makalah keperawatan

Beranda ▼

Selasa, 18 Oktober 2011

askep pasien dengan asma bronkial

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Asma bronkial merupakan salah satu penyakit alergi dan masih menjadi masalah
kesehatan baik di negara maju maupun di negara berkembang. Prevalensi dan angka rawat
inap penyakit asma bronkial di negara maju dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Di
Indonesia belum ada data epidemiologi yang pasti namun diperkirakan berkisar 3-8%.
Beberapa Faktor risiko untuk timbulnya asma bronkial telah diketahui secara pasti, antara
lain: riwayat keluarga, tingkat social ekonomi rendah, etnis, daerah perkotaan, letak
geografi tempat tinggal, memelihara anjing atau kucing dalam rumah, terpapar asap rokok.

Asma bronkial dikelompokkan menjadi dua subtype intrinsik dan ekstrinsik, namun
terminologi ini telah ditinggalkan dan saat ini dikenal sebagai asma bronkial atopi dan non
atopi berdasarkan adanya tes kulit yang positif terhadap alergen dan ditemukan adanya
peningkatan imunoglobulin (Ig) E dalam darah. Sekitar 80% penderita asma bronkial adalah
asma atopi dan telah dibuktikan bahwa bahwa tes kulit mempunyai korelasi yang baik
dengan parameter-parameter atopi.

B. Tujuan Penulisan
·       Tujuan umum
Yaitu agar pembaca mengetahui dan memahami tentang Asma
·       Tujuan Khusus
 Yaitu agar pembaca mengetahui dan memahami tentang anatomi dan fisiologi

sistem Respirasi, definisi Asma, etiologi Asma, Patofisiologi Asma, manifestassi

klinik Asma, Penatalaksanaan Asma,  serta Asuhan Keperawatan yang hrus di

berikan kepada klien dengan Asma

C. Metode Penulisan
Metode yang di gunakan dalam penulisan makalah ini adalah metode narasi yaitu dengan
cara mengumpulkan data dan mencari sumber-sumber yang mendukung.

D. Ruang Lingkup

Dalam penulisan makalah ini penulis membahas tentang penyakit Asma dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan dan di ambil dari berbagai sumber baik

dari buku maupun dari website serta penulis membatasi topik pada materi Asma,

pembahasan mengenai :

a.      Anatomi dan Fisiologi Sistem Respirasi

b.     Definisi Asma

c.      Etiologi Asma

d.     Patofisiologi Asma

e.      Manifestassi klinik Asma

f.      Komplikasi Asma

g.     Penatalaksanaan Medis

h.      Asuhan Keperawatan

E. Sistematika Penulisan

            Sistematika penulisan makalah tentang Asma ini terdiri dari 3 BAB, masing-masing

BAB terdiri dari sub-sub bahasan yaitu:

1.         BAB 1 Pendahuluan

            Terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, ruang lingkup, dan

sistematika penulisan.

2.         BAB 2 Pembahasan

Terdiri dari, anatomi dan fisiologi jantung, definisi Asma, etiologi Asma, patofisiologi

Asma, manifestassi klinik Asma, komplikasi Asma, penatalaksanaan Medis, asuhan

keperawatan.

3.         BAB 3

            Terdiri dari kesimpulan, saran dan daftar pustaka

BAB II
PEMBAHASAN
A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Respirasi
Sistem pernapasan atau sistem respirasi adalah sistem organ yang digunakan untuk
pertukaran gas. Pada hewan berkaki empat, sistem pernapasan umumnya termasuk saluran yang
digunakan untuk membawa udara ke dalam paru-paru di mana terjadi pertukaran gas. Diafragma
menarik udara masuk dan juga mengeluarkannya.
Pernapasan adalah :

1. Kegiatan mengambil udara (inspirasi) dan mengeluarkan udara (ekspirasi) melalui alat
pernapasan.
2. Pertukaran gas antara sel dengan lingkungan (respirasi eksternal).
3. Reaksi enzimatik, pemanfaatan oksigen memerlukan enzim pernapasan (sitokrom). 

                        Gambar 1. Anatomi system Respirasi Manusia

a. Mekanisme Respirasi

Meliputi proses :
Inspirasi yaitu pemasukan udara ke paru-paru
Ekspirasi yaitu pengeluaran udara dari paru-paru
Proses inspirasi dan ekspirasi melibatkan kontraksi relaksasi otot-otot tulang rusuk dan otot
diafragma.
Adapun macam - macam pernafasan antara lain :

1. Pernapasan Dada
Pernapasan dada berlangsung dalam 2 tahap, yaitu :
Inspirasi, terjadi bila otot antar tulang rusuk luar berkontraksi, tulang rusuk terangkat,
volume rongga dada membesar, paru-paru mengembang, sehingga tekanan udaranya
menjadi lebih kecil dari udara atmosfer, sehingga udara masuk.
Ekspirasi, terjadi bila otot antar tulang rusuk luar berelaksasi, tulang rusuk akan tertarik
ke posisi semula, volume rongga dada mengecil, tekanan udara rongga dada meningkat,
tekanan udara dalam paru-paru lebih tinggi dari udara atmosfer, akibatnya udara keluar.
2. Pernapasan perut
Pernapasan perut berlangsung dalam dua tahap, yaitu :
Inspirasi, terjadi bila otot diafragma berkontraksi, diafragma mendatar mengakibatkan
volume rongga dada membesar sehingga tekanan udaranya mengecil dan diikuti paru-
paru yang mengembang mengakibatkan tekanan udaranya lebih kecil dari tekanan
udara atmosfer dan udara masuk.

Ekspirasi, diawali dengan otot diafragma berelaksasi dan otot dinding perut berkontraksi
menyebabkan diafragma terangkat dan melengkung menekan rongga dada, sehingga
volume rongga dada mengecil dan tekanannya meningkat sehingga udara dalam paru-
paru keluar.  Pernapasan perut umumnya terjadi saat tidur.

                        Gambar 2. Mekanisme Bernapas

Inspirasi

Tahap inspirasi terjadi akibat otot tulang rusuk dan diafragma berkontraksi. Volume rongga
dada dan paru-paru meningkat ketika diafragma bergerak turun ke bawah dan sangkar tulang rusuk
membesar. Tekanan udara dalam paru-paru akan turun di bawah tekanan udara atmosfer, dan
udara akan mengalir ke dalam paru-paru. 

Ekspirasi
 Tahap ekspirasi terjadi akibat otot tulang rusuk dan diafragma berelaksasi. Volume rongga
dada dan     paru-paru mengecil ketika diafragma bergerak naik dan sangkar tulang rusuk mengecil.
Tekanan udara dalam paru-paru akan naik melebihi tekanan udara atmosfer, dan udara akan
mengalir keluar dari paru-paru.

b. Organ-Organ Sistem Pernafasan Manusia

Organ-organ pernafasan manusia terdiri dari :

Hidung
Faring
Laring
Trakea
Bronkus
Bronkiolus
Alveolus   

                  
Gambar 3. Organ-organ pernapasan
Hidung

Hidung adalah bagian yang paling menonjol di wajah, yang berfungsi menghirup udara
pernafasan, menyaring udara,menghangatkan udara pernafasan, juga berperan dalam resonansi
suara. Hidung merupakan alat indera manusia yang menanggapi rangsang berupa bau atau zat
kimia yang berupa gas. Di dalam rongga hidung terdapat serabut saraf pembau yang dilengkapi
dengan sel-sel pembau. setiap sel pembau mempunyai rambut - rambut halus(silia olfaktori)di
ujungnya dan diliputi oleh selaput lendir yang berfungsi sebagai pelembab dan untuk menyaring
udara yang masuk ke dalam rongga hidung.

Faring

Faring (tekak) merupakan persimpangan antara kerongkongan dan tenggorokan. Terdapat

katup yang disebut epiglotis (anak tekak) berfungsi sebagai pengatur jalan masuk ke kerongkongan
dan tenggorokan.
Laring

Laring adalah pangkal tenggorokan, terdiri atas kepingan tulang rawan membentuk jakun
dan terdapat celah menuju batang tenggorok (trakea) disebut glotis, di dalamnya terdapat pita
suara dan beberapa otot yang mengatur ketegangan pita suara sehingga timbul bunyi.Berfungsi
untuk menyalurkan udara dari faring ke trakea. 

Trakea

Berupa pipa yang dindingnya terdiri atas 3 lapisan, yaitu lapisan luar terdiri atas jaringan ikat,
lapisan tengah terdiri atas otot polos dan cincin tulang rawan, dan lapisan dalam terdiri atas
jaringan epitelium besilia. Terletak di leher bagian depan kerongkongan.

Bronkus

                    Merupakan percabangan trakea yang menuju paru-paru kanan dan kiri. Struktur bronkus
sama dengan trakea, hanya dindingnya lebih halus. Kedudukan bronkhus kiri lebih mendatar
dibandingkan bronkus kanan, sehingga bronkhus kanan lebih mudah terserang penyakit.

