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ENCEP-614; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS


L’Encéphale (2013) xxx, xxx—xxx

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journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP

CLINIQUE

L’apathie dans la schizophrénie : une revue


clinique et critique de la question
The clinic of apathy in schizophrenia: A critical review of the
issue
H. Yazbek a,c,∗, S. Raffard a,c, J. Del-Monte a, F. Pupier c,
A. Larue c, J.-P. Boulenger b,c, M.-C. Gély-Nargeot a,
D. Capdevielle b,c

a
EA4556 dynamique des capacités humaines et des conduites de santé, UFR médecine, psychologie, STAPS,
laboratoire Epsylon, université Montpellier-I, Montpellier III, 34000 Saint-Étienne, France
b
Inserm U-1061, 34000 Montpellier, France
c
Service universitaire de psychiatrie adulte, hôpital de la Colombière, centre hospitalier universitaire de
Montpellier, 39, avenue Charles-Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France

Reçu le 21 mars 2013 ; accepté le 13 mai 2013

MOTS CLÉS Résumé L’apathie est présente lors des différentes phases de la schizophrénie. Ses consé-
Apathie ; quences sur le fonctionnement global des patients sont importantes. Actuellement, la définition
Schizophrénie ; de l’apathie dans la schizophrénie est encore sujette à de nombreuses questions et notam-
Psychométrie ment celle de son amalgame avec d’autres symptômes tels que l’avolition, l’apragmatisme,
ou l’athymhormie. En effet, dans la littérature, certains auteurs décrivent les patients apa-
thiques en utilisant le terme d’avolition ou d’apragmatisme. Mais l’apathie est un syndrome qui
nécessite pour sa compréhension une approche multidimensionnelle. Or les autres symptômes
s’attardent uniquement sur l’observation d’un comportement où les processus émotionnels,
cognitifs et d’auto-activation ne sont tous pris en compte. Par ailleurs, non seulement l’apathie
est souvent confondue avec ces symptômes, mais sa distinction avec la dépression demeure pro-
blématique, d’autant l’absence de données dans la schizophrénie. L’évaluation de l’apathie se
fait avec des outils spécifiques et non spécifiques fondés sur des conceptions divergentes, faisant
peu référence à des modèles validés et opératoires. Ni la définition, ni les échelles d’évaluation
de l’apathie ne prennent en compte les raisons d’un comportement apathique, seules ses consé-
quences fonctionnelles sont évaluables. L’objectif de cette revue est par conséquent d’apporter
un éclaircissement clinique sur le syndrome d’apathie mais également de proposer des pistes
de recherches et d’interventions.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : yazbek.hanan@gmail.com (H. Yazbek).

0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013.


http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002

Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
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2 H. Yazbek et al.

Summary
KEYWORDS Introduction. — Today the concept of apathy is subject to many questions. This psychological
Apathy; state is present and predominant in different disorders such as neurodegenerative and psy-
Schizophrenia; chiatric diseases or neurological acquired disorders. Apathy is a part of the clinical vocabulary,
Evaluation scales however, we can note that in the literature there remains confusion in its definition, and we
can find an amalgam with other clinical symptoms.
Objectives. — The aim of this review is to provide a clarification of the concept of apathy in
clinical practice in schizophrenia as well as to highlight the gaps that exist.
Literature findings. — Apathy belongs to the negative symptoms of schizophrenia. For its unders-
tanding, it is necessary to define apathy as a multidimensional syndrome (cognitive, emotional,
and behavioral) manifesting as a quantitative reduction of voluntary behaviors directed toward
one or several goals. However, at present, we are witnessing a reductionist and simplistic
conception of the syndrome of apathy and this especially in the Anglo-Saxon literature. Several
authors reduce apathy to its behavioral component, so in other words, to avolition/amotivation.
Avolition refers to a loss of self-initiated and spontaneous behaviors. In this definition only
observable behavior is taken into account and not the underlying mechanisms (cognitive and
emotional). In order to understand the syndrome of apathy, it is necessary to have a holistic and
multidimensional outlook. Some authors have proposed diagnostic criteria for apathy by taking
into account the different dimensions of apathy. Moreover not only is apathy confused with
avolition, but it is also still difficult to distinguish it from depression. Apathy and depression
share common clinical signs (i.e. loss of interest), but they also have distinct clinical signs (lack
of motivation for apathy, and suicidal ideation for depression). Authors have shown that the
presence of one symptom (apathy or depression) does not predict the presence of the other. An
apathetic patient does not have to be necessarily in a depressive state and vice versa. Howe-
ver, to our knowledge, there is no data capable of distinguishing depression from apathy in
schizophrenia, and knowing what is the part of one and the other when the patient has both
symptoms. In addition, we can see that the confusion that persists between those two symp-
toms also stems from assessment tools. Indeed, some assessment tools such as the Montgomery
and Asberg Depression Rating Scale (MARDS) have an apathy subscale. Therefore, this scale
does not only evaluate depression. Regarding the assessment of apathy in schizophrenia, there
are specific and nonspecific tools. Nonspecific tools define apathy differently. For this reason,
authors have proposed to measure apathy by using analytic factors of negative symptoms. In
this case, apathy is going to be assessed by the factor ‘‘motivation/pleasure’’ including anhe-
donia, asociality and avolition. This factor will provide the possibility of a better assessment of
apathy. Concerning specific scales (like AES), there are gaps such as a lack of standardization in
the execution and the quotation. Furthermore, no scale takes into account the factors causing
apathy.
Conclusion. — Knowing the reasons for apathy is necessary because this syndrome is frequent in
schizophrenia, and it is found in the different phases of this disease (prodromal, first episode
psychosis, and chronic). In addition, apathy has significant functional consequences on the
patient’s quality of life, as well as on his or her global functioning. Indeed, apathy impacts
on his or her social and professional life. Patients with schizophrenia have a loss of autonomy,
less employment and social withdrawal. Consequently, interest in its drug or treatment it is
obvious. However, drug and non-drug treatments are not specific to apathy and therefore little
effective on this syndrome. Implications to stimulate future research are presented.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

