias y
crepitaciones).
En la tabla 3 (ver anexos),
podemos apreciar un cuadro
comparativo entre los diversos ruidos
respiratorios y sus características.
Actualidad y futuro
El estudiar los ruidos respiratorios
han permitido a los médicos comprender
de mejor manera cómo son producidos
estos, y esto los ha llevado, también, a
correlacionarlos de mejor manera con
cuadros clínicos. Sin embargo,
situaciones como la propia pericia y
experiencia del médico, dificultades en la
propia nomenclatura, comprensión
inadecuada de los mecanismos que los
producen, la estatura y complexión del
paciente, así como la situación
patológica del mismo, hacen que esta
práctica no sea tan sencillo como parece,
y muchas veces se torna, más bien, un
dato subjetivo. Por ello, en la actualidad
está surgiendo un fuerte movimiento por
desarrollar herramientas que permitan
analizar de manera más objetiva los
sonidos respiratorios, de esta manera, se
monitorizan y comparan con registros en
bases de datos, lo que puede arrojar
datos sobre normalidades o
anormalidades, de manera que permiten
acercarse aún más a un diagnóstico
clínico con el puro hecho de monitorizar
los sonidos respiratorios, pues de esta
manera se podrían registrar patrones de
respiración, identificando en que
momento del ciclo se dio una alteración
específica.
Aunque muy ambicioso el
proyecto, no ha sido nada fácil
desarrollar estos sistemas, ya que por
una parte se necesitan equipos muy
sensibles que puedan percibir los
sonidos respiratorios y además eliminar
los sonidos propios de la frecuencia
cardiaca, de la voz del paciente o del
médico, así como los sonidos
ambientales. Además, se tiene que
generar una base de datos muy amplia
para poder encontrar y conjuntar el tipo
de respiración del paciente con otro
almacenado en el sistema y que
comparta las mismas características de
sonido.
Estos sistemas, además de
ayudar en la orientación clínica,
diagnóstico y tratamiento, serán una
importante herramienta para la
educación de los futuros médicos, pues
será fácil ir a un computador para
explorar la amplia gama de ruidos
normales y anormales, para después
ponerlo en práctica frente al paciente. En
este sentido, algunas de estas bases ya
se utilizan en la práctica clínica, ya que
en algunas ocasiones, es difícil pedirle al
padre que lleva a su hijo a consulta que
describa como es el sonido que él
escuchó en el pecho de su hijo; al utilizar
estos sistemas, se le pide al padre que
escuche los diferentes sonidos y él
puede identificar cual es el que más se
parece al percibido en su hijo, lo que
ayudará en mucho a la historia clínica de
es paciente.
De esta misma forma, la
grabación y análisis de los diferentes
sonidos ha permitido ir aclarando los
conceptos sobre los ruidos respiratorios
normales y anormales, ya que con esta
herramienta se ha ido alejando un poco
de lo subjetivo, para acercarse a lo
objetivo del sonido y su correlación
fisiológica.
Sin embargo, el desarrollo de
estas nuevas tecnologías no busca suplir
la habilidad clínica del médico; no quiere
decir que ahora todo médico en lugar de
traer consigo un estetoscopio, traiga un
computador y sensores para determinar
el tipo de ruido respiratorio del paciente.
Su fundamento es ser una herramienta
más que ayude al desarrollo de una
mejor medicina, y que los diagnósticos
sean cada vez más certeros y ello
conlleve un tratamiento más adecuado
con una mejor evolución del paciente.
Sin duda, para el desarrollo de
estos equipos y que alcancen su objetivo
real, el potencializar el valor clínico de la
auscultación, es necesario un
conocimiento profundo de cómo se
generan y transmiten estos sonidos, así
como de aquellos factores que lo afectan
para poderlos correlacionar a
situaciones clínicas; además de un
enorme grupo multidisciplinario entre
médicos, ingenieros, fisiólogos y otros
científicos.
Conclusión
Al realizar este trabajo nos dimos
cuenta de que hay pocas investigaciones
serias en este campo, y también
pudimos percibir que aún los conceptos
no son muy claros, y parecen hasta
difíciles de estudiar y entender, pues
¿cómo puedes explicar algo que
escuchas con palabras?; de hecho el
mismo Laennec lo comentaba: “los
sonidos escuchados con mi cilindro son
más fáciles de percibir que de describir”.
Puede ser difícil, sin embargo, en la
antigüedad buscaban sonidos de la vida
cotidiana con los cuales podían
relacionar y explicar los hallazgos a la
exploración de sus pacientes.
Muchas personas podrán decir
que la auscultación no es la mejor
manera de estudiar un pulmón, sin
embargo, a lo largo de la historia, ha
quedado demostrado que es una
herramienta muy útil, tanto que hasta
nuestros días sigue ocupando un lugar
muy importante dentro del proceso de la
exploración física y, sumado a esto, es
una herramienta que no es costosa y no
es invasiva para nuestro paciente.
Además, en nuestro país existen aún
muchas zonas desprovistas de equipos
tecnológicos de mejor diagnóstico como
un equipo de rayos X o de tomografía,
donde un médico con un estetoscopio y
un entrenamiento adecuado puede
hacer la diferencia entre la vida y la
muerte de un paciente.
Una vez conocidos, y entendidos
estos conceptos, puede parecer más
fácil identificar las situaciones de
normalidad y relacionarlas con procesos
fisiológicos; del mismo modo, puede ser
capaz de identificar cuáles sonidos no
corresponden a un paciente sano y, así,
relacionarlos con cuadros patológicos,
orientando de mejor manera los
diagnósticos y tratamientos. ¿Apoco no
sería fantástico que con solo escuchar el
tórax de un paciente pudiéramos
identificar si se trata de neumonía, asma,
EPOC, o un trastorno neoplásico?
Anexos:
Tabla 2.
Tabla 3.

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