           

Bronkiolus

Bronkheolus adalah percabangan dari bronkhus, saluran ini lebih halus dan dindingnya lebih
tipis. Bronkheolus kiri berjumlah 2, sedangkan kanan berjumlah 3, percabangan ini akan
membentuk cabang yang lebih halus seperti pembuluh.

Alveolus

  Berupa saluran udara buntu membentuk gelembung-gelembung udara, dindingnya tipis

setebal selapis sel, lembab dan berlekatan dengan kapiler darah.
Alveolus berfungsi sebagai permukaan respirasi, luas total mencapai 100 m2 (50 x luas permukaan
tubuh) cukup untuk melakukan pertukaran gas ke seluruh tubuh.

                        Gambar 4. Anatomi Alveolus

                                   
Paru - Paru

Paru-paru terletak di dalam rongga dada.paru-paru ada dua buah yaitu paru-paru kanan dan
kiri. Paru-paru diselimuti oleh selaput paru-paru (pleura).Perjumlah sepasang terletak di dalam
rongga dada kiri dan kanan. Paru-paru kanan memiliki 3 lobus (gelambir), sedangkan paru-paru kiri
memiliki 2 lobus (gelambir). Di dalam paru-paru ini terdapat alveolus yang berjumlah ± 300 juta
buah. Bagian luar paru-paru dibungkus oleh selaput pleura untuk melindungi paru-paru dari gesekan
ketika bernapas, berlapis 2 dan berisi cairan.

Adapun macam - macam Kapasitas volum paru - paru saat respirasi antara lain :

- Volume tidal : banyaknya udara yang masuk dan keluar paru-paru selama pernafasan normal (500
ml)
- Volume tidal dipengaruhi :
Berat badan seseorang
Jenis kelamin
Usia
Kondisi fisik

Mekanisme Pertukaran Gas

                      Di dalam Alveolus, udara yang mengandung oksigen dipertukarkan ke dalam darah.

Sedangkan karbondioksida di dalam darah dikeluarkan ke alveolus, semua proses ini di bantu oleh
Hb .
                           
http://1.bp.blogspot.com/_q65yTqWJp9g/S0jU7DVWdxI/AAAAAAAAAEI/SZgPKfHaeq4/s320/P
icture4.jpg

                                    Gambar 5. Proses Pertukaran Gas di dalam Alveolus

Pengangkutan O2

Pertukaran gas antara O2 dengan CO2 terjadi di dalam alveolus dan jaringan tubuh, melalui
proses difusi. Oksigen yang sampai di alveolus akan berdifusi menembus selaput alveolus dan
berikatan dengan haemoglobin (Hb) dalam darah yang disebut deoksigenasi dan menghasilkan
senyawa oksihemoglobin (HbO) seperti reaksi berikut :
Sekitar 97% oksigen dalam bentuk senyawa oksihemoglobin, hanya 2 – 3% yang larut dalam
plasma darah akan dibawa oleh darah ke seluruh jaringan tubuh, dan selanjutnya akan terjadi
pelepasan oksigen secara difusi dari darah ke jaringan tubuh, :
Adapun tahapan proses pengikatan oksigen sebagai berikut :
Alveolus memiliki O2 lebih tinggi dari pada O2 di dalam darah.
O2 masuk ke dalam darah melalui difusi melewati membran alveolus
Di dalam darah, O2 sebagian besar (98%) diikat oleh Hb yang terdapat pada Eritrosit
menjadi Oksihemoglobin (HbO2).
 Selain diikat oleh Hb, sebagian kecil O2 larut di dalam plasma darah (2%).
Setelah berada di dalam darah, O2 kemudian masuk ke jantung melalui vena pulmonalis
untuk diedarkan ke seluruh tubuh yang membutuhkan.

Pengangkutan CO2

Karbondioksida (CO2) yang dihasilkan dari proses respirasi sel akan berdifusi ke dalam
darah yang selanjutnya akan diangkut ke paru-paru untuk dikeluarkan sebagai udara pernapasan.
Ada 3 (tiga) cara pengangkutan CO2 :

Sebagai ion karbonat (HCO3), sekitar 60 – 70%.

Sebagai karbominohemoglobin (HbCO2), sekitar 25%.
Sebagai asam karbonat (H2CO3) sekitar 6 – 10%.

Adapun tahapan proses pengeluaran karbondioksida sebagai berikut :

Di jaringan, CO2 lebih tinggi dibandingkan yang ada di dalam darah.

Ketika O2 di dalam darah berdifusi ke jaringan, maka CO2 di jaringan akan segera masuk
ke dalam darah.
Ketika CO2 berada di dalam darah sebagian besar (70%) CO2 akan diubah menjadi ion
bikarbonat(HCO3–)

20% CO2 akan terikat oleh Hb pada Eritrosit.

Sedangkan 10% CO2 lainnya larut dalam plasma darah.

Di dalam darah, CO2 di bawa ke jantung, kemudian oleh jantung CO2 dalam darah
dipompa ke paru-paru melalui arteri pulmonalis.
Di paru-paru CO2 akan dikeluarkan dari tubuh melalui ekspirasi

Kontrol Pernafasan
           
Pusat pengaturan pernafasan adalah medulla oblongata dan pons. Dimana ketentuannya
antara lain : 
http://4.bp.blogspot.com/_q65yTqWJp9g/S0jYrtG_QEI/AAAAAAAAAEY/QCvs7i3KSGQ/s320/Pi
cture7.jpg
                                                Gambar 6. Kontrol Pernapasan
1.Respirasi normal antara 12–15 kali per menit.
2.Pada kondisi tertentu frekuensi respirasi dapat meningkat atau menurun bergantung
kondisi.
3.Yang menaikkan atau menurunkan kecepatan respirasi adalah medulla oblongata dan
pons.
B. Defenisi Asma
Ø    Asthma adalah suatu gangguan yang komplek dari bronkial yang dikarakteristikan oleh periode
bronkospasme (kontraksi spasme yang lama pada jalan nafas). (Polaski : 1996).
Ø    Asthma adalah gangguan pada jalan nafas bronkial yang dikateristikan dengan bronkospasme
yang reversibel. (Joyce M. Black : 1996).
Ø    Asthma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel dimana trakea dan bronkhi
berespon secara hiperaktif terhadap stimulasi tertentu. (Smelzer Suzanne : 2001).
Ø   Asthma bronchial adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon.
trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan
nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah baik secara spontan maupun hasil dari
pengobatan (The American Thoracic Society).

C. Etiologi
Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asthma
1.               Faktor predisposisi
·       Genetik
Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara
penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat
juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena
penyakit asthma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran
pernafasannya juga bisa diturunkan.
2. Faktor presipitasi
·       Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1. Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan.
Seperti : debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
2. Ingestan, yang masuk melalui mulut.
Seperti : makanan dan obat-obatan.
3. Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit.
seperti : perhiasan, logam dan jam tangan.
·       Perubahan cuaca.
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir
yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang
serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal
ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.
·       Stress.
Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa
memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera
diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk
menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya
belum bisa diobati.
·       Lingkungan kerja.
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan
dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil,
pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.
·       Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat.
Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani
atau aloh raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma
karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.

Berdasarkan penyebabnya, asthma bronkhial dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe, yaitu :

1. Ekstrinsik (alergik)
Ditandai dengan reaksi alergik yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik,
seperti debu, serbuk bunga, bulu binatang, obat-obatan (antibiotic dan aspirin) dan spora jamur.
Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu predisposisi genetik terhadap alergi.
Oleh karena itu jika ada faktor-faktor pencetus spesifik seperti yang disebutkan di atas, maka akan
terjadi serangan asthma ekstrinsik.
2. Intrinsik (non alergik)
Ditandai dengan adanya reaksi non alergi yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak
spesifik atau tidak diketahui, seperti udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh adanya infeksi
saluran pernafasan dan emosi. Serangan asma ini menjadi lebih berat dan sering sejalan dengan
berlalunya waktu dan dapat berkembang menjadi bronkhitis kronik dan emfisema. Beberapa pasien
akan mengalami asma gabungan.
3. Asthma gabungan
Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik dan
non-alergik.

D. Patofisiologi
Asthma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan
sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda
asing di udara. Reaksi yang timbul pada asthma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai
berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E
abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan
antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat
pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang
menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi
yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam
zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor
kemotaktik eosinofilik dan bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan
menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental
dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan
saluran napas menjadi sangat meningkat.
  Pada asthma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama
inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar
bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah
akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada
penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali
melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu
paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran men geluarkan udara
ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.
                             