L’apathie est un symptôme trans-nosographique retrouvé de l’appréhender selon une approche multidimensionnelle.
dans un ensemble de pathologies. Sa prévalence est estimée C’est pour cette raison que dans un précédent article,
à 55 % dans la maladie d’Alzheimer, 27 % dans la maladie de intitulé « Évolution du concept d’apathie : nécessité d’une
Parkinson et 94 % dans un épisode dépressif majeur [1]. Par approche multifactorielle dans la schizophrénie » [3], nous
ailleurs, c’est également un symptôme négatif particulière- nous sommes intéressées au modèle multidimensionnel de
ment prédominant et fréquent (51 %) dans la schizophrénie l’apathie de Lévy & Dubois [4] afin de voir si ce dernier
[2]. L’apathie fait donc partie du vocabulaire clinique avec était applicable à la schizophrénie. Les auteurs expliquent
cependant une confusion dans sa définition et un amalgame que l’apathie ne peut être définie comme un manque de
avec différents termes cliniques (avolition, apragmatisme, motivation (définition difficilement opérationnelle du fait
athymhormie, etc.). Afin d’avoir une meilleure compré- de la difficulté d’évaluer la motivation de manière obser-
hension du concept d’apathie, il nous semble nécessaire vable et quantifiable) mais plutôt comme une réduction

Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
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observable et quantitative de comportements volontaires et par avolition. À noter que dans le DSM-IV, « l’incapacité à
dirigés vers un ou plusieurs buts ayant une origine soit cog- initier et à poursuivre des activités orientées vers un but
nitive, soit émotionnelle, soit d’auto-activation. En effet, [. . .] empêchant ainsi le sujet de terminer de nombreux
dire que l’apathie est un manque de motivation revient à types d’activités différentes » correspond à la définition de
faire une inférence de cette baisse de comportements qui l’avolition, alors que celle de l’apathie est absente. D’où
peut être due soit à une perte réelle de motivation soit à notre intérêt à vouloir apporter un éclaircissement sur ces
une autre cause limitant le comportement (manque de sti- différents symptômes.
mulation environnementale, déficience, etc.) [5]. Selon les
auteurs, il n’existerait pas un syndrome d’apathie mais trois
Les critères diagnostiques de l’apathie
(émotionnel, cognitif, et d’auto-activation) associés à des
En 2009, Robert et al. [7] ont établi des critères diag-
lésions et/ou anomalies fonctionnelles spécifiques touchant
nostiques de l’apathie, dans la maladie d’Alzheimer, qui
les différents circuits fronto-sous-corticaux. L’apathie émo-
ont fait consensus. L’apathie est un syndrome engendrant
tionnelle serait une incapacité à décoder, dans un contexte,
un trouble de la motivation et de l’intérêt associé à une
la valence émotionnelle et affective des stimuli sociaux ainsi
dimension « motrice » (initier et maintenir un mouvement)
qu’un défaut d’anticipation des conséquences d’une action.
et « comportementale » (en relation avec l’interaction
Par conséquent, cela induit une diminution de la volonté à
sociale). Afin d’établir le diagnostic d’apathie, les quatre
effectuer des activités et/ou à les maintenir pour atteindre
critères suivants (A, B, C, D) doivent être répertoriés :
un but. L’apathie cognitive se manifesterait par une iner-
tie cognitive provoquant ainsi un défaut de planification et
• une diminution ou perte de la motivation (critère A) ;
une difficulté à finaliser un comportement. Quant à l’apathie
• la présence durable d’au moins un symptôme dans au
d’auto-activation, elle se traduirait par une difficulté à acti-
moins deux des trois dimensions suivantes, depuis au
ver de manière spontanée les pensées ou les actions. Dans
moins quatre semaines (critère B) :
la schizophrénie, ces différents troubles sont retrouvés et
◦ réduction ou perte des comportements dirigés vers
nous avons pu montrer que le modèle de Lévy & Dubois [4]
un but que ce soit dans l’initiation ou le maintien
peut être extrapolé à la schizophrénie [3].
d’un comportement et en réponse aux stimuli de
En continuité avec ce précédent article, l’objectif de
l’environnement (B1, dimension comportementale),
notre revue est maintenant de s’intéresser à l’apathie
◦ réduction ou absence d’activités cognitives finalisées
selon une approche clinique dans la schizophrénie. Dans
(B2, dimension cognitive),
la première partie de cette revue, nous présenterons
◦ réduction ou perte au niveau des affects (émoussement
une description clinique de cet état psychopathologique
affectif) (B3, dimension émotionnelle),
dans la schizophrénie (historique, critères diagnostiques,
◦ ces symptômes (critères A et B) engendrent des défi-
distinction avec d’autres symptômes, conséquences fonc-
cits fonctionnels dans le domaine personnel, social et
tionnelles, et évolution). Puis, la seconde partie sera
professionnel (critère C) et qui ne sont ni dus à une
consacrée à son évaluation. Enfin, nous discuterons des pos-
réduction du niveau de conscience, ni aux effets directs
sibles pistes futures d’un point de vue du traitement mais
d’une substance, ni à un handicap moteur et sensoriel
aussi en recherche.
(critère D).

