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ÉVITER LES

EFFETS INDÉSIRABLES
PAR INTERACTIONS
MÉDICAMENTEUSES
COMPRENDRE ET DÉCIDER

Introduction 5 Douleur

Outil numérique en évolution ........................................................................... 3 5-1 Patients traités par antalgique non spécifique ................................................. 65

Les nouveautés de l’édition 2018 ...................................................................... 4


6 Gastro-entérologie - Hépatologie
Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire ......................... 6
6-1 Patients ayant un reflux gastro-œsophagien ..................................................... 67
Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
6-2 Patients constipés ..................................................................................................................... 69
médicamenteuses .............................................................................................. 9

7 principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions 8 Gynécologie - Contraception
médicamenteuses ............................................................................................ 13
8-1 Patientes sous contraception .......................................................................................... 73
Sources documentaires ................................................................................... 16
8-2 Patientes ménopausées ....................................................................................................... 75

8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin .............. 77

Situations cliniques 10 Immunodépression

1 Cancérologie 10-1 Patients greffés ............................................................................................................................ 81

1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques (généralités)............................ 17 11 Maladies infectieuses


1-2 Patientes ayant un cancer du sein ............................................................................... 21
11-1 Patients infectés par le HIV ............................................................................................... 84
1-3 Patients ayant un cancer colorectal ........................................................................... 24
11-2 Patients tuberculeux ............................................................................................................... 87
1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules ................. 26
11-5 Patients infectés par le virus de l’hépatite C ....................................................... 90
1-5 Patients ayant un cancer de la prostate.................................................................. 28
11-7 Voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme ........................................ 92
1-10 Patients sous antiémétique .............................................................................................. 30
11-8 Patients atteints de mycose superficielle .............................................................. 94
1-11 Patients sous facteur de croissance hématopoïétique ............................... 32
11-9 Patients atteints de mycose invasive ........................................................................ 98

2 Cardiologie 11-10 Patients atteints de zona .................................................................................................. 101

11-11 Patients atteints de douleurs postzostériennes ............................................ 103


2-1 Patients hypertendus.............................................................................................................. 33

2-2 Patients insuffisants cardiaques chroniques ...................................................... 37 12 Neurologie


2-3 Patients ayant un angor ....................................................................................................... 40
12-1 Patients épileptiques ........................................................................................................... 105
2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque .............................................. 44
12-2 Patients migraineux.............................................................................................................. 111
2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé........ 50
12-3 Patients atteints de douleurs postzostériennes ............................................ 114
2-6 Patients ayant une hyperlipidémie.............................................................................. 54
12-4 Patients parkinsoniens ....................................................................................................... 115

3 Dermatologie 12-5 Patients ayant une maladie d’Alzheimer ............................................................. 118

12-6 Patients atteints de sclérose en plaques  2018 ............................................. 120


3-1 Patients ayant une acné ....................................................................................................... 57

13 Nutrition - Obésité
4 Diabétologie - Endocrinologie
13-1 Patients obèses ........................................................................................................................ 122
4-1 Patients diabétiques................................................................................................................ 59

4-2 Patients hypothyroïdiens .................................................................................................... 64

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Interactions médicamenteuses Prescrire - Sommaire

15 Ophtalmologie E Fiches “Effets indésirables”


15-1 Patients ayant un glaucome à angle ouvert ..................................................... 125 E2 Troubles cardiovasculaires  2018  .............................................................................. 195

15-2 Patients ayant un angle iridocornéen étroit ..................................................... 127 E3 Troubles cutanés  2018  ..................................................................................................... 222
E4 Troubles endocrinologiques  2018 ........................................................................... 233
16 ORL
E6 Troubles digestifs .................................................................................................................... 237
16-1 Patients ayant une infection ORL courante....................................................... 129 E8 Troubles gynécologiques.................................................................................................. 247

E9 Troubles hématologiques ................................................................................................ 248


18 Pneumologie
E11 Troubles infectieux................................................................................................................. 253
18-1 Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques ............................... 133 E12 Troubles neurologiques  2018  ..................................................................................... 254
18-2 Patients ayant une pneumopathie bactérienne............................................. 137 E13 Troubles nutritionnels  2018  ......................................................................................... 266

E14 Troubles buccodentaires  2018  ................................................................................... 267


19 Psychiatrie et troubles psychiques
E15 Troubles oculaires................................................................................................................... 273
19-1 Patients psychotiques......................................................................................................... 140
E16 Troubles ORL  2018  .............................................................................................................. 281
19-2 Patients bipolaires ................................................................................................................. 142
E18 Troubles respiratoires .......................................................................................................... 283
19-3 Patients déprimés................................................................................................................... 144
E19 Troubles psychiques  2018  ............................................................................................. 285
19-4 Patients insomniaques....................................................................................................... 147
E20 Troubles rhumatologiques  2018  .............................................................................. 291
19-5 Patients en cours de sevrage tabagique ............................................................. 149
E22 Troubles urinaires et rénaux  2018  .......................................................................... 294
19-6 Patients anxieux ...................................................................................................................... 151

19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients M Fiches “Mécanismes”


alcoolodépendants ................................................................................................................ 154
M1 Le syndrome atropinique ................................................................................................. 303

20 Rhumatologie M2 Les sympathomimétiques............................................................................................... 304

M3 Le syndrome sérotoninergique ................................................................................... 306


20-1 Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde .................................................... 166
M4 Effet dit antabuse ................................................................................................................... 307
20-2 Patients ayant une ostéoporose................................................................................. 169
M5 Acide folique  2018  ............................................................................................................... 308
20-3 Patients goutteux ................................................................................................................... 172

20-4 Patients atteints d’arthrose ............................................................................................ 174 P Fiches “Pharmacocinétique”

22 Uro-néphrologie P1 Le cytochrome P450 ............................................................................................................. 310

P2 Les inducteurs enzymatiques....................................................................................... 321


22-1 Patients ayant une incontinence d’urine ............................................................. 177
P3 Fixation de substances et formation de complexes .................................. 323
22-2 Patients ayant une infection urinaire...................................................................... 179
P4 Rein et médicaments........................................................................................................... 324
22-3 Patients ayant une énurésie nocturne ................................................................... 182
P5 La glycoprotéine P ................................................................................................................. 327
22-4 Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate ............ 183
P6 Des systèmes de transport d’anions ou de cations organiques ...... 329
22-5 Patients ayant une insuffisance de la fonction érectile ........................... 185
P7 Glucuronoconjugaison des médicaments ......................................................... 331
24 Autres situations
24-1 Patients allergiques .............................................................................................................. 187
Substances et groupes de substances

Index des substances................................................................................................ 333


Fiches
Groupes de substances (par ordre alphabétique) ...................................... 354
B Fiches “Biologie”
B1 Hyperuricémies médicamenteuses .......................................................................... 189 Substances (par ordre alphabétique) .................................................................................... 614
B2 Hyperkaliémies médicamenteuses .......................................................................... 190

B3 Hypokaliémies médicamenteuses ............................................................................ 191

B4 Hyponatrémies médicamenteuses .......................................................................... 192


Ours 1054
B5 Hypercalcémies médicamenteuses ......................................................................... 193

B6 Acidoses lactiques médicamenteuses  2018  .................................................. 194

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Outil numérique en évolution

Le supplément “Éviter les effets indésirables par interactions


médicamenteuses — Comprendre et décider” est enrichi
et mis à jour chaque année depuis 2005. Cette édition 2018
est avant tout conçue pour une utilisation dans l’Applica-
tion Prescrire. Elle est aussi disponible au téléchargement
au format PDF sur le site www.prescrire.org. Il peut être
consulté sur ordinateur, tablette ou smartphone via l’Ap-
plication Prescrire.
Comme chaque année nous avons enrichi cet
2018 ouvrage. Un nouveau chapitre, 26 nouvelles sub-
stances, 19 nouvelles fiches sur des troubles d’ori-
gine médicamenteuse et sur un mécanisme d’action. Nous
avons actualisé les 58 autres chapitres. Nous avons aussi
actualisé les  82  autres fiches de troubles biologiques,
d’effets indésirables, de mécanismes d’action, de pharma-
cocinétique.
L’objectif étant de favoriser et faciliter l’utilisation de cet
ouvrage de plus en plus riche, le format numérique est un
atout pour trouver rapidement l’information utile et effec-
tuer des liens entre informations à rapprocher, ou vers des
informations plus détaillées.
Dans l’Application Prescrire, on accède à “Interac-
tions Médicamenteuses Prescrire” dans le menu
latéral de gauche, et la navigation est ensuite faci-
litée en ouvrant le panneau latéral de droite des signets
qui sert de sommaire. L’accès aux sections précises demande
de déplier ce sommaire, par partie, par domaine, par cha-
pitre.
Grâce à l’Application Prescrire, il est possible de marquer en
favori tel ou tel chapitre et d’attacher des notes de lecture
personnelles, ces éléments étant disponibles d’un appareil
à l’autre et d’une version à l’autre (si besoin se reporter à
l’“Aide” dans l’Application Prescrire). Il est possible d’uti-
liser une fonction de recherche dans le texte, et de faire du
copier-coller pour créer ses propres aide-mémoire, alimenter
un dossier-patient, étayer un courrier, préparer une réunion
pluriprofessionnelle, etc. L’Application Prescrire est incluse
dans l’Abonnement Professionnel à Prescrire.
Le supplément “Interactions Médicamenteuses
Prescrire” téléchargé sur le site www.prescrire.org
au format PDF, donne accès à une navigation à
partir du volet affichant les signets. Il est ainsi possible
d’accéder via ces signets à un chapitre ou une section en
un “clic”.
Que ce soit pour la première fois ou en habitué, nous
espérons que vous vous plairez à utiliser au quotidien cet
outil numérique en évolution.
©Prescrire

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Les nouveautés de l’édition 2018

L’édition 2018 de “Éviter les effets indésirables par inter- Un nouveau chapitre, avec 8 substances
actions médicamenteuses” est une version complètement nouvellement étudiées en détail
revue, révisée, mise à jour et augmentée (lire les méthodes
et sources). Elle remplace l’édition 2017, devenue obsolète. 12 - Neurologie
La présentation du supplément “Interactions médica- 12-6 Patients atteints de sclérose en plaques
menteuses” a été complètement revue. Les médicaments
sont désormais détaillés dans une nouvelle partie appelée Dans ce chapitre,  8 substances sont nouvelles dans la
“Substances et groupes de substances”. version 2018 et étudiées en détail :
• l’interféron bêta (pégylé ou non) ;
• le fingolimod ;
• le diméthyle fumarate ;
Nouvelle répartition • le tériflunomide, proche du léflunomide, et par consé-
quent regroupées malgré des utilisations différentes :
L’édition  2018 du supplément “Interactions médicamen- léflunomide ou tériflunomide ;
teuses” est composée de 3 parties : • la cladribine ;
• “Situations cliniques” • le glatiramère ;
Les chapitres, répartis par domaine médical, abordent les • le natalizumab ;
situations cliniques par types de patients atteints de telle • l’alemtuzumab.
ou telle affection au sein d’un domaine. L’introduction des
chapitres présente schématiquement les problèmes qui
se posent. Sont ensuite exposés les médicaments qui 18 autres substances nouvellement
interagissent avec l’affection elle-même, et influencent
le traitement, même en l’absence d’interaction avec un
étudiées en détail
autre médicament. Les médicaments utilisés sont pas-
sés en revue, par ordre de pertinence clinique de leur En plus des substances étudiées dans le nouveau cha-
utilisation, constituant diverses situations de “Patients pitre, 18 substances sont nouvellement étudiées en détail
sous...” tel médicament ou tel groupe de médicaments. dans l’édition 2018 :
On accède au détail des effets indésirables et interactions • le palbociclib, un antitumoral inhibant les protéine
médicamenteuses des médicaments en suivant les liens kinases 4 et 6 dépendantes des cyclines (CDK 4/6), dans
vers la partie “Substances et groupes de substances”. le chapitre Patientes ayant un cancer du sein ;
• “Fiches” • l’association trifluridine + tipiracil, une fluoropyrimidine
associée avec un inhibiteur de thymidine phosphorylase :
Les fiches sont elles-mêmes réparties en quatre groupes :
Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc., dans le
fiches B comme Biologie, fiches E comme Effets indési-
chapitre Patients ayant un cancer colorectal ;
rables, fiches M comme Mécanismes et fiches P comme
Pharmacocinétique. • le necitumumab, un anticorps monoclonal dirigé contre un
récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR),
Pour les fiches E, abordant des effets indésirables d’origine dans le chapitre Patients ayant un cancer bronchique non
médicamenteuse, le chiffre qui suit signale le domaine à petites cellules ;
du supplément auquel ce trouble médicamenteux appar- • le pembrolizumab,un immunostimulant anti-PCD-1 proche
tient. Ainsi, les fiches E2 correspondent au domaine de du nivolumab : nivolumab ou pembrolizumab, dans
la cardiologie (chapitre 2). le chapitre Patients ayant un cancer bronchique non à
• “Substances et groupes de substances” petites cellules ;
Un médicament est étudié comme une substance unique • la kétamine, un anesthésique général et antalgique, dans
ou au sein d’un groupe de substances proches par leurs le chapitre Patients traités par antalgique non spécifique ;
propriétés pharmacologiques. Pour une “substance” • le naloxégol, un antagoniste des récepteurs aux opioïdes
ou un “groupe de substances” sont détaillés l’action proche de la méthylnaltrexone : méthylnaltrexone ou
pharmacologique en introduction, puis les éléments naloxégol, dans le chapitre Patients constipés ;
du métabolisme, le profil des effets indésirables et les • le délamanid, un antibiotique ayant une activité bacté-
interactions médicamenteuses qui en découlent d’ordre ricide contre M. tuberculosis, dans le chapitre Patients
pharmacocinétique et/ou pharmacodynamique. tuberculeux ;
• l’elbasvir et le velpatasvir, des inhibiteurs de la protéine
non structurale  5A (NS5A) du virus de l’hépatite C :
Inhibiteurs de la protéine  NS5A : lédipasvir, etc., dans
le chapitre Patients infectés par le virus de l’hépatite C ;
• le grazoprévir, un inhibiteur de la protéase sérine NS3/4A
du HCV impliquée dans la réplication virale : Inhibiteurs

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Les nouveautés de l’édition 2018

de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc., dans le cha- Des chapitres révisés


pitre Patients infectés par le virus de l’hépatite C ;
• l’isavuconazole, un antifongique azolé : Antifongiques Le chapitre Patientes sous contraception a été entière-
azolés oraux ou intraveineux, dans le chapitre Patients ment revu. Les situations cliniques des patientes sous
atteints de mycose invasive ; estroprogestatif ou sous progestatif non associé à dose
• le brivaracétam, un antiépileptique proche du lévéti- contraceptive sont désormais bien distinctes, ainsi que les
racétam : lévétiracétam ou brivaracétam, dans le cha- patientes sous contraception post-coïtale.
pitre Patients épileptiques ;
• le reslizumab, un immunodépresseur proche du mépo-
lizumab : mépolizumab ou reslizumab, dans le cha-
pitre Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques ; Un signalement des principales
• l’association ceftolozane + tazobactam, une céphalo- évolutions par rapport à l’édition 2017
sporine de 3e génération associée avec un inhibiteur de
certaines bêtalactamases, ajoutée au groupe de sub- L’ensemble des textes de l’édition 2017 ont été révisés pour
stances : Céphalosporines, dans le chapitre Patients ayant cette édition “Éviter les effets indésirables par interactions
une pneumopathie bactérienne ; médicamenteuses - Comprendre et décider - 2018”. Cette
• l’association ceftazidime + avibactam, une céphalo- révision a conduit à de nombreuses évolutions. Les princi-
sporine de  3e génération associée avec un inhibiteur pales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées :
de bêtalactamases et de certaines carbapénémases : par cette étiquette 2018 pour les nouveaux chapitres, pour les
Céphalosporines, dans le chapitre Patients ayant une sections consacrées aux nouvelles substances étudiées, pour
pneumopathie bactérienne ; les substances elles-mêmes et pour les nouvelles fiches ;
• le baricitinib ou tofacitinib, des inhibiteurs de Janus d’autres modifications plus ponctuelles sont signalées par
kinases  1,  2 et  3, dans le chapitre  Patients ayant une un filet rouge en marge gauche des paragraphes concernés.
polyarthrite rhumatoïde ; ©Prescrire
• le triméthoprime, un antibiotique antifolique, dans le
chapitre Patients ayant une infection urinaire.

