You are on page 1of 71

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Sebagian besar pasien yang menjalani prosedur bedah mengalami nyeri

akut pasca bedah. Namun, ada bukti yang menunjukkan bahwa kurang dari

setengah melaporkan penghilang rasa sakit pasca bedah yang memadai. Selain itu,

pasien juga mengeluhkan berbagai macam efek samping dari obat analgetik yang

diberikan.1,2

Nyeri merupakan salah satu efek samping dari operasi yang dapat

diantisipasi. Penanganan nyeri yang efektif yang dilakukan baik saat sebelum

operasi, intraoperatif maupun pasca operatif akan meningkatkan tingkat

kenyamanan pasien sehingga efek sistemik dari nyeri dapat diatasi dengan baik.

Nyeri pasca bedah akan mempengaruhi sistem kardiovaskuler, respirasi dan

endokrin. Meskipun pengetahuan tentang mekanisme nyeri pasca bedah sudah

mengalami banyak kemajuan, namun pengelolaan nyeri pasca bedah belum

optimal dan masih sering terabaikan. Diperkirakan nyeri tidak ditangani secara

adekuat pada setengah dari semua prosedur pembedahan. Sekitar 80% pasien

yang menjalani pembedahan mengalami nyeri akut pasca bedah, hal ini

dilaporkan oleh Apfelbaum dkk (2003). Beauregard dkk (2000) melaporkan

bahwa 40% pasien mengalami nyeri sedang hingga berat selama 24 jam pertama

pasca bedah. Rasa sakit yang tidak terkendali secara tidak langsung

1
mempengaruhi kualitas hidup, fungsi, dan pemulihan fungsional, risiko

komplikasi pasca operasi, dan risiko nyeri pasca bedah yang persisten.1,2

Laminektomi dekompresi adalah jenis operasi yang paling umum

dilakukan untuk mengobati stenosis spinalis lumbar. Operasi ini dilakukan untuk

mengurangi tekanan pada serabut saraf tulang belakang yang disebabkan oleh

perubahan tulang belakang terkait usia. Laminektomi juga dilakukan untuk

mengobati trauma pada tulang belakang, herniasi diskus, atau tumor. Dalam

banyak kasus, mengurangi tekanan pada serabut saraf dapat menghilangkan rasa

sakit dan memungkinkan penderita untuk melanjutkan aktivitas normal sehari-

hari. Prosedur laminektomi memotong bagian tulang belakang dan/atau penebalan

jaringan yang menyempitkan kanal spinalis dan menekan serabut saraf tulang

belakang. Prosedur ini dilakukan dengan pembedahan pemotongan ke bagian

belakang. Dalam beberapa kasus, fusi vertebra (arthrodesis) dapat dilakukan

bersamaan untuk membantu menstabilkan bagian vertebra yang dilakukan

prosedur laminektomi dekompresi. Operasi tulang belakang sering melibatkan

pembedahan luas jaringan subkutan, tulang, dan ligamen dan dengan demikian

menghasilkan tingkat nyeri pasca bedah yang cukup tinggi. Pengelolaan nyeri

yang memadai merupakan aspek penting perawatan pasca bedah. Penanganan

nyeri yang memadai pada pasien ini ditambah dengan fakta bahwa mayoritas

pasien ini telah menderita sakit kronis yang sudah ada sebelumnya yang telah

diobati dengan analgesik konvensional atau narkotika. Nyeri yang sudah ada

sebelumnya bersamaan dengan konsumsi analgesik dan/atau opioid jangka

2
panjang akan mengubah persepsi rasa sakit pada pasien-pasien ini sehingga

mempersulit penanganan nyeri.3

Hampir sebagian besar penanganan nyeri yang tidak adekuat terjadi pada

pasien dengan intensitas sedang sampai berat yang dalam penanganannya

memerlukan obat jenis opioid sebagai modalitas terapi utama dalam penanganan

nyeri pasca bedah. Opioid merupakan obat yang paling efektif dan telah lama

digunakan pada penanganan nyeri pasca bedah. Penggunaan opioid pasca bedah

yang dulu dihubungkan dengan terjadinya beberapa efek samping seperti pruritus,

mual, muntah bahkan depresi nafas. Jenis opioid yang umum digunakan adalah

morfin yang merupakan opioid alami dan fentanyl sebagai opioid sintetik.1,4

Penggunaan patient-controlled analgesia (PCA) untuk pemberian

analgetik opioid merupakan cara efektif dan aman dibanding metode

konvensional. Penyesuaian dosis individual dalam berbagai kebutuhan pasca

bedah pada gilirannya meminimalkan efek samping dari obat. Pasien dapat

mengatur sendiri waktu rescue, dengan demikian mempertahankan dosis

terapeutik dalam plasma. Pada PCA terdapat periode penguncian setelah bolus

diberikan, dimana pemberian obat tidak diperbolehkan, sehingga menghindari

munculnya efek samping, seperti sedasi berlebihan, mual, muntah, atau depresi

pernapasan.4

Oksikodon merupakan salah satu obat golongan opioid kuat yang dapat

digunakan untuk analgesia pasca bedah dengan intensitas nyeri sedang sampai

berat. Seo DK dkk (2015) melaporkan tingkat nyeri yang lebih rendah pada

oksikodon PCA dibanding fentanyl PCA pasca bedah laparotomi histerektomi

3
dalam 24 jam pertama tanpa perbedaan efek samping pemberian kedua obat.5

Tanskanen dkk (1999) melaporkan pada penggunaan oksikodon PCA pasca bedah

kraniotomi tidak didapatkan hipoventilasi progresif, desaturasi, atau sedasi yang

berlebihan.6 Berbagai penelitian juga menunjukkan keuntungan pemberian

oksikodon PCA pada berbagai laparoskopi intraabdomen dibanding fentanyl PCA

memberikan hasil yang lebih baik untuk penanganan nyeri pasca bedah.5-12

Uraian di atas merupakan dasar dari penelitian ini, namun dari seluruh

penelitian mengenai analgesia pasca bedah yang dipublikasikan, belum pernah

dilakukan pemberian analgesia pasca bedah oksikodon intravena PCA

dibandingkan dengan fentanyl intravena PCA pada pembedahan fusi vertebra,

dengan menilai intensitas nyeri, kebutuhan rescue analgetik, total kebutuhan

opioid, serta kepuasan pasien.

I.2. Rumusan Masalah

Dengan memperhatikan latar belakang penelitian diatas, maka dapat

rumusan masalah dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Apakah ada perbedaan dari pemberian oksikodon jalur PCA dibanding

fentanyl jalur PCA terhadap NRS pada pasien pasca bedah fusi vertebra?

2. Apakah ada perbedaan dari pemberian oksikodon jalur PCA dibanding

fentanyl jalur PCA terhadap waktu rescue analgetik pada pasien pasca

bedah fusi vertebra?

4
3. Apakah ada perbedaan dari pemberian oksikodon jalur PCA dibanding

fentanyl jalur PCA terhadap total kebutuhan opioid pada pasien pasca

bedah fusi vertebra?

4. Apakah ada perbedaan dari pemberian oksikodon jalur PCA dibanding

fentanyl jalur PCA terhadap tingkat kepuasan pada pasien pasca bedah fusi

vertebra?

I.3. Hipotesa

1. Skor NRS pada kelompok oksikodon jalur PCA lebih rendah dibanding

kelompok fentanyl jalur PCA.

2. Waktu rescue analgetik pada kelompok oksikodon jalur PCA lebih lama

dibanding kelompok fentanyl jalur PCA.

3. Total kebutuhan opioid pada kelompok oksikodon jalur PCA lebih rendah

dibanding kelompok fentanyl jalur PCA.

4. Kepuasan pasien pada kelompok oksikodon jalur PCA lebih tinggi

dibandingkan kelompok fentanyl jalur PCA.

5
I.4. Tujuan Penelitian

I.4.1. Tujuan Umum

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan efek

analgesia oksikodon jalur PCA dibandingkan dengan fentanyl jalur PCA pada

pasien pasca bedah fusi vertebra.

I.4.2. Tujuan Khusus

a. Membandingkan skor NRS sebelum operasi fusi vertebra antara kelompok

yang mendapatkan oksikodon PCA dan kelompok fentanyl PCA.

b. Membandingkan skor NRS 1 jam pasca bedah fusi vertebra antara

kelompok yang mendapatkan oksikodon PCA dan kelompok fentanyl

PCA.

c. Membandingkan skor NRS 4 jam pasca bedah fusi vertebra antara

kelompok yang mendapatkan oksikodon PCA dan kelompok fentanyl

PCA.

d. Membandingkan skor NRS 8 jam pasca bedah fusi vertebra antara

kelompok yang mendapatkan oksikodon PCA dan kelompok fentanyl

PCA.

e. Membandingkan skor NRS 24 jam pasca bedah fusi vertebra antara

kelompok yang mendapatkan oksikodon PCA dan kelompok fentanyl

PCA.

6
f. Membandingkan waktu rescue analgetik 24 jam pasca bedah fusi vertebra

antara kelompok yang mendapatkan oksikodon PCA dan kelompok

fentanyl PCA.

g. Membandingkan total kebutuhan opioid selama 24 jam pasca bedah fusi

vertebra antara kelompok yang mendapatkan oksikodon PCA dan

kelompok fentanyl PCA.

h. Membandingkan kepuasan pasien terhadap penanganan nyeri pasca bedah

fusi vertebra antara kelompok yang mendapatkan oksikodon PCA dan

kelompok fentanyl PCA.

I.5. Manfaat Penelitian

1. Memberikan informasi ilmiah tentang pengaruh oksikodon PCA terhadap

pengelolaan nyeri pasca bedah.

2. Dapat diterapkan secara klinis sebagai salah satu alternatif pengelolaan

nyeri pasca bedah.

3. Dapat digunakan sebagai referensi untuk penelitian lebih lanjut mengenai

penggunaan oksikodon pada berbagai jenis pembedahan maupun jalur

pemberian obat.

4. Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi ilmu pengetahuan

terutama ilmu anestesi

7
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Nyeri Pasca Bedah

Nyeri merupakan pengalaman subjektif yang melibatkan faktor-faktor

sensoris, emosional dan tingkah laku yang berhubungan dengan cedera jaringan

yang nyata atau yang berpotensi untuk itu. Menurut International Association for

the Study of Pain (IASP), nyeri didefinisikan sebagai : “Suatu pengalaman

sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan

kerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi untuk itu, atau yang digambarkan

seperti itu.” (IASP 1979). Respon individu terhadap nyeri sangat bervariasi, dan

dipengaruhi oleh faktor genetik, latar belakang budaya, usia dan jenis kelamin.14,15

Selama pembedahan berlangsung terjadi kerusakan jaringan tubuh yang

menghasilkan suatu stimulus noksius. Selanjutnya saat pasca bedah, terjadi respon

inflamasi pada jaringan tersebut yang bertanggung jawab terhadap munculnya

stimulus noksius. Kedua proses yang terjadi ini, selama dan pasca bedah akan

mengakibatkan sensitisasi susunan saraf sensorik. Pada tingkat perifer, terjadi

penurunan nilai ambang reseptor nyeri (nosiseptor), sedangkan pada tingkat

sentral terjadi peningkatan eksitabilitas neuron spinal yang terlihat dalam

transmisi nyeri.14,15

Perubahan sensitisasi yang terjadi pada tingkat perifer dan sentral ini

memberikan gejala khas pada nyeri pasca bedah. Ditandai dengan gejala

hiperalgesia (suatu stimulus noksius lemah yang normal menyebabkan nyeri saat

8
ini dirasakan sangat nyeri) dan gejala allodinia (suatu stimulus lemah yang

normal tidak menyebabkan nyeri kini terasa nyeri) serta prolonged pain (nyeri

menetap walaupun stimulus sudah dihentikan). Sensitisasi ini merupakan sumber

stress pasca bedah yang mengakibatkan teraktifasinya saraf otonom simpatis. Hal

ini menyebabkan terjadinya peningkatan sekresi kortisol, katekolamin dan

hormon stres lainnya yang akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Oleh

karena itu pengelolaan nyeri pasca bedah seyogyanya ditujukan pada pencegahan

atau meminimalkan terjadinya kedua proses sensitisasi tersebut di atas.14,15

Suatu nosisepsi diawali oleh adanya kerusakan jaringan yang nyata dan

berlanjut sejalan dengan proses inflamasi. Sebagai respon dari kerusakan jaringan,

oleh ujung-ujung saraf nyeri dilepaskan mediator-mediator inflamasi,

neurotransmiter, dan faktor-faktor pertumbuhan baik dari jaringan yang rusak

maupun dari sel-sel intravaskuler. Rangsang sensoris tersebut akan dihantarkan

oleh neuron-neuron somatik dan viseral ke kornu dorsalis dan jaras

spinothalamicus, limbik, dan struktur korteks. Rangsang sensoris ini akan

dimodulasi di perifer dan sentral, dengan hasil akhir individu tersebut sadar akan

adanya persepsi nyeri (gambar 1). Nyeri pasca bedah merupakan prototipe dari

suatu nyeri akut. Antara kerusakan jaringan (sumber rangsang nyeri) sampai

dirasakan sebagai persepsi, terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologis yang

disebut “nosiseptif”. Terdapat 5 proses yang terjadi pada nosiseptif:

1. Proses transduksi, merupakan proses pengubahan rangsang nyeri menjadi

suatu aktifitas listrik yang akan diterima di ujung saraf. Rangsang ini dapat

berupa rangsang fisik (tekanan), suhu, atau kimia. Segera setelah terjadi

9
kerusakan jaringan, ujung saraf sensorik seketika terpapar oleh sejumlah

produk kerusakan sel dan mediator inflamasi yang memicu aktivitas

nosiseptif. Inflammatory soup ini mencakup prostaglandin, proton,

serotonin, histamin, bradikinin, purin, sitokin, eicosanoids, dan

neuropeptida yang bekerja pada reseptor spesifik pada saraf sensorik dan

juga memiliki interaksi yang penting. Awal kerusakan dan inflamasi

menyebabkan serabut C dan A- 𝛿 mengalami perubahan yang disebut

sensitisasi, peningkatan aktivitas nosiseptor yang normalnya “tenang” dan

perubahan aktivitas ion channels dan reseptor membrane. Proses transduksi

ini dapat dihambat oleh NSAID.