Gambar 6. Bagan Patofisiologi Asma

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi Klinik pada pasien asthma adalah batuk, dyspne, dari wheezing. Dan pada
sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada pada penderita yang sedang bebas serangan
tidak ditemukan gejala klinis, sedangkan waktu serangan tampak penderita bernafas cepat, dalam,
gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke depan serta tampak otot-otot bantu pernafasan
bekerja dengan keras. Ada beberapa tingkatan penderita asma yaitu :
1. Tingkat I :
·       Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru.
·        Timbul bila ada faktor pencetus baik di dapat alamiah maupun dengan test provokasi
bronkial di laboratorium.
2.Tingkat II :
·       Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru menunjukkan adanya
tanda-tanda obstruksi jalan nafas.
·       Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.
3.Tingkat III :
·       Tanpa keluhan.
·       Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.
·       Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah diserang kembali.
4. Tingkat IV :
·       Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing.
·       Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas.

5. Tingkat V :
·            Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan asma akut
yang berat bersifat refrator sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai.
·       Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang reversibel. Pada
asma yang berat dapat timbul gejala seperti : Kontraksi otot-otot pernafasan,
cyanosis, gangguan kesadaran, penderita tampak letih, takikardi.

F. Komplikasi
            Status asmatikus adalah keadaan spasme bronkiolus berkepanjangan yang men gancam
jiwa yang tidak dapat dipulihkan dengan pengobatan. Pada kasus seperti ini, kerja pernapasan
sangat meningkat. Apabila kerja pernapasan sangat meningkat, kebutuhan oksigen juga
meningkat,karena individu yang mengalami asma tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen
normalnya, individu semakin tidak sanggup memenuhi kebutuhan oksigen yang sangat tinggi yang
dibutuhkan untuk berinspirasi dan berekspirasi melawan spasme bronkiolus, pembengkakan
bronkiolus, dan mukus yang kental. Situasi ini dapat menyebabkan pneumotoraks akibat besarnya
tekanan untuk melakukan ventilasi. Apabila individu kelelahan, dapat terjadi asidosis respiratorik,
gagal napas, dan kematian.

G. Penatalaksanan Klinis
1. Pengobatan non farmakologik:
Memberikan penyuluhan.
Menghindari faktor pencetus.
Pemberian cairan.
Fisiotherapy.
Beri O2 bila perlu.

2. . Pengobatan farmakologik :
Ø  Bronkodilator : obat yang melebarkan saluran nafas. Terbagi dalam 2 golongan :
1. Simpatomimetik/ andrenergik (Adrenalin dan efedrin).
Nama obat :
Orsiprenalin (Alupent)
Fenoterol (berotec)
Terbutalin (bricasma)
Ø  Obat-obat golongan simpatomimetik tersedia dalam bentuk tablet, sirup,suntikan dan semprotan.
Yang berupa semprotan: MDI (Metered dose inhaler). Ada juga yang berbentuk bubuk halus
yang dihirup (Ventolin Diskhaler dan Bricasma Turbuhaler) atau cairan broncodilator (Alupent,
Berotec, brivasma serts Ventolin) yang oleh alat khusus diubah menjadi aerosol (partikel-
partikel yang sangat halus ) untuk selanjutnya dihirup.
2. Santin (teofilin)
Nama obat :
Aminofilin (Amicam supp)
Aminofilin (Euphilin Retard)
Ø  Teofilin (Amilex)
Efek dari teofilin sama dengan obat golongan simpatomimetik, tetapi cara
kerjanya berbeda. Sehingga bila kedua obat ini dikombinasikan efeknya
saling memperkuat. Cara pemakaian : Bentuk suntikan teofillin / aminofilin dipakai pada
serangan asma akut, dan disuntikan perlahan-lahan langsung ke pembuluh darah. Karena sering
merangsang lambung bentuk tablet atau sirupnya sebaiknya diminum sesudah makan. Itulah
sebabnya penderita yang mempunyai sakit lambung sebaiknya berhati-hati bila minum obat ini.
Teofilin ada juga dalam bentuk supositoria yang cara pemakaiannya dimasukkan ke dalam
anus. Supositoria ini digunakan jika penderita karena sesuatu hal tidak dapat minum teofilin
(misalnya muntah atau lambungnya kering).
Ø  Kromalin
Kromalin bukan bronkodilator tetapi merupakan obat pencegah serangan asma. Manfaatnya
adalah untuk penderita asma alergi terutama anak-anak. Kromalin biasanya diberikan bersama-
sama obat anti asma yang lain, dan efeknya baru terlihat setelah pemakaian satu bulan.
Ø  Ketolifen
Mempunyai efek pencegahan terhadap asma seperti kromalin. Biasanya diberikan dengan dosis
dua kali 1mg / hari. Keuntungnan obat ini adalah
dapat diberika secara oral.

H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum dilakukan untuk melihat adanya:
Ø  Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristal eosinopil.
Ø  Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang
bronkus.
Ø  Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
Ø  Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifat mukoid dengan
viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.

Pemeriksaan darah.
Ø  Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi hipoksemia,
hiperkapnia, atau asidosis.
Ø  Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.
Ø  Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3 dimana
menandakan terdapatnya suatu infeksi.
Ø  Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu serangan
dan menurun pada waktu bebas dari serangan.

2. Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah dan
peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila terdapat
komplikasi, maka kelainan yang didapat adalah sebagai berikut:
Ø  Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.
Ø  Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusen akan semakin
bertambah.
Ø  Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru.
Ø  Dapat pula menimbulkan gambaran atelektasis lokal.
Ø  Bila terjadi pneumonia mediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperikardium, maka dapat
dilihat bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.

3.  Pemeriksaan tes kulit

Dilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat
menimbulkan reaksi yang positif pada asma.

4.     Elektrokardiografi
Gambaran elektrokardiografi yang terjadi selama serangan dapat dibagi menjadi 3 bagian, dan
disesuaikan dengan gambaran yang terjadi pada empisema paru yaitu :
Ø  Perubahan aksis jantung, yakni pada umumnya terjadi right axis deviasi dan clock wise
rotation.
Ø  Terdapatnya tanda-tanda hipertropi otot jantung, yakni terdapatnya RBB (Right bundle
branch block).
Ø  Tanda-tanda hopoksemia, yakni terdapatnya sinus tachycardia, SVES, dan VES atau
terjadinya depresi segmen ST negative.

5.     Scanning Paru

Dengan scanning paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara selama
serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru.

6.     Spirometri
 Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas reversible, cara yang paling cepat dan
sederhana diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan bronkodilator.
Pemeriksaan spirometer dilakukan sebelum dan sesudah pamberian bronkodilator aerosol
(inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik.Peningkatan FEV1 atau FVC sebanyak lebih dari
20% menunjukkan diagnosis asthma. Tidak adanya respon aerosol bronkodilator lebih dari 20%.
Pemeriksaan spirometri tidak saja penting untuk menegakkan diagnosis tetapi juga penting
untuk menilai berat obstruksi dan efek pengobatan. Benyak penderita tanpa keluhan tetapi
pemeriksaan spirometrinya menunjukkan obstruksi.

I.               Asuhan Keperawatan

a.     Pengkajian

1. Riwayat kesehatan yang lalu:

a.Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya.

b. Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/ faktor lingkungan.
c. Kaji riwayat pekerjaan pasien.

2. Aktivitas/Istirahat

a. Gejala : Keletihan, kelelahan,malaise, etidakmampuan melakukan aktivitas karena

sulit bernapas, adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan
melakukan aktivitas sehari-hari, tidur dalam posisi duduk tinggi.
b. Tanda : Keletihan, gelisah, insomia, kelemahan umum/kehilangan massa otot.

3. Sirkulasi
a.      Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
b. Tanda : Peningkatan TD, peningkatan frekuensi jantung/takikardi berat, disritmia, distensi
vena leher, edema dependen tidak berhubungan dengan penyakit jantung, bunyi jantung redup,
warna kuli/membrane mukosa ; normal/abu-
abu                                                                                                     /sianosis, kuku tabuh dan sianosis
perifer. Pucat dapat menunjukan anemia.

4. Integritas Ego
a. Gejala : peningkatan factor resiko, perubahan pola hidup.
b.Tanda : Ansietas, kekakuan, dan peka ransangan.

5. Makanan/Cairan
a. Gejala : Mual/muntah, anoreksia, ketidak mampuan untuk makan karena distress pernapasan,
penurunan berat badan menetap, peningkatan berat badan menunjukan edama (bronkitis).
b.Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, penurunan BB, penurunan massa
otot/lemak sub kutan, palpitasi abdominal dapat menyatakan hepatomegali.

6. Higiene
a. Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-
hari.
b. Tanda : Kebersihan buruk, bau badan.
 7. Pernapasan
a. Gejala : Napas pendek khusus nya pada saat kerja; cuaca atau episode berulangnya sulit
napas (asma); rasa dada tertekan, ketidak mampuan untuk bernapas (asma), lapar udara kronis,
batuk menetap dg produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun) selama minimum
3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hijau, putih, atau kuning)
dapat banyak sekali (bronchitis kronis).
b. Tanda ; Pernapasan bias cepat bias lambat, penggunaan otot bantu napas, dada terlihat
hiperinflasi.