19 nouvelles fiches

17 nouvelles fiches E ont été ajoutées concernant des effets


indésirables d’origine médicamenteuse, une nouvelle fiche B
concernant un trouble biologique et une autre fiche M
précisant un mécanisme.
• Tachycardies sinusales médicamenteuses
• Troubles de la conduction intracardiaque par les médi-
caments
• Chutes de cheveux médicamenteuses
• Atteintes des ongles médicamenteuses
• Excès de poils d’origine médicamenteuse
• Pustuloses exanthématiques aiguës généralisées médi-
camenteuses
• Érythèmes pigmentés fixes médicamenteux
• Hyperglycémies médicamenteuses
• Accidents vasculaires cérébraux médicamenteux
• Prises de poids par augmentation de la masse grasse
médicamenteuses
• Sécheresses buccales médicamenteuses
• Aphtes et ulcérations aphtoïdes buccaux médicamenteux
• Pertes d’audition médicamenteuses
• Troubles psychotiques médicamenteux
• Atteintes tendineuses médicamenteuses
• Colorations des urines médicamenteuses
• Insuffisances de la fonction érectile d’origine médica-
menteuse
• Acidoses lactiques médicamenteuses
• Acide folique

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Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire

Depuis 2005, Prescrire publie “Éviter les effets indésirables médicamenteuses. L’index de l’ensemble des substances
par interactions médicamenteuses - Comprendre et décider”, abordées permet d’accéder à une substance donnée ou au
révisé et enrichi chaque année, pour constituer un ouvrage groupe de substances auquel elle appartient.
opérationnel répondant à divers objectifs :
• comprendre les mécanismes qui sous-tendent les inter-
actions médicamenteuses, de façon à adopter une
démarche et des attitudes appropriées en pratique Une présentation standardisée des chapitres
quotidienne ;
• lister l’essentiel de ce qu’il est nécessaire de savoir pour Face à un patient, la “démarche interactions” exige un
faire face aux situations délicates, sans s’encombrer la raisonnement en plusieurs étapes avant d’ajouter, ou
mémoire par des énumérations fastidieuses ; d’ôter, un médicament à ceux que le patient prend déjà, sur
• accéder rapidement à l’information requise dans une prescription ou en automédication, ou avant d’examiner
situation clinique particulière. une ordonnance au moment de la dispensation. Chaque
chapitre d’une situation clinique est donc structuré de
Comme tous les travaux mis en œuvre par la Rédaction
manière identique, de façon à faciliter cette démarche.
de Prescrire, cet ouvrage est réalisé grâce à une prépara-
tion collective soigneuse, prolongée, très documentée. Il L’introduction des chapitres présente schématiquement les
fait l’objet de mises à jour annuelles méthodiques, et de problèmes qui se posent : le type de patients concernés ; le
diverses améliorations. retentissement de l’affection ; les médicaments habituelle-
ment utilisés dans le traitement, en mettant en avant ceux
dont la balance bénéfices-risques est la plus favorable.
Sont ensuite exposés les médicaments qui interagissent
Priorité à ce qui est utile pour avec l’affection elle-même, et influencent le traitement,
soigner correctement même en l’absence d’interaction avec un autre médica-
ment. Cet aspect du problème est un élément important
La liste des interactions médicamenteuses retenues a été de l’adaptation du traitement.
volontairement limitée aux interactions qui ont un impact Dans chaque chapitre, les médicaments utilisés sont pré-
clinique tangible, avéré ou vraisemblable, compte tenu des sentés par ordre de pertinence clinique de leur utilisation
données disponibles et des incertitudes qui les entourent. dans chaque affection, en commençant par les médicaments
Nous n’avons pas retenu les diverses interactions médica- dont le rôle est important, le mieux éprouvé, et en terminant
menteuses à conséquence purement pharmacocinétique, par les médicaments ayant un rôle secondaire voire non
sans impact clinique prévisible. étayé dans l’affection. À partir de ces situations introduites
Nous abordons aussi quelques cas flagrants d’idées fausses par “Patients sous...” tel médicament ou tel groupe de
qui perdurent parfois : par exemple, en réalité, associer médicaments, on accède au détail des effets indésirables et
un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) avec un interactions médicamenteuses du médicament en suivant
dispositif intra-utérin (stérilet) ne diminue pas l’efficacité le lien vers un texte dédié au médicament, dans la partie
contraceptive. “Substances et groupes de substances”.
Une dernière section des chapitres présente les risques liés
à des associations de médicaments couramment utilisées
dans l’affection considérée : par exemple, les associations
Le patient au centre des préoccupations de médicaments du diabète sucré, ou de l’asthme.
Le patient, ses caractéristiques, le(les) trouble(s) pour
lequel(lesquels) il est traité, sont au centre de la démarche
globale de prévention des effets indésirables par interactions Substances et groupes de sub-
médicamenteuses. stances : les éléments déterminants
Les chapitres abordent les situations cliniques par types de pour comprendre et prévoir
patients atteints de telle ou telle affection, avec description
des enjeux thérapeutiques et médicaments utilisés dans Les “Substances et groupes de substances” sont rassem-
ces situations. blées dans une nouvelle partie, par ordre alphabétique, et
Dans la partie “Fiches”, sont présentés des éléments expli- accessibles directement par l’index ou à partir des sections
catifs communs à diverses interactions. “Patients sous...” des chapitres. Sont exposés les détails
Les substances et groupes de substances sont rassemblés des effets indésirables et interactions médicamenteuses,
dans une nouvelle partie, par ordre alphabétique, avec le en commençant par les éléments qui permettent de com-
détail de leurs effets indésirables et de leurs interactions prendre et d’anticiper les risques d’interactions, dont les
conséquences cliniques découlent toujours soit d’une dimi-

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Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire

nution ou d’une augmentation de l’activité thérapeutique Références solides, mais non affichées
du ou des médicaments considérés, soit d’une addition
d’effets indésirables. Cet ouvrage constitue une synthèse concise. Pour faciliter la
lecture, nous avons choisi de ne pas faire figurer précisément
Éléments-clés du métabolisme. Pour chaque sub- les références de chaque assertion. Mais les assertions sont
stance ou groupe de substances, une première tirées de Prescrire (jusqu’au numéro 412 de février 2018), et
section rappelle les éléments-clés du métabolisme, d’ouvrages de base, tels que le “Martindale”, le “Stockley”.
permettant de prévoir les principaux risques d’interaction Les dossiers d’évaluation des nouveaux médicaments sont
d’ordre pharmacocinétique. analysés systématiquement, avec les rapports d’agences du
Sont mentionnés aussi, le cas échéant, les effets du médi- médicament, ainsi que les “Résumés des caractéristiques
cament considéré sur les systèmes enzymatiques ou de des produits” (RCP) (lire “Sources documentaires").
transport impliquant d’autres médicaments.

Profil d’effets indésirables. Pour chaque substance


ou groupe de substances, une deuxième section Tout en DCI
résume le profil d’effets indésirables pour prévoir
les risques d’interactions pharmacodynamiques (par La dénomination commune internationale (DCI) est systé-
exemple les additions d’effets indésirables) et leurs consé- matiquement utilisée ; les noms commerciaux ne figurent
quences cliniques. pas dans cet ouvrage. Les abonnés peuvent retrouver les
Le profil d’effets indésirables du médicament est décrit de noms commerciaux dans Prescrire ou sur le site de l’Agence
façon schématique : seuls les effets indésirables caractéris- française du médicament (a).
tiques sont cités, de façon hiérachisée, afin de repérer et de Les médicaments retenus sont principalement ceux com-
retenir l’essentiel sur le médicament. Les axes de hiérarchi- mercialisés en France début 2018, ou dont l’arrivée sur le
sation sont : la fréquence de l’effet indésirable, sa gravité, marché est annoncée. Certains médicaments non commer-
l’organe atteint et les mécanismes pharmacologiques. cialisés en France sont cités pour mémoire, d’autant qu’ils
La fréquence d’un effet indésirable n’est pas mentionnée : sont parfois encore commercialisés ailleurs.
elle est difficile à estimer et souvent inconnue. Elle dépend
des conditions de prise du médicament et, pour une large
part, des caractéristiques du patient. Ainsi, les hypo-
natrémies liées aux antidépresseurs IRS sont rares. Elles Mesure à prendre, au cas par cas
deviennent relativement fréquentes chez un patient âgé,
surtout s’il prend plusieurs médicaments hyponatrémiants. Face à une possible interaction, il y a peu de certi-
tudes. Les données d’évaluation clinique compara-
Dans les fiches E pour “Effets indésirables", chaque trouble
tive sont quasi absentes. Les mesures à prendre
est relié aux divers médicaments dont l’association à ce
dépendent du bénéfice prévisible de l’association médica-
trouble est connue ou prévisible. La démarche est différente
menteuse envisagée, du niveau de risque d’effets indési-
de celle visant à déterminer le profil d’effets indésirables
rables encouru (gravité, fréquence) selon le stade de l’af-
d’un médicament. Dans ces fiches sont cités les médica-
fection, et de facteurs liés au patient ou à son entourage.
ments connus pour exposer à un trouble donné, y compris
Certains risques sont acceptables si le patient, son entou-
quand ce trouble est trop peu fréquent pour être considéré
rage, les soignants sont en mesure d’assurer une surveil-
comme une composante importante du profil d’effets indé-
lance efficace, et d’agir dès les premiers signes cliniques
sirables. Par conséquent, la mention d’un médicament dans
ou paracliniques. Ce n’est pas toujours le cas, et cet élément
une fiche n’implique pas systématiquement la mention du
doit être pris en compte.
trouble en question dans le profil d’effets indésirables de ce
médicament décrit dans la partie “Substances et groupes C’est à chaque soignant qu’il revient de concevoir les
de substances”. mesures à prendre, au cas par cas, avec les patients et en
tenant compte de l’incertitude qui entoure l’ampleur de la
plupart des interactions.
Dans un certain nombre de situations, la Rédaction a néan-
Priorité aux interactions les plus importantes moins exprimé des conseils, sous la forme de “Mesure à
prendre”, conçus comme des propositions positives.
Les interactions présentées pour chaque substance ou
groupe de substances sont rangées par mécanisme dans la
mesure où il est connu. Les paragraphes s’enchaînent dans
un ordre adapté à chaque médicament, de façon à mettre Des renvois pour retrouver un
en avant les interactions aux effets les plus importants. contexte ou plus de détails
Exemple : addition d’effets indésirables ; puis diminution
ou augmentation de l’effet du médicament associé ; puis Cet ouvrage est conçu pour faire face aux difficultés souvent
diverses interactions d’ordre pharmacocinétique. rencontrées chez des patients soignés en pratique courante.
Chaque chapitre donne un aperçu général dans une situation
clinique donnée, et renvoie pour les détails aux substances
ou groupes de substances utilisés. Par un renvoi inverse,
le texte de chaque substance renvoie vers le(s) chapitre(s)

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Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire

des situations cliniques où cette substance est utilisée. a- Pour la Belgique, le site internet du Centre belge d’information pharmacothéra-
Les listes des médicaments figurant dans les fiches sont peutique www.cbip.be permet de connaître un grand nombre de noms
souvent plus complètes ; des renvois permettent d’y mener. commerciaux à partir des DCI. Pour la Suisse, il en est de même avec le site
du Compendium suisse des médicaments, en particulier à l’adresse www.
D’autres renvois concernent des conséquences cliniques compendium.ch/search.fr pour les DCI en français.
communes à de nombreux médicaments (telles que les ©Prescrire
hypokaliémies, les hyperkaliémies, les hyponatrémies, le
syndrome atropinique, etc.), et conduisent aux fiches B
pour “Biologie” et M pour “Mécanisme”.

Exploiter le sommaire général


et l’index des substances

Le sommaire général permet de comprendre l’organisation


globale des thèmes abordés. Il est aussi visible dans le
volet de navigation de l’Application Prescrire.
Un index des médicaments et groupes de substances, en
dénomination commune internationale (DCI), est situé en
début de partie “Substances et groupes de substances”.
Il est accessible en un clic à partir du volet de navigation
affichant le sommaire. Cet index permet de trouver les
informations détaillées concernant une substance indexée.

Ajout de chapitres au fil des éditions

Plusieurs situations cliniques n’ont pas encore été abor-


dées dans cette édition  2018, mais l’ouvrage est enrichi
chaque année.
Certains groupes de médicaments utilisés dans des situa-
tions cliniques qui ne sont pas encore détaillées dans cette
édition sont communs à d’autres situations qui s’y trouvent.
L’index des substances et groupes de substances permet
de les trouver.

Signalement des principales évolutions


par rapport à l’édition 2017

L’ensemble des textes de l’édition 2017 ont été révisés pour


l’édition 2018. Cette révision a conduit à de nombreuses évo-
lutions signalées par cette étiquette 2018 pour les nouveaux
chapitres, pour les substances étudiées et pour les nouvelles
fiches ; d’autres modifications sont aussi signalées par un
filet rouge en marge gauche des paragraphes concernés.

Améliorer les éditions annuelles suivantes

Chaque interaction signalée dans cette édition sera réexa-


minée dans le cadre de la préparation des éditions ulté-
rieures. Nous remercions donc à l’avance les utilisateurs
qui signaleront les manques et les imperfections de cette
édition 2018.

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Une démarche pour éviter les effets indésirables


par interactions médicamenteuses

On parle d’interaction médicamenteuse quand l’administra- • de l’antagonisme d’action des antihypertenseurs et des
tion simultanée de deux médicaments, ou plus, conduit à anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur la pres-
potentialiser ou à opposer les effets désirés ou indésirables sion artérielle ;
d’au moins un de ces médicaments. • etc.
Certaines interactions médicamenteuses ont des consé-
Interaction pharmacocinétique : perturbation du devenir
quences cliniques graves. D’autres n’ont que des effets
de certains médicaments. Les diverses étapes du devenir
anodins.
d’un médicament dans l’organisme d’un patient dépendent
En vue d’adopter des attitudes pratiques simples qui mini- des capacités du patient d’absorption, de distribution, de
misent le risque d’interactions délétères, quelques données métabolisme (hépatique et autre), d’élimination rénale, etc.
de base méritent d’être connues.
Ces capacités sont très variables d’une personne à l’autre,
Nous n’abordons pas ici, ni dans le reste de cet ouvrage, notamment selon l’équipement enzymatique et selon l’âge.
les associations qui renforcent l’effet positif global. Cet Certains patients se trouvent ainsi plus exposés que d’autres.
effet peut être renforcé par une interaction d’ordre phar-
Les interactions d’ordre pharmacocinétique dépendent
macocinétique. C’est par exemple ce qui est recherché
des caractéristiques physicochimiques propres à chaque
lorsque l’on associe de faibles doses de ritonavir avec un
substance médicamenteuse. On ne peut pas les généraliser
autre inhibiteur de la protéase du HIV. Le ritonavir inhibe
d’une substance à une autre à l’intérieur d’un même groupe
le métabolisme et augmente la biodisponibilité de la sub-
pharmacothérapeutique.
stance associée, d’où un effet antirétroviral accru. L’effet
thérapeutique peut aussi être renforcé par une interaction Elles peuvent survenir à toutes les étapes du devenir du
d’ordre pharmacodynamique. C’est ce qui se passe quand médicament dans l’organisme.
on associe inhibiteur de la transcriptase inverse du HIV
et inhibiteur de la protéase du HIV, le traitement visant à Absorption perturbée. Les interactions d’ordre
inhiber deux enzymes différentes du virus. pharmacocinétique concernant l’absorption
conduisent parfois à une modification de la biodis-
ponibilité d’un médicament, soit par modification de la
vitesse d’absorption, soit par modification de la quantité
Deux mécanismes d’interaction totale absorbée.
Certains médicaments influencent l’absorption d’autres
Les interactions médicamenteuses relèvent de deux méca- médicaments. Certains causent la formation de complexes
nismes : l’un pharmacodynamique, l’autre pharmacoci- moins solubles (chélation du médicament) ; certains per-
nétique. turbent le transit ; les inhibiteurs de la glycoprotéine  P
augmentent l’absorption intestinale des substrats de ce
Interaction pharmacodynamique : effets divergents ou transporteur ; les inhibiteurs des transporteurs d’anions
additions d’effets convergents. Les interactions d’ordre organiques (OAT ou OATP) diminuent l’absorption intes-
pharmacodynamique sont plus ou moins communes tinale des substrats de ces transporteurs, ce qui entraîne
aux substances d’un même groupe thérapeutique. Elles des conséquences cliniques surtout avec les substrats qui
concernent des médicaments ayant des propriétés phar- sont peu métabolisés dans l’organisme.
macodynamiques ou des effets indésirables communs,
complémentaires ou antagonistes vis-à-vis d’un même Distribution perturbée. Une substance médicamen-
système physiologique. teuse circule dans le sang sous deux formes : une
Ces interactions sont relativement prévisibles en fonction forme liée aux protéines plasmatiques, inactive, et
des connaissances des principaux effets des médicaments. une forme libre, dissoute dans le plasma, seule active. Par
Il s’agit par exemple : compétition, certains médicaments peuvent déplacer
d’autres médicaments de leur liaison aux protéines plas-
• de l’addition d’effets indésirables atropiniques ;
matiques, augmentant ainsi la quantité de leur forme libre,
• de l’addition d’effets bradycardisants communs à de
nombreux médicaments (antiarythmiques, bêtabloquants, et donc leur activité. Mais d’autres phénomènes (augmen-
digitaliques, inhibiteurs de la cholinestérase, etc.), majo- tation du métabolisme ou de l’élimination) compensent
rant la possibilité de torsades de pointes quand il existe souvent l’effet du déplacement de la liaison protéique, qui
un autre facteur de risque, notamment une hypokaliémie ; d’autre part est atténué en cas de grand volume de distri-
bution.
• de l’augmentation du risque hémorragique en cas de
prise conjointe de plusieurs médicaments qui ont des En pratique, les médicaments dont une modification de
actions différentes mais additives sur la coagulation ; la liaison aux protéines plasmatiques a un effet clinique
• de l’addition des effets indésirables musculaires des tangible sont très peu nombreux.
statines et des fibrates ;