Description clinique de l’apathie dans la Mulin et al. [1] ont montré que ces critères diagnos-
schizophrénie tiques pouvaient s’appliquer à la schizophrénie et que les
dimensions cognitive et émotionnelle de l’apathie seraient
Définition de l’apathie dans la schizophrénie altérées contrairement à la dimension auto-activation psy-
chique. Dans la schizophrénie, l’apathie serait donc de
Un peu d’histoire forme émotionnelle et cognitive. À noter cependant que
De nos jours, la définition de l’apathie prête encore à confu- cette étude a été menée auprès d’un échantillon faible
sion. Au fil du temps, la signification du terme apathie a (17 patients atteints de schizophrénie).
évolué, allant d’une connotation positive et philosophique
à un état pathologique. À l’époque des stoïciens, l’apathie Distinction de l’apathie des autres symptômes
faisait référence à « l’anéantissement des passions » et à Apathie et avolition. L’amalgame qui existe entre apathie
« l’ataraxie » ce qui autorisait ainsi un bon contrôle de soi par et avolition vient de la littérature anglo-saxonne. En effet,
l’ascendance de la raison sur la passion [6]. Par la suite, en différents auteurs anglo-saxons [8—10] utilisent le terme
1911, Bleuler définit l’apathie dans la schizophrénie comme d’avolition pour faire référence à l’apathie. De ce fait,
« une indifférence à tous — aux amis et aux relations, à la depuis quelques années, nous assistons à une simplification
vocation ou au plaisir, aux devoirs ou aux droits, à la chance à l’extrême de l’apathie dans la schizophrénie pour deve-
ou à la malchance ». Actuellement, l’apathie reste difficile nir synonyme d’avolition alors que de nombreuses études en
à différencier des autres symptômes de la schizophrénie neurologie ont pu mettre en évidence son caractère multi-
tels que l’apragmatisme, l’avolition ou encore la dépression. dimensionnel que ce soit dans les pathologies neurologiques
En effet, il faut souligner que dans le vocabulaire clinique acquises ou neurodégénératives. L’avolition (terme anglais)
français, il existe un chevauchement entre les concepts se manifeste par une perte des comportements spontanés et
d’apathie et d’apragmatisme provoquant ainsi une difficulté auto-initiés en vie quotidienne avec cependant une réacti-
à les différencier dans la clinique quotidienne. Par ailleurs, vité motrice aux stimulations externes qui peut encore être
dans la littérature anglo-saxonne apathie est remplacée préservée [11]. Elle fait donc exclusivement référence au

Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
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4 H. Yazbek et al.

Tableau 1 Distinction entre apathie, avolition, apragmatisme, athymhormie.

Symptômes Altération du domaine Définition Auteurs

Émotionnel Cognitif Auto-activation


psychique

Apathie Oui Oui Oui Réduction quantitative Levy et


Déficit dans le Inertie Difficulté à activer des comportements Dubois [4]
décodage des cognitive spontanément les volontaires dirigés vers
émotions pensées ou actions un ou plusieurs buts
observables sur un plan
cognitif, émotionnel, et
d’auto-activation
Avolition Non Non Oui Perte des Messinger
Difficulté à initier comportements et al. [9]
et maintenir un spontanés et auto-initiés
comportement avec une altération du
intentionnel désir d’agir ou de
planifier une action
Apragmatisme Non Non Oui Incapacité de réaliser Derouesné
Incapacité à initier une action (aspect [12]
un comportement purement moteur) mais
adapté aux le désir d’agir ou de
besoins quotidiens planifier une action sont
préservés
Athymhormie Oui Non Oui Perte de l’affect et de
Perte de l’affect Perte de l’élan vital, de toute
l’auto-activation initiative associée à un
psychique vide mental