8. Keamanan
a. Gejala : Riwayat reaksi alergi dan sensitive terhadap zat/factor lingkungan,
adanya/berulangnya infeksi, kemerahan/berjeringat (asma).

9. Seksual
a. Gejala : Penurunan libido

10. Interaksi Sosial

a. Gejala : Hubungan keterganrungan, kurang system pendukung, kegagalan dukungan
dari/terhadap pasangan/orang terdekat, penyakit lama/ketidak mampuan membaik.
b. Tanda : Ketidakmampuan untuk membuat/mempertahankan suara karena distress
pernapasan, keterbatasan mobilitas fisik, kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain.

11. Penyuluhan/Pembelajaran
a. Gejala ; Penggunaan/penyalahgunaan obat pernapasan, kesulitan menghentikan merokok,
Penggunaan alcohol secara teratur, kegagalan untuk membaik.
b. Pertimbangan : DRG menunjukan rerata lama dirawat : 5,9 hari
c. Rencana Pemulangan : Bantuan dalam berbelanja, transportasi, kebutuhan perawatab diri,
perawatan rumah/mempertahankan tugas rumah, perubahan pengobatan atau program
terapeutik.

b.     Diagnosa Keperawatan

1.        Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi mucus,
bronkospasme, peningkatan produksi secret, penurunan energi/kelemahan.

2.     Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

3.     Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.

4.     Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

5.     Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan kurangnya

informasi

c. Intervensi
Dx 1 :
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi mukus.
Tujuan :
Jalan nafas kembali efektif.
Kriteria hasil :
Sesak berkurang, batuk berkurang, klien dapat mengeluarkan sputum, wheezing berkurang/hilang,
vital dalam batas normal keadaan umum baik.
Intervensi :
Mandiri :
a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : wheezing, ronkhi.
Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas
redup dengan ekspirasi mengi (empysema), tak ada fungsi nafas (asma berat).
b. Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi.
Rasional : Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan
selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi
memanjang dibanding inspirasi.
c. Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran.
Rasional : Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan
gravitasi.
d. Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan
memperbaiki upaya batuk.
Rasional : batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit
akut/kelemahan.
e. Berikan air hangat.
Rasional : penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.
Kolaborasi :
f. berikan obat sesuai indikasi.
Bronkodilator spiriva  (inhalasi).
Rasional : Membebaskan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.

Dx 2 :
Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Tujuan :
Pola nafas kembali efektif.
Kriteria hasil :
Pola nafas efektif, bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal, batuk berkurang,
ekspansi paru mengembang.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
Rasional : kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat
gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada
b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.
Rasional : ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan.
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.
d. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.
e. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
Rasional : dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah
ketidak nyaman upaya bernafas.
Kolaborasi :
f. Berikan oksigen tambahan
Rasional : dapat memperbaiki/mencegah hipoksia.
g. Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer
Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban
pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.
h. Awasi/gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri
Rasional : PaCO2 biasanya meningkat Dan PaO2 secara umum menurun, sehinga hipoksia
terjadi  dengan derajat lebih kecil atau lebih besar.

Diagnosa 3 :
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.
Kriteria hasil :
Keadaan umum baik, mukosa bibir lembab, nafsu makan baik, tekstur kulit baik, klien
menghabiskan porsi makan yang disediakan, bising usus 6-12 kali/menit, berat badan dalam batas
normal.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva).
Rasional : menentukan dan membantu dalam intervensi selanjutnya.
b. Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
Rasional : peningkatan pengetahuan klien dapat menaikan partisipasi bagi klien dalam asuhan
keperawatan.
d. Timbang berat badan dan tinggi badan.
Rasional : Penurunan berat badan yang signifikan merupakan indikator kurangnya nutrisi.
e. Anjurkan klien minum air hangat saat makan.
Rasional : air hangat dapat mengurangi mual.
f. Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering
Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
Kolaborasi :
g. Konsul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi.
Rasional : menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan.
h. Berikan obat sesuai indikasi.
i. Vitamin B squrb
Rasional : defisiensi vitamin dapat terjadi bila protein dibatasi.
j.  Antiemetik
Rasional : untuk menghilangkan mual / muntah.
k. Kaji pemariksaan labolatorium (albumin, transferin, profil asam amino, besi, keseimbangan
nitrogen ,glukosa, fungsi hati, elektrolit)
Rasional : Mengevaluasi/mengatasi kekurangan dan mengawasi keefektifan terapi nutrisi.

Diagnosa 4 :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan :
Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Kriteria hasil :
KU klien baik, badan tidak lemas, klien dapat beraktivitas secara mandiri, kekuatan otot terasa pada
skala sedang
Intervensi :
Mandiri :
a. Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dyspnea peningkatan
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
Rasional : menetapkan kebutuhan/kemampuan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
b. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas
dan istirahat.
Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik,
menghemat energi untuk penyembuhan.
c. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan atau tidur.
Rasional : pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi atau menunduk kedepan meja atau bantal.
d. Bantu aktivitas keperawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas
selama fase penyembuhan.
Rasional :meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
e. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan meningkatkan istirahat.

Diagnosa 5 :
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang proses penyakit menjadi bertambah.
Kriteria hasil :
Mencari tentang proses penyakit :
- Klien mengerti tentang definisi asma
- Klien mengerti tentang penyebab dan pencegahan dari asma
- Klien mengerti komplikasi dari asma
Intervensi :
Mandiri :
a. Diskusikan aspek ketidak nyamanan dari penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan
kesembuhan.
Rasional : informasi dapat manaikkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah
berlebihan.
b. Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.
Rasional : kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk mangasimilasi
informasi atau mengikuti program medik.
c. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif atau latihan pernafasan.
Rasional : selama awal 6-8 minggu setelah pulang, pasien beresiko besar untuk kambuh dari
penyakitnya.
d. Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan.
Rasional : upaya evaluasi dan intervensi tepat waktu dapat mencegah meminimalkan komplikasi.
e. Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan, misalnya : istirahat dan
aktivitas seimbang, diet baik.
Rasional : menaikan pertahanan alamiah atau imunitas, membatasi terpajan pada patogen.

d. Evaluasi
a. Jalan nafas kembali efektif.
b. Pola nafas kembali efektif.
c. Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.
d. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
e. Pengetahuan klien tentang proses penyakit menjadi bertambah.

BAB III
 PENUTUP
a. Kesimpulan
Asma adalah suatu keadaan di mana saluran nafas mengalami penyempitan karena adanya
respon yang berlebih terhadap rangsangan tertentu dan menyebabkan peradangan, namun
penyempitan ini bersifat sementara. Pada penderita asma, penyempitan saluran pernafasan
merupakan respon terhadap rangsangan yang pada paru-paru normal tidak akan mempengaruhi
saluran pernafasan. Penyempitan ini dapat dipicu oleh berbagai rangsangan, seperti serbuk sari,
debu, bulu binatang, asap, udara dingin dan olahraga.
Pada suatu serangan asma, otot polos dari bronki mengalami kejang dan jaringan yang
melapisi saluran udara mengalami pembengkakan karena adanya peradangan dan pelepasan lendir
ke dalam saluran udara. Hal ini akan memperkecil diameter dari saluran udara (disebut
bronkokonstriksi) dan penyempitan ini menyebabkan penderita harus berusaha sekuat tenaga
supaya dapat bernafas.
Suatu serangan asma dapat terjadi secara tiba-tiba ditandai dengan nafas yang berbunyi
(mengi, bengek), batuk dan sesak nafas. Bunyi mengi terutama terdengar ketika penderita
menghembuskan nafasnya. Di lain waktu, suatu serangan asma terjadi secara perlahan dengan
gejala yang secara bertahap semakin memburuk. Pada kedua keadaan tersebut, yang pertama kali
dirasakan oleh seorang penderita asma adalah sesak nafas, batuk atau rasa sesak di dada.
Serangan bisa berlangsung dalam beberapa menit atau bisa berlangsung sampai beberapa jam,
bahkan selama beberapa hari. Gejala awal pada anak-anak bisa berupa rasa gatal di dada atau di
leher.
Selama serangan asma, sesak nafas bisa menjadi semakin berat, sehingga timbul rasa
cemas. Sebagai reaksi terhadap kecemasan, penderita juga akan mengeluarkan banyak keringat.
Pada serangan yang sangat berat, penderita menjadi sulit untuk berbicara karena sesaknya sangat
hebat. Kebingungan, letargi (keadaan kesadaran yang menurun, dimana penderita seperti tidur
lelap, tetapi dapat dibangunkan sebentar kemudian segera tertidur kembali) dan sianosis (kulit
tampak kebiruan) merupakan pertanda bahwa persediaan oksigen penderita sangat terbatas dan
perlu segera dilakukan pengobatan. Meskipun telah mengalami serangan yang berat, biasanya
penderita akan sembuh sempurna.Obat yang bias digunakan yaitu :
Bronkodilator ini merangsang pelebaran saluran udara oleh reseptor beta-adrenergik.
Corticosteroid menghalangi respon peradangan dan sangat efektif dalam mengurangi gejala
asma.