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Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses

Métabolisme perturbé : inducteurs et inhibiteurs Connaître les médicaments et les situations à


enzymatiques. Des interactions d’ordre pharmaco- risques d’effets indésirables par interactions
cinétique peuvent intervenir entre médicaments
métabolisés par les mêmes systèmes enzymatiques. En De nombreuses interactions potentielles sont décrites à
cas de compétition métabolique entre deux médicaments, partir d’études in vitro, mais seules quelques-unes d’entre
il existe un risque d’accumulation de l’un ou des deux elles comportent des conséquences cliniques tangibles,
médicaments, avec apparition de signes de surdose. indésirables, établies par des observations de patients.
Certains médicaments ou certaines substances sont “inhi- Retenir par cœur des listes alphabétiques d’interactions
biteurs enzymatiques”. Ils freinent le métabolisme d’autres médicamenteuses, même réduites aux interactions médica-
médicaments, ce qui entraîne une accumulation de ces menteuses cliniquement significatives et classées selon le
médicaments, et augmente le risque d’effets indésirables niveau de risque, est quasi impossible sans risque d’erreur,
liés à la dose. en particulier en situation de soins.
Mais quand le médicament pharmacologiquement actif Il vaut mieux avoir l’esprit alerté dans les circonstances à
est un métabolite, les inhibiteurs freinent la formation de risques accrus d’effets indésirables par interactions : face
ce métabolite actif : l’efficacité diminue. à une situation clinique à risques, lors de la prescription
Les inhibiteurs enzymatiques sont souvent spécifiques ou de la dispensation de médicaments à risques.
d’une ou plusieurs enzymes ou isoenzymes, dont ils dimi-
nuent l’activité. En présence d’un inhibiteur enzymatique, Des groupes pharmacothérapeutiques à risques d’ef-
un médicament suit parfois une ou des voie(s) de méta- fets indésirables par interactions. Dans certains groupes
bolisation jusque-là secondaire(s) ; on parle de voie(s) de pharmacothérapeutiques, la plupart des substances
compensation. exposent à des effets indésirables par interactions.
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” Ce sont notamment : les antiarythmiques, les anticoagulants,
les antiépileptiques, les antirétroviraux, les antidépresseurs,
Certains médicaments sont inducteurs enzyma- les sulfamides hypoglycémiants, les bêtabloquants, les
tiques. Ils accélèrent le métabolisme d’autres médi- digitaliques, les sympathomimétiques, les vasoconstric-
caments, et diminuent de ce fait leurs effets. Mais teurs dérivés de l’ergot de seigle, les triptans, les anti-
quand le métabolite est la forme pharmacologiquement inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les hypolipidémiants,
active du médicament, ou est toxique, les inducteurs aug- les antifongiques azolés, les antituberculeux, les immuno-
mentent les effets indésirables liés à la dose du médicament dépresseurs, etc.
sensible à l’effet des inducteurs.
Le plus souvent, les inducteurs enzymatiques ne sont pas Les risques spécifiques de certains médicaments
spécifiques d’une isoenzyme, mais activent de très nom- isolés. À l’intérieur d’un groupe thérapeutique
breux systèmes enzymatiques. n’appartenant pas à la liste des groupes à risques,
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques” certaines substances peuvent exposer à un risque particu-
lier d’effets indésirables par interactions.
Transports cellulaires perturbés. La glycoprotéine P Le médicament à risques, qu’on serait susceptible de
est de plus en plus souvent impliquée dans le prescrire, peut souvent être remplacé par un autre médica-
mécanisme d’interactions médicamenteuses. Cette ment, équivalent mais avec un risque moindre d’interactions.
glycoprotéine joue un rôle de “pompe”, située dans les Par exemple, parmi les antibiotiques macrolides, le risque
membranes cellulaires, qui expulse certains médicaments d’interactions d’ordre pharmacocinétique est moindre avec
vers l’extérieur de la cellule et, en particulier, diminue leur la spiramycine.
absorption intestinale. Les “pompes” de ce type sont encore En pratique de dispensation, le pharmacien n’est pas à
relativement mal connues. l’origine du choix de la substance à délivrer. Il a par contre
+ Lire la fiche P5 “La glycoprotéine P” intérêt à développer sa propre formation professionnelle
Des systèmes de transport des anions ou des cations et sa vigilance, ainsi que celles de toute son équipe, pour
organiques (nommés en abrégé OAT, OATP, OCT) sont repérer les risques importants dans le but d’alerter le(s)
aussi impliqués dans des interactions médicamenteuses ; prescripteur(s) et le patient (a).
ils facilitent l’entrée du médicament dans la cellule : par
exemple, au niveau intestinal, ils facilitent l’absorption ; au Connaître les situations à risques. Au-delà des
niveau rénal, ils facilitent l’élimination urinaire. médicaments à risques qui caractérisent des situa-
tions cliniques exposant à des effets indésirables
Ce mécanisme explique probablement certaines des inter-
par interactions médicamenteuses (épilepsie, migraine,
actions d’ordre pharmacocinétique observées, dont aucun
tuberculose, etc.), il existe des circonstances de prescription
mécanisme n’a été mis en évidence jusque-là.
ou de dispensation au cours desquelles les risques aug-
Des interactions d’ordre pharmacocinétique peuvent interve- mentent.
nir lors des deux étapes de l’élimination rénale : la filtration
glomérulaire, et surtout l’excrétion tubulaire active. Polymédicamentation. La polymédicamentation est
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments” la situation à risque la plus évidente : le risque
Au niveau tubulaire rénal, des protéines de transport (OAT, d’interactions augmente de manière rapide avec le
OATP, OCT) favorisent l’excrétion du médicament dans la nombre de substances consommées.
lumière tubulaire, permettant son élimination urinaire. Elles Pour le soignant, la lutte contre la polymédicamentation
sont sources d’interactions médicamenteuses, notamment passe par la hiérarchisation des objectifs thérapeutiques
par compétition entre substrats. (en sachant qu’il est parfois illusoire, voire dangereux, de

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Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses

chercher à “tout traiter” en même temps), puis par une L’entretien thérapeutique est indispensable. Éviter
réévaluation régulière de la balance bénéfices-risques les effets indésirables par interactions médicamen-
de la poursuite de chaque médicament de l’ordonnance. teuses doit être l’une des préoccupations quand on
Lorsque l’objectif thérapeutique est atteint, et qu’il peut constitue son propre répertoire de médicaments, réguliè-
être maintenu sans l’aide du (ou des) médicament(s), il rement mis à jour.
est inutile d’exposer plus longtemps le patient aux effets En limitant volontairement ses prescriptions à quelques
indésirables, y compris par interactions. dizaines de médicaments couvrant l’ensemble des troubles
À l’officine, la lutte contre la polymédicamentation passe rencontrés dans l’exercice quotidien, il est possible de bien
par l’information des patients en matière d’automédication, connaître ceux que l’on prescrit, ainsi que leurs risques
par un usage rationnel des médicaments dits de conseil, et d’interactions.
par la vérification de l’ensemble des ordonnances en cours, Le problème devient plus compliqué dès que les patients
émanant de différents prescripteurs pour un même patient. sont suivis simultanément par plusieurs médecins. Il l’est
aussi pour les pharmaciens qui doivent connaître l’ensemble
Patients âgés. Les polypathologies fréquentes chez
des médicaments qu’ils sont susceptibles d’être amenés à
les patients âgés motivent souvent la prescription
délivrer ou à conseiller.
conjointe de plusieurs médicaments. Les principales
étapes du devenir des médicaments dans l’organisme sont L’entretien thérapeutique, par les prescripteurs et par
souvent modifiées en raison du vieillissement. Les patients les pharmaciens, est indispensable pour connaître l’en-
âgés sont ainsi souvent atteints d’une insuffisance rénale semble des médicaments que les patients consomment
patente ou latente, à évaluer, à surveiller régulièrement, sur prescription médicale, sur conseil pharmaceutique ou
et à prendre en compte (b). en automédication.
La sensibilité aux effets indésirables des médicaments Cet entretien avec le patient (ou parfois son entourage)
augmente souvent avec l’âge, notamment les effets indé- permet aussi de repérer les situations cliniques, les médi-
sirables neuropsychiques. caments et les groupes pharmacologiques à risques.
La moins grande souplesse des mécanismes physiologiques Avant d’ajouter un nème médicament à une ordonnance,
de compensation rend, en outre, plus graves les consé- mieux vaut mettre en balance, avec le patient, les risques
quences d’un effet indésirable considéré comme bénin chez encourus et les bénéfices prévisibles, ainsi que les autres
des adultes jeunes : par exemple, chez les patients âgés, solutions possibles. Et dans ce cadre, “penser interactions”
une “simple” hypotension orthostatique peut entraîner une est une nécessité.
chute, elle-même à l’origine d’une fracture.
Ne pas ajouter trop vite, ne pas retirer trop vite. L’erreur la
Insuffisance rénale, insuffisance hépatique. Toutes plus évidente est bien sûr de prescrire ou dispenser “sans
les affections susceptibles de modifier les paramètres le savoir”, et sans surveillance, deux médicaments à risque
pharmacocinétiques des médicaments administrés d’interaction majeure.
augmentent les risques d’effets indésirables liés à des Mais une autre erreur, parfois tout aussi néfaste, est le
interactions médicamenteuses. déséquilibre brutal d’un traitement polymédicamenteux
C’est le cas de l’insuffisance rénale et de l’insuffisance jusque-là équilibré et satisfaisant, à la suite du retrait d’un
hépatique. médicament, sous le prétexte qu’il est retrouvé dans une
liste de médicaments à risque d’interactions.

Peser à chaque fois le pour et le contre. La prévention des


Gare aux “aides à la décision” effets indésirables par interactions ne se résume pas non
plus à ne prescrire et ne dispenser que des médicaments
L’intérêt bien pensé des patients est que la prescription et sans risque d’interaction connue, mais dont l’efficacité
la dispensation des médicaments à risques d’effets indési- n’est pas démontrée. La prévention des conséquences
rables par interactions, ou plus généralement la prescription cliniques négatives des interactions ne se réduit pas à des
et la dispensation des médicaments dans des situations à comportements du type “tout ou rien” traduisibles par une
risques, soient peu fréquentes, et qu’elles s’accompagnent machine informatique.
en tous cas d’une grande vigilance collective. Quelquefois, finalement assez rarement, il faut absolument
éviter une association dont les dangers dépassent largement
Se méfier des livres et des bases de données non les bénéfices prévisibles.
à jour et inexactes. Les livres concernant les inter- Beaucoup plus souvent, le risque n’est pas majeur, mais
actions médicamenteuses et rédigés en français comme « le jeu n’en vaut pas la chandelle », il vaut mieux
sont rares. Les bases de données informatisées fournies éviter l’association.
sous forme de logiciels ou accessibles par internet sont
plus nombreuses. Leurs performances sont inégales. Quelquefois, l’association est justifiable, à condition de la
mettre en œuvre sous une surveillance rapprochée.
Aucune procédure de validation avant diffusion de ces ins-
truments n’est obligatoire. L’utilisateur est réduit à explorer, C’est pour cela que la gestion des risques des interactions
tester et choisir l’outil qui lui convient le mieux ; et à le médicamenteuses relève surtout des neurones des profes-
tester régulièrement en matière de mise à jour. sionnels de santé, et des neurones des patients concernés,
qui ont tout intérêt à être informés et associés au proces-
sus et que cette gestion ne relève guère des “puces” des
ordinateurs.

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Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses

a- Dans le cas de médicaments impliqués dans de nombreuses interactions,


un moyen simple et utile, en plus ou à la place des dispositifs informatiques,
consiste à les repérer par une technique de rangement adaptée (du type
pastille de couleur sur le rayon par exemple).
b- À cet égard, pour évaluer la fonction rénale, il vaut mieux se référer à la
clairance de la créatinine qu’à la créatininémie, souvent plus trompeuse.
Malgré ses limites et la marge d’incertitude qui entoure ses résultats, la
formule de Cockcroft permet une estimation souvent utile.
©Prescrire

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7 principes pour une bonne pratique face aux


risques d’interactions médicamenteuses

> Principe n° 1 • l’ampleur de l’interaction prévisible ;


• les conséquences cliniques de la perte de l’activité du
Les conséquences cliniques d’une interaction médica- médicament concerné ;
menteuse sont en rapport avec les effets cliniques des • la gravité de la pathologie initialement traitée ;
médicaments impliqués • diverses caractéristiques du patient (âge, pathologies
associées, etc.).
Les conséquences cliniques d’une interaction médicamen-
teuse sont en rapport avec les effets désirés (thérapeutiques) La résurgence des symptômes initiaux qui ont motivé la
ou indésirables d’un des deux médicaments concernés, prise d’un médicament doit ainsi faire rechercher l’intro-
ou des deux. Et cela dans tous les cas : que le mécanisme duction récente d’un médicament susceptible de diminuer
soit d’ordre pharmacodynamique (addition d’effets ou l’efficacité du traitement en cours.
antagonisme d’effets), ou qu’il soit d’ordre pharmacoci- Le mécanisme est soit un antagonisme d’effets (interaction
nétique (augmentation ou diminution de la présence du d’ordre pharmacodynamique), soit une diminution de la
médicament dans l’organisme). présence du médicament (interaction d’ordre pharmaco-
cinétique).
L’excès des effets thérapeutiques ou des effets indésirables
Voici quelques exemples.
est la conséquence la plus fréquente et la plus préoccu-
pante. L’importance des conséquences cliniques liées à Ajouter un médicament inducteur enzymatique augmente
l’introduction d’un médicament aux côtés d’un médicament l’élimination de nombreux médicaments et diminue leur effet
déjà installé, est fonction de nombreux facteurs : par interaction d’ordre pharmacocinétique, par exemple la
rifampicine (un antituberculeux) diminue l’efficacité d’un
• l’ampleur de l’interaction prévisible ;
contraceptif hormonal.
• les conséquences cliniques d’une augmentation des effets
de ces médicaments ; Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) diminue l’effet
• la nature de leurs effets indésirables dose-dépendants ; d’un antihypertenseur, quel qu’il soit, en raison d’une inter-
• diverses caractéristiques du patient : âge, pathologies action d’ordre pharmacodynamique (antagonisme d’effet).
associées, etc.
Le mécanisme est soit une addition d’effets, et on parle
d’interaction d’ordre pharmacodynamique ; soit une aug-
> Principe n° 2
mentation de la présence d’un des médicaments, et on
parle d’interaction d’ordre pharmacocinétique.
Les conséquences cliniques d’une interaction se mani-
Voici quelques exemples. festent non seulement lors de l’ajout d’un médicament,
L’effet hypoglycémiant de certains médicaments s’ajoute mais aussi lors de son arrêt
à celui des sulfamides hypoglycémiants utilisés en trai- Quand on arrête un médicament qui était à l’origine d’une
tement des patients diabétiques, par interaction d’ordre interaction d’ordre pharmacocinétique, mais avec lequel
pharmacodynamique. on avait su trouver un équilibre, il faut s’attendre à devoir
L’érythromycine (un antibiotique) diminue l’élimination du trouver un nouvel équilibre pour le médicament restant :
disopyramide (un antiarythmique), par interaction d’ordre diminution de la dose, si on a arrêté un inducteur enzyma-
pharmacocinétique, d’où une tendance à la surdose de tique ; augmentation de la dose, si on a arrêté un inhibiteur
disopyramide, et donc une augmentation de ses effets enzymatique.
atropiniques, entre autres. Exemple : lorsqu’un traitement anticoagulant par anti-
Les effets indésirables rénaux s’additionnent lors de l’asso- vitamine K est en cours et équilibré de façon satisfaisante,
ciation d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) avec l’arrêt d’un inducteur enzymatique associé entraîne une
un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion diminution du métabolisme de l’antivitamine K, son accu-
(IEC). mulation, une surdose et un risque hémorragique augmenté.

