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ASPECTOS BÁSICOS DA LESÃO DE ISQUEMIA E REPERFUSÃO

E DO PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO1

BASICS ASPECTS OF THE ISCHEMIA REPERFUSION


INJURY AND OF THE ISCHEMIC PRECONDITIONING1

Orlando de Castro e Silva Jr.2


Sergio Centurion3
Eduardo G. Pacheco3
João Luiz Brisotti3
Alexandre Ferreira Oliveira3
Karina Dal Sasso4

RESUMO por exemplo infarto do miocárdio, insuficiência vascular


periférica e choque hipovolêmico. Apesar da restaura-
A isquemia tem papel fundamental em muitas si-
ção do fluxo sanguíneo a um órgão isquêmico seja es-
tuações clínicas perioperatórias . Apesar da revascula-
sencial para prevenir dano celular irreversível, a
rização sanguínea a um órgão isquêmico seja essencial
reperfusão per se pode agravar o dano celular isquê-
para prevenir a irreversibilidade da lesão celular, a
mico.Por exemplo, as alterações histológicas induzidas
reperfusão pode agravar as lesões produzidas na fase
por 3 horas de isquemia intestinal, seguidas por uma
isquêmica isolada. Assim, o dano celular induzido após
reperfusão de um órgão isquêmico é denominado de hora de reperfusão, são mais graves do que as induzidas
lesão de isquemia-reperfusão (I/R). Aspectos básicos por 4 horas de isquemia intestinal isolada.
da lesão I/R, são revisados neste artigo. Disponível em Períodos de isquemia induzidos por exclusão
URL: http://www.scielo.br/acb. vascular do fígado por clampagem da tríade portal ou
Descritores - Isquemia, reperfusão, isquemia/ total do fígado com clampagem concomitante da cava
reperfusão, fígado. supra - hepática1 são muitas vezes necessários durante
ressecções hepáticas parciais, pelo risco potencial de
ABSTRACT sangramento, de intensidade variáveis, sobretudo no
Ischemia contributes to the pathogenesis of many momento da ressecção do parênquima hepático. Sabe-
perioperative clinical conditions. Although restoration se que a isquemia, ao mesmo tempo que evita ou
of blood flow to an ischemic organ is essencial to minimiza sangramentos durante a cirurgia, induz
prevent irreversible cellular injury, reperfusion may diferentes intensidades de sofrimento (isquemia/
augment tissue injury in excess to that produced by reperfusão) (I/R) hepatocelular. Dentro de
ischemia alone. Thus, cellular damage after reperfusion determinados limites, pacientes suportam melhor a
of previously viable ischemic tissue is defined as isquemia hepática do que as consequências de grandes
ischemia-reperfusion injury. The basic aspects of I/R hemorragias e consequentes transfusões de sangue e
are reviewed. derivados2,3.
Key Words - ischemia, reperfusion, ischemia-
ASPECTOS BÁSICOS DA LESÃO DE
reperfusion, liver.
ISQUEMIA-REPERFUSÀO
INTRODUÇÃO
Sabe-se que as conseqüências da isquemia, em
A isquemia contribui para a fisiopatologia de con- diferentes tecidos, depende de sua duração, e que muitas
dições vivenciadas por cirurgiões e anestesistas, como das lesões são desenvolvidas durante o estágio de

1 Grupo Integrado de Transplante de Fígado. Projeto Temático FAPESP


2 Professor Associado do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP
3 Pós-Graduandos do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP
4 Enfermeira do Grupo Integrado de Transplante de Fígado.

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reoxigenação decorrente da reperfusão tecidual4,5,6 (Fi- sintetase, além do aumento na atividade da fosfolipase
gura 1). As mitocôndrias são alvos importantes dos A2. Ocorre ainda, acentuado acúmulo de cálcio e au-
danos provocados pelos processos de isquemia e mento da geração de radicais livres pelas mitocôndrias.
reperfusão7 Nelas ocorrem diminuição das atividades A associação destes eventos pode ser responsável pelas
da nicotinamida adenina dinucleotídeo ligada com hidro- lesões e morte celular, decorrentes da reperfusão, pos-
gênio (NADH) desidrogenase, do carreador de adenosina sivelmente por um fenômeno de transição de
difosfato / adenosina trifosfato (ADP/ATP) e da ATP permeabilidade da membrana mitocondrial interna8

Figura 1 - Mecanismo proposto para geração de radicais livres de oxigênio


após períodos de isquemia e reperfusão4,5,6.

