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Entrevista:

1. DATOS:

Apellidos y Nombres:
Edad:
Estado Civil
No Hijos:
Lugar en la familia:
Grado de instrucción:
Domicilio:
Lugar de Procedencia:
Nivel socio-económico:
Fecha de evaluación
Examinador:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. PROBLEMA ACTUAL:

4. HISTORIA FAMILIAR:

¿De donde es usted?

Su padre vive?
a) En caso de que viva:
¿Qué grado de instrucción tiene?
¿Cuál es su ocupación actual?

Si la persona es mayor y su padre jubilado:


- Hace cuanto se jubiló
- ¿Cuál fue su ultimo trabajo?
- A parte de lo que recibe tiene otro ingreso económico
- ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
- ¿Qué enfermedades ha tenido?
- ¿Hán sido enfermedades de corta larga duración?
- ¿Cuál es el carácter de su padre?
- ¿Ha habido cambio de carácter? Qué cambió, cómo fue y
como es?
- ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
- ¿Fuma en exceso?

b) b) En caso de que no viva:


- ¿A que edad murió?
- ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
- Qué edad tenía Ud. Cuando murió su padre?
- ¿Estivo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
- ¿Qué enfermedades tuvo antes de la muerte?
- ¿Qué carácter tenía?