Les conséquences cliniques d’une perte d’efficacité sont tout


autant à envisager. Les effets indésirables d’une association
peuvent être la conséquence d’une perte d’activité de l’un > Principe n° 3
ou l’autre des médicaments. L’importance des conséquences
cliniques est là encore fonction de nombreux facteurs : Pour prévenir les conséquences néfastes des interactions,
mieux vaut éviter les associations à risques

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7 principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions médicamenteuses

Quand un traitement installé est satisfaisant, il est rarement > Principe n° 5
justifié de le déséquilibrer en introduisant un médicament
à risque d’interactions. Un médicament à risque d’inte- Certains patients sont plus à risques que d’autres
ractions peut le plus souvent être remplacé par un autre
Le contexte du patient influence la prise en charge des
médicament à moindre risque d’interactions, et ayant une
conséquences cliniques liées à une interaction médicamen-
activité thérapeutique proche.
teuse : les pathologies associées, les capacités du patient
Choisir une alternative revient alors à faire un compromis et de son entourage à prendre en charge un éventuel effet
entre les médicaments les mieux évalués dans une famille indésirable, etc.
pharmacothérapeutique et les risques d’interactions.
Voici quelques exemples.
Voici quelques exemples.
L’apparition d’une somnolence est acceptable dans la mesure
Parmi les antihistaminiques H2, la ranitidine n’est pas moins où le patient est informé du risque, et qu’il peut surseoir à
évaluée que la cimétidine, et elle expose à moins de risques des activités nécessitant une bonne vigilance pendant la
d’interactions d’ordre pharmacocinétique. période d’adaptation du traitement (conduite automobile,
Le dossier d’évaluation clinique de la spiramycine (un anti- conduite de machines, plongée sous-marine, etc.).
biotique du groupe des macrolides) est moins étoffé que Le risque d’hypoglycémie peut être géré par un patient
celui de l’érythromycine, mais la spiramycine expose à diabétique de type  1 qui a l’habitude de surveiller ses
beaucoup moins d’interactions d’ordre pharmacocinétique glycémies et de réagir aux symptômes d’alerte ; mais ce
que l’érythromycine. risque ne peut guère être géré efficacement par un patient
qui ne ressent pas les symptômes, n’a pas l’habitude de
surveiller sa glycémie, etc.
> Principe n° 4

Certaines associations à risque d’interactions sont accep- > Principe n° 6


tables, à condition de pouvoir organiser la gestion des
conséquences cliniques La durée de la période à risques n’est pas uniforme
Une association à risques est envisageable à deux condi- La durée de la période à risques détermine l’importance
tions. de la surveillance du patient.
Il faut tout d’abord s’assurer que l’association est vraiment La durée de la période à risques dépend du mécanisme de
pertinente sur le plan thérapeutique, car il n’est pas justifié l’interaction et des substances en cause.
d’exposer un patient à des risques d’interactions médica-
Les interactions d’ordre pharmacocinétique par ralentis-
menteuses quand les médicaments utilisés n’ont pas de
sement de l’élimination au niveau rénal surviennent, en
bénéfice tangible.
général, en quelques jours.
En outre, les conséquences doivent être maîtrisables :
La cinétique de la mise en place d’une interaction est par
symptômes avant-coureurs de perte d’efficacité ou d’appa-
contre de l’ordre de quelques semaines dans le cas d’un
rition d’un effet indésirable reconnaissables par le patient
inducteur enzymatique.
informé, ou par le soignant ; et/ou surveillance possible,
surveillance clinique ou biologique, en particulier dosage La durée de la période à risques dépend aussi de la demi-
de la concentration plasmatique du médicament concerné. vie d’élimination plasmatique du médicament concerné,
le délai de stabilisation des concentrations plasmatiques
Quand le traitement ajouté est un traitement au long cours,
d’un médicament nouvellement pris étant de l’ordre de 5
il est alors possible d’adapter les doses du traitement déjà
demi-vies.
installé ou du traitement ajouté, de façon à obtenir un
nouvel équilibre. Exemple : l’amiodarone (un antiarythmique) a une demi-
vie d’élimination plasmatique de plusieurs semaines ; il
Voici quelques exemples.
faudra donc plusieurs mois pour stabiliser l’INR chez un
L’augmentation de l’effet anticoagulant des antivitamine K patient traité par antivitamine K, chez lequel on introduit
est repérable par la surveillance de l’INR. L’augmentation de ou on arrête l’amiodarone.
l’effet sédatif d’une benzodiazépine peut être gérée quand
le patient est prévenu.
Dans les cas où un effet indésirable grave peut survenir
inopinément, et qu’aucune surveillance clinique ou autre > Principe n° 7
ne permet de l’anticiper, il est préférable de ne pas associer
un médicament à risque d’interactions. Les patients doivent être informés pour mieux participer
à la prévention de la gestion des interactions
Exemple : l’association d’un médicament inducteur enzy-
matique avec une contraception hormonale expose à une Les patients qui prennent au long cours des médicaments
inefficacité contraceptive, sans moyen de surveillance à risque d’interactions doivent être prévenus et avertis
pouvant alerter avant la survenue d’une grossesse ; dans précisément de ce risque.
ce cas, il vaut mieux choisir une contraception insensible à Leur vigilance est alors la première garantie de prévention :
l’interaction, ou ajouter une contraception complémentaire y compris vis-à-vis des prescriptions par un prescripteur
de type mécanique pendant la période de l’interaction, ou nouveau (urgence, etc.) et vis-à-vis de l’automédication.
utiliser un autre traitement, non inducteur enzymatique.

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7 principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions médicamenteuses

En cas d’association justifiée mais à risque d’interactions,


les patients sont aussi en première ligne pour surveiller
les signes d’alerte et aider à ajuster les doses.
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Sources documentaires

La méthode de travail que nous adoptons vise à recouper "UpToDate”, traité de médecine en anglais, est une source
les informations apportées par les principales sources docu- documentaire utilisée surtout dans les domaines de la
mentaires relatives aux interactions des médicaments et la clinique, de l’évolution naturelle des maladies, de l’épi-
consultation de certaines bases de données sélectionnées. démiologie (c). Une version électronique mise à jour de
Pour les interactions, nous effectuons en permanence manière régulière est disponible sur le site www.uptodate.
une veille documentaire des publications signalant des com (accès payant).
effets indésirables par interactions médicamenteuses. Pour rédiger “Interactions Médicamenteuses - Comprendre
Nous repérons ainsi les publications primaires rapportant et décider”, la Rédaction de Prescrire s’appuie principale-
des observations d’interactions médicamenteuses, et les ment sur ces quatre sources documentaires majeures. Cette
publications secondaires, qui synthétisent des publications méthode permet d’effectuer de nombreux recoupements
primaires. Un groupe de travail analyse ces publications entre ces sources, et d’autres bases de données ne citant pas
pour retenir les plus pertinentes et déterminer si les infor- les références les étayant : le “Thésaurus des interactions
mations rapportées apportent des éléments nouveaux. médicamenteuses” mis en ligne par l’Agence française du
Les dossiers d’évaluation des nouveaux médicaments médicament (ansm.sante.fr), et le British National Formulary,
mis sur le marché sont analysés systématiquement, avec disponible sur le site www.medicinescomplete.com (accès
les rapports d’agences du médicament comme source payant). Certains points particuliers ont été précisés à partir
d’information importante de par leur accès aux données des résumés des caractéristiques (RCP) des médicaments,
brutes d’essais cliniques, ainsi que des résumés des carac- européens, français ou étatsuniens.
téristiques des produits (RCP) des agences du médicament
française ou européenne. a- Les archives de Prescrire sont accessibles aux abonnés dans l’Application
Prescrire (et sur le site www.prescrire.org).
b- La  34e édition a été présentée en détail dans le n°  259 de Prescrire,
pages 229-230.
c- Une analyse d’“UpToDate” a été présentée dans le n° 349 de Prescrire,
Revue Prescrire pages 864-866.
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Nous disposons aussi du socle construit au fil des années
dans Prescrire (a). Il contient un ensemble de synthèses et
informations de mise à jour, élaboré à partir de recherches
documentaires spécifiques, de différents systèmes de veille
des publications sur les médicaments, de la consultation
de bases de pharmacovigilance, etc.

Martindale

Le “Martindale - The Complete Drug Reference”, ouvrage


britannique en anglais, est une autre source documentaire
de base dans le domaine de la pharmacologie clinique (b).
Parmi les multiples informations réunies dans cet ouvrage,
on trouve les principaux effets indésirables des médica-
ments, y compris par interactions médicamenteuses. Une
version mise à jour plusieurs fois par an est disponible
sur le site www.medicinescomplete.com (accès payant).

Stockley

Le “Stockley”, ouvrage britannique en anglais, est aussi une


source de base dans le domaine des interactions médi-
camenteuses. L’information que délivre cet ouvrage est
pondérée, étayée par des références précises. Une version
électronique mise à jour plusieurs fois par an est disponible
sur le site www.medicinescomplete.com (accès payant).

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1 Cancérologie

1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques


(généralités)

Profil d’effets indésirables des cytotoxiques ......................... 17 une hyperuricémie et des troubles hydroélectrolytiques (hyperkalié-
mie, hyperphosphorémie, hypocalcémie) avec des conséquences
Des interactions communes aux cytotoxiques ................. 17
variées, notamment une insuffisance rénale aiguë ou des troubles
du rythme cardiaque ventriculaire.
Les thromboses veineuses sont une complication du cancer lui-
même mais les cytotoxiques en augmentent le risque.
Les cytotoxiques freinent les processus de cicatrisation.

U n patient traité pour un cancer est généralement exposé


à des médicaments cytotoxiques et, outre les traitements
de maladies chroniques préexistantes au cancer, à divers
Ils causent des troubles de l’appétit, de la soif, un amaigrissement
et des altérations du goût.
Certains ont une toxicité particulière pour un organe, par exemple :
autres traitements : cardiotoxicité des anthracyclines, néphrotoxicité du cisplatine et
– des médicaments pour traiter les effets indésirables des du méthotrexate, toxicité pulmonaire de la bléomycine, effets sur
antitumoraux, tels que des antiémétiques, des traitements la vessie du cyclophosphamide et de l’ifosfamide, neurotoxicité
de l’anémie et des neutropénies, des antalgiques, des anti- des vinca-alcaloïdes.
infectieux, des traitements de l’insuffisance cardiaque, etc. ; Certains ont une toxicité liée à la dose cumulée : cardiotoxicité
– des traitements à visée hormonale pour certains cancers ; des anthracyclines, néphrotoxicité du cisplatine.
– des radiothérapies ; À très long terme, les patients qui ont reçu une chimiothérapie
– des traitements chirurgicaux. antitumorale développent parfois un autre cancer : des cytotoxiques
Les antitumoraux cytotoxiques agissent surtout en endo- sont eux-mêmes cancérogènes.
mmageant l’intégrité des capacités reproductives des cellules. La leucémie, particulièrement la leucémie myéloblastique aiguë,
Pour la plupart d’entre eux, leur site d’action se situe au parfois précédée d’une myélodysplasie, est le plus fréquent des
moins en partie au niveau de l’ADN. cancers secondaires.
Des anticorps monoclonaux ont été développés pour se fixer Les cytotoxiques sont mutagènes et tératogènes. Les risques pour
l’enfant à naître dépendent de la dose et de la durée d’exposition.
à des protéines situées à la surface des cellules permettant
Les cytotoxiques exposent à des avortements et des malformations
d’attaquer les cellules tumorales. quand ils sont utilisés au premier trimestre de la grossesse. Aux
De plus en plus d’antitumoraux perturbent l’angiogenèse deuxième et troisième trimestres de la grossesse, les risques sont
ou la production de certaines cellules tumorales. des retards de croissance intra-utérins, des prématurités, des morts
fœtales, des myélodépressions fœtales, et des conséquences à
distance mal cernées telles que des cancers.

Profil d’effets indésirables des cytotoxiques


Les effets indésirables aigus fréquents des cytotoxiques sont Des interactions communes aux cytotoxiques
des nausées et vomissements, parfois très sévères. La plu-
part des cytotoxiques administrés par voie veineuse sont irritants
au niveau du site d’administration et produisent une douleur • Antivitamine K
locale, une irritation et une inflammation. L’extravasation produit Des augmentations de l’INR chez des patients sous antivitamine K
des ulcérations et des nécroses. surviennent sous diverses chimiothérapies anticancéreuses cyto-
Des effets indésirables à moyen terme des cytotoxiques sont toxiques. Le mécanisme n’est pas connu. Souvent, on ne parvient
une conséquence directe de leur effet cytotoxique, qui n’est pas pas à identifier le cytotoxique impliqué car le patient est traité par
limité aux cellules cancéreuses mais affecte aussi d’autres cellules une association.
qui se divisent rapidement. En conséquence, les tissus les plus + Lire “Antivitamine K” (substances)
affectés sont :
MESURE À PRENDRE. Pour les patients traités par des
• les tissus hématopoïétiques : neutropénies et agranulocytoses, cytotoxiques pour lesquels une anticoagulation est justi-
thrombopénies puis plus tardivement, anémies ;
fiée, mieux vaut choisir une héparine, plutôt qu’un anti-
• la muqueuse digestive : stomatites et mucites, diarrhées ; vitamine K. Si un antivitamine K est néanmoins choisi, mieux vaut
• les cheveux : alopécies ; surveiller de près l’INR au décours de la chimiothérapie et ajuster
• les gonades : azoospermies, ménopauses précoces ; les doses de l’antivitamine K selon les résultats.
• etc.
Les effets cliniques se manifestent parfois après plusieurs jours
ou plusieurs semaines, selon la vitesse de renouvellement du • Phénytoïne et fosphénytoïne
tissu concerné, et sont parfois cumulatifs. La survenue de convulsions par diminution des concentrations
plasmatiques de phénytoïne est décrite avec la bléomycine, le
L’effet indésirable souvent le plus sévère et dose-limitant est la
busulfan, le carboplatine, la carmustine, le cisplatine, la daunorubi-
dépression de l’hématopoïèse et ses conséquences immunitaires,
cine, la doxorubicine, le méthotrexate, la vinblastine, la vincristine.
avec une augmentation du risque d’infections sévères.
Un mécanisme plausible est une diminution de l’absorption
La destruction rapide d’un grand nombre de cellules par le trai-
intestinale de phénytoïne liée à l’effet des cytotoxiques sur la
tement et la libération de grandes quantités de produits de leur
muqueuse intestinale.
dégradation conduisent à un syndrome de lyse tumorale associant
+ Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances)

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1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques (généralités)

La phénytoïne, par son effet inducteur enzymatique, expose à la − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
diminution d’efficacité du cytotoxique ou à la majoration de la l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
neurotoxicité de certains cytotoxiques (busulfan, ifosfamide). La − etc.
phénytoïne augmente le métabolisme de ces cytotoxiques avec D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
formation de métabolites toxiques. intense :
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques” − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
Le fluorouracil et ses dérivés (capécitabine, pour mémoire tégafur − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
+ uracil) augmentent la toxicité de la phénytoïne. gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser la phé-
nytoïne pour prévenir l’effet convulsivant des antitumoraux.
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
En cas de traitement antiépileptique antérieur à la
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
chimiothérapie, il paraît plus prudent d’informer le patient du
risque de moindre efficacité de la phénytoïne et d’ajouter tempo-
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
rairement une benzodiazépine.
par ce mécanisme à une immunodépression.
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
• Médicaments par voie orale médicamenteuses”
En altérant la muqueuse digestive, les cytotoxiques modifient
l’absorption de médicaments pris par voie orale. Ainsi, une
moindre biodisponibilité de la digoxine en comprimés a été mise • Addition de risques d’atteinte hématologique
en évidence. Les cytotoxiques exposent à des agranulocytoses. Une augmen-
tation du risque est à prévoir en cas d’association avec un autre
médicament ayant cet effet.
• Vaccins vivants atténués
“Neutropénies et agranulocytoses médicamenteuses”
Les cytotoxiques causent une immunodépression et exposent à
Fiche E9a
une maladie infectieuse invasive lors d’une vaccination avec un
vaccin vivant atténué. Les cytotoxiques sont aussi susceptibles Les médicaments qui exposent à une neutropénie pouvant aller
de réduire la réponse immunitaire aux vaccins quels qu’ils soient. jusqu’à l’agranulocytose sont principalement :
− les antitumoraux cytotoxiques (mécanisme myélotoxique,
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter les vaccins vivants dose-dépendant et limitant) ;
atténués durant la chimiothérapie cytotoxique. Pour les − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
autres vaccins, il est préférable de vacciner avant la − des immunodépresseurs (mécanisme myélotoxique) : l’acide
chimiothérapie ou de différer la vaccination. mycophénolique, l’azathioprine, le sirolimus, l’évérolimus ;
− des médicaments utilisés notamment en rhumatologie tels que
• Addition d’immunodépression le méthotrexate, les anti-TNF alpha (l’étanercept, l’infliximab,
Les cytotoxiques ont un effet immunodépresseur. Leur association l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab), le sécukinu-
avec un autre médicament immunodépresseur majore le risque mab, le léflunomide, l’anakinra, la sulfasalazine, l’olsalazine,
d’infections et de cancers, notamment de lymphomes. la mésalazine, la pénicillamine, les sels d’or, etc. (mécanisme
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- myélotoxique) ;
cipalement : − des médicaments de la goutte : la colchicine (mécanisme
− les antitumoraux cytotoxiques ; myélotoxique), l’allopurinol (mécanisme immunoallergique) ;
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le − des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole,
pomalidomide ; le benzylthiouracile, le propylthiouracile (mécanisme plutôt
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la immunoallergique) ;
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- − des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca-
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- nisme immunoallergique) ;
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le − des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non
muromonab-CD3 et le daclizumab ; connu) ;
− les corticoïdes même en cure courte ; − des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase non connu) ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ;
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; − un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno-
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le allergique) ;
golimumab, le certolizumab ; − des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé-
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique),
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca-
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ;
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : − etc.
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer des
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le cytotoxiques avec un autre médicament ayant une toxi-
baricitinib, le tofacitinib ; cité hématologique.
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
le védolizumab ;
• Addition de risques d’alopécie
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- Les cytotoxiques exposent à des alopécies. L’association avec un
séminé : le bélimumab ;
autre médicament ayant cet effet indésirable augmente le risque.
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
et urémique : l’éculizumab ; “Chutes de cheveux médicamenteuses”Fiche E3e
− des anti-interleukine  1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- Les médicaments qui exposent à des alopécies sont principalement :
nacept ; − la plupart des antitumoraux, y compris certaines thérapies
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; qualifiées de ciblées. Le port d’un casque réfrigérant durant
certaines chimiothérapies anticancéreuses semble limiter la
chute de cheveux ;