comportement directement observable. L’apathie, quant à Apathie et dépression


elle, regroupe à la fois la réduction subjective des intérêts, La distinction entre apathie et dépression est au centre
des désirs et des buts, et une baisse des comportements de nombreux débats car elles peuvent souvent coexister
auto-initiés et intentionnels. Utiliser le terme d’apathie avec un certain recouvrement sémiologique. Cependant, il
revient donc à faire référence aux mécanismes qui la sous- existe une double dissociation entre ces deux syndromes. Il
tendent. À travers ces définitions, nous pouvons donc voir faut souligner que les études mentionnant la dépression et
qu’apathie et avolition sont bien deux symptômes négatifs l’apathie dans la schizophrénie sont très rares d’où le fait
distincts (Tableau 1). que nous nous sommes appuyés sur des travaux ayant eu lieu
Apathie et apragmatisme. L’apragmatisme est défini auprès d’une population souffrant de la maladie de Parkin-
comme une incapacité à réaliser une action adaptée aux son ou de pathologies neurodégénératives. Des auteurs [13]
besoins quotidiens. Il fait donc référence uniquement ont montré que même après avoir contrôlé la dépression,
à un aspect purement moteur [12]. Seule la dimension l’apathie persiste chez des patients atteints de schizophré-
« auto-activation psychique » est partagée avec l’apathie. nie, ce qui peut suggérer qu’apathie et dépression peuvent
Par ailleurs, ce symptôme se distingue de l’avolition par se distinguer. Sockeel et al. [14] ont mis en évidence que
l’absence d’altération du désir d’agir ou de planifier une des patients atteints de la maladie de Parkinson pouvaient
action (Tableau 1). être non apathiques et dépressifs (faible score à la Lille Apa-
Apathie et athymhormie. L’athymhormie correspond à thy Rating Scale [LARS] [14] et score élevé à la Montgomery
une perte de l’élan vital affectant à la fois les dimen- and Asberg Depression Rating Scale [MARDS] [15]) et inverse-
sions émotionnelle et d’auto-activation psychique [12]. ment. Toutefois, les travaux de Marin et al. [16], menés chez
L’athymhormie et l’apathie se différencient donc par la des patients atteints de pathologies neurodégénératives,
dimension cognitive (Tableau 1). ont permis de distinguer clairement l’apathie, en tant que
Les données du Tableau 1 permettent de faire un récapi- trouble primaire de la motivation, de la dépression comme
tulatif de ces différents symptômes. trouble de l’humeur associant douleur morale et symp-
À noter, qu’en l’état, il est important de souligner que tômes somatiques. Ainsi, autant les patients apathiques sont
les définitions proposées actuellement de l’apathie ou des indifférents, autant les patients déprimés présentent une
autres symptômes cités ci-dessus ne prennent ni en compte réelle souffrance morale. Autant les patients apathiques
l’environnement du patient, ni l’origine réelle de la réduc- présentent une réponse émotionnelle diminuée pour des
tion de comportements si cette dernière n’est pas due à une affects aussi bien positifs que négatifs, autant les patients
perturbation cérébrale. déprimés demeurent particulièrement sensibles aux affects

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Tableau 2 Manifestations cliniques communes et spécifiques de l’apathie et de la dépression.

Symptômes propres à l’apathie Symptômes communs à Symptômes propres à la


l’apathie et à la dépression dépression

Absence de motivation Perte d’intérêt Tristesse


Manque d’initiative Ralentissement psychomoteur Idées suicidaires
Réduction des réponses émotionnelles Fatigue, perte d’énergie Dévalorisation
Indifférence Hypersomnie Sentiment de culpabilité
Retrait social Manque de perspicacité Pessimisme, idées noires
Absence de persévérance Perte d’espoir Perte d’appétit
Selon Landes et al. [17] Boyle & Malloy [18].