2. Proses konduksi, merupakan penyaluran aksi potensial dari ujung nosisepsi

perifer melalui serabut saraf bermielin dan tidak bermielin hingga ujung

presinaptik. Ujung presinaptik kemudian berhadapan dengan interneuron

dan second order neuron. Interneuron dapat memfaslitasi atau menghambat

transmisi sinyal ke second order neuron. Proses ini dapat dihambat oleh

anestesi lokal.

3. Proses transmisi, merupakan penyaluran isyarat listrik yang terjadi pada

proses transduksi melalui serabut A-δ bermielin dan serabut C tak bermielin

dari perifer ke medulla spinalis. Proses ini dapat dihambat oleh obat

anestetik lokal.

4. Proses modulasi adalah proses interaksi antara sistem analgetik endogen

yang dihasilkan oleh tubuh dengan isyarat nyeri yang masuk di medulla

spinalis. Analgetik endogen (enkefalin, endorfin, serotonin) dapat menahan

10
impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior sebagai

pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk

analgesik endogen tersebut. Terdapat 3 sistem yang berperan pada proses ini

yaitu opioid, noradrenergic dan serotonergik. Aktivasi dari sistem ini akan

meningkatkan modulasi inhibisi pada daerah kornu dorsalis terutama sistem

opioid yang akan menghambat transmisi nosisepsi. Pada proses inilah

opioid memegang peranan penting dalam penanganan nyeri pasca bedah.

5. Persepsi, hasil akhir dari interaksi yang komplek dari proses transduksi,

transmisi dan modulasi yang pada akhirnya menghasilkan suatu proses

subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.14,15,16,17,18

Gambar 1. Perjalanan Nyeri.
(Dimodifikasi dari Vadivelu N, Whitney CJ, Sinatra RS. Pain pathways and acute pain
processing. In: Sinatra RS, de Leon-Cassasola, Viscusi ER, eds. Acute pain management.
Cambridge: Cambridge University Press;2007. p.3-12.)

11
Saat terjadi kerusakan jaringan akan menyebabkan dilepaskannya sejumlah

substansi nyeri berupa ion K+, H+, serotinin, bradikinin, histamin, prostaglandin

dan lain-lain. Substansi nyeri ini akan merangsang dilepaskannya substansi P dari

ujung serabut A-δ dan serabut C yang disebut sebagai nosiseptor. Antara

substansi nyeri dengan nosiseptor terjadi reaksi positif feedback artinya makin

banyak nosiseptor yang dibangkitkan, diikuti peningkatan sensitivitas nosiseptor

itu. Peningkatan jumlah maupun peningkatan sensitivitas nosiseptor ini

menyebabkan proses transduksi makin meningkat pula. Meningkatnya proses

transduksi menyebabkan terjadinya hiperalgesia primer pada daerah kerusakan

jaringan. Selain itu terlepasnya substansi nyeri juga akan mensensitasi nosiseptor

disekitarnya, yang akan menyebabkan terjadinya hiperalgesia sekunder.15,16

Kerusakan jaringan lemak akan menyebabkan terlepasnya asam

arakhidonat, yang dengan bantuan enzim cyclooxygenase, akan diubah menjadi

prostaglandin, yang merupakan salah satu substansi nyeri. Obat analgetik anti

inflamasi nonsteroid pada umumnya merupakan antagonis enzim cyclooxygenase.

Dengan cara menghambat pembentukan prostaglandin inilah, suatu obat analgetik

anti inflamasi nonsteroid (NSAID) menekan proses sensitasi perifer (gambar 2),

menekan proses transduksi yang akhirnya dapat mengurangi rasa nyeri.15,16

12
Gambar 2. Sensitisasi Perifer
(Dikutip dari Ashburn MA, Ready LB. Postoperative pain. In: Loeser JD, Butler SH,
Chapman CR, Turk DC, eds. Bonica’s management of pain, 3 rd Ed. New York:
Lippincott Williams & Wilkins; 2001:p.67-72)

Suatu impuls nyeri dari perifer ke kornu posterior menyebabkan sensitisasi

sentral. Impuls nyeri yang berkepanjangan di kornu posterior akan menyebabkan

depolarisasi yang berkepanjangan (hiperdepolarisasi), dan inilah yang

menyebabkan hipersensitifitas kornu posterior yang kemudian disebut sebagai

sensitisasi sentral (gambar 3). Bila terjadi sensitisasi sentral maka suatu rangsang

lemah yang dihantarkan oleh serabut saraf A-β dapat menimbulkan nyeri disebut

sebagai allodinia. Hiperpolarisasi terjadi akibat aktifasi dari reseptor N methyl-D-

Aspartic Acid (NMDA) oleh transmitter glutamat. Bila terjadi aktifasi dari

reseptor NMDA ini maka ion Na+ dan Ca2+ akan influks yang merupakan awal

dari depolarisasi. Hiperpolarisasi ini dapat ditekan dengan aktivasi sistem opioid

yang bekerja menghambat influx ion Ca2+ dan menyebabkan keluarnya ion K+

dari neuron yang akan menyebabkan inhibisi transmisi sinaps.16,19

13
Gambar 3. Sensitisasi Sentral
(Dikutip dari Vadivelu N, Whitney CJ, Sinatra RS. Pain pathways and acute pain
processing. In: Sinatra RS, de Leon-Cassasola, Viscusi ER, editors. Acute pain
management. Cambridge: Cambridge University Press;2007. p.10.)

II.2. Opioid

II.2.1. Reseptor opioid

Reseptor opioid pertama kali ditemukan pada tahun 1973 dan tidak lama

kemudian menyusul ligan opioid endogen, selanjutnya berhasil ditemukan empat

tipe reseptor opioid yaitu mu (µ, dengan subtipe µ1 dan µ2), kappa (), delta (),

and sigma (). Reseptor-reseptor tersebut ditemukan pada sel saraf di otak,

medula spinalis, pleksus myentericus, nosiespetor perifer dan berbagai tipe sel

lainnya termasuk limfosit, monosit, sel otot jantung dan sel otot rangka (tabel 1

dan tabel 2). Reseptor µ dominan pada efek analgesia. Reseptor mu terbagi dua

subkelas, yaitu subkelas mu-1 yang menyebabkan efek analgesia supraspinal dan

14
ketergantungan serta subkelas mu-2 berefek terhadap depresi nafas, imobilitas

usus, sedasi dan bradikardi ini merupakan efek samping pada penggunaan

opioid.20,21

Berdasarkan efek terhadap reseptornya opioid dibagi atas agonis, agonis

parsial, agonis-antagonis dan antagonis. Yang termasuk agonis mu-1 antara lain

morfin, hydromorphone, meperidine, methadone, fentanyl, sufentanil,

remifentanil, codeine, oxycodone, dan hydrocodone. Reseptor opioid merupakan

reseptor G-protein-coupled yang signalnya ditransduksikan melalui interaksi

dengan guanine nucleotide-binding protein dalam seluler bekerja penghambatan

adenyl cyclase, aktivasi konduktansi ion potasium, penghambatan konduktansi ion

kalsium dan penghambatan langsung pelepasan neurotransmiter.20,21

II.2.2. Reseptor Spinal

Sejumlah reseptor opioid ditemukan pada lapisan permukaan kornu

dorsalis, yang merupakan tempat utama berjalannya serabut saraf A dan C serta

hanya sedikit ditemukan pada lapisan dalam. Reseptor opioid lebih banyak

ditemukan pada serabut saraf C (baik pre maupun postsinaps) dan bekerja

terutama mengurangi pelepasan neurotranmiter aferen.20,21

II.2.3. Reseptor Supraspinal

Opioid mengurangi input nosiseptif ke otak dengan mempengaruhi sistem

kontrol asenden dan desenden. Reseptor opioid terdistribusi secara luas diseluruh

15
susunan saraf pusat (SSP). Dengan konsentrasi paling tinggi di thalamus,

periaquaduktal substansia grisea, sistim limbic dan putamen-kaudatus.20,21

Tabel 1. Reseptor opioid, Subtipe dan Fungsi

Reseptor Subtipe Fungsi
Mu (µ) µ1 , µ2, µ1
 analgesia
 ketergantungan fisik
µ2
 depresi nafas
 miosis
 euphoria
 penurunan motilitas usus
 adiktif
Kappa () 1, 2, 3  analgesia
 sedasi
 miosis
 inhibisi pelepasan ADH
 disforia
Delta () 1, 1  analgesia
 efek antideresi
 adiktif
Nociceptin Receptor ORL1  kecemasan
 depresi
 nafsu makan
 perkembangan tolerasi
terhadap agonis µ

Dikutip dari Lundeberg S. Pharmacokinetic and pharmacodinamic aspect on opioid administration
morphine and ketobemidone. 2012. Stockholm: Karoliska Institute. p.1-40.

16
Tabel 2. Macam – macam jenis opioid

Reseptor
Opioid
µ ᴷ ᵟ
Kodein +

Fentanil +++

Hidromorfon +++

Methadon +++

Morfin +++ +

Oksikodon + ++

Tilidin +

Tramadol +

Tapentadol +++
Dikutip dari : Khansari MR, Sohrabi MR, Zamani F. The usage of opioids and their adverse
effects in gastrointestinal practice: a review. Middle East J Dig Dis. 2013;5(1):5-16.

II.3. Oksikodon

Oksikodon atau 4,4-alpha-epoxy-14hidroksi-3-metoksi-17-methyl-

morphinan -6-satuhidroklorida adalah agonis opiod yang berasal dari alkaloid

opium thebaine. Oksikodon memiliki afinitas yang tinggi terhadap reseptor-

reseptor mu dan kappa. Beberapa penelitian menemukan bahwa efek antisosiseptif

oksikodon banyak dimediasi oleh reseptor mu dan kappa, berbeda dengan morfin

yang banyak dimediasi oleh reseptor kappa.23

WHO mengklasifikasi oksikodon sebagai terapi tingkat dua ketika

dikombinasikan dengan adjuvant NSAID, meskipun demikian oksikodon

17
merupakan obat mayor opioid yang dapat digunakan pada nyeri akut dan kanker

berat.23

Oksikodon dianggap memiliki sifat hampir memenuhi kriteria opioid yang

ideal yakni: waktu paruh pendek, durasi kerja lama, tidak ada ceiling effect dan

efek samping obat yang bisa ditoleransi.22,23

II.3.1. Farmakokinetik dan Metabolisme

Bioavailabilitas

Oksikodon adalah opioid yang memiliki berat molekul rendah dan bersifat

lebih lipofilik dibanding morfin. Oral bioavailability dua kali lebih besar

dibanding morfin (60-87%).23

Absorbsi dan Metabolisme

Release dan absorbsi dari formula oksikodon dibagi atas dua fase. Fase

pertama sekresi di gastrointestinal membuat lapisan permukaan oksikodon

sekresi dengan cepat dan terlarut pada saat yang sama. Fase ini terjadi dalam satu

jam pertama dan waktu paruh 0.6 jam, sekitar 38% efek obat melalui mekanisme

ini. Konsentrasi plasma maksimum (C Max) oksikodon yang dicapai setelah

pemberian intravena adalah 25 menit sedangkan konsentrasi plasma maksimum

(C Max) oksikodon yang dicapai setelah pemberian oral adalah 3 sampai 4 jam.23

Fase kedua dengan sustained release yang dapat bertahan hingga 12 jam

dengan waktu paruh 6.9 jam. Sekitar 68% efek obat melalui mekanisme ini.