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1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques (généralités)

− les interférons ; − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-


− des antifongiques azolés : le voriconazole, l’itraconazole, le lidomide, le pomalidomide ;
fluconazole, le kétoconazole ; − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
− des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide, − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
l’azathioprine, le bélatacept, le mycophénolate, la ciclosporine, baricitinib, le tofacitinib ;
le tacrolimus, l’omalizumab ; − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
− un stabilisant de l’humeur : le lithium ; ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
− des substances qui modifient l’équilibre androgénique : la − les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de
testostérone, le danazol, la tibolone, les antiandrogènes non l’anémie ;
stéroïdiens tels que le bicalutamide ; − les neuroleptiques ;
− des progestatifs : la progestérone, le lévonorgestrel ; − pour mémoire le ranélate de strontium ;
− des substances interférant avec les œstrogènes : le clomifène, le − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase tels que le létrozole ; − etc.
− etc.
• Addition de risques de troubles du goût
• Addition de risques de troubles de la cicatrisation Les cytotoxiques exposent à des troubles du goût. L’association
Les cytotoxiques gênent les processus de cicatrisation. L’asso- avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
ciation avec un autre médicament ayant cet effet indésirable “Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c
augmente le risque. Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
“Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b sont principalement :
Les médicaments qui interfèrent avec les processus de cicatrisation − des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
sont principalement : un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de crois- nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
sance de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib, − des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
le bévacizumab, l’aflibercept, le ramucirumab, le cabozantinib ; la griséofulvine ;
− des corticoïdes par voie générale, cutanée ou inhalés ; − un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale − un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
ou par voie locale : le ténoxicam, le kétorolac, le flurbiprofène ; − des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
un autre anti-inflammatoire, la sulfasalazine ; cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
− des médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
cicatrisation, dont le nicorandil ; − un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
− etc. antithyroïdien ;
“Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b − etc.
Les médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
cicatrisation sont principalement : • Inducteurs et inhibiteurs enzymatiques :
− l’hydroxycarbamide, alias hydroxyurée, à l’origine d’ulcérations perturbation des effets du cytotoxique
cutanées, à type notamment d’ulcères de jambes, ne cicatrisant Les inducteurs enzymatiques, en accélérant le métabolisme de
qu’après l’arrêt du médicament ; divers cytotoxiques, exposent à une diminution de l’efficacité
− le nicorandil, un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés, à du traitement anticancéreux. Les inhibiteurs enzymatiques, en
l’origine d’ulcérations cutanéomuqueuses ne cicatrisant qu’après ralentissant le métabolisme de divers cytotoxiques, exposent à
l’arrêt du médicament ; une surdose, avec augmentation des effets indésirables.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, l’aflibercept ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases dirigé contre le • Addition de risques de troubles dus à la lyse
récepteur BCR-ABL : le ponatinib ; tumorale
− etc. Les cytotoxiques provoquent la destruction rapide d’un grand
nombre de cellules et la libération de produits de leur dégrada-
• Addition de risques de thrombose tion, avec notamment hyperkaliémie, hyperuricémie et hyper-
Les cytotoxiques exposent à un risque de thrombose. L’association phosphatémie accompagnée d’hypocalcémie.
avec un autre médicament ayant cet effet augmente le risque. L’association avec un autre médicament qui expose à un de ces
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c effets majore le risque.
Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont “Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2
principalement : Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement :
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en − les sels de potassium ;
particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un − les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone,
progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto- l’éplérénone, la canrénone, le triamtérène ;
dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes
de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un
dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie inhibiteur de la rénine ;
substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ; − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène, − la digoxine, en cas de surdose surtout ;
le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les
l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le immunoglobulines antilymphocytes, le bélatacept, le tériflu-
létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ; nomide ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − les héparines ;
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le − les époétines ;
lenvatinib, le cabozantinib ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − un progestatif : la drospirénone ;
de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne : − un antibiotique : le triméthoprime ;
l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;

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1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques (généralités)

− un antiparasitaire : la pentamidine ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


− certains médicaments contenant du potassium dans les exci- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple, une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest les modifications ponctuelles.
à base de psyllium, contient 273 mg de potassium par sachet ;
un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”, – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− etc. médicamenteuses : lire p. 9
“Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1 – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Les médicaments hyperuricémiants sont principalement : médicamenteuses : lire p. 13
− les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ;
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : l’aliski-
rène ;
− la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ;
− les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide,
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydrochloro-
thiazide ; le triamtérène ;
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hormone
parathyroïdienne, le tériparatide ;
− des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
− un antifongique : l’amphotéricine B ;
− un chélateur : l’acide édétique ;
− un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ;
− les enzymes pancréatiques ;
− l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ;
− un antiparkinsonien : la lévodopa ;
− les facteurs de croissance granulocytaire ;
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
− etc.
Les médicaments qui exposent à une hyperphosphatémie sont
principalement :
− les laxatifs et les préparations coliques à base de phosphate et
plus généralement les phosphates en surdose ;
− la vitamine D en surdose ;
− un anticorps monoclonal : le rituximab ;
− les époétines ;
− un antibiotique : la tétracycline ;
− un antiviral : le foscarnet ;
− un diphosphonate : pour mémoire l’acide étidronique ;
− les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale ;
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
− les médicaments qui augmentent la libération de phosphate
des cellules ; les médicaments cytotoxiques qui causent un
syndrome de lyse tumorale ; les médicaments qui causent des
hémolyses, des rhabdomyolyses, des acidoses ;
− les médicaments qui causent une hypocalcémie ;
− etc.
Les médicaments hypocalcémiants sont principalement :
− les diphosphonates ;
− les diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide, le
pirétanide ;
− des antibiotiques : les aminosides, l’acide fusidique ;
− des cytotoxiques : la dactinomycine, le cisplatine, la capécitabine ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : le vandétanib ;
− des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de croissance
épidermique) : le cétuximab, le panitumumab ;
− d’autres antitumoraux : l’alemtuzumab, le rituximab ;
− un anticorps monoclonal anti-Rankl : le dénosumab ;
− un antiparasitaire : la pentamidine ;
− un antiviral : le foscarnet ;
− les laxatifs à base de phosphate de sodium ;
− le charbon activé ;
− les benzoates ;
− etc.
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1-2 Patientes ayant un cancer du sein

1 Cancérologie

1-2 Patientes ayant un cancer du sein

Des médicaments exposent à un cancer du sein .......... 21 Le bévacizumab et le palbociclib ont une balance béné-
fices-risques défavorable.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 21 Le trastuzumab et le pertuzumab sont utilisés chez des
Patientes sous cyclophosphamide..................................................................................... 21 patientes dont le cancer surexprime la protéine HER-2, avec
un effet sur la durée de vie démontré. Le lapatinib est aussi
Patientes sous doxorubicine ................................................................................................... 21
utilisé dans le traitement de cancers du sein avancés ou
Patientes sous épirubicine ........................................................................................................ 22 métastasés avec surexpression de la protéine  HER-2. La
Patientes sous fluorouracil ....................................................................................................... 22 balance bénéfices-risques de la trastuzumab emtansine est
incertaine.
Patientes sous paclitaxel ou docétaxel .......................................................................... 22
L’ixabépilone a été proposée dans le traitement des cancers
Patientes sous vinorelbine........................................................................................................ 22 du sein sans allongement démontré de la survie.
Patientes sous capécitabine .................................................................................................... 22 Un traitement hormonal du cancer du sein est utilisé quand
Patientes sous gemcitabine..................................................................................................... 22 la tumeur porte des récepteurs hormonaux : il s’agit le plus
souvent du tamoxifène, un antiestrogène, comme le toré-
Patientes sous ixabépilone....................................................................................................... 22
mifène et le fulvestrant. Sont aussi utilisés des inhibiteurs
Patientes sous mitoxantrone .................................................................................................. 22 de l’aromatase : l’anastrozole et le létrozole, de structure non
Patientes sous bévacizumab ................................................................................................... 22 stéroïdienne, et l’exémestane, de structure stéroïdienne. Un
agoniste de la gonadoréline est parfois associé.
Patientes sous trastuzumab .................................................................................................... 22
En cas de métastases osseuses, un diphosphonate est par-
Patientes sous trastuzumab emtansine ........................................................................ 22 fois utile à visée symptomatique.
Patientes sous pertuzumab ..................................................................................................... 22 L’application cutanée de miltéfosine provoque une régression
Patientes sous lapatinib.............................................................................................................. 22 au moins partielle des métastases cutanées chez certaines
patientes.
Patientes sous éribuline .............................................................................................................. 22
Chez les hommes, les cancers du sein sont beaucoup moins
Patientes sous palbociclib 2018  ............................................................................................ 22
fréquents ; les principes de traitement sont similaires.
Patientes sous antiestrogène : tamoxifène, etc. ..................................................... 22
Patientes sous inhibiteur de l’aromatase : anastrozole, etc. ........................ 22
Patientes sous agoniste de la gonadoréline : goséréline, etc...................... 23 Des médicaments exposent à un cancer du sein
Patientes sous diphosphonate .............................................................................................. 23
Certains médicaments augmentent l’incidence des cancers du
Patientes sous miltéfosine cutanée .................................................................................. 23
sein. Il s’agit des traitements hormonaux substitutifs de la méno-
pause, et, avec un moindre niveau de preuves, des contraceptifs
estroprogestatifs ; le risque apparaît lié surtout à la composante
progestative.

L es cancers du sein sont les cancers les plus fréquents chez


les femmes. Rares avant l’âge de 25 ans, leur incidence
augmente avec l’âge. Ils sont hétérogènes et leur évolution
Le glatiramère est peut-être aussi impliqué.

clinique est très variable.


Le traitement repose sur la chirurgie : ablation de la tumeur Patient(e)s sous...
ou du sein, avec parfois une exérèse ganglionnaire suivie
d’une radiothérapie.
Chez les patientes ayant un cancer du sein localement avan- ◾ Patientes sous cyclophosphamide
cé, un traitement cytotoxique néoadjuvant diminue la taille Le cyclophosphamide à dose antitumorale est un cytotoxique de
de la tumeur et augmente la possibilité de chirurgie. Des base dans le traitement des cancers du sein.
traitements cytotoxiques adjuvants sont souvent proposés
+ Lire “cyclophosphamide” (substances)
après l’intervention chirurgicale.
Les protocoles cytotoxiques les plus courants comportent ◾ Patientes sous doxorubicine
généralement une anthracycline, telle que la doxorubicine La doxorubicine est un cytotoxique du groupe des anthracyclines
ou l’épirubicine, associée avec d’autres antitumoraux. de base dans le traitement des cancers du sein.
Le paclitaxel et le docétaxel sont utilisés en deuxième ligne. Elle est administrée par voie intraveineuse.
Sont parfois utilisés dans les cancers du sein : le fluorouracil,
+ Lire “doxorubicine” (substances)
l’épirubicine, le cyclophosphamide, la capécitabine, la gem-
citabine, la vinorelbine, la mitoxantrone, apparentée aux
anthracyclines, l’éribuline.

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1-2 Patientes ayant un cancer du sein

◾ Patientes sous épirubicine ◾ Patientes sous trastuzumab emtansine


L’épirubicine est un cytotoxique du groupe des anthracyclines, La balance bénéfices-risques de la trastuzumab emtansine, un
utilisé par voie intraveineuse dans le traitement du cancer du sein. anti-HER-2 associé à un cytotoxique inhibiteur de microtubules, est
+ Lire “épirubicine” (substances) incertaine dans le traitement du cancer du sein. Elle s’administre
par voie intraveineuse.
+ Lire “trastuzumab emtansine” (substances)
◾ Patientes sous fluorouracil
Le fluorouracil est un cytotoxique antimétabolite de base dans
le traitement des cancers du sein. Il s’administre par voie intra- ◾ Patientes sous pertuzumab
veineuse. le pertuzumab est utilisé chez des patientes dont le cancer du
+ Lire “fluorouracil intraveineux” (substances) sein surexprime la protéine  HER-2.  Il est administré par voie
intraveineuse.
+ Lire “pertuzumab” (substances)
◾ Patientes sous paclitaxel ou docétaxel
Le paclitaxel et le docétaxel sont des cytotoxiques du groupe des
taxanes. Ils sont utilisés, par voie intraveineuse, dans le traitement ◾ Patientes sous lapatinib
du cancer du sein. Le lapatinib par voie orale est un antitumoral inhibiteur de tyrosine
+ Lire “paclitaxel ou docétaxel” (substances) kinases, avec des effets anti-HER-2 (comme le trastuzumab) et
anti-facteur de croissance épidermique 1 (via l’EGFR).
Le lapatinib est utilisé dans diverses associations, dans le traitement
◾ Patientes sous vinorelbine de cancers du sein avancés ou métastasés avec surexpression de
La vinorelbine est un cytotoxique du groupe des vinca-alcaloïdes, la protéine HER-2.
utilisé dans le traitement du cancer du sein par voie orale ou + Lire “lapatinib” (substances)
intraveineuse.
+ Lire “vinorelbine ou vindésine” (substances)
◾ Patientes sous éribuline
L’éribuline est un cytotoxique utilisé chez les femmes atteintes
◾ Patientes sous capécitabine d’un cancer du sein localement avancé ou métastasé, lourdement
La capécitabine est un précurseur du fluorouracil, un cytotoxique, prétraitées, en échec des anthracyclines et des taxanes. Elle est
administré par voie orale dans le traitement du cancer du sein. utilisée par voie intraveineuse.
+ Lire “Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc.” (sub-
C’est un inhibiteur des microtubules, comme les taxanes mais
stances)
par un mécanisme différent.
+ Lire “éribuline” (substances)
◾ Patientes sous gemcitabine
La gemcitabine est un cytotoxique antimétabolite pyrimidique ◾ Patientes sous palbociclib 2018 
proche de la cytarabine, utilisé par voie intraveineuse dans le
Chez les patientes ayant un cancer du sein localement avancé
traitement du cancer du sein.
inopérable ou métastasé sans surexpression de la protéine HER-2,
+ Lire “gemcitabine” (substances)
le palbociclib est utilisé par voie orale, sans effet démontré sur la
durée de vie. Les effets indésirables du palbociclib, fréquents et
◾ Patientes sous ixabépilone graves, liés à des effets proches de ceux des cytotoxiques, altèrent
L’ixabépilone est un analogue de l’épothilone, stabilisant des la qualité de vie des patientes.
microtubules, comme les taxanes, le paclitaxel ou le docétaxel. + Lire “palbociclib” (substances)
Son intérêt dans le cancer du sein n’est pas démontré.
La balance bénéfices-risques de l’ixabépilone a été jugée défa- ◾ Patientes sous antiestrogène : tamoxifène, etc.
vorable et son développement arrêté dans l’Union européenne. Le tamoxifène est le traitement hormonal antiestrogène de première
+ Lire “ixabépilone” (substances) intention dans le cancer du sein. Le torémifène n’a pas d’avantage
démontré sur le tamoxifène. Ils sont utilisés par voie orale.
◾ Patientes sous mitoxantrone Le fulvestrant est un antiestrogène administré sous forme d’in-
La mitoxantrone est un cytotoxique apparenté aux anthracyclines, jection intramusculaire mensuelle.
utilisé par voie intraveineuse dans le traitement du cancer du sein. + Lire “Antiestrogènes : tamoxifène, etc.” (substances)
+ Lire “mitoxantrone” (substances)
◾ Patientes sous inhibiteur de l’aromatase :
◾ Patientes sous bévacizumab anastrozole, etc.
L’association du bévacizumab, un antitumoral anti VEGF, par voie Les inhibiteurs de l’aromatase sont l’anastrozole, le létrozole et
intraveineuse, avec le paclitaxel augmente le délai avant aggra- l’exémestane. Ils bloquent la synthèse des estrogènes.
vation du cancer du sein, au prix d’effets indésirables graves. Ils sont utilisés par voie orale.
+ Lire “bévacizumab” (substances) Les inhibiteurs de l’aromatase soit d’emblée, soit en relais du
tamoxifène, ont une efficacité similaire au tamoxifène en termes
de survie globale, mais diffèrent par leurs effets indésirables.
◾ Patientes sous trastuzumab L’anastrozole semble avoir un léger avantage en termes de récidive
Ajouté au traitement adjuvant des cancers du sein opérés non et expose les patientes à moins de cancers de l’endomètre, d’is-
métastasés, le trastuzumab, un anti-HER-2, augmente d’environ 5 % chémies cérébrovasculaires, de thromboses veineuses profondes
la survie à 5 ans. Au stade métastasé, le trastuzumab augmente que le tamoxifène mais à davantage de fractures, arthralgies et
la durée médiane de survie de quelques mois au prix d’effets hypercholestérolémies.
indésirables cardiaques.
L’aminoglutéthimide n’est plus utilisé.
+ Lire “trastuzumab” (substances) + Lire “Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, etc.” (sub-
stances)

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1-2 Patientes ayant un cancer du sein