Cromolin dan nedocromil diduga menghalangi pelepasan bahan peradangan dari sel mast
dan menyebabkan berkurangnya kemungkinan pengkerutan saluran udara.

Obat antikolinergik (contohnya atropin dan ipratropium bromida) bekerja dengan

menghalangi kontraksi otot polos dan pembentukan lendir yang berlebihan di dalam bronkus oleh
asetilkolin.
Suatu serangan asma harus mendapatkan pengobatan sesegera mungkin untuk membuka
saluran pernafasan. Obat yang digunakan untuk mencegah juga digunakan untuk mengobati asma,
tetapi dalam dosis yang lebih tinggi atau dalam bentuk yang berbeda.

b. Saran
Dalam menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien dengan Chronik Asma             di
perlukan pengetahuan dan pemahaman tentang konsep dan teori penyakit bagi seorang
perawat.
 Informasi yang adekuat dan penkes sangat bermanfaat bagi klien, agar klien mampu
mengatasi masalah nya secara mandiri

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart (2002) “Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah”, Jakarta : AGC.

Crockett, A. (1997) “Penanganan Asma dalam Penyakit Primer”, Jakarta : Hipocrates.

Crompton, G. (1980) “Diagnosis and Management of Respiratory Disease”, Blacwell

Scientific Publication.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. & Geissler, A. C. (2000) “Rencana Asuhan
Keperawatan”, Jakarta : EGC.
Guyton & Hall (1997) “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran”, Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo (1997) “Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik”, Volume 1, Jakarta :
EGC.

Price, S & Wilson, L. M. (1995) “Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit”, Jakarta : EGC.
www.Wikipedia. Com
www.Aumenfund.org.com
www.Google.co.id

rizfalda di 18.08

Berbagi

106 komentar:

Julio Aryana 29 Juni 2016 23.11

terima kasih untuk infonya
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
Balas
Julio Aryana 29 Juni 2016 23.11
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
askep yang sangat membantu
Balas

Julio Aryana 29 Juni 2016 23.12

OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
terima kasih untuk ilmunya
Balas

Julio Aryana 29 Juni 2016 23.13

OBAT ASMA
terima kasih infonya
Balas

Heni Herbal 15 Maret 2017 00.56

the information is always in waiting finally there is also a thank you for presenting today.
Obat Herbal Usus Buntu Tanpa Operasi
Pengobatan Alternatif Tumor Payudara Secara Tradisional
Pengobatan Alternatif Kista Rahim Tradisional
Obat Tradisional Radang Sendi
Cara Mengobati Pengapuran Tulang
Balas

wahyuni yuni 20 Maret 2017 23.49

Thank you for the information gan, may be useful for all of us.
Greetings from us:
Links We wish Beneficial For Information About Health.

Obat Tradisional Kanker Paru Paru

Obat Tradisional Kanker Hati
Cara Mengobati Paru Paru Basah Secara Tradisional
Obat Darah Tinggi Terbaik
Cara Mengobati Migren Terbaik
Cara Mengobati Penyakit Ginjal

We Wait Further Information gan ....

Balas

viagra asli 7 April 2017 19.19

good ...?????
Vimax
Viagra
Obat Kuat
Balas

Heni Herbal 11 April 2017 20.59

This information was amazing the visitors.
Ahlinya Obat Migren
Pengobatan Alternatif Tuba Falopi Tersumbat
Cara Alami Mengobati Hipertiroid Paling Ampuh
Cara Alami Menyuburkan Kandungan Agar Cepat Hamil
Pengobatan Tradisional Radang Lambung
Balas

nunung fitri 18 April 2017 17.46

Good article, thanks for the sharing
Obat-Herbal-Diabetes-Mellitus-Alami-Ampuh-Cepat-Menyembuhkan
Tanaman-Penurun-Asam-Urat-Tinggi
cara-alternatif-mengobati-kista-coklat-secara-alami
Balas

Moh. Rahardi 29 April 2017 00.04

This is a very wonderful page happy to visit your page I found your page from google
Obat Herbal Maag Kronis
Obat Herbal Sunusitis Kronis
Balas

wahyuni yuni 29 April 2017 01.05

Excellent information and very useful gan. Greetings from us.
we are waiting for further information.

Obat Herbal Diabetes atau Gula Darah (Glukosa) Tinggi yang Ampuh
Cara Mengatasi Telapak Kaki dan Tangan Sering Berkeringat
Penyebab, Gejala, Cara Mencegah dan Mengobati Asma Secara Alami
Pertolongan Pertama Pada Luka Bakar Yang Harus Diketahui
Balas
wahyuni yuni 29 April 2017 01.09
Excellent information and very useful gan. Greetings from us.
we are waiting for further information.

Obat Herbal Diabetes atau Gula Darah (Glukosa) Tinggi yang Ampuh
Cara Mengatasi Telapak Kaki dan Tangan Sering Berkeringat
Penyebab, Gejala, Cara Mencegah dan Mengobati Asma Secara Alami
Pertolongan Pertama Pada Luka Bakar Yang Harus Diketahui
Balas

elvinainae libra 1 Mei 2017 18.52

This is a safe alternative way to help the healing process

penyebab luka usus

obat batu ginjal
cara mengobati bronkitis
Balas

nunung fitri 2 Mei 2017 00.25

Thanks for all, I'm glad to be able to read your article.
may be useful.
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kota-bukittinggi
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kota-padang-panjang-
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kota-pariaman
Balas

nunung fitri 2 Mei 2017 00.27

Nice article, Thanks for all. I'm glad to be able to read your article.
may be useful.
Cara-Mencegah-Serta-Mengatasi-Prediabetes
Cara-Mengatasi-Penyakit-Asam-Lambung
Obat-Demam-Rematik-Herbal-Mengobati-Secara-Alami-Efektif-dan-Aman
Balas

nunung fitri 2 Mei 2017 00.36

The information is interesting and I'm happy to read this article. Thanks for the article
may be useful
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kota-payakumbuh
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kota-sawahlunto
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kota-solok
We are waiting for the latest information
Balas
Heni Herbal 8 Mei 2017 00.24
The information you presented this morning very interesting thanks .
Obat Herbal Leukimia Tanpa Kemoterapi
Pengobatan Alternatif Wasir Paling Mujarab
Cara Alami Mengobati Penyakit Miom Tanpa Operasi
Cara Alami Mengobati Rabun Jauh
Pengobatan Alternatif Pengapuran Tulang Kaki Tradisional
Balas

Eplina Tradisional 10 Mei 2017 18.16

Thank you for the news may be useful for our success

bakteri penyebab paru basah

batuk berdahak
obat ampuh neuropati
Balas

Miriam Steve 11 Mei 2017 00.30

Being an allergic disease, being developed or not any country can face the crisis. Bronchial asthma
has been on the rise especially during cold weathers, making it necessary for many people to be
informed on prevention and cure. This is one of the ways used to create awareness, i am greatly
amazed by your efforts to share such interesting information.
Decorative Wall Hooks - Nail Pegs
Balas

wahyuni yuni 13 Mei 2017 01.06

Exceptional information, thanks. We wait for more information
Cara Menghilangkan Panu Secara Efektif
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Jayapura Papua
Banyaknya Penyebab Jerawat Yang Penting Diketahui
Cara Yang Dapat Anda Lakukan Untuk Mengatasi Kerutan Pada Wajah
Balas

ervi libra 14 Mei 2017 23.17

Thanks for the information presented on your website

Very in waiting for other information

obat varikokel tradisional

obat benjolan di payudara
obat herbal
Balas
nunung fitri 15 Mei 2017 23.15
NIce article, do not forget to update and hold yes
Cara-Menurunkan-dan-Menormalkan-Kolesterol-Tinggi-Secara-Alami
Cara-Mengobati-Penyakit-TBC-Tulang-Belakang
Cara-Mudah-Mengobati-&-Menghilangkan-Benjolan-Di-Ketiak-Sebelah-kiri-dan-kanan
Balas

Eplina Tradisional 2 Juni 2017 00.16

Congratulations reactivities ,, in waiting continue to update the beitanya
Always

makanan pencegah kanker ovarium

obat kanker lambung tradisional
manfaat nanas untuk paru paru
obat herbal paru paru basah mujarab
Balas