18
Metabolit dari oksikodon berupa oxymorphone dan noroxycodone dimetabolisme

di hati dan dieksresi di ginjal dengan cara lambat.23

Mekanisme Kerja

Mekanisme kerja oksikodon seperti golongan opioid umumnya dengan

mengikat reseptor mu, kappa dan delta yang berpasangan dengan protein G yang

didistribusikan oleh sistem saraf pusat, perifer dan autonom. Kemudian terjadi

penghambatan sistem adenilsiklase dan terjadi hiperpolarisasi dari sel saraf.22,23

Efek samping

Efek samping dari penggunaan oksikodon, sama halnya dengan golongan

opioid bahwa oksikodon dapat menyebabkan muntah, mual pusing, dan

konstipasi. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa efek mual muntah dan

halusinasi pada oksikodon lebih rendah dibanding morfin.23

19
Tabel 2. Dosis dan jalur pemberian Oksikodon

Dosis bolus PCA Intravena

Variabel Intravena (10-15 (lockout 6-10 Dosis Oral / tablet

menit) mnt) Transmukosa

Remaja 12- 0,05-0,1 0,02 mg/kg 5 mg 10 mg

17 tahun mg/kgbb

Dewasa 18- 3 mg 1-2 mg 10 mg 10 – 20 mg

65 tahun

Dewasa 2 mg 1mg 5 mg 5 10 mg

Tua 66-80

tahun

Lanjut Usia 1 mg 5 mg 5 mg 5 mg

> 80 tahun

Dikutip dari Kokki H, Kokki M, Sjoval S. Oxycodone for the treatment of postoperative
pain. Exp Opin Pharmacother. 2012;13(7):1045-58.

Tabel 3. Pedoman pemberian opioid PCA intravena
Lockout interval
Regimen Konsentrasi Dosis bolus (mg) (menit)

Morfin 1 mg/ml 0,5-2,5 5-10

Meperidin 10 mg/ml 5-25 5-10

Fentanyl 0,010 mg/ml 0,010-0,020 3-10

Sufentanyl 0,002 mg/ml 0,002-0,005 3-10

Dikutip dari : Tanra AH, Rehatta NM, Musba AMT. Penatalaksanaan nyeri. Makassar:
Departemen Anestesi, Terapi Intensif dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin; 2013. hal.1-64.

20
Tabel 4. Dosis equianalgesia opiod

Regimen IV/IM/SC Oral

Morfin 10 mg 30 mg

Hidromorfon 1,5-2 mg 6-8 mg

Hidrocodone Tidak tersedia 30-45 mg

Oxymorfon 1 mg 10 mg

Oksikodon 10-15 mg 20 mg

Fentanyl 100 mcg Tidak tersedia

Petidin 100 mg 300 mg

Kodein 100 mg 200

Dikutip dari : McPherson ML. Demystifying opioid conversion calculations: A guide for
effective dosing. Amer Soc of Health-Systems Pharms, Bethesda, MD, 2010.

Leow dkk (1995) meneliti tentang perbandingan farmakokinetik dan

farmakodinamik oksikodon ketika diberikan intravena dan rektal pada pasien

dewasadengan nyeri kanker didapatkan hasil oksikodon intravena memiliki onset

yg cepat (5-8 menit) dibandingkan pemberian rektal (30-60 menit). Akan tetapi

oksikodon rektal memiliki durasi yang lebih panjang (8-12 jam) dibandingkan

oksikodon intravena. Tidak didapatkan kelainan efek samping yang berbeda

bermakna pada kedua jalur tersebut.

Saari dkk (2011)meneliti hubungan clearance oksikodon terhadap umur

didapatkan hasil waktu paruh oksikodin semakin meningkat sesuai perkembangan

umur (t1/2 = 3,8-4,6 jam) pada usia 25-85 tahun.

21
II.4. Fentanyl

Fentanyl merupakan sintetik agonis opioid yang berasal dari

phenylpiperidin yang secara struktural berhubungan dengan meperidin. Sebagai

analgesia, fentanyl 75-125 kali lebih potensial dibandingkan morfin. Fentanyl

bekerja sebagai agonis dari reseptor μ1 dan μ2 di seluruh sistem saraf pusat dan

jaringan lainnya.21,27,28

II.4.1 Farmakokinetik

Dosis tunggal fentanyl yang diberikan intravena memiliki onset yang cepat

(1-2 menit) dan durasi yang lebih singkat (1-1,5 jam) dibandingkan dengan morfin.

Terdapat perbedaan waktu dimana kadar puncak fentanyl dalam plasma berbeda

dengan efek puncak memperlambat gelombang EEG yang disebut effect-site

equilibration time antara otak dan darah, yang berkisar 6,4 menit. Potensi yang

lebih besar dan onset yang cepat disebabkan oleh kelarutan fentanyl dalam lemak

yang lebih besar daripada morfin. Durasi yang singkat menggambarkan

kecepatannya mengalami redistribusi ke dalam otot dan lemak. Paru juga

merupakan gudang inaktivasi yang besar, dimana 75% fentanyl yang diberikan

mengalami uptake di paru. Pemberian fentanyl secara kontinyu atau berulang,

dapat meningkatkan kejenuhan dalam jaringan inaktif ini. Hasilnya, konsentrasi

plasma fentanyl tidak menurun dengan cepat, durasi analgesia, dan depresi

ventilasinya juga akan mengalami pemanjangan.27,28

22
Metabolisme fentanyl oleh N-demetilasi membentuk norfentanyl,

hidroksipropionil-fentanyl dan hidroksipropionil-norfentanyl. Struktur norfentanyl

mirip dengan normeperidin dan menjadi metabolit utama pada manusia.

Norfentanyl dibuang melalui ginjal dan dapat dideteksi dalam 72 jam setelah

dosis tunggal intravena. Kurang dari 10% fentanyl diekskresi dalam bentuk utuh

dengan aktivitas farmakologik yang minimal.21,28

Fentanyl memiliki durasi kerja yang singkat, namun memiliki waktu paruh

eliminasi yang lebih lama dibanding morfin, karena fentanyl memiliki volume

distribusi (Vd) lebih besar daripada morfin, karena fentanyl lebih larut dalam

lemak. Setelah bolus intravena, fentanyl dengan cepat memasuki jaringan. Lebih

dari 80% fentanyl meninggalkan plasma dan masuk ke jaringan dalam waktu <5

menit. Konsentrasi plasma fentanyl dipertahankan dengan reuptake dari jaringan

inaktif. Waktu paruh eliminasi yang memanjang pada orang tua adalah karena

penurunan klirens opioid. Perubahan ini berhubungan dengan penurunan aliran

darah hepar, aktivitas enzim mikrosomal dan produksi albumin, karena fentanyl

sangat berikatan dengan protein, maka fentanyl yang diberikan pada orang tua

memiliki durasi yang lebih lama dibandingkan dengan orang muda.21,28

II.4.2 Farmakodinamik

Fentanyl secara klinis diberikan dalam rentang dosis yang lebar. Fentanyl

dosis rendah 1-2 mcg/kgBB intravena diberikan untuk suplemen analgesia. Dosis

2-20mcg/kgBB intravena diberikan untuk adjuvan anestesi inhalasi dengan tujuan

menumpulkan respon sirkulasi dalam laringoskopi untuk intubasi, atau perubahan

23
tingkat stimulasi bedah. Fentanyl dosis 1,5-3 mcg/kgBB intravena yang diberikan

5 menit sebelum induksi akan mengurangi dosis inhalasi isofluran atau desfluran

dengan N2O 60% untuk memblokir respon simpatis terhadap stimulasi bedah.

Dosis besar, sekitar 50-150 mcg/kgBB intravena, digunakan untuk dosis tunggal

sebagai agen utama anestesia. Keuntungannya adalah minimal efek depresi

miocardial, tidak adanya pelepasan histamin, dan penekanan respon stres terhadap

pembedahan. Kerugiannya antara lain kegagalan mencegah respon simpatis

terhadap stimulasi bedah yang menyakitkan, terutama pada pasien dengan fungsi

jantung yang baik, kemungkinan pasien bangun, dan depresi napas

postoperasi.21,28

Fentanyl transmukosal dalam bentuk lozenges (permen) diproduksi dalam

dosis 5-20 mcg/kgBB, dengan tujuan untuk menurunkan kecemasan dan

memfasilitasi induksi pada pasien anak-anak. Pada anak usia 2-8 tahun yang

diberikan fentanyl transmukosal 15-20 mcg/kgBB 45 menit sebelum induksi, akan

menghasilkan sedasi dan akan memfasilitasi induksi dengan anestesia inhalasi,

namun dapat menurunkan frekuensi napas dan oksigenasi, serta peningkatan

insiden mual dan muntah post operasi. Fentanyl sebagai analgetik postoperasi

pasien ortopedik, dapat diberikan secara transmukosal 1 mg yang memiliki

potensi yang sama dengan 5 mg morfin intravena.21,28

II.5. Dexketoprofen

Dexketoprofen trometamol merupakan garam tromethamine dari S-(+)-2-

(3- benzoylpheyl) propionic acid. Dexketoprofen dikembangkan dari molekul

24
ketoprofen. Ketoprofen memiliki 2 molekul isomer yang saling berbeda putaran

optiknya, yaitu S (+) enansiomer (dextro) dan R (-) enansiomer (levo). Kedua

isomer ini terdapat dalam jumlah campuran 1:1 dalam molekul induk ketoprofen.

Efektivitas yang timbul dari ketoprofen dihasilkan dari enansiomer S (+)-

enansiomer (dextro) sedangkan enansiomer satunya R (-) enansiomer (Levo) tidak

memiliki efek klinis. Sehingga disintesis suatu molekul baru deksketoprofen yang

merupakan isomer S (+)-enansiomer (dextro) dengan membuang komponen R (-)-

enantiomer (levo).29,30

Dasar pemikiran untuk hanya menggunakan (S) (+) enantiomer adalah

untuk memilih enansiomer yang memiliki sifat analgesik saja, yang akan

mengurangi terjadinya efek samping akibat keduanya. Sebagai tambahan, beban

metabolik dan ginjal akan berkurang karena dosisnya mewakili 50% ketoprofen.

Deksketoprofen trometamol 50 mg setara dengan tramadol 100 mg dan petidin

100 mg. Dexketoprofen sedian oral digunakan untuk nyeri sedang, sedangkan

sediaan parenteral untuk nyeri sedang ke berat.29,30

II.5.1. Farmakokinetik

Studi farmakokinetik yang dilakukan dengan menggunakan

deksketoprofen trometamol pada hewan, menunjukkan kisaran absorbsi yang

tinggi untuk obat ini setelah pemberian peroral atau intramuskular. Ekskresi

terutama melalui urin, sebagai glukorokonjugasi obat yang tidak terurai.

Ditekankan juga bahwa tidak ada inversi dari enansiomer S (+) ke R (-). Pada

25
studi farmakokinetik tidak ada akumulasi obat. Memiliki ikatan protein plasma

yang tinggi (90%) dengan obat lain, dengan nilai volume distribusi rata-rata

dibawah 0,25 l/kg. Dexketoprofen adalah dasarnya equipotent dalam menghambat

COX-2 dan COX-1. Onset analgesiknya 30 menit, durasi analgesik 8 jam pada

dosis 25 mg. Waktu paruh eliminasi berkisar antara 1-2 jam. Jalur eliminasi utama

untuk deksketoprofen adalah konjugasi glukoronida diikuti dengan ekskresi

melalui ginjal.30

II.5.2. Farmakodinamik

Pengaruh pemberian deksketoprofen terhadap beberapa sistem dalam

tubuh manusia adalah sebagai berikut :

a. Sistem kardiovaskuler

Deksetoprofen tidak menyebabkan perubahan yang bermakna pada

parameter jantung dan hemodinamik tidak banyak dipengaruhi. Hati-hati

pada pasien gangguan jantung, dapat menyebabkan retensi cairan.

b. Sistem pernafasan.