◾ Patientes sous agoniste de la gonadoréline :


goséréline, etc.
Un agoniste de la gonadoréline, la goséréline ou la leuproréline,
est parfois associé avec le traitement antiestrogène pour les
cancers avancés chez des femmes ménopausées. Ils sont utilisés
sous forme injectable.
+ Lire “Agonistes ou antagonistes de la gonadoréline :
triptoréline, etc.” (substances)

◾ Patientes sous diphosphonate


Un diphosphonate chez les patientes ayant un cancer du sein méta-
stasé vise à prévenir les complications des métastases osseuses.
+ Lire “Diphosphonates” (substances)

◾ Patientes sous miltéfosine cutanée


La miltéfosine est utilisée en application cutanée pour le traitement
local des métastases cutanées des cancers du sein.
+ Lire “miltéfosine cutanée” (substances)
©Prescrire

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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1-3 Patients ayant un cancer colorectal

1 Cancérologie

1-3 Patients ayant un cancer colorectal

Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 24 Le bévacizumab, le cétuximab, l’aflibercept et le ramucirumab


Patients sous fluorouracil .......................................................................................................... 24
ont une balance bénéfices-risques incertaine.
Le panitumumab a une balance bénéfices-risques défavo-
Patients sous irinotécan.............................................................................................................. 24
rable.
Patients sous oxaliplatine ......................................................................................................... 24
Patients sous fluoropyrimidine orale : capécitabine, etc. ............................... 24
Patients sous raltitrexed............................................................................................................. 24
Patient(e)s sous...
Patients sous régorafénib .......................................................................................................... 25
Patients sous cétuximab ............................................................................................................ 25
Patients sous bévacizumab...................................................................................................... 25
◾ Patients sous fluorouracil
Le traitement cytotoxique de référence du cancer colorectal est
Patients sous aflibercept ............................................................................................................ 25 l’association fluorouracil, un cytotoxique antimétabolite, + acide
Patients sous ramucirumab ..................................................................................................... 25 folinique. Dans les cancers non métastasés au stade III, elle aug-
mente d’environ 12 % le taux de survie à 5 ans par rapport à la
Patients sous panitumumab ................................................................................................... 25 chirurgie seule, ce qui porte le taux de survie à environ 60 %. Il
s’administre par voie intraveineuse.
+ Lire “fluorouracil intraveineux” (substances)

L e cancer colorectal est l’un des cancers les plus fréquents


chez les adultes. En général, les lésions malignes sont
précédées par des polypes adénomateux, états précancéreux
◾ Patients sous irinotécan
L’irinotécan est un inhibiteur de l’ADN topoisomérase I. C’est un
des cytotoxiques de base des cancers colorectaux métastasés. Il
susceptibles d’être dépistés et réséqués. Souvent, le dia- est administré par voie intraveineuse.
gnostic est fait à un stade tardif et la survie est abrégée. + Lire “irinotécan” (substances)
La chirurgie est le traitement de première ligne du cancer
colorectal quel que soit le stade. ◾ Patients sous oxaliplatine
Aux stades non métastasés, la chimiothérapie adjuvante vise L’oxaliplatine, un cytotoxique dérivé du platine, par voie intra-
à réduire la fréquence des rechutes. La référence est une veineuse, est un des cytotoxiques de base des cancers colorectaux
association fluorouracil +  acide folinique pendant  6 mois. métastasés.
Au stade III (atteinte ganglionnaire mais pas de métastase), + Lire “oxaliplatine” (substances)
elle augmente la survie globale à 5 ans d’environ 12 %, ce
qui porte le taux de survie à 5 ans à environ 60 %. Son effi- ◾ Patients sous fluoropyrimidine orale :
cacité n’est pas établie au stade II (ni atteinte ganglionnaire, capécitabine, etc.
ni métastase) ; la survie globale est alors d’environ  80 % Dans le cancer colorectal, l’administration par voie orale de la
à  5 ans. Y ajouter l’oxaliplatine augmente le délai avant capécitabine permet de proposer une alternative au fluorouracil
survenue d’un événement pathologique lié au cancer d’en- chez les patients préférant cette voie plutôt que des perfusions
viron 5 % à 3 ans, et semble apporter un faible gain en termes intraveineuses.
de survie globale, au prix d’effets indésirables neurologiques L’association trifluridine + tipiracil par voie orale est une option
et digestifs plus nombreux. utile pour certains patients ayant déjà reçu plusieurs lignes de
Au stade métastasé, la chimiothérapie cytotoxique prolonge chimiothérapie pour un cancer colorectal métastasé.
la survie globale de quelques mois par rapport à des soins Pour mémoire, l’association tégafur + uracil par voie orale n’est
palliatifs adaptés. Les médicaments de référence sont fluoro- plus commercialisée en France.
uracil + acide folinique, irinotécan et oxaliplatine. Un pré- + Lire “Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc.” (sub-
curseur du fluorouracil, la capécitabine et pour mémoire stances)
l’association tégafur + uracil, a l’avantage d’une prise par
voie orale. ◾ Patients sous raltitrexed
Le régorafénib et l’association trifluridine + tipiracil sont des Le raltitrexed est un cytotoxique du groupe des antimétabolites
options de dernière ligne qui semblent augmenter la durée antifoliques.
de survie globale de quelques semaines. Les effets indési- L’utilisation du raltitrexed dans le traitement du cancer colorectal a
rables du régorafénib sont très nombreux, souvent graves, été remise en question en raison d’un excès d’effets indésirables
voire mortels. Le profil d’effets indésirables de l’association et de morts, à la suite d’un essai clinique versus fluorouracil +
trifluridine + tipiracil semble un peu moins chargé et plus acide folinique.
gérable. + Lire “raltitrexed” (substances)
L’emploi du raltitrexed a été remis en question pour des
raisons d’effets indésirables.

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1-3 Patients ayant un cancer colorectal

◾ Patients sous régorafénib – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Chez certains patients atteints de cancers colorectaux métastasés – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
en situation d’impasse thérapeutique, le régorafénib, un inhibiteur médicamenteuses : lire p. 9
de multiples protéines kinases, par voie orale, semble augmenter – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
la durée de survie globale de quelques semaines avec des effets médicamenteuses : lire p. 13
indésirables très nombreux et souvent graves. Il expose notamment
à des troubles hépatiques et à des hémorragies, parfois mortels.
Le régorafénib est une option pour ces patients.
+ Lire “régorafénib” (substances)

◾ Patients sous cétuximab


Le cétuximab est un antitumoral anti-EGFR utilisé par voie intra-
veineuse dans certains cancers colorectaux métastasés porteurs
du gène RAS de type sauvage.
+ Lire “cétuximab” (substances)

◾ Patients sous bévacizumab


Le bévacizumab, un antitumoral anti-VEGF, par voie intraveineuse,
est commercialisé notamment dans le cancer colorectal méta-
stasé, en association avec fluorouracil + acide folinique, avec
ou sans irinotécan. Dans cette situation, le bévacizumab a une
balance bénéfices-risques défavorable en première ligne. Il n’a
pas d’avantage démontré sur la durée de vie, alors qu’il provoque
un surcroît d’effets indésirables graves.
+ Lire “bévacizumab” (substances)

◾ Patients sous aflibercept


L’aflibercept, un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de
croissance de l’endothélium vasculaire), par voie intraveineuse,
est proposé dans le cancer colorectal métastasé en échec ou en
rechute après un traitement de première ligne comportant de
l’oxaliplatine. Dans cette situation, l’aflibercept a augmenté la
survie de quelques semaines seulement, alors qu’il provoque un
surcroît d’effets indésirables graves fréquents et parfois mortels.
+ Lire “aflibercept intraveineux” (substances)

◾ Patients sous ramucirumab


Chez les patients atteints d’un cancer colorectal métastasé, après
échec d’un protocole de type “Folfox”, l’ajout du ramucirumab,
un anti-VEGF, par voie intraveineuse, au protocole “Folfiri” a peu
allongé la durée médiane de survie, au prix d’un surcroît d’effets
indésirables parfois graves.
La balance bénéfices-risques du ramucirumab ne semble pas
meilleure que celle des autres anti-VEGF dans cette situation.
+ Lire “ramucirumab” (substances)

◾ Patients sous panitumumab


Le panitumumab est un anticorps monoclonal antitumoral, avec
un effet anti-EGFR, comme le cétuximab. Il est utilisé par voie
intraveineuse. Il est utilisé en monothérapie du cancer colorectal
métastasé exprimant ce récepteur et qui présente le gène RAS
non muté, de type sauvage.
Il n’augmente pas la durée de survie des patients, mais provoque
des effets indésirables, parfois graves, chez la quasi-totalité des
patients.
+ Lire “panitumumab” (substances)
©Prescrire

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

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1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules

1 Cancérologie

1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à


petites cellules

Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 26 Chez les patients ayant un cancer bronchique non à petites
Patients sous cisplatine .............................................................................................................. 26
cellules inopérable à un stade localement avancé ou méta-
stasé, les traitements allongent peu la survie. Le traitement
Patients sous vinorelbine ou vindésine ......................................................................... 27 de premier choix est une chimiothérapie à base d’un sel de
Patients sous docétaxel ou paclitaxel ............................................................................. 27 platine tel que le cisplatine, associé à un autre cytotoxique
Patients sous gemcitabine........................................................................................................ 27
tel que la vinorelbine, le paclitaxel, le docétaxel, la gemcita-
bine, le pémétrexed, éventuellement complétée d’une
Patients sous pémétrexed......................................................................................................... 27 radiothérapie dans le cas de cancers localement avancés.
Patients sous nivolumab ou pembrolizumab 2018  ............................................... 27 L’afatinib, un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec
Patients sous ifosfamide ............................................................................................................ 27 effet anti-facteur de croissance épidermique, est une alter-
native à envisager en présence de certaines mutations
Patients sous inhibiteur de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib, etc.
spécifiques du gène de l’EGFR. L’effet sur la survie du géfi-
...................................................................................................................................27
tinib, de l’erlotinib, de l’osimertinib et du crizotinib, quand
Patients sous necitumumab 2018  ....................................................................................... 27 les cellules tumorales sont porteuses de certaines particu-
Patients sous crizotinib ou céritinib .................................................................................. 27 larités génétiques, n’est pas démontré. La balance béné-
fices-risques du necitumumab est incertaine.
Patients sous bévacizumab...................................................................................................... 27
La balance bénéfices-risques du pembrolizumab semble
Patients sous ramucirumab 2018  ......................................................................................... 27
favorable mais mal cernée.
Patients sous nintédanib............................................................................................................ 27 L’ajout de bévacizumab à une chimiothérapie à base de sel
Patients sous porfimère .............................................................................................................. 27 de platine ou à l’erlotinib a une balance bénéfices-risques
défavorable. Prolonger le traitement de première ligne par
la prise continue de pémétrexed ou d’erlotinib n’a pas d’in-
térêt démontré.
Après échec d’une première chimiothérapie à base de sel de
E nviron 85 % des cancers bronchiques sont des cancers
bronchiques dits non à petites cellules. Ils sont de type
histologique adénocarcinome dans environ la moitié des
platine dans les cancers inopérables ou métastasés, dont la
tumeur exprime la protéine PD-L1, le nivolumab est à envi-
cas et de type épidermoïde dans environ un quart des cas. sager. Sa balance bénéfices-risques est meilleure que celle
Le traitement du cancer bronchique non à petites cellules du docétaxel.
repose sur la chirurgie d’exérèse, réalisable quand le cancer Les autres options sont : le pembrolizumab, le docétaxel, le
est diagnostiqué à un stade suffisamment précoce (envi- pémétrexed, les inhibiteurs de tyrosine kinases du récepteur
ron  25 % des cas). Malgré la chirurgie, le pronostic reste de l’EGFR, l’ifosfamide, le ramucirumab. Proposés en pré-
sombre. Environ la moitié des patients meurent dans les sence de certaines particularités génétiques de la tumeur, le
cinq premières années suivant l’opération. L’association crizotinib et le céritinib (des anti-ALK), et le nintédanib, ont
d’une chimiothérapie anticancéreuse en plus de la chirurgie une balance bénéfices-risques mal cernée, voire défavorable.
vise à détruire les micrométastases éventuelles pour diminuer Le porfimère est un agent photosensibilisant utilisé en asso-
le risque de récidive et augmenter l’espérance de vie. Une ciation avec une lumière laser (photothérapie dynamique)
chimiothérapie cytotoxique après la chirurgie (dite adjuvante) en cas d’obstruction bronchique.
associant cisplatine + un vinca-alcaloïde tel que la vinorelbine, Compte tenu du faible gain de survie avec les chimiothéra-
est une option pour de nombreux patients opérés. Une pies, opter pour des soins symptomatiques adaptés, sans
chimiothérapie à base de sels de platine avant la chirurgie exposition aux effets indésirables des antitumoraux, est une
(dite néo-adjuvante) est une autre option. Une radiothérapie option raisonnable à proposer aux patients.
est parfois associée. On ne connaît pas l’effet sur la survie
d’antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases tels que le
géfitinib, ou d’inhibiteurs de l’angiogenèse tels que le béva-
cizumab utilisés en traitement adjuvant chez les patients Patient(e)s sous...
opérés.
Dans environ trois-quarts des cas, le diagnostic est posé à
un stade localement avancé ne permettant pas une exérèse ◾ Patients sous cisplatine
chirurgicale, voire à un stade métastasé. Chez les patients Le cisplatine, un dérivé du platine, par voie intraveineuse, est un
atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules non cytotoxique de base dans le traitement du cancer bronchique non
opérable, le taux de survie à 2 ans est estimé à environ 20 % à petites cellules.
en cas de cancer localement avancé et à environ 5 % en cas + Lire “cisplatine” (substances)
de cancer métastasé.

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1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules

◾ Patients sous vinorelbine ou vindésine durée de vie par rapport aux sels de platine chez des patients
La vinorelbine est un cytotoxique du groupe des vinca-alcaloïdes. présentant une mutation particulière du gène de l’EGFR (del19).
Elle est souvent associée avec le cisplatine pour traiter le cancer + Lire “Inhibiteurs de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib,
bronchique non à petites cellules. etc.” (substances)
La vindésine est aussi utilisée, dans une moindre mesure. Elle est
administrée par voie intraveineuse. ◾ Patients sous necitumumab 2018 
+ Lire “vinorelbine ou vindésine” (substances) Dans le traitement de cancers bronchiques non à petites cellules
qui expriment le récepteur du facteur de croissance épidermique
◾ Patients sous docétaxel ou paclitaxel (EGFR) au stade inopérable ou métastasé, le necitumumab, un
Le docétaxel et le paclitaxel sont des cytotoxiques du groupe des anti-EGFR par voie intraveineuse, a une balance bénéfice-risque
taxanes. Ils sont administrés par voie intraveineuse. incertaine en association à d’autres cytotoxiques.
Le docétaxel est utilisé en première et deuxième ligne pour les
+ Lire “necitumumab” (substances)
cancers du poumon non à petites cellules, en association avec
le cisplatine. ◾ Patients sous crizotinib ou céritinib
Le paclitaxel est aussi utilisé dans une moindre mesure. Le crizotinib et le céritinib, des antitumoraux inhibiteurs de tyrosines
+ Lire “paclitaxel ou docétaxel” (substances) kinases, sont utilisés par voie orale dans le traitement de cancers
bronchiques non à petites cellules dont la tumeur comporte des
mutations spécifiques.
◾ Patients sous gemcitabine + Lire “crizotinib ou céritinib” (substances)
La gemcitabine, un cytotoxique antimétabolite pyrimidique proche
de la cytarabine, est utilisée par voie intraveineuse associée avec
le cisplatine dans les cancers bronchiques non à petites cellules ◾ Patients sous bévacizumab
localement avancés ou métastasés, ou seule en traitement palliatif. Le bévacizumab, un antitumoral anti-VEGF, par voie intraveineuse,
+ Lire “gemcitabine” (substances) associé à d’autres antitumoraux, expose les patients atteints de
cancer bronchique non opérable ou en rechute à des effets indé-
sirables graves sans effet démontré sur la durée de vie.
◾ Patients sous pémétrexed + Lire “bévacizumab” (substances)
Le pémétrexed est un cytotoxique antifolique. Il est administré
par voie intraveineuse.
Le pémétrexed est utilisé pour certains patients ayant un cancer ◾ Patients sous ramucirumab 2018 
bronchique non à petites cellules. Le ramucirumab, un anti-VEGF par voie intraveineuse, est utilisé
+ Lire “pémétrexed” (substances) dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules.
+ Lire “ramucirumab” (substances)
◾ Patients sous nivolumab ou pembrolizumab 2018 
Le nivolumab et le pembrolizumab sont des immunostimulants ◾ Patients sous nintédanib
anti-PCD-1 administrés par voie intraveineuse. Le nintédanib est un antitumoral inhibiteur de plusieurs tyrosine
Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites kinases, dont celles associées à des récepteurs du VEGF (facteur
cellules inopérable ou métastasé dont la tumeur exprime la de croissance de l’endothélium vasculaire), du FGF (facteur de
protéine PD-L1, en deuxième ligne après échec d’une première croissance des fibroblastes) et du PDGF (facteur de croissance
chimiothérapie à base de sel de platine, le nivolumab a augmenté plaquettaire). Il est proche du pazopanib.
la durée médiane de survie d’environ 3 mois par rapport au docé- Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cel-
taxel, avec moins d’effets indésirables graves. Le pembrolizumab lules non opérable et en échec d’une première ligne de chimiothéra-
est une autre option. pie, l’ajout du nintédanib par voie orale au docétaxel a conduit à
Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites un surcroît d’effets indésirables graves, voire mortels, alors que
cellules inopérable ou métastasé, le pembrolizumab en première l’efficacité sur le délai avant aggravation de la maladie semble
ligne a une balance bénéfices-risques mal cernée, malgré des minime.
données sur la survie qui semblent favorables. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “nivolumab ou pembrolizumab” (substances) + Lire “nintédanib” (substances)