No sentido de se proteger o fígado das lesões de ter atuado como pré-condicionamento isquêmico do
isquemia/reperfusão (I/R) vários tipos de proteção he- fígado como também foi descrito por outros autores14,15.
pática têm sido utilizados, como uso de drogas9,10, A desvantagem técnica da clampagem intermitente, nas
hipotermia 11,12, pré-condicionamento isquêmico e hepatectomias parciais é a possibilidade de sangramento
indução de isquemia/reperfusão sucessivas por que ocorre durante os momentos de desclampagens
clampagens intermitentes do pedículo hepático por para reperfusão do fígado.
tempos diferentes1,13. O termo pré-condicionamemto isquêmico foi in-
Vários estudos experimentais têm demonstrado a troduzido na literatura por Murry et al., 198616 e signi-
eficácia de drogas no sentido de prevenir ou atenuar as fica indução de um pequeno período de isquemia se-
lesões de isquemia e reperfusão. Têm sido testadas a guido por pequeno período de reperfusão antes de um
superóxido dismutase, catalase, manitol, alopurinol, período mais longo de isquemia. Eles descreveram o
vitamina E , N-acetilcisteína, compostos quelantes de efeito benéfico de curtos episódios de oclusão coroná-
ferro, inibidores da enzima conversora da angiotensina ria seguidos também de curtos períodos de reperfusão
e antagonistas dos canais de cálcio1,14. no tamanho da área de infarto causado por isquemia
Em estudos anteriores observou-se que grupos sem pré-condicionamento. Resultados semelhantes
de ratos com período de isquemia de 25 minutos, com foram descritos por outros autores17. O papel do pré-
5 minutos de reperfusão em tempos sucessivos até condicionamento isquêmico no aumento da tolerância
completar 90 minutos apresentaram valores da à isquemia tem sido descrito em vários órgãos como
respiração mitocondrial significativamente menores do coração, cérebro, medula espinhal, músculo esquelé-
que o grupo onde o tempo de isquemia foi de 15 minutos, tico, retina, rins, intestino, além de fígado. Entretanto,
seguido de 15 minutos de reperfusão em 3 tempos apesar de estudos sobre o porque do efeito protetor do
sucessivos, completando 90 minutos13. Nesse mesmo pré-condicionamento isquêmico e seu real fundamento
estudo, o período menor de isquemia, 15 minutos, pode não esta ainda claramente estabelecido17.

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Em 1908, Pringle 1 descreveu a técnica de inflamatórios, radicais livres de oxigênio, ativação de
pinçamento da tríade portal para indução de isquemia neutrófilos, plaquetas, células de Kupffer e células
hepática para coibir sangramentos hepáticos, e que desde endoteliais sinusoidais. A ativação destas células pode
então, tem sido muito utilizada nas cirurgias por trauma levar à liberação de fator de necrose tumoral (TNF),
hepático e nas ressecções hepáticas segmentares ou leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas, endotelinas
amplas. fator de ativação plaquetária, causando danos à
Nos organismos submetidos a isquemia hepática, membrana celular, membrana mitocondrial interna e
seguida de reperfusão, ocorre interação complexa entre endotélio levando a distúrbios na microcirculação
alterações microvasculares, liberação de mediadores hepática14 (Figura 2).

Figura 2 – Seqüência de eventos relacionando a lesão de isquemia e reperfusão e a lesão inflamatória.

Dependendo do tempo de isquemia e do momen- funcionando como possível método protetor das le-
to da reperfusão, podem haver desde simples altera- sões hepatocelulares induzidas pelo binômio isquemia/
ções bioquímicas até necrose celular. O pré-condicio- reperfusão14,17 (Tabela 1).
namento isquêmico tem minimizado essas alterações,

Tabela 1 – Alterações celulares induzidas pela isquemia- reperfusão.14

1. Alteração do potencial de membrana


2. Alteração da distribuição de íons – aumento da relação Ca++ /Na+ intracelular
3. Edema celular
4. Desorganização do citoesqueleto de órgãos e tecidos
5. Diminuição da fosfocreatina
6. Acidose celular

Com 40 minutos de isquemia, não se tem verifica- no tempo de isquemia estudado. Nas hepatectomias
do nos grupos isquêmicos com e sem pré – condiciona- parciais, observa-se aumento das bilirrubinas direta e
mento, alterações dos níveis das bilirrubinas totais e indireta na vigência de isquemia hepática em função de
frações. Esses indicadores são poucos sensíveis, tanto agressão adicional ao fígado remanescente após a
da isquemia como de necrose hepatocelular, sobretudo ressecção hepática10.