Tidak terdapat depresi pernafasan.

c. Sistem pencernaan

Absorbsi yang cepat, maka waktu kontak dengar mukosa saluran

pencernaan juga lebih cepat sehingga mengurangi iritasi saluran cerna dan

perdarahan gastrointestinal.

d. Sistem saraf pusat

26
Meningitis aseptik yang terutama muncul pada pasien SLE atau jaringan

ikat tipe campuran

e. Sistem ginjal

Dexketoprofen menghambat pembentukan prostaglandin dengan cara

menghambat COX 1 dan COX 2 secara seimbang (equopotent) dimana

prostaglandin yang dihambat oleh COX 1 berfungsi untuk

mempertahankan fungsi ginjal secara fisiologis sehingga efek

penghambatan COX 1 tidak terlalu signifikan. Dosis yang kecil dan

merupakan molekul murni (tidak dimetabolisme menjadi molekul lain)

menyebabkan deksketoprofen memiliki indeks terapi yang lebih luas,

mengurangi beban kerja ginjal dan hati serta pada pemakaian jangka

panjang akan mengurangi efek samping.

f. Hematologi

Deksketoprofen dapat menghambat agregasi trombosit.

Deksketoprofen merupakan OAINS penghambat siklooksigenase non

spesifik yang menghambat COX-1 dan COX-2 secara seimbang.

Penggunaan bersama deksketoprofen dengan dosis pencegahan heparin

berat molekul rendah pada periode pasca operasi telah diuji secara klinis

dan tidak ada efek pada parameter koagulasi yang telah ditetapkan. Pada

hepar, terjadi peningkatan fungsi hepar dalam batas normal yang sifatnya

sementara selama terapi.29,30

27
II.6. Patient Controlled Analgesia

Patient-controlled analgesia (Analgesia yang dikendalikan oleh pasien,

PCA) adalah salah satu terapi manajemen nyeri yang biasa digunakan di rumah

sakit. Pompa PCA sering digunakan setelah operasi lebih dipilih karena

memberikan metode pengendalian nyeri yang lebih konsisten daripada injeksi

analgetik secara periodik. Serupa dengan pompa intravena, pompa PCA

memungkinkan pasien untuk mengelola sendiri dosis kecil narkotika langsung ke

intravena dengan menekan satu tombol dengan sederhana. Pompa PCA

memungkinkan pasien memiliki kontrol dalam manajemen nyeri paska bedah.

Setelah operasi, pasien biasanya terhubung ke pompa PCA saat masih berada di

Ruang Pemulihan. Meskipun pompa PCA terpisah dari pompa IV, saat tombol

pada handset pasien ditekan, pompa PCA melepaskan obat ke saluran infus.31

Pengendalian nyeri akut segera setelah pembedahan merupakan tugas

penting ahli anaestesi. Morfin banyak digunakan untuk mengendalikan nyeri

pasca bedah derajat sedang sampai berat dan penggunaan bolus morfin morfin

kecil di unit perawatan pasca anestesi (PACU) memungkinkan untuk titrasi cepat

dosis yang dibutuhkan untuk menghilangkan rasa sakit. Prinsip esensial titrasi

regimen harus menyesuaikan dosis morfin dengan tingkat nyeri. Meski morfin

tampaknya tidak menjadi pilihan yang paling tepat untuk menghilangkan rasa

sakit dengan cepat, hanya opioid ini yang dinilai dalam banyak penelitian tentang

penanganan nyeri pasca bedah dengan menggunakan titrasi. Lebih dari 90%

pasien merasakan nyeri menghilang dengan menggunakan protokol morfin

titrasi (2-3 mg / 5 menit) dan dosis rata-rata yang dibutuhkan untuk mendapatkan

28
analgesia adalah 12 mg, setelah rata-rata empat kali bolus. Sedasi sering terjadi

selama titrasi morfin intravena dan seharusnya dianggap sebagai efek samping

morfin dan bukan bukti penghilang rasa sakit. Insiden depresi napas sangat rendah

bila kriteria pembatasan dosis morfin intravena ditegakkan. Titrasi morfin dapat

digunakan dengan hati-hati pada pasien lansia, pada anak-anak, atau pada pasien

obesitas Dalam praktik nyata, titrasi morfin memungkinkan dokter memenuhi

kebutuhan dari pasien secara individual dengan cepat dan membatasi risiko

overdosis membuat metode ini menjadi langkah pertama dalam manajemen nyeri

postoperatif. Pengenalan analgesia yang dikendalikan oleh pasien (Patient-

contolled analgesia/PCA) telah memberi kita alat yang sangat berguna dalam

penyesuaian dosis opioid pasca bedah, pada gilirannya meminimalkan efek

samping. Pasien dapat mengatur sendiri dosis rescue, dengan atau tanpa

background regimen, sehingga mempertahankan tingkat terapi plasma. Dasar

penanganan terdiri dari periode penguncian setelah bolus yang diberikan dimana

pemberian obat tidak diperbolehkan, sehingga menghindari munculnya efek

samping, seperti sedasi berlebihan atau depresi napas.32,33

II.7. Laminektomi dan Fusi Vertebra

Dekompresi tulang belakang bisa dilakukan di manapun sepanjang tulang

belakang dari leher servikal ke lumbal. Prosedur dilakukan melalui insisi bedah di

bagian belakang (posterior). Lamina adalah tulang yang membentuk bagian

belakang kanal tulang belakang dan membuat atap di atas sumsum tulang

belakang. Melepaskan lamina dan jaringan lunak lainnya memberi lebih banyak

29
ruang untuk saraf dan memungkinkan pengangkatan tonjolan tulang. Bergantung

pada tingkat stenosis, dapat terjadi pada satu tulang belakang (satu tingkat) atau

lebih (multi level). Ada beberapa jenis operasi dekompresi. Laminektomi adalah

pengangkatan seluruh lamina tulang, sebagian facet joint yang membesar, dan

ligamen yang menebal di atas sumsum tulang belakang dan saraf. Laminotomi

adalah pengangkatan sebagian kecil lamina dan ligamen, biasanya di satu sisi.

Dengan menggunakan metode ini, bantalan alami dari lamina tetap dipertahankan,

mengurangi kemungkinan instabilitas tulang belakang pasca bedah. Kadang-

kadang endoskopi dapat digunakan, memungkinkan insisi yang lebih kecil dan

kurang invasif. Sedangkan foraminotomi adalah pengangkatan tulang di sekitar

foramen saraf, ruang antara vertebra dimana serabut saraf keluar dari kanalis

spinalis. Metode ini digunakan saat degenerasi cakram menyebabkan foramen

runtuh, menghasilkan kompresi saraf. Hal ini dapat dilakukan dengan

laminektomi atau laminotomi. Laminaplasti adalah perluasan kanalis spinalis

dengan cara memotong lamina di satu sisi dan mengayunkannya terbuka seperti

pintu. Ini hanya digunakan di daerah servikal. Dalam beberapa kasus, fusi

vertebra dapat dilakukan pada waktu yang bersamaan untuk membantu

menstabilkan bagian vertebra yang diobati dengan laminektomi. Fusi

menggunakan kombinasi bone graft, sekrup, dan batang baja untuk

menghubungkan dua vertebra yang terpisah bersama-sama menjadi satu ruas

tulang baru. Fusi sendi mencegah stenosis spinal berulang dan bisa membantu

menghilangkan rasa sakit dari tulang belakang yang tidak stabil.34

30
Fusi tulang belakang diindikasikan untuk pasien yang didiagnosis dengan

deformitas tulang belakang seperti skoliosis, kifosis, atau spondilolistesis, di mana

koreksi tulang belakang diperlukan. Tujuan operasi adalah untuk menciptakan

keseimbangan tulang belakang pada kedua bidang sagital (samping) dan koroner

(depan). Setelah pasien disiapkan dan diposisikan untuk operasi, sayatan dibuat

dengan hati-hati di atas ruas vertebra yang terkena. Otot-otot punggung tidak

dipotong atau ditmbus tapi dipisahkan dengan lembut dari tulang sehingga tampak

tulang belakangnya. Dengan tereksposnya tulang belakang, memungkinkan semua

kompresi saraf ditangani. Dengan menggunakan pencitraan navigasi

memungkinkan ahli bedah untuk menempatkan sekrup pedikel dengan akurat

(gambar 4). Selama fusi vertebra posterior, tulang belakang dan berbagai

komponennya dimanipulasi menjadi seimbang. Saat operasi selesai, vertebra

berada dalam keseimbangan sagital dan frontal yang sempurna. Begitu tulang

belakang seimbang, bone graft diletakkan dengan lembut di tulang belakang

sehingga terjadi massa fusi konfluen. Bahan graft umumnya kombinasi kombinasi

tulang pasien sendiri, tulang donor, dan bahan sintetis.35

31
Gambar 4. Fusi vertebra
(Dikutip dari North American Spine Society. Diseases and surgical procedures [online].
[2017] [cited 2018 Feb 23]. Available from: URL: http://www.stormanesthesia.com.)

Operasi tulang belakang konvensional sering melibatkan pembedahan luas

jaringan subkutan, tulang, dan ligamen dan dengan demikian menghasilkan

tingkat nyeri pasca bedah yang cukup tinggi. Oleh karena itu, analgesia yang

memadai merupakan aspek penting perawatan pasca bedah. Penanganan nyeri

yang memadai pada pasien ini ditambah dengan fakta bahwa mayoritas pasien ini

telah menderita nyeri kronis yang sudah ada sebelumnya yang telah diobati

dengan analgesik konvensional atau narkotika. Nyeri yang sudah ada sebelumnya

bersamaan dengan konsumsi analgesik dan/atau opioid jangka panjang akan

mengubah persepsi rasa sakit pada pasien-pasien ini sehingga mempersulit

penanganan nyeri. Kontrol rasa sakit yang efektif memfasilitasi mobilisasi dini

serta memperlancar pembedahan di rumah sakit.37

32
II.8. Numeric Rating Scale

Skor nyeri sering digunakan untuk menilai adekuasi analgesia pada kajian

penelitian. Berdasarkan perubahan pada skor nyeri atau skor nyeri akhir, seorang

peneliti dapat menentukan bahwa suatu medikasi atau penanganan dengan

analgetik lebih superior dibandingkan dengan yang lain. Numeric rating scale

(NRS) adalah salah satu contoh skala nyeri yang digunakan pada kajian penelitian.

NRS diberikan dengan menanyakan perkiraan intensitas nyeri kepada pasien

secara verbal pada skala 0 sampai 10, dengan angka 0 menunjukkan nyeri tidak

dirasakan dan 10 menunjukkan nyeri paling berat yang dibayangkan.(Gambar 5).

Pada uji klinis dari pasien dengan arthritis rheumatoid atau kanker, menunjukkan

bahwa penilaian nyeri dengan NRS adalah realistis, mudah bagi pasien untuk

dimengerti, dan mudah bagi peneliti untuk menilai. Dibandingkan dengan VAS,

NRS memiliki keuntungan secara klinis sehubungan dengan validitas dan

kesederhanaan, dimana VAS membutuhkan peralatan khusus dan ketepatan dalam

pengukuran. Sementara itu hasil pengukuran tidak menunjukkan kemaknaan

secara klinis.38

Gambar 5. Numeric Rating Scale
(Dikutip dari Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EKB,
et al. Assessment of pain. Br J Anaesth. 2008;101(1):17-24.)

33
Digunakan pada dewasa dan anak-anak (>9 tahun) pada semua kondisi

dimana pasien yang dirawat mampu menggunakan angka dalam menilai intensitas

nyeri.38

Instruksi:38

1. Pasien diajukan pertanyaan berikut:

a. Angka berapa yang akan anda berikan untuk menilai nyeri anda sekarang?

b. Angka berapa pada skala diantara 0 sampai 10 yang akan anda berikan?

c. Pada angka berapa nyeri tersebut berada pada kondisi yang dapat anda

terima?

2. Jika penjelasan pada poin pertama tidak cukup untuk pasien, umumnya sangat

membantu untuk lebih jauh menjelaskan atau mengajukan konsep NRS dengan

urutan sebagai berikut:

a. 0 = Tidak nyeri

b. 1 – 3 = Nyeri ringan

c. 4 – 6 = Nyeri sedang

d. 7 – 10 = Nyeri berat

3. Tim yang bersifat interdisipliner dengan bekerja sama dengan pasien/keluarga

(jika dibutuhkan), dapat menentukan intervensi yang sesuai sebagai respon dari

hasil penilaian dengan NRS.