◾ Patients sous ifosfamide ◾ Patients sous porfimère


L’ifosfamide est un cytotoxique utilisé dans le traitement du cancer L’évaluation du porfimère associé à une thérapie photodynamique
bronchique non à petites cellules. d’une obstruction bronchique par un cancer est insuffisante.
+ Lire “ifosfamide” (substances) + Lire “porfimère” (substances)
©Prescrire
◾ Patients sous inhibiteur de tyrosine kinases liées
à l’EGFR : géfitinib, etc. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Le géfitinib, et avec un recul d’utilisation moins long l’erlotinib, Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
l’afatinib et l’osimertinib, sont des options proposées en traite- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
ment de certains cancers bronchiques non à petites cellules chez les modifications ponctuelles.
des patients présentant une mutation dite activatrice de l’EGFR
(récepteur du facteur de croissance épidermique). Ce sont des – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
inhibiteurs de tyrosine kinases liées à l’EGFR utilisés par voie orale. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Il n’est pas démontré qu’ils allongent la survie par rapport aux médicamenteuses : lire p. 9
chimiothérapies à base de sel de platine ou au nivolumab, mais – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
leur profil d’effets indésirables est différent. L’afatinib allonge la médicamenteuses : lire p. 13

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1-5 Patients ayant un cancer de la prostate

1 Cancérologie

1-5 Patients ayant un cancer de la prostate

Des médicaments exposent au développement du Cancers métastasés


cancer de la prostate ....................................................................................................... 28 En cas de cancer métastasé, l’hormonothérapie par la gosé-
réline, un agoniste de la gonadoréline, ou l’ablation des
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 29 testicules soulagent initialement environ 80 % des patients.
Patients sous agoniste ou antagoniste de la gonadoréline : goséréline, Les antiandrogènes non stéroïdiens tels que le flutamide, le
etc. ................................................................................................................................................................ 29 nilutamide ou le bicalutamide paraissent moins efficaces, et
Patients sous antiandrogène non stéroïdien : flutamide, etc...................... 29 exposent à plus d’effets indésirables, notamment digestifs
mais à moins de troubles sexuels. Le blocage androgénique
Patients sous cyprotérone ........................................................................................................ 29 maximum associant dépression androgénique chirurgicale
Patients sous abiratérone .......................................................................................................... 29 ou chimique + antiandrogène pour s’opposer à la sécrétion
Patients sous enzalutamide .................................................................................................... 29 surrénalienne d’androgènes n’augmente le taux de survie
globale à 5 ans que d’environ 3 % par rapport à la dépression
Patients sous diéthylstilbestrol ............................................................................................ 29 androgénique seule.
Patients sous docétaxel .............................................................................................................. 29 L’acétate de cyprotérone, un progestatif avec un effet anti-
Patients sous cabazitaxel .......................................................................................................... 29 androgène, est utilisé en traitement palliatif quand les autres
traitements hormonaux ne sont plus efficaces. Les estrogènes
Patients sous mitoxantrone..................................................................................................... 29
ne sont pas plus efficaces que la dépression androgénique,
Patients sous estramustine ..................................................................................................... 29 et ont plus d’effets indésirables, cardiovasculaires notamment.
En cas d’hormonorésistance, le docétaxel associé avec la
prednisone permet un gain de survie globale de quelques
semaines. Après échec de cette association, il n’y a pas de

L a lenteur de l’évolution des cancers de la prostate, et l’âge


souvent avancé au moment du diagnostic, font que les
patients qui en sont atteints meurent souvent d’autres affec-
chimiothérapie cytotoxique de 2e ligne de référence.
L’abiratérone qui freine la synthèse d’androgènes des testi-
cules, des surrénales et des tissus prostatiques tumoraux,
tions, sans avoir souffert du cancer prostatique. augmente d’environ 4 mois la durée médiane de survie après
échec du docétaxel ou avant qu’un cytotoxique ne soit jus-
Cancers localisés tifié. L’enzalutamide, un autre anti-androgène, est une alter-
En cas de cancer localisé, les options sont la prostatectomie native.
radicale, la radiothérapie, une surveillance sans traitement L’association mitoxantrone + prednisone est utilisée, sans
d’emblée. Les formes peu différenciées, envahissant les deux preuve d’efficacité en termes de durée de survie. L’efficacité
lobes de la prostate et avec une concentration sanguine de du cabazitaxel, un taxane, sur la survie est incertaine et ses
PSA (prostatic specific antigen) supérieure à 20 ng/ml sont effets indésirables graves sont fréquents. Une chimiothéra-
à risque élevé d’évolution défavorable. Un traitement d’em- pie à base d’estramustine n’a pas d’efficacité démontrée en
blée semble justifié chez ces patients. termes de durée de survie globale.
À l’inverse, chez les patients dont le cancer de la prostate En cas de métastases osseuses, outre la radiothérapie, un
n’a pas ces critères, et dont l’état de santé est dégradé avec diphosphonate est parfois utilisé à visée symptomatique. Le
une faible espérance de vie, mieux vaut ne pas les exposer traitement symptomatique inclut aussi des antalgiques et la
aux effets indésirables des traitements. La balance béné- levée d’obstacles urétroprostatiques.
fices-risques des traitements hormonaux utilisés seuls est
défavorable en cas de cancer localisé de la prostate.

Cancers localement avancés Des médicaments exposent au développement


En cas de cancer localement avancé, la surveillance sans du cancer de la prostate
traitement d’emblée est aussi une option, mais la radiothéra-
pie, et peut-être la chirurgie, ont un effet favorable sur la Certains médicaments exposent au développement du cancer de
survie. L’ajout d’une dépression androgénique par ablation la prostate. Il s’agit notamment des androgènes : l’androstanolone,
des testicules ou agoniste de la gonadoréline augmente la la nandrolone, la testostérone, le danazol ; et de la vitamine E. Ils
survie. Le choix se fait en tenant compte de l’importance s’opposent aux traitements des cancers de la prostate.
qu’accorde le patient à l’efficacité des traitements, à leurs
effets indésirables et à leur réversibilité.

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1-5 Patients ayant un cancer de la prostate

Patient(e)s sous... un gain de survie probablement du même ordre. Son profil d’effets
indésirables semble différent.
+ Lire “enzalutamide” (substances)
◾ Patients sous agoniste ou antagoniste
de la gonadoréline : goséréline, etc. ◾ Patients sous diéthylstilbestrol
Les agonistes de la gonadoréline (alias Gn-RH, de l’anglais gona- Le diéthylstilbestrol est un estrogène de synthèse non stéroïdien
dotrophin releasing hormone) : la goséréline, la leuproréline, la utilisé pour le traitement palliatif du cancer de la prostate par voie
triptoréline et pour mémoire la buséréline, sont utilisés dans le orale. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
traitement du cancer de la prostate pour provoquer une dépression + Lire “diéthylstilbestrol” (substances)
androgénique. Un antagoniste de la gonadoréline, le dégarélix est
proposé aussi. Ils sont utilisés sous forme injectable.
La goséréline, la mieux étudiée, en ajout à la radiothérapie aug-
◾ Patients sous docétaxel
mente le délai sans aggravation de la maladie. Un antagoniste Le docétaxel est un cytotoxique du groupe des taxanes, utilisé
de la Gn-RH, le dégarélix provoque une dépression androgénique dans le traitement du cancer de la prostate. Il est administré par
plus rapide, sans avantage clinique démontré. voie intraveineuse.
En cas de cancer métastasé, ils constituent la base du traitement,
+ Lire “paclitaxel ou docétaxel” (substances)
en alternative à l’orchidectomie. Environ  80 % des patients y
répondent au moins initialement. Le taux de survie à 5 ans des ◾ Patients sous cabazitaxel
patients atteints de cancers de la prostate métastasés traités par Le cabazitaxel, un taxane, par voie intraveineuse, est autorisé dans
hormonothérapie est d’environ 25 %. Après une durée variable le cancer de la prostate métastasé hormonorésistant, en échec
(médiane  18 mois environ), un échappement survient, à partir d’un traitement à base de docétaxel, sur la base d’un seul essai
duquel la durée médiane de survie est de moins de 1 an. clinique aux résultats incertains.
+ Lire “Agonistes ou antagonistes de la gonadoréline : + Lire “cabazitaxel” (substances)
triptoréline, etc.” (substances)

◾ Patients sous mitoxantrone


◾ Patients sous antiandrogène non stéroïdien : La mitoxantrone est un cytotoxique apparenté aux anthracyclines,
flutamide, etc. utilisé par voie intraveineuse dans le cancer de la prostate méta-
En cas de cancer de la prostate métastasé, les antiandrogènes stasé, sans bénéfices cliniques démontrés.
non stéroïdiens tels que le flutamide, le nilutamide ou le bicalu- + Lire “mitoxantrone” (substances)
tamide par voie orale, paraissent moins efficaces qu’un agoniste
de la gonadoréline ou que l’ablation des testicules, et exposent à
plus d’effets indésirables, notamment digestifs mais à moins de ◾ Patients sous estramustine
troubles sexuels. Le flutamide a le profil d’effets indésirables le L’estramustine est une combinaison d’estradiol et de normustine,
plus favorable des trois. un cytotoxique. Elle est utilisée par voie orale.
Pour les cancers de la prostate localement avancés non métastasés, L’estramustine est commercialisée pour le traitement des cancers
le bicalutamide n’augmente pas la durée de survie globale et sa de la prostate s’aggravant sous hormonothérapie, sans bénéfice
balance bénéfices-risques est défavorable. clinique démontré.
+ Lire “Antiandrogènes non stéroïdiens : flutamide, etc.” (sub- + Lire “estramustine” (substances)
stances) ©Prescrire

◾ Patients sous cyprotérone Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
L’acétate de cyprotérone, un progestatif avec un effet antiandro- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
gène, est utilisé par voie orale pour le traitement palliatif du une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
cancer de la prostate quand les autres traitements hormonaux les modifications ponctuelles.
classiques ont échoué.
+ Lire “cyprotérone” (substances) – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
◾ Patients sous abiratérone – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Chez les hommes atteints de cancer de la prostate en échec d’une
médicamenteuses : lire p. 13
castration puis d’une chimiothérapie, dans un essai comparatif
de bonne qualité l’abiratérone, un antiandrogène par voie orale
a augmenté d’environ 4 mois la durée médiane de survie au prix
d’effets indésirables parfois graves mais souvent acceptables à
condition d’une surveillance minutieuse.
Chez les hommes atteints de cancer de la prostate métastasé
s’aggravant malgré la dépression androgénique, l’abiratérone
retarde de plusieurs mois l’apparition des douleurs, l’instauration
d’un traitement cytotoxique, et probablement la mort.
+ Lire “abiratérone” (substances)

◾ Patients sous enzalutamide


Chez les hommes atteints de cancer de la prostate en échec d’une
dépression androgénique puis du docétaxel, l’enzalutamide, un
antiandrogène, par voie orale, ne semble pas avoir une balance
bénéfices-risques meilleure que celle de l’abiratérone. Il apporte

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1-10 Patients sous antiémétique

1 Cancérologie

1-10 Patients sous antiémétique

Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 30 ◾ Patients sous sétron : ondansétron, etc.


Patients sous dexaméthasone .............................................................................................. 30
Les sétrons utilisés sont principalement l’ondansétron, le grani-
sétron, le palonosétron. Le dolasétron et le tropisétron ne sont
Patients sous sétron : ondansétron, etc........................................................................ 30 plus commercialisés
Patients sous neuroleptique antiémétique................................................................. 30 Les sétrons sont des antagonistes des récepteurs  5HT3 de la
sérotonine.
Patients sous aprépitant, fosaprépitant ou nétupitant ..................................... 30
Ils sont utilisés par voie orale ou par voie intraveineuse.
L’ondansétron a amélioré la prise en charge des patients traités
par des chimiothérapies fortement émétisantes, telles que celles
à base de cisplatine. L’ondansétron est le traitement de première

L es nausées et vomissements sont des effets indésirables


fréquents des chimiothérapies anticancéreuses et, pour
beaucoup de patients, elles représentent un inconfort redou-
ligne en association avec la dexaméthasone pour la prévention
des nausées et vomissements aigus sous chimiothérapie forte-
ment émétisante.
té. Après une première expérience, des vomissements anti- + Lire “Sétrons : ondansétron, etc.” (substances)
cipatoires surviennent parfois à la seule vue d’un personnel
soignant ou d’une aiguille. ◾ Patients sous neuroleptique antiémétique
Le délai de survenue et l’intensité des nausées et vomisse- Le métoclopramide est un antiémétique neuroleptique. C’est le
ments varient d’un cytotoxique à un autre. Les nausées qui médicament de première ligne en association avec la dexamétha-
surviennent dans les  24 heures suivant la chimiothérapie sone pour la prévention des nausées et vomissements retardés
sont dites aiguës. Les nausées qui surviennent à partir du 2e de certaines chimiothérapies.
jour sont dites retardées. L’alizapride est un benzamide substitué proche du métoclopramide.
Pour la prévention des nausées et vomissements aigus après La dompéridone et la métopimazine sont des neuroleptiques et
une chimiothérapie hautement émétisante de type cisplatine exposent à des effets indésirables cardiaques graves, voire à des
à dose supérieure ou égale à 50 à 70 mg/m2, le traitement morts subites. Leur balance bénéfices-risques est défavorable.
de référence est l’association d’un corticoïde, notamment la Ces antiémétiques exposent aux effets indésirables des neuro-
dexaméthasone, et d’un sétron, tel que l’ondansétron. Les leptiques.
vomissements aigus sont ainsi évités chez 65 % à 90 % des + Lire “Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive
patients. L’aprépitant est moins efficace qu’un sétron, mais neuroleptiques” (substances)
son ajout à l’association dexaméthasone + sétron diminue
un peu le risque de vomissements le jour de la chimiothéra- ◾ Patients sous aprépitant, fosaprépitant ou
pie. nétupitant
En association avec un sétron, le nétupitant n’apporte pas En prévention des nausées et vomissements induits par des
d’avantage clinique démontré par rapport à l’aprépitant chimiothérapies hautement ou moyennement émétisantes, les
associé avec un sétron. antagonistes des récepteurs de la neurokinine NK1 de la sub-
stance P, tels que l’aprépitant et le nétupitant, ont une efficacité
Pour la prévention des nausées et vomissements retardés modeste par voie orale en ajout à un sétron et un corticoïde.
qui surviennent chez  60 % à  90 % des patients traités par L’aprépitant est une option utile chez certains patients, en tenant
cisplatine, on utilise dès le lendemain de la chimiothérapie compte du risque d’interactions médicamenteuses. Mieux vaut
l’association dexaméthasone + métoclopramide. Un tel l’envisager avec des protocoles de chimiothérapies comprenant
traitement ne prévient complètement les nausées et vomis- des médicaments dont il ne risque pas de diminuer l’efficacité.
sements que chez un patient sur  2 environ. L’intérêt des Le nétupitant n’apporte pas d’avantage clinique démontré par
sétrons est controversé dans cette situation. rapport à l’aprépitant, et sa demi-vie d’élimination plus longue
La dompéridone et la métopimazine exposent à des effets complique la gestion des effets indésirables et des interactions
indésirables cardiaques disproportionnés en regard de leur médicamenteuses.
faible efficacité. Pour mémoire le fosaprépitant est un précurseur de l’aprépitant.
Il permet une administration par voie intraveineuse.
+ Lire “aprépitant ou fosaprépitant” (substances)
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Patient(e)s sous...
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
◾ Patients sous dexaméthasone une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
La dexaméthasone est le corticoïde de référence en association les modifications ponctuelles.
avec l’ondansétron ou le métoclopramide pour la prévention
des nausées et vomissements des chimiothérapies fortement
émétisantes.
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)

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1-10 Patients sous antiémétique

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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1-11 Patients sous facteur de croissance hématopoïétique

1 Cancérologie

1-11 Patients sous facteur de croissance hémato-


poïétique

Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 32 ◾ Patients sous époétine


Patients sous facteur de croissance granulocytaire............................................. 32
Les époétines sont des facteurs de croissance érythrocytaire ana-
logues de l’érythropoïétine naturelle. Elles ont un impact au mieux
Patients sous époétine ................................................................................................................ 32 modeste sur la diminution du recours aux transfusions sanguines
en cancérologie. Elles s’administrent par voie sous-cutanée ou
intraveineuse.
+ Lire “Époétines” (substances)

L es atteintes de la moelle osseuse avec diminution de la ©Prescrire


production de cellules sanguines sont des effets indési-
rables fréquents des chimiothérapies cytotoxiques anti- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
cancéreuses. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Quand toutes les lignées sont très affectées, l’atteinte abou- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
tit à une pancytopénie. Mais le plus souvent, la toxicité les modifications ponctuelles.
prédomine sur une lignée. Du fait de la durée de vie courte
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
des neutrophiles et des plaquettes dans la circulation san-
– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
guine, les atteintes sont par ordre de fréquence décroissante :
médicamenteuses : lire p. 9
les neutropénies, puis les thrombopénies, puis les anémies.
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
L’intensité et la durée de la dépression médullaire varient médicamenteuses : lire p. 13
considérablement selon les substances. Cette dépression
est le principal effet indésirable dose-limitant des médica-
ments cytotoxiques, conduisant à des modifications des
cycles de chimiothérapie ultérieurs, avec espacement des
séances ou diminution des doses, réduisant parfois l’effica-
cité anticancéreuse.
Les neutropénies exposent à un risque infectieux, qui aug-
mente avec la profondeur et la durée de la neutropénie. La
prévention et le traitement des neutropénies fébriles motivent
dans certaines situations l’utilisation d’un facteur de crois-
sance granulocytaire.
Les thrombopénies exposent aux saignements. La prévention
et le traitement des thrombopénies motivent dans certaines
situations des transfusions de plaquettes.
L’anémie contribue à l’asthénie, à la dyspnée d’effort, et à la
détérioration de la qualité de vie des patients atteints d’un
cancer. Le traitement spécifique d’une cause curable d’ané-
mie est à privilégier. Le traitement symptomatique fait appel
aux transfusions et à une époétine.