négatifs tout en ayant perdu la recherche du plaisir (anhé- précédentes études (faibles échantillons, études transver-
donie). Autant il existe des biais négatifs dans la dépression sales, patients chroniques). Dans une étude longitudinale
(rumination, auto-accusation, etc.), autant ils ne sont pas (un an), 103 patients ayant présenté un premier épisode
retrouvés dans l’apathie (absence de préoccupation de soi, psychotique furent inclus. Les résultats montrent de fortes
diminution de l’importance accordée à soi, etc.). Le syn- corrélations, entre apathie et déficit du fonctionnement
drome d’apathie serait donc bien distinct de la dépression global, à l’inclusion et au suivi à un an. Chez les patients
et la présence de l’un ne prédit pas la présence de l’autre. souffrant de schizophrénie, l’apathie induit donc des consé-
Les données du Tableau 2 permettent de les distinguer quences délétères sur le fonctionnement général en vie
plus finement. quotidienne [13].
Par ailleurs, Levy & Dubois [4] mentionnent que l’apathie
n’est pas un critère de la dépression mais peut être une
Évolution de l’apathie : de la phase prodromale, au
expression clinique (un symptôme) de l’état dépressif.
Le syndrome dépressif est donc à dissocier du symp- premier épisode psychotique, à l’évolution
tôme apathique. La confusion apathie/dépression pourrait chronique de la schizophrénie
s’expliquer par des chevauchements symptomatiques amal-
gamés lors de leur évaluation dans certaines échelles de L’apathie est un symptôme majeur présent dès la phase
dépression (items portant sur des symptômes communs aux prodromale et ce bien avant l’apparition du premier épi-
deux syndromes et considérant l’apathie comme une simple sode psychotique [21]. Dès les premières descriptions de
manifestation de la dépression). En effet, Sockeel et al. [14] la schizophrénie, Bleuler et Kraepelin relataient déjà la
ont montré une corrélation entre la sous-échelle « apathie présence d’apathie/avolition chez des patients non trai-
dysphorique » de la MARDS et l’échelle d’apathie la LARS. tés chimiquement. En 1959, Janzarik [22] décrivait un état
précoce « d’insuffisance prépsychotique » caractérisé prin-
cipalement par des symptômes négatifs (perte d’intérêt
Conséquences fonctionnelles de l’apathie dans la et de spontanéité, avolition, persévérance réduite, baisse
schizophrénie de la réactivité émotionnelle). De plus, il remarqua que
cet état réapparaissait souvent à la résolution de l’épisode
L’apathie, état psychopathologique prédominant de la psychotique et en conclut qu’il traduisait le processus patho-
symptomatologie négative dans la schizophrénie, a un logique sous-jacent. Dans l’étude de Faerden et al. [2],
impact sur la qualité de vie du patient souffrant de schizo- sur 103 patients ayant présenté un premier épisode psycho-
phrénie. Elle se traduit par un retrait social, une diminution tique 51 % d’entre eux étaient apathiques à l’inclusion. Au
des actions, une anergie physique, une négligence au niveau suivi à un an, sur les 84 patients restants 40 % d’entre eux
de l’hygiène, un manque d’assiduité que ce soit au niveau l’étaient également. Enfin, 30 % des patients étaient apa-
des loisirs, scolaire, ou professionnel et une moindre impli- thiques aussi bien à l’inclusion qu’au suivi à un an. Pour
cation dans les relations sociales [4]. Evensen et al. [13] ont ces patients, l’apathie était donc persistante. De même,
montré que l’apathie demeure un facteur prédictif impor- récemment Evensen et al. [13] ont publié une étude longi-
tant de la qualité de vie du patient atteint de schizophrénie, tudinale d’une durée de dix ans chez 301 patients ayant fait
cela même après avoir contrôlé la dépression. Les signes un premier épisode psychotique. Les résultats ont montré
cliniques de l’apathie dans la schizophrénie, c’est-à-dire que même dix ans après 30 % des patients (soit 53 patients
un repli social passif/apathique ainsi qu’un retrait affec- sur 178 ayant été évalués) étaient apathiques. C’est entre
tif (items No 4 et No 2 de la Positive and Negative Syndrome le suivi à un an et à deux ans qu’un sous-groupe de patients
Scale [19]), sont en effet fortement et positivement corré- s’est différencié des autres en présentant une apathie per-
lés à une qualité de vie moindre de ces patients, et en cas sistante. L’apathie peut donc se retrouver à tous les stades
d’apathie sévère un lien est retrouvé avec des problèmes d’évolution de la maladie, aussi bien lors de la phase
d’emplois, une pauvreté des contacts sociaux et une réduc- prodromale, du premier épisode psychotique ou chez un
tion d’activités au quotidien. L’apathie d’auto-activation patient chronique. Par ailleurs, actuellement, sont reconnus
psychique engendre également une perte d’autonomie et deux types de symptômes négatifs (primaires ou secon-
des difficultés au travail [20]. Faerden et al. [2] ont obtenu daires) et il semblerait bien qu’il faille différencier une
des résultats similaires en prenant en compte les limites des apathie primaire-trait d’une apathie secondaire-état. En

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6 H. Yazbek et al.