Obat Herbal 9 Juni 2017 00.28

Exceptional information, thanks. We wait for more information
Obat Herbal Yang Ampuh Untuk Sembuhkan Flek Paru Paru
Bahaya Radang Tenggorokan Dan Obat Radang Tenggorokan Herbal Yang Terbukti Ampuh
Penyebab Penyakit Scabies Serta Obat Scabies ( Kudis / Gudik ) Herbal Yang Ampuh
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Barito Utara Muara Teweh
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Degenerasi Makula Secara Alami Sampai Sembuh Total
Cara Alami Menyembuhkan Perikarditis Paling Ampuh Sembuhkan Perikarditis
Obat Degenerasi Makula Tradisional Terbaik Alami MANJUR
Balas

nunung fitri 15 Juni 2017 01.01

The article you create a very attractive and its contents neatly,
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Gondok Tanpa Operasi Yang Alami
Cara alami mengatasi penyakit Sindrom Guillain-Barré dengan obat herbal
Cara Supaya Tidak Merasakan Sakit Saat Berhubungan Seksual
Agen Resmi Jelly Gamat QnC kota tasikmalaya
Balas

QnCmurah 19 Juni 2017 01.00

Thanks for the information, this is really very useful. Awaited further information
Obat Demam Scarlet Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Obat Herbal Kebas Dan Kesemutan Yang Aman, Paling Ampuh
Obat Herbal Kista Coklat Paling Ampuh Mengatasi Penyakit Kista coklat
Balas
Heni Herbal 3 Juli 2017 23.09
This post is so very useful thank you
Obat Kanker Kolorektal Herbal
Obat Herbal Sembuhkan Retinopati Diabetik
Obat Tradisional Untuk Menyembuhkan Infeksi Rahim
Cara Menyembuhkan Telinga Berair Secara Alami
Solusi Ampuh Mengatasi Masuk Angin Bagi Penderita Diabetes
Balas

QnCmurah 7 Juli 2017 01.44

Great article and very useful, also visit my website.
greetings.
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Diabetes Tipe 1 Secara Alami Sampai Sembuh Total
Obat Diabetes Tipe 1 Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Obat Diabetes Tipe 2 Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Cara Menghilangkan Benjolan Di Bibir Vagina Secara Secara Alami
Cara Meningkatkan Kadar Hemoglobin Dalam Darah
Cara Ampuh Mengobati Diabetes Tipe 2 Secara Alami Sampai Sembuh Total
Balas

glucolife 8 Juli 2017 00.29

News presented on your site is very helpful .. hopefully you can provide other latest info yes
Success always .. good morning ..

obat neuropati perifer

obat jantung aritmia tradisional
obat vertigo herbal
Balas

Heni Herbal 4 Agustus 2017 01.44

An article that made me so impressed reading it, thank you very much for presenting it.
Obat Herbal Ambeien
Cara Mengobati Pengapuran Tulang Telapak Kaki Secara Alami
Obat Tradisional Untuk Sembuhkan Kanker Prostat
Cara Alami Mengobati Penyakit Jantung Koroner
Pengobatan Tradisional Sembuhkan Gangguan Pernafasan Yang Ampuh
Balas

nunung fitri 9 Agustus 2017 00.09

The article is interesting and also useful for us all, we wait for further information
Agen Resmi Jelly Gamat QnC Daerah Setu
Agen Resmi Jelly Gamat QnC Daerah Ciputat
Obat Tradisional Asam Urat dan rematik Ampuh 100% Alami
Cara Menyembuhkan Penyakit Rheumatoid Arthritis
Balas

Info sehatku 16 Agustus 2017 00.23

Kabar baik bagi anda pecinta herbal tanah air telah hadir QNC Jelly Gamat obat alami multikhasiat
yang terbuat dari ekstrak teripang atau gamat emas yang terbukti memliki khasiat dan manfaat luar
biasa dalam mengobati berbagai penyakit seperti : Asam lambung, Infeksi Paru paru, Kelenjar tiroid,
Kista payudara hingga penyakit mematikan seperti Stroke dan hepatitis b sehingga menjadi altenatis
terbaik untuk anda yang memiliki keluhan tersebut.
Balas

wahyuni yuni 26 September 2017 00.41

articles that you create are always interesting to watch and this is very useful. always passion and
success continue.

2 TAnaman Obat Tradisional Perut Kembung Ampuh 100% Alami

Pantangan Makanan Penderita Penyakit Perut Kembung
Ramuan Tradisional Untuk Mengatasi Perut Kembung
Waspada Perut Kembung Bisa Jadi Tanda Awal Terkena Penyakit Jantung
bahaya perut kembung dan cara menyembuhkanya
Balas

Heni Herbal 28 September 2017 00.44

This is the information I've been looking for, thank you for presenting it.
Cara Ampuh Mengatasi Migren Secara Alami
Cara Mengobati Pengapuran Tulang
Cara Menyembuhkan Mata Minus Dan Silinder Secara Alami
Obat Barotrauma Alami Paling Ampuh
Pengobatan Alami Parotitis Paling Mujarab
Balas

Pasti Bisaul 28 September 2017 20.32

Success was not obtained from laziness but from the hard work done
Cara Efektif Menurunkan Kadar Leukosit Tinggi Untuk Semua Usia
Obat Hepatitis Alami
Penyebab Sakit Punggung Yang Menjalar Ke Kaki
Pengobatan Herbal Kaligata
Obat Blefaritis / Radang Kelopak Mata Tradisional
Cara Ampuh Menyembuhkan Dakriosistitis ( Infeksi Kantung Air Mata ) Secara Tradisional
Obat Anemia Atau Kurang Darah
Khasiat dan Manfaat Menyeluruh Berry Jus Walatra Bagi Kesehatan
Cara Efektif Mengobati Kerabunan / Rabun Mata Dengan Obat Herbal
Balas
Kesehatan 3 Oktober 2017 01.20
The information you share is helpful, if you can fix it again for better. Continued success gan!!
Cara Mengobati Tulang Belakang Terasa Sakit Saat Bangun Tidur
Obat Iritasi Kulit Selangkangan terbaik
Obat Iritasi Kulit Selangkangan Paling Ampuh
Cara Mengatasi kulit gatal-gatal merah
Obat Herbal QnC Jelly Gamat Asli Tasikmalaya
Balas

Elvi Green 5 Oktober 2017 23.57

News presented on your site is very helpful .. hopefully you can provide other latest info yes
Success always ..

obat varikokel ringan tradisional

obat benjolan belakang telinga herbal
Balas

Nunung Fitri 13 Oktober 2017 23.48

The information you share is helpful, if you can fix it again for better.
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Bandar Lampung
Obat Herbal QnC Jelly Gamat Asli Tasikmalaya
Obat Tradisional Hipertensi Herbal Manjur 100% Alami
Balas

Gamat Emas Kapsul 15 Oktober 2017 23.51

a very good article in the afternoon, may be useful for us all.

Obat Fenilketonuria Tradisional Terbaik

Cara Ampuh Mengobati Penyakit Fenilketonuria
Obat Vitiligo Tradisional, Cara Mengatasi Pigmen Kulit Yang Rusak
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Epidermulosis Bulosa
Obat Esofagitis Tradisional Terbaik
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Di Kota Yogyakarta
Balas

Green nha 3 November 2017 21.24

the information you share is very useful
Highly awaited other latest news

obat migrain tradisional

jantung rematik pada anak
obat tradisional ablasio retina
Balas

kesehatan 4 November 2017 01.50

Information is very useful and can add insight, happy to be on your page, thanks to the information
you shared. This is very useful. Good luck always!!
Obat Penyakit Lupus Paling Manjur
Beberapa Faktor Utama Penyebab Vertigo
Cara Ampuh Mengobati Muntaber Secara Alami
Obat Luka Bakar Tradisional Yang Efektif
Obat Gatal Alergi Eksim Tradisional Terampuh
Balas

Heni Herbal 8 November 2017 15.57

We will always wait for other information that is certainly more attractive thanks .
Makanan Sehat Untuk Penderita Stroke
Cara Mengobati & Menyembuhkan Dermatitis Kontak Secara Alami
Obat Untuk Mengatasi Mata Bengkak Sebelah Dengan Cepat Dan Alami
Cara Mengobati Mata Malas Secara Alami
Agen Resmi Walatra G-Sea Jelly Gamat Emas Rasa Jeruk
Balas

Anar Herbal 8 November 2017 18.03

Sites like these I'm looking for
Thanks for the information, in tunggua keep the latest news

khasiat daun sirsak ampuh

ukuran batu empedu yang bahaya
cara menyembuhkan kandidiasis oral
Balas

Agaricpro Backlink 8 November 2017 22.25

Good Idea this blog is verry nice, Thanks for information and good Site and The best Author
Obat Hernia Anak
Obat Hidrokel Anak
Cara Menyembuhkan Hidrokel
Baja Ringan Tangerang
Penjual Baja Ringan di Tangerang
Mengenali penyebab Jantung bengkak
ASKEP BLBR
ASKEP DERMATITIS
Balas

Agaricpro Backlink 8 November 2017 22.26

Nicely, Good Site. Thanks for Post this blog is Verry Good.
Obat Hernia
Cara Mengobati Buah Zakar Besar Sebelah
CaraMengobatiHerniapadaBayi
Obat Hidrokel
Obat Herbal Hernia
Obat Turun Berok
Obat Hernia Bayi
Balas

Junia Rahmawati 10 November 2017 17.15

permission to share information, may be useful
Pengobatan Kanker Usus Besar Tanpa Operasi
Obat Nyeri Otot Paha Belakang
Makanan Yang Baik Untuk Penderita Bisul
Kelenjar Getah Bening Di Bawah Telinga
Sakit Rahang Di Bawah Telinga
Balas

wahyuni yuni 12 November 2017 23.49

A great post and I'm happy to be able to read it, hopefully useful and awaited next article.