II.9. Sedasi

Derajat sedasi diukur dengan skala sedasi Ramsay sebagai berikut:39

34
1 = Cemas, agitasi, atau gelisah

2 = Kooperatif, orientasi baik, dan tenang

3 = Berespon terhadap perintah suara

4 = Berespon cepat terhadap ketukan ringan ringan pada glabellar atau stimuli

suara keras

5 = Berespon lambat terhadap ketukan ringan ringan pada glabellar atau stimuli

suara keras

6 = Tidak ada respon terhadap stimuli

II.10. Kepuasan Pasien

Kepuasan pasien diukur setelah 24 jam pasca bedah. Pasien diminta untuk

memberikan nilai berdasarkan skala berikut :

1. Sangat tidak memuaskan

2. Tidak memuaskan

3. Netral

4. Memuaskan

5. Sangat memuaskan

35
BAB III
KERANGKA TEORI

TRAUMA
PEMBEDAHAN

TRANSDUKSI RESPON
Pelepasan mediator INFLAMASI AKUT
inflamasi :
DEKSKETOPROFEN
Prostaglandin, Leukotrine, Sekresi Sitokin: Sitokin
H+, K+,Sub P, Bradikinin, Pro dan Antiinflamasi
Protein Fase Akut: C-
Histamin (Sensitisasi Perifer)
Reactive Protein

Metabolit
oxymorphone KONDUKSI

Bekerja pada
reseptor opioid
TRANSMISI
mu dan kappa

MODULASI
OKSIKODON (Sensitisasi sentral)
Sistem Opioid, Noradrenergic,
Serotonergic

FENTANYL

PERSEPSI
RESPON
Integrasi input di
Cortex dan Limbik NEUROHUMORAL
Bekerja pada
reseptor opioid mu

NYERI PASCABEDAH

36
BAB IV

KERANGKA KONSEP

OKSIKODON
 Intensitas nyeri pasca
PCA PEMBEDAHAN bedah (NRS)
FUSI  Waktu rescue analgetik
VERTEBRA  Total kebutuhan opioid
FENTANYL PCA
 Kepuasan pasien

PS ASA
BMI
Umur

Keterangan :

Variabel bebas Variabel kendali

Variabel Tergantung Variabel antara

37
BAB V

METODOLOGI PENELITIAN

V.1. Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain penelitian uji klinis acak tersamar

ganda.

V.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo dan RS jejaring di

Makassar, mulai bulan April 2018 sampai dengan sampel terpenuhi.

V.3. Populasi

Populasi yang termasuk dalam penelitian ini adalah pasien yang akan

menjalani prosedur pembedahan elektif fusi vertebra di ruangan bedah sentral

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dan atau RS jejaring di Makassar.

V.4. Sampel Penelitian dan Cara Pengambilan Sampel

Sampel diseleksi secara acak konsekutif dari semua populasi yang

memenuhi kriteria inklusi, eksklusi dan setuju ikut serta dalam penelitian ini.

38
V.5. Perkiraan Besaran Sampel

Perhitungan besar sampel pada penelitian ini berdasarkan skala data dari

variabel tergantung ( waktu pemberian rescue analgetik) yaitu numerik. Sehingga

rumus perhitungan besar sampel yang digunakan yaitu uji hipotesis terhadap

rerata 2 populasi untuk dua kelompok independen. Adapun rumus tersebut adalah:

n1 = n2 = [ (Zα + Zβ) S ]2
(x1- x2)2

n1 = n2 = [(1,96 + 0,842) 23,1]2
(18)2

n1 = n2 = 12,93 = 13 (besar sampel masing – masing kelompok)

Keterangan:

n1 = n2 : perkiraan besar sampel

S = Simpang baku kedua kelompok8

(x1-x2) = perbedaan klinis yang diharapkan (clinical judgement)

Za= Kesalahan tipe I = 1,96

Zb= Kesalahan tipe II = 0,842

Berdasarkan rumus tersebut didapatkan sampel berjumlah 26, ditambah 10%

untuk kemungkinan drop out maka seluruh sampel yang digunakan adalah 30.

39
V.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

V.6.1. Kriteria inklusi

1. Pasien akan menjalani pembedahan elektif fusi vertebra dengan teknik anestesi

umum.

2. Status fisik ASA 1-2.

3. Usia 18-60 tahun..

4. BMI 18,50-24,99 kg/cm2.

5. Setuju ikut serta dalam penelitian dan menandatangani surat persetujuan

penelitian.

6. Ada persetujuan dari dokter primer yang merawatnya.

V.6.2. Kriteria eksklusi

1. Ada riwayat alergi terhadap bahan atau obat yang digunakan dalam penelitian.

2. Menderita penyakit paru atau kardiovaskular berat, sirosis hepar atau gagal

ginjal.

3. Mendapat terapi opioid sebelumnya

4. Pasien tidak dapat memahami perintah dalam mengoperasikan PCA

V.6.3. Kriteria drop out

1. Pasien / keluarga mengundurkan diri dari penelitian

2. Timbul komplikasi berat (perdarahan mayor, syok) selama pembedahan

3. Pasien memerlukan ventilasi mekanik pasca bedah

40
V.7. Ijin Penelitian dan Rekomendasi Persetujuan Etik

Sebelum penelitian dilaksanakan, peneliti meminta rekomendasi persetujuan

etik (ethical clearance) dari Komisi Etik Penelitian Biomedis pada manusia

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Semua penderita yang memenuhi

kriteria inklusi diberi penjelasan secara lisan dan menandatangani lembar

persetujuan untuk ikut dalam penelitian secara sukarela. Bila karena suatu alasan,

penderita berhak mengundurkan diri dari penelitian ini.

V.8. Metode Kerja

V.8.1. Alokasi subyek

Subyek penelitian terdiri dari:

1. Kelompok perlakuan yang pada periode pasca pembedahan fusi vertebra

menerima oksikodon PCA.

2. Kelompok kontrol yang pada periode pasca pembedahan fusi vertebra

menerima fentanyl PCA.

V.8.2. Cara penelitian

1. Penderita yang memenuhi kriteria penelitian menjalani prosedur persiapan

operasi elektif yang berlaku.

2. Malam sebelum operasi pasien diberikan premedikasi alprazolam tablet 5 mg.

41
3. Kedua kelompok diberikan deksametason 10 mg intravena, deksketoprofen

50 mg intravena, ranitidin 50 mg intravena, ondansentron 4 mg intravena, 60

menit sebelum jadwal pembedahan.

4. Kedua kelompok diberikan premedikasi midazolam 0,05 mg/kgBB i.v dan

analgetik fentanyl 2mcg/kgBB i.v.

5. Induksi menggunakan propofol 1-2,5 mg/kgBB i.v.

6. Sebelum intubasi diberikan atracurium 0,5 mg/kgBB i.v. dan diberikan

lidokain 1% 1-1,5 mg/kgBB i.v lalu dilakukan intubasi.

7. Maintenance isofluran 1,5 volume % dalam oksigen 60% 4 liter per menit.

Fentanil kontinyu 1-2 mcg/kgbb/jam.

8. Setelah operasi berakhir dilakukan ekstubasi pasien dipindah ke PACU.

9. Di ruang pemulihan, pada kelompok oksikodon perlakuan akan diberikan

loading dose oksikodon 0,1 mg/kgbb intravena selama 1 menit, sedangkan

pada kelompok fentanyl perlakuan akan diberikan fentanyl 1 mcg/kgbb

intravena selama 1 menit.

10. Setelah pemberian loading dose, pada kelompok oksikodon perlakuan akan

diberikan oksikodon 1 mg/ml via PCA (CADD-Legacy PCA) dengan bolus

dose 1 mg, lock-out interval 8 menit, dan four-hour limit 30 mg, sedangkan

pada kelompok fentanyl perlakuan akan diberikan fentanyl 0,010 mg/ml via

PCA dengan bolus dose 0,010 mg, lock-out interval 6 menit, dan four-hour

limit 0,1 mg.

11. Penilaian intensitas nyeri dengan menggunakan NRS dilakukan pada jam ke-

1, 4, 8 dan ke 24 pasca bedah.

42
12. Kedua kelompok diberikan analgetik pasca bedah deksketoprofen 50 mg/ 8

jam/intravena.

13. Bila terdapat keluhan nyeri dengan nilai NRS lebih atau sama dengan 4, maka

pasien menekan tombol rescue.

14. Selama observasi, NRS, waktu rescue analgetik, total kebutuhan opioid, efek

samping dan tanda vital dicatat.

15. Kepuasan pasien dinilai pada waktu 24 jam pasca bedah dengan

menggunakan skala numerik.

V.9. Alur Penelitian

Pasien yang sesuai kriteria inklusi

Consecutive random sampling

Pembedahan dimulai

Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol
Oksikodon PCA Fentanyl PCA

Pembedahan selesai Pembedahan selesai

Loading dose oksikodon Loading dose fentanyl

PCA Oksikodon PCA Fentanyl

1. Menilai NRS segera setelah operasi dan jam ke-1, 4,
8 dan 24 jam pasca bedah
2. Mencatat waktu rescue analgetik pasca bedah
3. Mencatat total kebutuhan opioid 24 jam pasca bedah
4. Menilai kepuasan pasien 24 jam setelah operasi

Analisis dan pengolahan data
43
V.10. Identifikasi Variabel dan Klasifikasi Variabel

V.10.1. Identifikasi variabel

1. Kelompok oksikodon PCA

2. Kelompok fentanyl PCA

3. PS ASA

4. Umur

5. BMI

6. NRS

7. Waktu rescue analgetik

8. Total kebutuhan opioid

9. Kepuasan pasien

10. Pembedahan fusi vertebra

V.10.2. Klasifikasi variabel

A. Berdasarkan jenis data dan skala pengukurannya

1. Variabel bebas

Kelompok perlakuan (oksikodon PCA) dan kontrol (fentanyl PCA)

2. Variabel tergantung

NRS, waktu rescue analgetik, total kebutuhan opioid, kepuasan pasien.

3. Variabel kendali

PS ASA, umur, BMI

44
4. Variabel antara

Pembedahan fusi vertebra.

V.11. Definisi Operasional

1. Kelompok perlakuan

Kelompok pasien yang mendapatkan oksikodon PCA intravena setelah

pembedahan fusi vertebra.

2. Kelompok kontrol

Kelompok pasien yang mendapatkan fentanyl PCA intravena setelah

pembedahan fusi vertebra.

3. Pembedahan fusi vertebra

Pembedahan elektif fusi vertebra yang dilakukan dengan menggunakan

kombinasi bone graft, sekrup, dan batang baja untuk menghubungkan dua

vertebra yang terpisah bersama-sama menjadi satu ruas tulang baru.

4. NRS (Numeric Rating Scale)

NRS diukur dengan meminta pasien memilih angka dari 0 hingga 10 yang

paling sesuai untuk menujukkan derajat nyeri yang mereka alami, dimana

angka 0 berarti tidak nyeri dan angka 10 berarti nyeri yang paling berat.

5. Rescue analgetik

Analgetik tambahan berupa fentanyl 0,5 mcg/kgb intravena diberikan pada

semua pasien bila mereka mengeluh nyeri sedang sampai berat (NRS ≥4).

45
Jumlah total rescue analgetik yang diberikan selama 24 jam dihitung pada

masing-masing kelompok terapi.

6. Loading dose

Total dosis awal opioid yang memberikan efek analgesiayang adekuat

7. Total opioid kumulatif

Akumulasi jumlah analgetik yang diberikan pada pasien, yaitu loading dose

ditambah bolus dose. Bolus dose adalah jumlah obat yang disuntikkan oleh

mesin PCA bila pasien menginginkan analgesia tambahan

8. Attempt dose

Frekuensi pasien menekan tombol rescue, selanjutnya pada penelitian ini

disebut rescue attempt

9. Background infusion

Laju infus analgetik konstan yang diberikan kepada pasien.

10. Lockout Interval

Waktu yang diatur pada mesin PCA dimana injeksi obat tidak dapat

dilakukan bila tombol rescue ditekan sebelum durasi tersebut.

11. Nyeri pasca bedah saat istirahat

Nyeri yang dirasakan pasien saat istirahat yang diukur dengan cara subyektif

dengan menggunakan NRS.

12. Nyeri pasca bedah saat bergerak

Adalah nyeri yang dirasakan subyek saat bergerak yang diukur dengan cara

subyektif dengan menggunakan NRS.