effets, selon Möller [23], les symptômes négatifs primaires la PANSS, la BNSS et la CAINS sont toutes validées dans la
sont une composante intrinsèque à la schizophrénie par- schizophrénie. En revanche, seules la SANS et la PANSS sont
fois appelés « symptômes déficitaires » reflétant la notion de validées en français. En nous intéressant à ces échelles en
diminution des fonctions normales émotionnelles et intel- termes de facteurs et non de symptômes séparés les uns des
lectuelles. Les symptômes négatifs secondaires, quant à autres, nous pouvons obtenir une mesure de l’apathie qui
eux, sont transitoires et attribuables aux effets de certains est concordante à travers ces différentes échelles grâce au
facteurs (symptômes positifs non traités, effets indésirables facteur motivation/plaisir. À noter que seule la PANSS n’est
des antipsychotiques, isolement social induit par la maladie, pas regroupée en facteurs mais l’association de deux items
dépression) auxquels ils sont étroitement liés. En résumé, (No 2 et No 4) permet une meilleure évaluation de l’apathie.
selon certains auteurs, l’apathie dans la schizophrénie doit Concernant la CAINS, c’est une échelle validée depuis peu
s’envisager comme une apathie primaire puisqu’elle est (février 2013) qui aborde les notions de plaisir anticipatoire,
persistante et retrouvée à la fois lors de la phase pro- de plaisir éprouvé au cours de la dernière semaine, et de
dromale, lors d’un premier épisode psychotique mais aussi motivation à travers le domaine social, professionnel et des
chez un patient chronique. Elle est alors une caractéristique loisirs. Les comportements dirigés vers un but sont évalués
intrinsèque de la maladie et non une réaction aux autres à travers l’effort fourni par le patient à s’engager dans une
manifestations de la maladie ou aux effets secondaires des activité. Elle possède de bonnes qualités psychométriques
médicaments comme le suggèrent les travaux de Bleuler et et prend en compte les différents domaines de la vie du
Kraepelin dont les patients n’étaient pas traités par anti- patient. Cependant, même si cette échelle paraît intéres-
psychotiques. Cependant pour d’autres auteurs, l’apathie sante, il demeure à ce jour difficile d’anticiper le moindre
peut être secondaire car provoquée entre autres par les jugement quant à son efficacité.
neuroleptiques [6], la dépression, le manque de stimulation Le Tableau 3 donne un descriptif de ces échelles.
de l’environnement [5], les troubles cognitifs ou le défi-
cit du plaisir anticipé [24]. Néanmoins, lors d’un premier Outils d’évaluation spécifique et
épisode psychotique, il est difficile de qualifier l’apathie
multidimensionnelle de l’apathie
de primaire ou de secondaire, de savoir si le patient pré-
sentera ultérieurement une apathie persistante ou si elle
L’AES est l’échelle de référence mesurant l’apathie de façon
sera réactionnelle aux autres manifestations de la maladie
multidimensionnelle (cognitive, comportementale, et émo-
(notamment la dépression) ou aux effets secondaires des
tionnelle) dans la schizophrénie. Elle se compose de trois
médicaments (apathie motivationnelle). Cependant, même
versions (clinicien, patient, et entourage). Pour chaque item
si nous ne connaissons pas les facteurs impliqués dans la per-
(18 au total), lors d’un entretien semi-structuré, le clini-
sistance de l’apathie, la période durant laquelle la psychose
cien doit évaluer sur une échelle de Likert allant de 1 (pas
n’a pas été traitée accentuerait et maintiendrait l’apathie
du tout caractéristique) à 4 (tout à fait caractéristique),
[25].
au cours des quatre dernières semaines, si l’item corres-
pond ou non au patient. Elle possède de bonnes qualités
Évaluation de l’apathie dans la schizophrénie psychométriques, avec cependant un défaut de standardisa-
tion tant dans sa passation que dans sa cotation. Concernant
Différents outils psychométriques existent pour mesurer la LARS, elle intègre dans sa construction une évaluation
l’apathie dans la schizophrénie. Certains sont non spéci- multidimensionnelle de l’apathie et possède de bonnes qua-
fiques, c’est-à-dire qu’ils s’intéressent à l’ensemble des lités psychométriques. Elle se compose de 33 items répartis
symptômes négatifs, tels que la Positive and Negative en neuf domaines (activités de la vie quotidienne, centres
Syndrome Scale (PANSS) [19], la Scale to Assessment of d’intérêt, prise d’initiative, intérêt pour la nouveauté,
Negative Symptoms (SANS) [26], la Brief Negative Symp- efforts volontaires, intensité des émotions, inquiétude, vie
tom Scale (BNSS) [27], et la Clinical Assessment Interview sociale, et capacité d’autocritique). Sa nature structurée et
for Negative Symptoms (CAINS) [28]. Seule l’Apathy Eva- ses items dichotomiques permettent d’avoir une passation
luation Scale (AES) [29] est spécifique à l’apathie dans et une cotation plus objectives. À noter que cette échelle
la schizophrénie et l’évalue selon une approche mul- a été uniquement validée en français dans la maladie de
tidimensionnelle. Une autre échelle mesurant l’apathie Parkinson.
de manière multidimensionnelle, la LARS [14], mérite Le Tableau 4 donne un descriptif détaillé de ces deux
notre attention même si elle n’est pas validée dans la échelles.
schizophrénie.
Les limites des échelles d’évaluation actuelles
Outils d’évaluation non spécifiques à l’apathie
validés dans la schizophrénie Différents problèmes sont rencontrés pour évaluer de façon
valide l’apathie dans la schizophrénie. D’une part, les
Actuellement, il ressort dans la littérature que les symp- échelles actuelles mesurant l’apathie sont essentiellement
tômes négatifs, classifiés jusqu’à présent en cinq domaines descriptives et proposent un aspect quantitatif de la moti-
[30] peuvent être regroupés en deux facteurs : expression vation. Elles ne permettent pas de différencier l’apathie
émotionnelle (alogie, émoussement affectif) et motiva- primaire de l’apathie secondaire, ni les causes externes
tion/plaisir (avolition, anhédonie, retrait social) [8,30,31]. comme l’environnement (manque de stimulation, rythme
Par conséquent, les outils d’évaluation des symptômes néga- hospitalier, etc.), ni les causes internes (déficits émo-
tifs (à l’exception de la PANSS) suivent ce modèle. La SANS, tionnels et/ou cognitifs, etc.) qui seraient à son origine

Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
Modele +
ENCEP-614; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question 7

Tableau 3 Outils d’évaluation non spécifiques de l’apathie validés dans la schizophrénie.

Échelles d’évaluation Facteur motivation/Plaisir mesurant l’apathie Validé en français

SANS Sous-échelles Oui


Apathie/avolition (2 items)
Anhédonie/retrait sociale (4 items)
PANSS 2 items Oui
Repli social passif/apathique (N4)
Retrait affectif (N2)
BNSS Sous-échelle Non
Anhédonie (3 items)
Avolition (2 items)
Retrait social (2 items)
CAINS Sous-échelle mesurant le plaisir anticipatoire, le plaisir rétrospectif, et la Non
motivation dans les domaines suivants
Loisirs (3 items)
Social (4 items)
Professionnel (2 items)
SANS : Scale to Assessment of Negative Symptoms ; PANSS : Positive and Negative Syndrome Scale ; BNSS : Brief Negative Symptom Scale ;
CAINS : Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms.

Tableau 4 Outils d’évaluation spécifiques et multidimensionnels de l’apathie.

Échelles d’évaluation Qualités Limites Validée en français et


dans la schizophrénie

AES Bonne fidélité 3 versions de l’AES (patient, aidant, Non validée en français
Bonne validité clinicien) engendrent une fluctuation Validée dans la
dans l’interprétation schizophrénie
Sa nature semi-structurée induit un
défaut de standardisation lors de la
passation et de la cotation
L’orientation positive ou négative de
la question peut être sources
d’éventuelles erreurs
LARS Construite sur les bases Validée uniquement dans la maladie Validée en français
conceptuelles de l’AES, les de Parkinson Non validée dans la
expériences cliniques de La dimension « intensité des schizophrénie
Sockeel et al. [14] et le émotions » regroupe à la fois le vécu
concept de Stuss et al. [32] émotionnel et l’émoussement
Bonne fidélité affectif. Or ce sont deux éléments
inter-cotateurs cliniques bien distincts. Dans la
Bonne fidélité test-retest schizophrénie, il y a un émoussement
Excellente validité affectif et un vécu émotionnel
concurrente préservé [33] d’où la nécessité de les
Nature structurée distinguer dans l’évaluation de
Items dichotomiques l’apathie
Passation et cotation plus
objectives
AES : Apathy Evaluation Scale ; LARS : Lille Apathy Rating Scale.

[3]. D’autre part, il n’existe pas encore d’outils autori- intégrer des items permettant de prendre en compte les
sant une évaluation spécifique et multidimensionnelle de causes d’un comportement qui pourrait faire penser à un
l’apathie dans la schizophrénie. Afin d’évaluer au mieux comportement apathique. Être en mesure de pouvoir éva-
l’apathie, de futures recherches devraient donc s’intéresser luer l’apathie selon une approche multidimensionnelle ainsi
au développement d’échelles permettant de la mesurer que d’identifier ses causes permettraient d’apporter une
de manière multidimensionnelle. Il faudrait également y meilleure prise en charge au patient.

Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
Modele +
ENCEP-614; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
8 H. Yazbek et al.