Tanaman Obat Perut Kembung Ampuh

Cara Ampuh Mengobati Penyakit Epidermulosis Bulosa
Cara Mengatasi Radang Payudara Pada Ibu Menyusui
Obat Tersiram Minyak Panas
Ramuan Tradisional Untuk Mengatasi Perut Kembung
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Fibroadenoma Secara Alami
Balas

Junia Rahmawati 21 November 2017 01.12

Benjolan Pada Batang Kemaluan Pria
Manfaat Daun Sirsak Untuk Kanker Tulang
Obat Kanker Tulang Stadium 4
Cara Menyembuhkan Kanker Mulut
Pantangan Makanan Anemia
Balas

Dian 123 22 November 2017 01.14

This article you share is very helpful to me, I am happy to read this article. thanks to the information
you shared. Good luck always!!
Cara Mengobati Kanker Ovarium Secara Alami Tanpa Operasi
Pengobatan Alternatif Kanker Otak
Cara Alami Menurunkan Kadar Gula Darah Dengan Cepat
Obat Perut Kembung Herbal Terbaik Ampuh Sembuh Total
Balas

Heni Herbal 6 Desember 2017 22.54

Afternoon presentation is very interesting, thanks to the dish.
Pengobatan Alternatif Gagal Ginjal
Cara Mengatasi Sakit Pinggang
Gejala Kencing Batu
Penyebab Kencing Batu Dan Cara Mencegahnya
Ciri-Ciri Penderita Penyakit Hepatitis B
Balas

Viagra 14 Desember 2017 18.20

thank you
Viagra
Obat Kuat
Obat Viagra
Obat Kuat Viagra
Viagra Asli
Viagra Usa
Viagra
Balas

ervi libra 14 Desember 2017 18.35

the information you share is very useful
Highly awaited other latest news

obat keropos tulang herbal

obat nyeri bahu herbal
Balas

walatrazedoril 19 Desember 2017 01.11

incredible site, always providing information and articles that are easy to understand and very useful.

Cara Mengatasi Nyeri Pada Telinga Secara Alami

Jelly Gamat Kapsule
Penyebab Radang Telinga Dan Cara Menyembuhkannya Terbukti Ampuh
Obat Step Tradisional, AMPUH Mengatasi Step / Kejang Secara Tradisional
Obat Penyumbatan Usus Tradisional
Balas

Junia Rahmawati 11 Januari 2018 00.18

terima kasih telah memberikan informasi yang bermanfaat ^_^
Obat Tradisional Infeksi Pencernaan
Cara Menghilangkan Lubang Bekas Bisul
Obat Penghilang Nyeri Otot Dan Sendi
Cara Menghilangkan Kusta Paling Cepat
Obat Encok Paling Ampuh
Obat Liver Paling Ampuh
Obat Batu Ginjal Paling Ampuh
Balas

Dian 123 14 Januari 2018 16.23

The information you share is very useful for us, Many lessons and lessons we can take from this
article, success continues!
Obat Mata Minus
Cara Alami Mengatasi Mata Minus
Balas

nhi green 19 Januari 2018 19.23

Thanks for the information presented on your website
Very in waiting for other information

toko herbal
pedia herbal asli
obat alami untuk keputihan
Balas

nazriani siti 21 Januari 2018 18.29

Sites like these I'm looking for
Thanks for the information, in tunggua keep the latest news

walatra bersih wanita

obat wasir herbal
obat walatra sehat sendi
Balas

AgaricPro3 25 Januari 2018 00.04

Sharing Bagi anda yang sedang mencari Rangka Atap Baja Ringan di Jakarta, Baik di wilayah Jakarta
pusat, Jakarta Barat, Jakarta Utara, Jakarta Timur, Jakarta Selatan. atau Baja Ringan Di Depok Jawa
Barat dan Plafon Gypsum Bekasi jadi anda tidak usah bingung lagi jika ingin memasang baja ringan
dan mencari harga termurah di wilayah jakarta dan sekitarnya.
karena kamilah jawaban dari kebingungan yang anda rasakan.

Kanopi Baja Ringan Bekasi

Solusi untuk Penderita Sesak Nafas, Asma dan Paru-Paru Paling Ampuh
Balas

Walatra Bersih Wanita 2 Februari 2018 00.49

This is really amazing, an article that gives motivation to all and truly useful. thank you, do not forget
to visit also yes :-)

Cara Mudah Membuat Vagina Istri Menjadi Perawan Lagi

Cara Ampuh Mengobati Radang Amandel Dengan Cepat
Pengobatan Ebola Paling Ampuh
Cara Membasmi Penyakit E. Coli Secara Alami
Cara Mengobati Tukak Lambung Secara Alami
Balas

Walatra Herbal 7 Februari 2018 00.52

Thank you for this morning because it has been presented with the latest news on this site .
Cara Menyembuhkan Flu Tulang Secara Alami
Jelly Gamat Kapsul
Penyebab Utama Kanker Paru-Paru
Cara Alami Mengobati Pseudogout Terampuh
Obat Nyeri Tumit Dan Telapak Kaki Alami
Balas

glucolife 9 Februari 2018 20.59

Thanks for the information presented on your website
Very in waiting for other information

obat kanker kulit tradisional

obat kardiomiopati herbal
bahaya dari sakit pinggang
Balas

Dian 123 13 Februari 2018 16.27

Obat Herbal Miom dan Kista

Obat Penyakit Lupus Paling Manjur
Obat Luka Bakat Tradisional Yang Efektif
Obat Gatal Alergi Eksim Tradisional Terampuh
Pengobatan Alternatif Kista Ginjal Tanpa Operasi
Balas

Haria Kamisi 15 Februari 2018 00.00

Sites like these I'm looking for
Thanks for the information, in tunggua keep the latest news

Khasiat Daun Sirsak Ampuh

obat rematik di kaki ampuh
obat keputihan coklat ampuh
Balas

liyaalicia 98 2 Maret 2018 18.47

Cara Menyembuhkan Mata Presbiopi
Obat Mata Merah Alami
Obat Radang Sendi Tradisional
Cara Pemesanan Walatra Sehat Mata
Balas

Walatra Bersih Wanita 5 Maret 2018 00.37

Finally found also the website with the content of articles and useful information. Thank you very
much.

Cara Pemesanan Walatra Sehat Mata

Ramuan Alami Untuk Mengobati Demam Berdarah
Obat Flek Paru-Paru Tradisional Ampuh
Testimoni Sembuh Dengan QnC Jelly Gamat
Khasiat dan Manfaat Walatra Bersih Wanita
Balas

lia aliana Almi 6 Maret 2018 18.36

share information on how to treat the disease, may be useful to you
Cara Menyembuhkan Anemia Pada Ibu Hamil
Obat Infeksi Saluran Pernafasan Pada Anak
Benjolan Di Dalam Mulut
Obat Digigit Serangga Untuk Bayi
Ramuan Obat Tradisional Liver
Tanaman Obat Kanker Tenggorokan
Balas

Walatra Herbal 8 Maret 2018 23.57

Hopefully the information presented comrades could be useful for all of us thank you.
Obat Alami Untuk Menghilangkan Stretch Mark
Cara Mengatasi Hipotensi (Darah Rendah) Secara Alami
Walatra Sehat Mata Murah
Pengobatan Alami Stroke Infark
Penyebab Gagal Ginjal Kronis Pada Orang Dewasa
Balas
Zenal Abidin 21 Maret 2018 00.41
thank you for sharing the information, hopefully provide benefits for readers
9 Ramuan Ampuh Untuk Mengobati Hepatitis
Cara Mengobati Encok Di Bahu
Obat Tradisional Gangguan Fungsi Ginjal
Cara Menormalkan Trigliserida
Balas

vina fitriani 21 Maret 2018 18.43

activity, highly awaited new information from this site
Good luck !!

obat radang ginjal tradisional

obat kulit berjamur tradisional
obat pengapuran tulang sendi herbal
Balas

Gamat Emas Kapsul 26 Maret 2018 01.53

thank you for posting. this is really very useful and awaited the next post.