46
13. Efektivitas obat

Adalah keadaan klinis dimana obat yang diberikan menghasilkan intensitas

nyeri yang dikategorikan NRS 0-3.

14. Efek samping obat

Adalah efek lain yang tidak diinginkan dari pemberian obat, yang dapat

berupa reaksi alergi, hipotensi, mual, muntah, dan lain-lain.

15. Tinggi badan

Dihitung dengan menggunakan alat ukur tinggi badan dengan satuan cm.

16. Umur

Dihitung berdasarkan tahun kelahiran yang tercantum dalam status penderita

dan dikonfirmasi dengan penderita, dinyatakan dalam satuan tahun.

11. BMI

Indeks massa tubuh didefinisikan sebagai massa tubuh individu dibagi dengan

kuadrat dari tinggi badannya, dinyatakan dalam satuan kg/m2.

12. Waktu

Waktu mulai (T0) adalah 30 menit sebelum operasi pada kelompok

oksikodon PCA dan pada kelompok fentanyl PCA.

T1 adalah waktu perlakuan di mana 1 jam pasca bedah pada kelompok

oksikodon PCA dan pada kelompok fentanyl PCA.

T2 adalah waktu perlakuan di mana 4 jam pasca bedah pada kelompok

oksikodon PCA dan pada kelompok fentanyl PCA.

47
T3 adalah adalah waktu perlakuan di mana 8 jam pasca bedah pada

kelompok oksikodon PCA dan pada kelompok fentanyl PCA.

T4 Adalah adalah waktu perlakuan di mana 24 jam pasca bedah pada

kelompok oksikodon PCA dan pada kelompok fentanyl PCA.

V. 12. Kriteria Objektif

1. Skala nyeri berdasarkan nilai NRS:

- 0 = tidak nyeri

- 1-3 = nyeri ringan

- 4-6 = nyeri sedang

- 7 - 10 = nyeri berat

2. Jumlah rescue analgetik

Jumlah total konsumsi fentanyl selama 24 jam, yang lebih besar

menunjukkan kualitas analgetik yang lebih rendah, dinyatakan dalam dosis

total yang diberikan.

3. Tinggi badan

Dinyatakan dalam satuan meter.

4. Status fisik ASA

Kelas I : Sehat, tidak ditemukan masalah medis

Kelas II : Menderita penyakit sistemik ringan

Kelas III : Menderita penyakit sistemik berat, namun tidak

mengancam nyawa.

48
Kelas IV : Menderita penyakit sistemik yang berat dan dapat

mengancam nyawa

Kelas V : Tidak memiliki harapan hidup dalam 24 jam

Kelas VI : Cangkok organ.

5. BMI

Dinyatakan dalam kg/m2.

 < 18,5 kg/m2 : Gizi kurang

 18,5 – 25 kg/m2 : Normal

 >25 - <30 kg/m2 : Overweight

 >30 - <35 kg/m2 : Obesitas grade I

 >35 - <39,9 kg/m2 : Obesitas grade II

 >40 kg/m2 : Morbid Obese

V.13. Pengolaan dan Analisa Data

Data yang diperoleh diolah dan hasilnya ditampilkan dalam bentuk narasi,

tabel atau grafik berupa rata-rata, dan standar deviasi, maupun frekuensi dan

persentase, dengan menggunakan SPSS 21 untuk Windows. Data ditunjukkan

dengan rata-rata maupun frekuensi dari umur, BMI, ASA PS, jenis tindakan,

waktu bolus rescue Analgetik, dan efek samping pada masing-masing kelompok.

Berdasarkan jenis dan bentuk data yang didapatkan kemudian ditentukan metode

uji statistik yang sesuai. Umur, BMI, dan waktu bolus rescue analgetik dua

kelompok diuji dengan uji One-Way ANOVA jika data berdistribusi normal atau

49
Uji Kruskal Wallis jika datanya tidak normal, sementara waktu bolus rescue

analgetik dua kelompok diuji dengan uji T tidak berpasangan (independent T test)

jika data berdistribusi normal atau Uji U Mann Whitney jika datanya tidak

normal, sedangkan untuk data jenis kelamin, ASA PS, jenis tindakan, dan efek

samping duji dengan Uji Chi Square jika memenuhi syarat (nilai expected count

tidak boleh kurang dari 5) atau menggunakan Uji Eksak Fisher jika data tidak

memenuhi syarat.

V.14. Jadwal Penelitian

A. Persiapan
Penyusunan proposal 8 minggu
B. Pelaksanaan

1. Pengumpulan data : 2 minggu
2. Pelaksanaan : 6 minggu
3. Analisa data dan penyusunan : 2 minggu
4. Pelaporan : 1 minggu
C. Perencanaan waktu

1. Seminar proposal : minggu ke- 3 Maret 2018

2. Pengumpulan data : minggu ke- 1 April - minggu ke-2

Mei 2018.

3. Analisa dan penyusunan data : minggu ke -3 – minggu ke 4 Mei 2018

4. Pelaporan : minggu ke -1 Juni 2018.

50
IV.15. Personalia Penelitian

1. Pelaksana : Dr. Adniyaria

2. Pembimbing materi : DR. Dr. A. M. Takdir Musba, Sp.An-KMN-FIPM

3. Pembantu pelaksana : Peserta PPDS Anestesiologi UNHAS

Perawat RS. dr. Wahidin Sudirohusodo dan RS.

Universitas Hasanuddin Makassar

51
BAB V
HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar
mulai bulan April 2018 sampai Agustus 2018. Penelitian dilakukan terhadap 35
orang pasien yang akan menjalani pembedahan fusi vertebra dengan anestesi
umum dan memenuhi kriteria inklusi serta setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Subyek terbagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok oksikodon PCA
sebanyak 18 orang dan kelompok fentanyl PCA sebanyak 17 orang. Seluruh
subyek menjalani prosedur penelitian sampai selesai, dilanjutkan dengan analisis
data penelitian.

Memenuhi kriteria inklusi = 35

Eksklusi = 0

Randomisasi = 35

Kelompok Oksikodon PCA = 18 Kelompok Fentanyl PCA = 17
-- Mendapatkan intervensi = 18 -- Mendapatkan intervensi = 17
-- Drop out = 0 -- Drop out = 0

Dilakukan analisis = 18 Dilakukan analisis = 17

Gambar 6. Ilustrasi desain penelitian

Diperoleh data jenis kelamin, umur, BMI, ASA PS, NRS, attempt dose
PCA kumulatif, bolus dose PCA kumulatif, mual dan muntah, depresi napas,
pruritus, skor Ramsay, hipotensi, bradikardi, dan kepuasan pasien. Analisis data

52
dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 22. Analisis statistik yang dilakukan
uji statistik Chi Square, Fisher Exact dan Mann-Whitney. Hasil uji signifikan jika
p<0,05. Hasil analisis statistik ditampilkan dengan sistematika sebagai berikut :

V.1. Karakteristik Sampel

Hasil uji distribusi sampel berdasarkan karakteristik sampel penelitian
dapat dilihat pada Tabel 5 untuk karakteristik jenis kelamin; serta Tabel 6 untuk
karakteristik ASA PS dan tabel 7 untuk umur, berat badan dan BMI.

Tabel 5. Sebaran Jenis Kelamin menurut Kelompok

Kelompok
Jenis Kelamin Total
Oksikodon Fentanyl

n 8 11 19
Laki-Laki
% 44,4% 64,7% 54,3%

n 10 6 16
Perempuan
% 55,6% 35,3% 45,7%

n 18 17 35
Total
% 100,0% 100,0% 100,0%

Chi Square test (p=0,229)

Dari rangkuman hasil analisis pada Tabel 3, menunjukkan bahwa tidak ada
perbedaan sebaran sampel yang bermakna antara kelompok oksikodon (kelompok
O) dan fentanyl (kelompok F) berdasarkan jenis kelamin. Berdasarkan hasil uji
statistik menggunakan uji Chi Square, data dinyatakan tersebar merata secara
statistik (p ≥ 0,05).

53
Tabel 6. Sebaran ASA PS menurut Kelompok

Kelompok
ASA PS Total
Oksikodon Fentanyl

n 5 3 8
1
% 27,8% 17,6% 22,9%

n 13 14 27
2
% 72,2% 82,4% 77,1%

n 18 17 35
Total
% 100,0% 100,0% 100,0%

Chi Square test (p=0,476)

Dari rangkuman hasil analisis pada Tabel 6 menunjukkan bahwa tidak ada
perbedaan sebaran sampel yang bermakna antara kelompok oksikodon dan
fentanyl berdasarkan ASA PS. Berdasarkan hasil uji statistik menggunakan uji
Chi Square, data dinyatakan tersebar merata secara statistik (p ≥ 0,05).
Tabel 7. Sebaran Umur, Berat Badan, dan BMI menurut Kelompok
Variabel Kelompok n Mean ± SD p

Oksikodon 18 46,89 ± 12,242
Umur 0,541
Fentanyl 17 45,53 ± 11,528

Oksikodon 18 60,61 ± 4,730
Berat badan 0,167
Fentanyl 17 57,88 ± 7,817

Oksikodon 18 23,45 ± 1,181
BMI 0,869
Fentanyl 17 23,28 ± 1,41

Mann-Whitney test

Dari rangkuman hasil analisis pada Tabel 7 menunjukkan bahwa tidak
ditemukan perbedaan umur yang bermakna antara kelompok oksikodon dan
kelompok fentanyl (p ≥ 0,05). Rerata ± SD umur masing-masing 46,89 ± 12,242

54
tahun pada kelompok oksikodon dan 45,53 ± 11,528 tahun pada kelompok
fentanyl. Tidak ditemukan perbedaan berat badan yang bermakna antara kedua
kelompok (p ≥ 0,05). Rerata ± SD berat badan masing-masing 60,61 ± 4,730 kg
pada kelompok oksikodon dan 57,88 ± 7,817 kg pada kelompok fentanyl. Begitu
juga untuk BMI, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna (p ≥ 0,05). Rerata ±
SD BMI masing-masing 23,45 ± 1,181 kg/m2 untuk kelompok oksikodon dan
23,28 ± 1,416 kg/m2 untuk kelompok fentanyl. Umur, berat badan dan BMI diuji
menggunakan uji Mann-Whitney, kedua kelompok dapat dianggap homogen
berdasarkan karakteristik umur, berat badan dan BMI, dimana p<0,05 dinyatakan
bermakna.

V.2. NRS

Untuk mengetahui hasil perbandingan NRS antar kedua kelompok dapat
dilihat pada Tabel 8.

Tabel 8. Perbandingan NRS berdasarkan waktu antara kedua kelompok
Waktu Kelompok n Mean ± SD p

Oksikodon 18 0,00
T0 (sebelum
NRS **
intervensi)
Fentanyl 17 0,00

Oksikodon 18 1,06 ± 0,236
T1 (1 jam) NRS 0,967
Fentanyl 17 1,06 ± 0,243

Oksikodon 18 1,56 ± 0,511
T2 (4 jam) NRS 0,001*
Fentanyl 17 2,71 ± 0,686

Oksikodon 18 1,44 ± 0,511
T3 (8 jam) NRS 0,001*
Fentanyl 17 2,82 ± 0,393

Oksikodon 18 1,39 ± 0,502
T4 (24 jam) NRS 0,001*
Fentanyl 17 2,53 ± 0,514

55
Mann-Whitney test. * = p<0,05

Grafik perbandingan NRS berdasarkan waktu antara kedua kelompok
4.00

3.50

3.00 2.82
2.71
2.50 2.53
NRS

2.00 Oksikodon

1.50 Fentanyl
1.06 1.39
1.56
1.00 1.06 1.44

0.50
0.00
0.00
0.00
0 1 4 8 24
Periode pasca bedah (jam)

Berdasarkan rangkuman hasil analisis pada Tabel 8 dapat dilihat bahwa
rerata NRS pada kelompok oksikodon lebih rendah pada periode 4 jam, 8 jam dan
24 jam pasca bedah dibanding kelompok fentanyl. Perbandingan kedua kelompok
diuji berdasarkan uji Mann-Whitney dan dinyatakan bermakna secara statistik
(p<0,05).

V.3. Rescue attempt PCA kumulatif

Untuk mengetahui hasil perbandingan rescue attempt PCA kumulatif pada
percobaan dapat dilihat pada Tabel 9.