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Com relação às aminotransferases, em tempos sugerindo que o pré-condicionamento protege as
variados de isquemia, tem-se verificado aumento mitocôndrias da lesão isquêmica. Com relação ao estado
significativo da ALT e da AST em grupos isquêmicos, 4 não há alteração de seus valores em grupos isquêmicos
em relação à controles. Boin, 199710 não verificou estudados, mostrando que, em períodos inferiores a
aumento destas enzimas após tempos de isquemia entre uma hora de isquemia normotérmica, o transporte de
60 e 120 minutos, mas sim após reperfusão do fígado. elétrons pela cadeia respiratória da membrana mito-
Estudos de I/R, realizados em nosso laboratório, por condrial mantém-se inalterado. Nesses estudos o poten-
sua vez, os níveis séricos de ALT e AST, no grupo cial de membrana, nos grupos isquêmicos também per-
com pré - condicionamento, foram semelhantes ao manece semelhante aos controles , o que confirma os
grupo isquêmico sem pré - condicionamento18. Isto resultados obtidos em relação ao estado 4, ou seja, que
mostra que, do ponto de vista enzimático do sangue, o o transporte de elétrons é eficiente na formação e
pré-condicionamento isquêmico não foi capaz de manutenção do potencial de membrana mitocondrial,
minimizar as lesões induzidas pela isquemia. As tanto com, como sem pré-condicionamento.
aminotransferases são, atualmente, os marcadores mais Uma das bases do mecanismo quimiosmótico de
sensíveis da lesão iquêmica do fígado17,19. Clavien et transdução de energia é a impermeabilidade da mem-
al19 utilizaram essas enzimas, no primeiro estudo com brana mitocondrial interna a solutos que não sejam
pré-condicionamento isquêmico, realizado em seres dotados de sistemas específicos de transporte. A imper-
humanos, para mostrar o efeito benéfico do pré-con- meabilidade de membrana pode ser afetada por ação
dicionamento isquêmico em hepatectomias parciais de radicais livres na membrana mitocondrial ou em
com exclusão vascular. Eles verificaram diminuição decorrência da transição de permeabilidade da mesma22.
significativa da ALT e AST no grupo de pacientes A transição de permeabilidade mitocondrial é um
submetidos a hepatectomia parcial, isquemia e pré- fenômeno caracterizado por aumento não seletivo na
condicionamento isquêmico. No mesmo estudo com permeabilidade da membrana mitocondrial interna,
isquemia e pré condicionamento isquêmico, o mediada por Ca+2 mais inúmeros agentes indutores,
comportamento sérico da DHL foi semelhante ao das dentre eles, espécies reativas do oxigênio (radicais
aminotransferases; houve aumento significativo no livres). A presença de Ca+2 na matriz mitocondrial é o
grupo isquêmico com redução no grupo onde se usou requisito mais importante para a indução da permea-
o pré condicionamento isquêmico do fígado19. bilidade da membrana22.
A ativação das células de Kupffer e neutrófilos Tem-se observado, que sob determinadas condi-
induzida pela isquemia e reperfusão pode ser intemediada ções, ocorre aumento de permeabilidade das mitocôn-
pelo fator de ativação plaquetária10, propiciando a libe- drias seguido de intumescimento osmótico da matriz
ração de radicais livres de oxigênio, aumento do influxo (swelling) e muitas evidências apontam para a partici-
de cálcio1 e redução de agentes antioxidantes superóxi- pação de espécies reativas do oxigênio no processo23.
do dismutase, catalase e glutationa, aumentando a Em presença de Ca+2, o grupo que sofre isquemia tem
produção de malondialdeído (MDA). A ativação de intumescimento osmótico mitocondrial (swelling) mais
fosfolipases pode produzir graves danos aos lípides de acentuado, tanto em relação a controles como ao grupos
membrana e alterações da permeabilidade mitocondrial7. com pré-condicionamento isquêmico, sugerindo
Usualmente, quando o tecido hepático é submetido possível participação de espécies reativas do oxigênio
a isquemia, ocorre diminuição da velocidade de consumo na indução do processo, que por sua vez seria prevenido
de oxigênio no estado 3 da respiração mitocondrial e pelo pré-condicionamento isquêmico diminuindo a
aumento do consumo no estado 4. O estado 3 representa formação dessas espécies, por mecanismos protetores
a capacidade de fosforilação mitocondrial e consequente mitocondriais. Além disso, o aumento do intumesci-
produção de energia (fosforilação do ADP em ATP). O mento osmótico mitocondrial na isquemia poderia ser
estado 4 significa respiração no estado basal, justificado pelo desequilíbrio na homeostase mitocon-
responsável pela geração e manutenção do potencial de drial de Ca+2 causado pelo tempo de isquemia, o qual
membrana mitocondrial e está relacionado com a foi submetido esses animais.
integridade da membrana mitocondrial. A Razão de Em suma, o pré-condicionamento isquêmico di-
controle respiratório é a razão entre estado 3 e 420. minui os níveis de malondialdeído (MDA) em relação a
No fígado isquêmico há diminuição significativa animais com isquemia. Assim, é possível concluir que
do estado 3 mostrando diminuição da produção de a proteção do pré-condicionamento isquêmico verifi-
energia mitocondrial, induzida pela isquemia10,21. Os cado em estudos anteriores deve-se, entre outros fato-
níves do estado 3 de grupos isquêmicos com pré- res, a inibição de espécies reativas do oxigênio e con-
condicionamento são semelhantes a controles, seqüente diminuição da lipoperoxidação.

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