Pantangan Makanan dan Minuman Penderita Infeksi Saluran Kemih

Tanaman Obat Alami Untuk Infeksi Saluran Kemih
Tanaman Untuk Menjaga Kesehatan Mata
Penyebab Utama Anemia Yang Harus Diwaspadai
Pengobatan Tradisional Demam Kuning Paling Aman
Balas

Walatra Herbal 5 April 2018 18.46

Very amazed at this post because it can inspire once, thank you.
Tanda Atau Gejala Dispepsia
Cara Alami Menghilangkan Benjolan Di Tenggorokan
Obat Penyakit Ayan Secara Alami
Walatra Bersih Wanita
Obat Alami Untuk Kardiomiopati
Balas

Eplina Tradisional 6 April 2018 21.39

Thanks for the information presented on your website
Very in waiting for other information

manfaat temulawak untuk hepatitis

daun salam untuk sakit pinggang
obat gendang telinga sakit
Balas

Walatra Herbal 8 April 2018 18.11

Never bored to listen to this article!
Obat Alami Untuk Mengobati Migren Berkepanjangan
Obat Herbal China Untuk Ambeien
Obat Singultus Alami
Obat Alami Endokarditis
Obat Alami Untuk Tumor Otak
Balas

Hilda Apriliani 11 April 2018 20.28

http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-terlaris/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-cepat-dan-permanen/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-yang-aman/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-yang-aman-untuk-ibu-hamil/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-yang-aman-bpom/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-yang-bagus-untuk-remaja/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-terbaik/
Balas

Crew Fauzi 23 April 2018 19.20

I and my family are very helpful with the info from you. May we all succeed the Hereafter.

Cara Cepat Mengecilkan Perut Buncit

Obat Benjolan Di Vagina

Obat Oles Tahan Lama

Balas

nazriani siti 11 Mei 2018 20.49

Good morning to noon ,, the information is very helpful
Very waiting for the latest news updates from your site
Success!

bahaya asam lambung saat hamil

makanan penderita infeksi paru paru
ciri ciri kista coklat sembuh
Balas
Walatra Herbal 17 Mei 2018 23.52
an offer of information that is always in waiting by the visitors.
Obat Hernia Paling Ampuh
Tanaman Obat Infeksi Paru-Paru
Gejala Awal Flu
Cara Mengatasi Anemia/Kurang Darah Secara Alami
Balas

Irsyad Hilmi 26 Mei 2018 00.29

Obat Sinusitis
Balas

Walatra Herbal 2 Juli 2018 18.44

An information that is always enjoyed by many visitors.
Penyebab Batuk Berdarah (Hemoptisis)
Gejala Tumor Otak Stadium Awal
Walatra Bersih Wanita
Gejala Pengapuran Otak
Balas

Milda Aura 3 Juli 2018 00.38

this is the best page I've ever visited happy to be on your page I found your page from google
Cara Mengobati Kolesterol
Cara Mengobati Jantung Koroner
Balas

lupiana sujana 4 Juli 2018 00.05

Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.
Balas

lupiana sujana 4 Juli 2018 00.06

i thank you very much because with this information can help me and can increase my knowledge.
Obat Diabetes Alami
Penyebab Mata Minus Dan Cara Pencegahannya
Cara Mudah Untuk Menurunkan Mata Minus
Makanan Sehat Untuk Penderita Mata Minus
Tips Dan Cara Mengurangi Mata Minus
Balas

Anar Herbal 8 Juli 2018 21.44

You can share .. success
Best regards..will run activetas

pantangan makanan untuk penderita polip hidung

obat tradisional sinusitis
penyebab kista ginjal
Balas

lupiana sujana 14 Juli 2018 02.11

In this life must have a solid principle, because with the prinsif that kokh can make someone into a
person who is successful, just as its like this interesting article
Ciri-Ciri Mata Merah Akibat Adanya Perdarahan Di Bola Mata
Ramuan Herbal Untuk Mengobati Mata Merah
Tips Untuk Mengatasi Mata Merah Akibat Alergi

Balas

Welcome To My Blog 23 Juli 2018 21.40

Thanks, the article you created is very interesting and easy to understand

http://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/

http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/

https://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/
Balas

Welcome To My Blog 31 Juli 2018 19.55

Thanks really very useful information, hopefully the next post better okay

http://obatasamuratagaricpro.com/obat-stroke-paling-fenomenal/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-hepatitis-akut/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-kanker-prostat-yang-ampuh/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-jantung-koroner-ampuh/

http://rizkyherbal.com/obat-kanker-prostat-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-hernia-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-jantung-koroner-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
Balas

eros rosita 7 Agustus 2018 00.33

Thank you for informations

obat liver tradisional

obat tbc usus secara alami
obat pneumonia secara alami
Balas

lupiana sujana 7 Agustus 2018 01.35

this information is very helpful at all, success continues for this web
Cara Mengobati Diabetes Dengan Madu
Tanda Tanda Infeksi Saluran Kencing
Cara Mengobati Mata Katarak Dengan Daun Sirih
Pantangan Makanan Bagi Penderita Kanker Usus
Obat Mata Berair Alami
Balas

eros rosita 9 Agustus 2018 20.10

I like your very good article

obat tradisional PPOK

obat kista bartholin secara alami
Balas

Agen Obat Herbal NesV - Obat Keputihan Miss V 9 Agustus 2018 21.02
Thanks, your article is very helpful
https://tokoherbalnesv.blogspot.com/2018/08/nesv-herbal-solusi-masalah-kewanitaan.html
Balas

Walatra Herbal 9 Agustus 2018 23.05

Never tired of listening to this article, because the article offer interesting.
Buah Sehat Untuk Penderita Tukak Lambung
Obat Alami Untuk Mengobati Kista Ginjal
Obat Herbal Untuk Jerawat Batu
Obat Penghancur Batu Empedu Secara Alami
Balas

Agen Obat Herbal NesV - Obat Keputihan Miss V 10 Agustus 2018 20.31
thanks for informations
https://tokoherbalnesv.blogspot.com/
Balas
eros rosita 10 Agustus 2018 23.31
I like your very good article

obat tradisional PPOK

obat kista bartholin secara alami
Balas

eros rosita 13 Agustus 2018 02.00

Terimakasih

Cara menyembuhkan jantung bocor secara alami

Cara mengobati hipertiroid
Cara menyembuhkan tbc kelenjar
Balas

Walatra Herbal 14 Agustus 2018 21.44

Always love the presentation of the information you present today.
Obat Akromegali Alami
Obat Patah Tulang Alami
Obat Alami Infeksi Saluran Kencing
Obat Alami Kaki Pecah-Pecah
Balas

Walatra Bersih Wanita 20 Agustus 2018 21.54

Articles that are extraordinary and very useful, keep writing friends, I wait for your graffiti. Greetings.

Obat Infeksi Kandung Kemih Herbal

Obat Infeksi Kulit Alami
Obat Infeksi Jamur Herbal
Balas

eros rosita 24 Agustus 2018 01.07

Hopefully we can work together well

Pantangan Makanan Infeksi Usus Besar

Infeksi Lambung Pada Anak-Anak
Penyebab Infeksi Rahim
Balas

eros rosita 26 Agustus 2018 23.18

Thank you for providing interesting information
Pantangan Makanan Penderita Infeksi Ginjal
Makanan Baik Untuk Penderita Infeksi Pencernaan
Balas

eros rosita 29 Agustus 2018 00.14

Hopefully this can be good cooperation

Infeksi Usus Pada Anak

Makanan Baik Untuk Penderita Infeksi Lambung
Makanan Baik Untuk Penderita Infeksi Rahim
Balas

eros rosita 18 September 2018 01.26

Nice to work with you, good luck.

Ciri Ciri Penyakit Sinusitis Pada Bayi

Balas

Walatra Herbal 20 September 2018 23.23

This holiday can only visit this very interesting site.
Pengobatan Kanker Tulang
Cara Menghilangkan Hapur Secara Alami
Obat Herbal Radang Usus
Gejala Ginjal Bocor Pada Anak
Balas

eros rosita 26 September 2018 21.53

Your article is very good and satisfying.

Makanan Untuk Penderita Ginjal Bocor

Balas

eros rosita 2 Oktober 2018 00.25

Your article is very satisfying and very good, I'm proud of you.

Manfaat Jahe Untuk Infeksi Usus besar

Balas

eros rosita 8 Oktober 2018 01.25

 I always like articles that you make, and are very satisfying. I am proud

Cara Mengobati Infreksi Lambung Secara Alami

Balas

eros rosita 21 Oktober 2018 21.28

Your article is much liked by others, including myself.

Ramuan Tradisional Infeksi Ginjal

Jamu Godokan Untuk Masalah Pencernaan
Balas

eros rosita 31 Oktober 2018 23.30

Your article is very satisfying and very good

obat tradisional maag kronis

komplikasi sinusitis dan pengobatannya
Balas

Masukkan komentar Anda...

Beri komentar sebagai: febriyatulh@gm Logout

Publikasikan Pratinjau Beri tahu saya

‹ Beranda ›
Lihat versi web

Mengenai Saya

rizfalda
tentang semua keceriaan
Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.