56
Tabel 9. Perbandingan rescue attemp PCA kumulatif berdasarkan waktu antara
kedua kelompok
Waktu Kelompok n Mean ± SD p

Oksikodon 18 0,0
Rescue attempt
0 jam **
kumulatif
Fentanyl 17 0,0

Rescue attempt Oksikodon 18 0,17 ± 0,515
1 jam kumulatif 0,606
Fentanyl 17 0,24 ± 0,562

Rescue attempt Oksikodon 18 3,44 ± 1,617
4 jam kumulatif 0,001*
Fentanyl 17 8,65 ± 3,409

Rescue attempt Oksikodon 18 7,94 ± 2,689
8 jam kumulatif 0,001*
Fentanyl 17 17,24 ± 6,160

Rescue attempt Oksikodon 18 21,06 ± 5,308
24 jam kumulatif 0,001*
Fentanyl 17 36,29 ± 8,168

Mann-Whitney test * = p<0,05

Grafik perbandingan frekuensi rescue attempt PCA kumulatif antara
kedua kelompok
50
Frekuensi rescue attempt (Kali)

45
40 Oksikodon
36.29
35
Fentanyl
30
25
20 17.24

15 21.06
8.65
10
7.94
5 0.235
0 3.44
0 0.17
0
0 1 4 8 24
Periode pasca bedah (jam)

57
Berdasarkan rangkuman hasil analisis pada Tabel 9 dapat dilihat bahwa
rerata rescue attempt PCA kumulatif pada kelompok oksikodon lebih rendah pada
periode 4 jam, 8 jam dan 24 jam pasca bedah dibanding kelompok fentanyl.
Perbandingan kedua kelompok diuji berdasarkan uji Mann-Whitney dan
dinyatakan bermakna secara statistik (p<0,05).

V.4. Total opioid kumulatif

Untuk mengetahui hasil perbandingan total opioid kumulatif menurut
kelompok dapat dilihat pada Tabel 10.

Tabel 10. Perbandingan total opioid kumulatif berdasarkan waktu antara kedua
kelompok
Waktu Kelompok n Mean ± SD p

Oksikodon 18 6,06 ± 0,472
Total opioid
0 jam 0,167
kumulatif
Fentanyl 17 5,79 ± 0,782

Total opioid Oksikodon 18 6,17 ± 0,629
1 jam kumulatif 0,194
Fentanyl 17 6,02 ± 1,154

Total opioid Oksikodon 18 9,17 ± 1,537
4 jam kumulatif 0,002*
Fentanyl 17 12,61 ± 2,850

Total opioid Oksikodon 18 12,89 ± 2,253
8 jam kumulatif 0,003*
Fentanyl 17 17,61 ± 4,314

Total opioid Oksikodon 18 23,45 ± 4,928
24 jam kumulatif 0,001*
Fentanyl 17 34,08 ± 7,463

Mann-Whitney test. * = p<0,05

58
Grafik perbandingan total opioid kumulatif menurut kelompok

45
40
Volume opioid (mililiter)

35
34.08 Oksikodon
30
Fentanyl
25
20 17.61
23.45
15 12.61
12.89
10 5.79 6.02
5 9.17
6.17
6.06
0
0 1 4 8 24
Periode pasca bedah (jam)

Berdasarkan rangkuman hasil analisis pada Tabel 10 dapat dilihat bahwa
rerata total opioid kumulatif pada kelompok oksikodon lebih rendah pada periode
4 jam, 8 jam dan 24 jam pasca bedah dibanding kelompok fentanyl. Perbandingan
kedua kelompok diuji berdasarkan uji Mann-Whitney dan dinyatakan bermakna
secara statistik (p<0,05).

V.5. Efek samping

Tidak ditemukan adanya efek samping depresi napas, pruritus, hipotensi dan
bradikardi pada kedua kelompok sampel. Efek samping yang ditemukan hanya
muntah, yaitu pada waktu 4 jam dan 8 jam pasca bedah. Untuk mengetahui
perbandingan efek samping berupa mual dan muntah kedua kelompok dapat
dilihat pada Tabel 11.

59
Tabel 11. Sebaran Mual dan Muntah menurut Kelompok

Kelompok
Periode p
Oksikodon Fentanyl

n 1 2
4 jam 0,603
% 5,6% 11,8%

n 1 2
8 jam 0,603
% 5,6% 11,8%

Fisher Exact test

Dari rangkuman hasil analisis pada Tabel 11 dapat dilihat bahwa pada
periode 4 jam dan 8 jam pasca bedah terjadi efek samping berupa mual dan
muntah. Angka kejadian mual dan muntah pada periode 4 jam pascabedah adalah
1 (5,6%) pada kelompok oksikodon dan 2 (11,8%) pada kelompok fentanyl
(p=0,603), dan pada periode 8 jam pascabedah adalah 1 (5,6%) pada kelompok
oksikodon dan 2 (11,8%) pada kelompok fentanyl (p=0,603). Perbandingan kedua
kelompok diuji berdasarkan uji Fisher-exact dan dinyatakan tidak bermakna
secara statistik (p<0,05).

V.9. Skor Ramsay

Untuk mengetahui hasil perbandingan skor Ramsay dapat dilihat pada Tabel
12.

60
Tabel 12. Perbandingan skor Ramsay berdasarkan waktu antara
kedua kelompok

Kelompok
p
Periode Oksikodon Fentanyl

Ramsay 2 Ramsay 3 Ramsay 2 Ramsay 3

n 18 0 17 0
0 jam **
% 100 % 0% 100 % 0%

n 1 17 1 16
1 jam 0,967
% 5,6 % 94,4 % 5,9 % 94,1 %

n 7 11 17 0
4 jam 0,001*
% 38,9 % 61,1 % 100 % 0%

n 4 14 5 12
8 jam 0,627
% 22,2 % 77,8 % 29,4 % 70,6 %

n 18 0 17 0
24 jam **
% 100 % 0% 100 % 0%

Chi-square test. * = p<0,05

Dari rangkuman hasil analisis pada Tabel 12 dapat dilihat bahwa pada
periode 4 jam pasca bedah terlihat perbedaan bermakna skor Ramsay. Jumlah
pasien dengan skor Ramsay 2 pada kelompok oksikodon 7 (38,9%) dan 17
(100%) pada kelompok fentanyl (p=0,001). Perbandingan kedua kelompok diuji
berdasarkan uji Chi-square dan dinyatakan bermakna secara statistik (p<0,05).

V.5. Kepuasan pasien

Untuk mengetahui hasil perbandingan kepuasan pasien pada kedua
kelompok, dapat dilihat pada Tabel 13.

61
Tabel 13. Sebaran kepuasan pasien menurut kelompok

Kelompok
Tingkat Kepuasan Total
Oksikodon Fentanyl

n 5 7 17
Memuaskan
% 27,8% 41,2% 48,6%

n 13 10 18
Sangat memuaskan
% 72,2% 58,8% 51,4%

n 18 17 35
Total
% 100,0% 100,0% 100,0%

Chi Square test (p=0,404)

Proporsi subyek yang sangat puas lebih tinggi pada kelompok oksikodon
dibandingkan pada kelompok fentanyl, yaitu 72,7% dibandingkan 58,8%
(p=0,404). Perbandingan kedua kelompok diuji berdasarkan uji Chi-Square dan
dinyatakan tidak bermakna secara statistik (p>0,05) .

62
BAB VI

PEMBAHASAN

Penelitian ini menunjukkan bahwa intensitas nyeri dan total kebutuhan
opioid lebih rendah pada kelompok oksikodon. Total kebutuhan opioid yang lebih
rendah menghasilkan intensitas nyeri yang lebih rendah. Pada penelitian ini
menunjukkan NRS pada periode 4 jam, 8 jam dan 24 jam pascabedah pada
kelompok oksikodon signifikan lebih rendah dibanding kelompok fentanyl
(p=0,001). Namun, bila dilihat dari kategori derajat nyeri, termasuk nyeri ringan
(NRS 1-3). Sehingga dapat disimpulkan bahwa oksikodon dapat memberi efek
analgesia yang sebanding dengan fentanyl pascabedah fusi vertebra.

Oksikodon adalah opioid semi-sintetis dan sediaan oksikodon oral telah
banyak digunakan untuk pengobatan nyeri pascabedah, nyeri kronis, dan nyeri
karena keganasan.26 Oksikodon parenteral equipotent dengan morfin.43 Morfin
memiliki rasio potensi 1: 80-100 dibandingkan dengan fentanil.44 Pada penelitian
ini, menunjukkan dosis kumulatif oksikodon PCA secara signifikan lebih rendah
dibanding dengan kelompok fentanyl, namun semua menghasilkan intensitas
nyeri derajat ringan (NRS 1-3). Rerata total opioid kumulatif dari kelompok
oksikodon adalah 23,45 ± 4,928 ml pada periode 24 jam setelah operasi,
sedangkan dari kelompok fentanyl adalah 34,08 ± 7,463 ml, sehingga didapatkan
rasio potensi fentanyl terhadap oksikodon adalah 1:69. Park dkk mengemukakan
bahwa rasio potensi fentanyl terhadap oksikodon adalah 1:60.7 Hwang dkk
mengemukakan bahwa rasio potensi fentanyl terhadap oksikodon adalah sekitar
1:75 dan oksikodon lebih poten daripada morfin (4:3).8 Beberapa literatur
mendukung bahwa oksikodon lebih poten daripada morfin. Lenz dkk. telah
menyarankan bahwa efikasi equianalgesik dari oksikodon 1,6 kali lebih tinggi
daripada morfin.45 Suatu studi melaporkan bahwa oksikodon memberikan
analgesia yang lebih baik tetapi juga lebih banyak efek samping pada injeksi
bolus.46

63
Kalso dkk. juga mengemukakan bahwa oksikodon parenteral memberikan
efek analgesia yang cepat dan durasi yang lama dibandingkan dengan morfin.
Oksikodon memiliki durasi aksi yang sedikit lebih lama dibanding fentanil (t1/2: 4
jam 52 menit vs 3 jam 39 menit).47 Efek analgesia dari fentanyl intravena dosis
tunggal mungkin lebih pendek karena redistribusi.46 Hal ini juga menyebabkan
sedasi yang lebih dalam pada kelompok oksikodon lebih tinggi berdasarkan skor
Ramsay. Efek dari durasi opioid pada konsumsi PCA tidak diketahui, karena kami
tidak mengevaluasi waktu pertama injeksi bolus setelah pemberian loading dose.
Ada kemungkinan bahwa durasi aksi oksikodon yang lebih panjang menurunkan
kumulatif konsumsi opioid dibandingkan dengan fentanil.

Waktu rescue analgetik pada penelitian ini tidak dapat kami nilai, karena
keterbatasan pada ruang perawatan setelah pasien keluar dari PACU. Sebagai
gantinya, kami menghitung frekuensi rescue attempt. Rescue attempt pada periode
4, 8, dan 24 jam pasca bedah pada kelompok fentanyl lebih tinggi daripada
oksikodon. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan fentanil lebih sering
merasakan nyeri dengan NRS ≥4 dibanding oksikodon. Artinya, durasi aksi
oksikodon lebih lama dibanding fentanil.47

Mual dan muntah terjadi pada periode 4 jam dan 8 jam pascabedah namun
tidak ada perbedaan secara bermakana pada kedua kelompok. Penggunaan opiod
dapat meningkatkan sekresi gaster dan menurunkan motilitas saluran cerna.
Durasi pembedahan yang lama juga berperan dalam terjadinya mual dan muntah
pascabedah.48 Penyebab mual dan muntah pasca bedah adalah multifaktor,
termasuk penggunaan opioid sehingga membutuhkan terapi antiemetik. Penilaian
risiko muntah tiap jam selama 12 jam pertama, selanjutnya tiap 4 jam atas
indikasi. Sejumlah strategi digunakan untuk mengurangi insiden mual dan
muntah, termasuk dengan menggunakan antiemetik. Jika antiemetik tidak efektif
maka dipertimbangkan menurunkan dosis bolus atau memperpanjang lockout
interval. Jika tetap tidak efektif perlu dipikirkan penyebab lain atau mengganti
terapi dengan obat lain.49 Kejadian mual dan muntah pada penelitian ini dapat
diatasi dengan pemberian ondansetron 4 mg intravena dosis tunggal. Opioid

64
mengaktifkan reseptor opioid mu di chemoreceptor trigger zone (CTZ), sehingga
merangsang muntah. Berbagai penelitian menunjukkan insiden mual dan muntah
pascabedah sebanyak 20-40%.8,11 Menurut kami, pemberian premedikasi
ondansetron 4 mg intravena 1 jam sebelum operasi menurunkan insiden mual dan
muntah menjadi 5,6 % pada kelompok oksikodon dan 11,8% pada kelompok
fentanyl.