Conclusion multifactorielle dans la schizophrénie. Encéphale 2013,


http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2012.11.005.
[4] Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy of
Afin de mieux comprendre le symptôme d’apathie dans la
the prefrontal cortex-basal ganglia circuits. Cereb Cortex
schizophrénie, il est nécessaire de l’appréhender selon une
2006;16(7):916—28.
approche multidimensionnelle (cognitive, émotionnelle, et [5] Levy R. Apathy: a pathology of goal-directed behaviour. A new
d’auto-activation) évitant ainsi tout amalgame avec les concept of the clinic and pathophysiology of apathy. Rev Neurol
autres symptômes tels que l’avolition, l’apragmatisme ou 2012;168(8—9):585—97.
l’athymhormie. L’apathie est présente et prédominante [6] Ollat H, Bottéro A. Apathie et motivation. Neuropsychiatr
dans cette maladie et ses conséquences délétères sur la qua- 2000;9:17—25.
lité de vie du patient sont bien connues. De plus, elle peut [7] Robert PH, Onyike CU, Leentjens AFG, et al. Proposed dia-
être soit primaire soit secondaire dans la schizophrénie, or, gnostic criteria for apathy in Alzheimer’s disease and other
ses deux niveaux sont le plus souvent confondus. Par ailleurs, neuropsychiatric disorders. Eur Psychiatry 2009;24:98—108.
[8] Foussias G, Remington G. Negative symptoms in schi-
même si les études sur l’apathie et la dépression concernent
zophrenia. Avolition and Occam’s Razor. Schizophr Bull
les pathologies neurodégénératives et non la schizophrénie,
2010;36(2):359—69.
les auteurs ont montré qu’apathie et dépression se différen- [9] Messinger JW, Trémeau F, Antonius D, et al. Avolition and
cient, l’une étant une réduction des comportements dirigés expressive deficits capture negative symptom phenomenology:
vers un but et l’autre un trouble de l’humeur. Concernant les implications for DSM-5 and schizophrenia research. Clin Psychol
outils d’évaluation, spécifiques ou non, de l’apathie dans la Rev 2011;31:161—8.
schizophrénie, ils ne mesurent uniquement qu’un compor- [10] Trémeau F, Nolan KA, Malaspine D, et al. Behavioral valida-
tement observable. Enfin, les prises en charge actuelles tion of avolition in schizophrenia. Schizophr Res 2012;138:
de l’apathie dans la schizophrénie demeurent non spéci- 255—61.
fiques et leur efficacité mise à l’épreuve sur les symptômes [11] Kraepelin E. In: Quen JM, editor. Psychiatry. A textbook for
students and physicians [H. Metoui & S. Ayed, Trans.], vol. 2.
négatifs pris dans leur globalité reste très limitée. En conclu-
Canton, MA: Science History Publications; 1990 [Original work
sion, l’apathie dans la schizophrénie demeure un construit
published 1899].
hypothétique qui nous semblerait intéressant et néces- [12] Derouesné C. Le concept d’apathie : intérêt et limites. Psychol
saire d’approfondir selon différentes voies de recherche Neuropsychiatr Vieil 2004;2(1):19—28.
(théorico-pratiques). Un des premiers objectifs théoriques [13] Evensen J, Rossenberg JI, Barder H, et al. Apathy in first
serait de mieux connaître et comprendre les différents episode psychosis patients: a ten-year longitudinal follow-up
éléments constitutifs des processus à la base des compor- study. Schizophr Res 2012;136:19—24.
tements intentionnels dans la schizophrénie et l’effet de [14] Sockeel P, Dujardin K, Devos D, et al. The Lille apathy rating
la pathologie sur chacun d’entre eux, cela afin de pouvoir scale (LARS), a new instrument for detecting and quantifying
isoler et expliquer les mécanismes (psychologiques, céré- apathy: validation in Parkinson’s Disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2006;77:579—84.
braux) qui sous-tendent l’apathie dans la schizophrénie.
[15] Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to
Dans un second temps, il serait intéressant au plan théorique
be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979;134:382—9.
de s’attarder davantage sur les raisons du comportement [16] Marin RS, Firinciogullari S, Biedrzycki RC. The sources of
apathique dans la schizophrénie. Ainsi de déterminer, pour convergence between measures of apathy and depression. J
chaque activité diminuée, si cette diminution est attribuée Affect Disord 1993;28:117—24.
à une baisse de motivation ou à une autre cause. Il serait [17] Landes AM, Sperry SD, Strauss ME, et al. Apathy in Alzheimer’s
également intéressant au plan théorique de développer des disease. J Am Geriatr Soc 2001;49(12):1700—7.
programmes de prises en charge spécifiques et individua- [18] Boyle PA, Malloy PF. Treating apathy in Alzheimer’s disease.
lisés, non médicamenteux, centrés sur la symptomatologie Dement Geriatr Cogn Disord 2004;17:91—9.
négative et plus précisément, d’évaluer au sein de cette [19] Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative
syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull
entité leurs actions précises sur les différents mécanismes
1987;13(2):261—76.
qui la composent. Cela est d’importance afin de pouvoir
[20] Harvey PD, Velligan DI, Bellack AS. Performance-based mea-
améliorer le bien-être et la qualité de vie de nos patients. sures of functional skills: usefulness in clinical treatment
studies. Schizophr Bull 2007;33:1138—48.
[21] Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first-episode
Déclaration d’intérêts
psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr Bull
1996;22(2):353—70.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en [22] Janzarik W. Basic dynamic states in endogenous psy-
relation avec cet article. choses, with special reference to the pharmacotherapy of
depressive states. Can Psychiatr Assoc J 1959;4(Suppl.):
195—7.
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phrenia. Eur Psychiatry 2007;22:380—6.
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Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
Modele +
ENCEP-614; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question 9

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Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002