Manajemen nyeri selama fase akut sangat penting. Nyeri akut yang tidak
tertangani dapat menyebabkan nyeri kronis. Karena itu diperlukan analgesia
preemptif dan multimodal analgesia pascabedah.1 Dalam penelitian ini, dilakukan
pemberian multimodal analgesia. Seluruh pasien diberikan preemtif analgesia
deksketoprofen 50 mg intravena setiap 8 jam. Penggunaan NSAID kombinasi
dengan opioid dalam multimodal analgesia dapat mengurangi konsumsi opioid
dan efek samping opioid.8

Kepuasan pasien dinilai secara subyektif setelah 24 jam pascabedah.
Tingkat kepuasan pada kedua kelompok adalah sebanding (p=0,404). Seluruh
pasien menyatakan puas atau sangat puas pada saat penilaian. Penanganan nyeri
yang adekuat dengan efek samping yang minimal mungkin menjadi penyebab
tingginya tingkat kepuasan pasien.

Dalam penelitian ini, dosis opioid kumulatif tidak berarti berapa kali
pasien menekan tombol, karena kami menyesuaikan interval lock-out pada alat
PCA. Jika memungkinkan untuk mempersingkat interval lock-out, perbedaan
antara dosis PCA kumulatif dua kelompok mungkin berbeda. Selain itu, target ini
studi adalah orang dewasa yang sehat di kedua jenis kelamin dengan satu jenis
tindakan pembedahan. Oleh karena itu, evaluasi lebih lanjut dan studi tentang
oksikodon jalur PCA pada jenis pembedahan yang lain harus dilakukan.

Oksikodon memberikan efek analgesia yang sebanding dengan fentanil
dengan lebih sedikit dosis kumulatif PCA. Berdasarkan hasil ini, kita bisa
menyimpulkan oksikodon dapat menjadi alternatif fentanyl untuk jalur PCA
intravena setelah pembedahan fusi vertebra.

65
BAB VII

KESIMPULAN DAN SARAN

VII.1. Kesimpulan

Oksikodon sama efektif dengan fentanyl dalam penanganan nyeri
pascabedah fusi vertebra. Oksikodon dapat menjadi alternatif fentanyl untuk
penggunaan melalui jalur PCA intravena.

VII.2. Saran

1. Penelitian ini tidak membandingkan waktu rescue pertamakali sehingga
tidak dapat menggambarkan waktu penurunan minimum effective analgesic
concentration (MEAC) kedua obat.
2. Penelitian selanjutnya dapat membandingkan konsentrasi obat dalam darah
pada beberapa waktu tertentu untuk dapat mengetahui nilai MEAC pada
waktu tersebut.

66
DAFTAR PUSTAKA

1. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience:
results from a national survey suggest postoperative pain continues to be
undermanaged. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40.
2. Musba AMT. Peran anti-inflamasi steroid pada pengelolaan nyeri pasca
bedah (kajian pada efek deksametason terhadap dinamika sitokin pro-
inflamasi, c-reactive protein, kortisol, dan analgesia pasca bedah tungkai
bawah). 2015. Makassar: Program Pasca Sarjana Universitas
Hasanuddin.hal 1-44.
3. Tarpada SP, Morris MT, Burton DA. Spinal fusion surgery: a historical
perspective. J Orthopaed. 2016;14(2):134-6.
4. Macintyre PE. Safety and efficacy of patient-controlled analgesia. Br J
Anaesth. 2001;87(1):36-46.
5. Seo DK, Lee CJ, Kim JS. A comparison of oxycodone and fentanyl in the
management of early postoperative pain and for patient-controlled
analgesia after total abdominal hysterectomy. Anesth Pain Med.
2016;11(2):176-81.
6. Tanskanen P, Kytta J, Randell T. Patient-controlled analgesia with
oxycodone in the treatment of postcraniotomy pain. Acta Anaesth Scand.
1999;43(1):42-5.
7. Park JH, Lee C, Shin Y, An JH, Ban JS, Lee JH. Comparison of oxycodone
and fentanyl for postoperative patient-controlled analgesia after
laparoscopic gynecological surgery. Kor J Anesth. 2015;68(2):153-8.
8. Hwang BY, Kwon JY, Kim E, Lee DW, Kim TY, Kim HK. Oxycodone vs
fentanyl patient-controlled analgesia after laparoscopic cholecystectomy.
Int J Med Sci. 2014;11(7):658-62.
9. Kwon YS, Jang JS, Lee NR, Kim SS, Kim YK, Hwang BM, et al. A
comparison of oxycodone and alfentanil in intravenous patient-controlled
analgesia with a time-scheduled decremental infusion after laparoscopic
cholecystectomy. Pain Res Manag. 2016;1(1):1-8.

67
10. Kim NS, Lee JS, Park SY, Ryu A, Chun HR, Chung HS, et al. oxycodone
versus fentanyl for intravenous patient-controlled analgesia after
laparoscopic supracervical hysterectomy. Medicine. 2017;96(10):1-6.
11. Kim NS, Kang KS, Yoo SH, Chung JH, Chung JW, Seo Y, et al. A
comparison of oxycodone and fentanyl in intravenous patient-controlled
analgesia after laparoscopic hysterectomy. Kor J Anesth. 2015;68(3):261-6.
12. Nilyama Y, Matsuoka N, Sugimoto R, Yamakage M. Efficacy of
intravenous patient-controlled analgesia (IV-PCA) using fentanyl compared
with IV-PCA morphine after abdominal surgery: a prospective randomized
study. J Anesth Clin Res. 206;7(1):1-5.
13. Atalay C, Dogan N, Kizilkaya M, Kursad H, Coskun A. The effect of
preemptive intravenous dexketoprofen trometamol on quality of patient-
controlled analgesia after abdominal hysterectomy. J Clin Analyt Med.
2012;3(2):134-7.
14. Tanra AH. Pengelolaan pasca bedah. Kumpulan Makalah PIB XI IDSAI.
Medan 2002:413
15. Tanra AH, Rehatta NM, Musba AMT. Penatalaksanaan nyeri. Makassar:
Departemen Anestesi, Terapi Intensif dan Manajemen Nyeri Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2013. hal.1-64.
16. Ashburn MA, Ready LB. Postoperative pain. In: Loeser JD, Butler SH,
Chapman CR, Turk DC, eds. Bonica’s management of pain, 3rd Ed. New
York: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:p.67-72.
17. Vadivelu N, Whitney CJ, Sinatra RS. Pain pathways and acute pain
processing. In: Sinatra RS, de Leon-Cassasola, Viscusi ER, eds. Acute pain
management. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. p.3-12.
18. Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive
analgesia. Am Fam Physic. 2001;63:1979-84,1985-6.
19. Rosenquist RW, Vrooman BM. Chronic pain management. In: Butterworth
JF, Mackey DC, Wasnick JD, editors. Morgan & mikhail’s clinical
anesthesiology, 5th Ed. New York: McGraw Hill; 2013. p.1023-84.

68
20. Khansari MR, Sohrabi MR, Zamani F. The usage of opioids and their
adverse effects in gastrointestinal practice: a review. Middle East J Dig Dis.
2013;5(1):5-16.
21. Analgesic agents. In: Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, eds.
Morgan & mikhail’s clinical anesthesiology, 5th Ed. New York: McGraw
Hill; 2013. p.189-98.
22. Lundeberg S. Pharmacokinetic and pharmacodinamic aspect on opioid
administration morphine and ketobemidone. 2012. Stockholm: Karoliska
Institute. p.1-40.
23. Lalovic B, Kharasch E, Hoffer C, Risler R, Liu-Chen LY, Shen DD.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral oxycodone in healthy
human subjects: role of circulating active metabolites. Clin Pharmacol
Ther. 2006;79(1):461-79.
24. Coluzzi F, Mattia C. Oxycodone: pharmacological profile and clinical data
in chronic pain management. Minerv Anesth. 2005;71(1):451-60.
25. Kalso E. Oxycodone. J Pain Symp Manage. 2005;29(5S):S47-56.
26. Kokki H, Kokki M, Sjoval S. Oxycodone for the treatment of postoperative
pain. Exp Opin Pharmacother. 2012;13(7):1045-58.
27. Stanley TH. Fentanyl. J Pain Symp Manage. 2005;29(5S):S67-71.
28. Cummings K, Naguib MA. Opioid agonists and antagonists. In: Flood P,
Rathmell JP, Shafer S, eds. Stoelting’s pharmacology and physiology in
anesthetic practice, 5th Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer;2015. p.217-50.
29. Brian J. Development and use of the quick acting chiral NSAID
dexketoprofen trometamol (keral). Elsevier Scienence. 2003;40(4): 109-
115.
30. Manuel J, Rosa M, Ignasi G. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen.
Clin Phar. 2001;40(4): 245-62.
31. Macintyre PE. Safety and efficacy of patient-controlled analgesia. Br J
Anaesth. 2001;87(1):36-46.
32. Choi BM. A new therapeutic option for postoperative pain management
with oxycodone hcl injection. Kor J Anesth. 2016;69(3):211-8.

69
33. Girasole GJ. Patient-controlled analgesia-PCA [online]. [2016] [cited 2018
Feb 14]. Available from: URL: http://www.spineuniverse.com.
34. Bohinski R. Spinal decompression: laminectomy & laminotomy [online].
[2016] [cited 2018 Feb 18]. Available from: URL:
http://www.mayfieldclinic.com.
35. A patient’s guide to posterior lumbar fusion [online]. [2018] [cited 2018
Feb 27]. Available from: URL: http://www.houstonmethodist.org.
36. North American Spine Society. Diseases and surgical procedures [online].
[2017] [cited 2018 Feb 23]. Available from: URL:
http://www.stormanesthesia.com.
37. Ullrich PF. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) surgery [online].
[2012] [cited 2018 Feb 10]. Available from: URL: http://www.spine-
health.com.
38. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L,
Hals EKB, et al. Assessment of pain. Br J Anaesth. 2008;101(1):17-24.
39. Standford School of Medicine. Ramsay sedation scale [online]. [2018]
[cited 2018 Feb 12]. Available from: URL: http://palliative.stanford.edu.
40. Leow KP, Cramond T, Smith KT. Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of oxicodone when given intravenously and rectally to
adult patients with cancer pain. Anesth Analg. 1995;80(2):296-302.
41. Saari TI, Ihmnsen H, Neuvonen PJ, Olkkola KT, Schwilden H. Oxycodone
clearance is markedly reduced with advancing age: a population
pharmacokinetic study. Br. J. Anaesth. 2012;108(3):491-8.
42. Jatmiko HD. Opioid dan tatalaksana nyeri pasca bedah. In: Chandra S,
Harijanto E, Tantri AR, eds. Opioid dalam praktik anestesia dan terapi
intensif. Jakarta: Perhimpunan dokter spesialis anestesiologi dan terapi
intensif indonesia;2016. p.133-45.

43. Silvasty M, Rosenberg P, Seppala T, Svartling N, Pitkanen M. Comparison
of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative

70
intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anesth Scand.
1998;42(5):576-80.
44. Pereira J, Lawlor P, Vigano A, Dorgan M, Bruera E. Equianalgesic dose
ratios for opioids: a critical review and proposals for long-term dosing. J
Pain Symp Manage. 2001;22(2):672-87.
45. Lenz H, Sandvick L, Qvigstad E, Bjerkelund CE, Raeder J. A comparison
of intravenous oxycodone and intravenous morphine in subject-controlled
postoperative analgesia after laparoscopic hysterectomy. Anesth Analg.
2009;109(4):1279-83.
46. Koch S, Ahlburg P, Spangsberg N, Brock B, Tonnesen E, Nikolajsen L.
Oxycodone vs. fentanyl in the treatment of early post-operative pain after
laparoscopic cholecystectomy: a randomised double-blind study. Acta
Anesth Scand. 2008;52(6):845-50.
47. Kalso E, Poyhia R, Onella P, Linko K, Tigerstedt I, Tammisto T.
Intravenous morphine and oxycodone for pain after abdominal surgery.
Acta Anaesth Scand. 1991;35(7):642-6.
48. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology,
treatment, and prevention. Anesthesiology. 1992;77(1):162-84.
49. Gumara Y, Abdullah N. Efek samping dan komplikasi penggunaan PCA
serta penatalaksanaannya. Dalam: Musba AMT, Wibowo DP, Susila D,
editor. Panduan penggunaan patient controlled analgesia dalam
penatalaksanaan nyeri. Jakarta: PP Perdatin;2017. hal.48.

71