Patient(e)s sous...

◾ Patients sous facteur de croissance


granulocytaire
Les facteurs de croissance granulocytaire, alias Granulocyte Colony
Stimulating Factor (G-CSF), alias grastims, filgrastim, pegfilgras-
tim et lénograstim, stimulent la production de neutrophiles. Ils
s’administrent par voie sous-cutanée ou intraveineuse.
Ils réduisent la durée de la neutropénie induite par les chimiothéra-
pies et les infections, mais n’ont pas d’effet démontré sur la survie.
+ Lire “Facteurs de croissance granulocytaire : filgrastim, etc.”
(substances)

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2 Cardiologie

2-1 Patients hypertendus

Des médicaments modifient la pression artérielle ...... 33 Viennent ensuite certains inhibiteurs calciques, certains
antagonistes de l’angiotensine II (alias sartans) et certains
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 35 bêtabloquants, qui ont une efficacité établie en prévention
cardiovasculaire sur des critères cliniques.
Patients sous diurétique ............................................................................................................. 35
Les monothérapies d’hypotenseur et les associations à doses
Patients sous inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), ou sous
fixes hydrochlorothiazide + amiloride ou triamtérène sont
antagoniste de l’angiotensine II, alias sartan............................................................ 35
beaucoup mieux évaluées que les autres associations d’hypo-
Patients sous inhibiteur calcique ........................................................................................ 35 tenseurs. Elles conviennent à une majorité de patients hyper-
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 35 tendus pendant des années. Cependant, au fil du temps, il
est souvent justifié d’utiliser une association d’hypotenseurs
Patients sous aliskirène............................................................................................................... 35
de familles différentes pour maîtriser la pression artérielle.
Patients sous hypotenseur central : moxonidine, etc. ....................................... 35 Chez des patients qui ne sont pas insuffisants cardiaques,
Patients sous alphabloquant .................................................................................................. 35 les associations diurétiques hyperkaliémiants à base d’ami-
Patients sous minoxidil ............................................................................................................... 36
loride ou de triamtérène avec un IEC ou un sartan (ou pour
mémoire l’aliskirène) sont généralement à éviter, du fait du
risque d’hyperkaliémie grave.
Associations d’hypotenseurs............................................................................ 36
L’olmésartan expose à des effets indésirables graves, notam-
ment des entéropathies, sans efficacité supérieure aux autres
sartans. Sa balance bénéfices-risques est défavorable. Pour
mémoire l’aliskirène, qui n’a pas d’efficacité démontrée en
L ’hypertension artérielle est un facteur de risque de com-
plication cardiovasculaire largement répandu chez les
adultes.
termes de diminution des accidents cardiovasculaires, a une
balance bénéfices-risques défavorable.
Dans l’hypertension artérielle, ni le minoxidil, ni les alpha-
Certaines mesures non médicamenteuses ont une efficacité
bloquants, ni les hypotenseurs centraux n’ont d’efficacité
démontrée pour réduire modérément la pression artérielle :
démontrée sur la réduction des complications ou de la
activité physique régulière, diminution de l’apport alimentaire
mortalité liées à l’hypertension artérielle.
en sodium, perte de poids en cas d’obésité, limitation de la
consommation quotidienne d’alcool à environ un “verre L’élévation de la pression artérielle pendant la grossesse est
standard” en moyenne. parfois le signe d’une maladie du placenta : la prééclampsie,
dont les complications sont graves.
L’efficacité des traitements médicamenteux de l’hypertension
artérielle doit être jugée sur leur capacité à prévenir au long Pendant la grossesse, le labétalol est le traitement de premier
cours les complications cardiovasculaires de l’hypertension, choix de l’hypertension artérielle. La nifédipine et la méthyl-
avec une balance bénéfices-risques favorable à long terme. dopa sont des hypotenseurs pour lesquels on dispose de
données rassurantes quant à leur utilisation au cours de la
L’efficacité préventive de certains médicaments hypotenseurs
grossesse, même au cours du premier trimestre. Les IEC,
sur les complications cardiovasculaires a été établie chez
les sartans et pour mémoire l’aliskirène sont à exclure tout
des adultes ayant une pression artérielle systolique qui atteint
au long de la grossesse en raison de divers risques, notam-
ou dépasse de manière répétée  160 mm  Hg, voire qui
ment malformatifs.
dépasse  140 mm  Hg en cas de diabète ou après accident
vasculaire cérébral (AVC). La valeur seuil de pression dias- Lors d’une poussée hypertensive sans signe de complication,
tolique est plus incertaine, entre 100 mm Hg et 90 mm Hg. le traitement d’une cause éventuelle, le repos et des mesures
visant à diminuer l’angoisse du patient sont souvent suffisants
Dans un essai randomisé, une valeur cible de 120 mm Hg
pour abaisser la pression artérielle. Quand une poussée
pour la pression systolique a diminué la mortalité chez cer-
hypertensive ne cède pas au bout de quelques heures mal-
tains patients à risque cardiovasculaire élevé, au prix d’effets
gré le repos, débuter ou reprendre un traitement hypotenseur
indésirables importants, notamment rénaux. Ce résultat n’est
vise une baisse progressive de la pression artérielle, sur 1
pas extrapolable à la majorité des patients hypertendus.
à 2 jours. Lors d’une poussée hypertensive, la nifédipine par
Seuls des diurétiques thiazidiques à faible dose et des inhi- voie sublinguale est à écarter car elle cause une baisse trop
biteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont un effet démon- rapide et trop importante de la pression artérielle exposant
tré en termes de réduction de la mortalité totale chez les à des accidents cardiovasculaires.
patients hypertendus.
Un diurétique thiazidique en monothérapie, la chlortalidone,
constitue le premier choix pour la majorité des patients en
cas d’hypertension artérielle essentielle. À défaut de chlor- Des médicaments modifient la pression
talidone, le premier choix est en général un autre diurétique artérielle
thiazidique, tel que l’hydrochlorothiazide, ou un IEC tel que
le captopril, le lisinopril, ou le ramipril. Les médicaments qui diminuent ou augmentent la pression
artérielle exposent à des interactions avec les traitements de
l’hypertension artérielle.

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2-1 Patients hypertendus

• Les médicaments qui diminuent la pression artérielle Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
augmentent l’effet des hypotenseurs des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
Certains médicaments diminuent la pression artérielle. En cas leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
d’association, ils augmentent ainsi l’effet des médicaments hypo- • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési-
tenseurs. rable par divers mécanismes :
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h − les antidépresseurs imipraminiques ;
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine,
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
ou les amines endogènes. − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
baclofène ;
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
traitement de l’hypertension artérielle :
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril +
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ; valsartan ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − les gliflozines (par hypovolémie) ;
− les inhibiteurs calciques ; − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
autonome) ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : − etc.
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle.
− les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
nerveux autonome) ;
− etc. • Les médicaments qui augmentent la pression
artérielle s’opposent aux hypotenseurs
• Les médicaments vasodilatateurs Certains médicaments augmentent la pression artérielle. En cas
“Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
d’association, ils diminuent ainsi l’effet des médicaments hypo-
Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension tenseurs.
artérielle sont principalement :
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
− des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi- Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées
pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine, à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ; d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
− les alpha-1 bloquants ; ou les amines endogènes.
− le minoxidil ; • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
− etc. divers mécanismes, sont principalement :
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper- − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les
tension artérielle sont principalement : coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
− les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine, tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate : part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la effets vasodilatateurs ;
tamsulosine, la térazosine ; − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ; majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
− un antiangoreux : le nicorandil ; rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite- − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
ment de l’alopécie : le minoxidil ; adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le milnacipran, la duloxétine ;
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le la sibutramine ;
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire : − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
le riociguat, le sélexipag ; (IMAO) ;
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala- les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ; − les époétines ;
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par − etc.
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés • Les médicaments vasoconstricteurs
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − les triptans ;
− un antiarythmique : l’adénosine ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; méthylergométrine et le méthysergide ;
− la kétansérine ; − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
− l’acide nicotinique ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− le diazoxide mémoire le pergolide ;
− etc. − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-

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line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, rénaux, certains IEC, tels que le captopril ou l’énalapril, ralentissent
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias l’évolution de l’insuffisance rénale, sans effet sur la mortalité.
phénylpropanolamine) ; Les sartans ayant une efficacité établie dans l’hypertension artérielle
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- en prévention cardiovasculaire, sur des critères cliniques, sont le
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, losartan et le valsartan. Certains sont utiles aussi dans l’insuffi-
le benfluorex et la fenfluramine ; sance cardiaque. L’olmésartan a une balance bénéfices-risques
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; défavorable du fait des effets indésirables intestinaux graves
− l’adrénaline, la noradrénaline ; auxquels il expose.
− la desmopressine, la vasopressine ; + Lire “Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et
− etc. antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans” (substances)
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
◾ Patients sous inhibiteur calcique
rétention d’eau et de sodium sont : Certains inhibiteurs calciques, par voie orale, ont une efficacité
établie dans l’hypertension artérielle en prévention cardiovasculaire
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine sur des critères cliniques, avec une moindre efficacité que les
à forte dose, par leur effet rénal ;
diurétiques thiazidiques sur le risque d’insuffisance cardiaque :
− les opioïdes ; l’amlodipine, le diltiazem, la nitrendipine, le vérapamil.
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone Les autres inhibiteurs calciques utilisés par voie orale dans l’hyper-
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; tension artérielle sont : la félodipine, l’isradipine, la lercanidipine,
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nitrendipine et pour
rosiglitazone ; mémoire la lacidipine.
− les estrogènes et les progestatifs ; Lors d’une poussée hypertensive, la nifédipine par voie sublin-
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- guale est à écarter car elle cause une baisse trop rapide et trop
mifène ; importante de la pression artérielle exposant à des accidents
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu- cardiovasculaires.
tamide ; + Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium ◾ Patients sous bêtabloquant
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé Certains bêtabloquants ont une efficacité démontrée dans le
d’Efferalgan°  500 mg effervescent (à base de paracétamol) traitement de l’hypertension artérielle, sur des critères cliniques
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre de prévention cardiovasculaire, avec une moindre efficacité en
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; première intention que les diurétiques thiazidiques ainsi que les
IEC et inhibiteurs calciques : l’aténolol, le métoprolol, le pindolol,
− etc.
le propranolol et pour mémoire l’oxprénolol.
Les bêtabloquants ne sont pas des hypotenseurs de premier choix
chez les patients âgés de plus de 60 ans en raison d’une moindre
protection vis-à-vis du risque d’accident vasculaire cérébral par
Patient(e)s sous...
comparaison à d’autres hypotenseurs.
Le labétalol est l’hypotenseur de premier choix pendant la gros-
sesse.
◾ Patients sous diurétique + Lire “Bêtabloquants” (substances)
Les diurétiques thiazidiques sont les médicaments de premier choix
pour le traitement de l’hypertension artérielle. Certains ont une
efficacité démontrée en prévention d’accidents cardiovasculaires : ◾ Patients sous aliskirène
la chlortalidone, l’hydrochlorothiazide, le bendrofluméthiazide, les Pour mémoire, l’aliskirène est un inhibiteur de la rénine.
associations hydrochlorothiazide + amiloride ou + triamtérène ; Les effets de l’aliskirène sur les chiffres tensionnels et ses effets
ainsi que l’indapamide avec un moins bon niveau de preuves. indésirables ne sont pas plus favorables que ceux d’autres hypo-
D’autres diurétiques sont aussi utilisés. Les diurétiques hyper- tenseurs. Il n’a pas d’efficacité démontrée sur le risque d’accidents
kaliémiants  sont l’amiloride, la canrénone, le canrénoate de cardiovasculaires. En 2011, un essai clinique versus placebo chez
potassium (un métabolite de la spironolactone), l’éplérénone, la des patients diabétiques de type 2 traités aussi par un IEC ou un
spironolactone, le triamtérène. Les diurétiques de l’anse sont le sartan a été arrêté du fait d’un excès de troubles cardiovasculaires
furosémide, le bumétanide, le pirétanide, le torasémide. et d’insuffisances rénales parfois mortelles. Sa balance béné-
Les diurétiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique tels que fices-risques est défavorable.
l’acétazolamide ne sont pas des traitements de l’hypertension + Lire “aliskirène” (substances)
artérielle.
+ Lire “Diurétiques” (substances) ◾ Patients sous hypotenseur central : moxonidine,
etc.
◾ Patients sous inhibiteur de l’enzyme On ne dispose pas de résultat d’essais cliniques comparatifs ayant
de conversion (IEC), ou sous antagoniste de montré l’efficacité d’un hypotenseur central en prévention des
l’angiotensine II, alias sartan accidents cardiovasculaires. Une mortalité accrue a été observée
Certains inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine chez des insuffisants cardiaques avec la moxonidine sous forme
(IEC) ont une efficacité établie dans le traitement de l’hypertension à libération prolongée, à forte dose.
artérielle, en prévention cardiovasculaire sur des critères cliniques, + Lire “Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.” (substances)
avec une moindre efficacité que les diurétiques thiazidiques sur le
risque d’accident vasculaire cérébral : le captopril, l’énalapril, le
lisinopril, le périndopril, le ramipril. Certains sont utiles aussi dans
◾ Patients sous alphabloquant
l’insuffisance cardiaque. Chez les patients hypertendus insuffisants Les alphabloquants sont des hypotenseurs vasodilatateurs. La
prazosine et l’urapidil, en particulier, sont utilisés comme hypo-

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2-1 Patients hypertendus

tenseurs ainsi que la doxazosine. Ils n’ont pas d’effet démontré dans
l’hypertension artérielle sur les complications cardiovasculaires.
L’essai dit Allhat a été arrêté prématurément pour les patients
traités par la doxazosine (un alphabloquant), devant l’incidence
des insuffisances cardiaques, nettement plus élevée qu’avec le
diurétique.
+ Lire “Alpha-1 bloquants” (substances)

◾ Patients sous minoxidil


Le minoxidil est un vasodilatateur dont les effets cardiovasculaires
sont semblables à ceux de l’hydralazine. Ses effets indésirables
sont surtout : des tachycardies réflexes, des rétentions hydro-
électrolytiques induisant des céphalées, des œdèmes, des prises de
poids et des insuffisances cardiaques. Une hypertrichose apparaît
chez la plupart des patients, ce qui a conduit au développement
de formes pour applications cutanées utilisées dans l’alopécie.
Ses autres effets indésirables sont : des péricardites, des
gynécomasties, des atteintes cutanées dont des syndromes de
Stevens-Johnson, des thrombopénies.
Le minoxidil est utilisé entre autres comme hypotenseur, sans
efficacité démontrée sur des critères cliniques de morbimortalité.
Ses interactions médicamenteuses sont d’ordre pharmacodyna-
mique, liées notamment à son effet vasodilatateur et hypotenseur.

Associations d’hypotenseurs
Les monothérapies d’hypotenseur et les associations à doses fixes
hydrochlorothiazide + amiloride ou triamtérène sont beaucoup
mieux évaluées que les autres associations d’hypotenseurs. Elles
conviennent à une majorité de patients hypertendus pendant des
années. Cependant, au fil du temps, il est souvent justifié d’utili-
ser une association d’hypotenseurs de familles différentes pour
maîtriser les chiffres tensionnels.
L’association bêtabloquant + diltiazem ou + vérapamil est particu-
lièrement à éviter, du fait de l’addition d’effets bradycardisants,
d’effets défavorables sur la conduction et d’effets inotropes négatifs.
Les associations diurétiques hyperkaliémiants à base d’amiloride
ou de triamtérène avec un IEC ou un sartan (ou pour mémoire
aliskirène) sont généralement à éviter chez des patients qui ne sont
pas insuffisants cardiaques, du fait du risque d’hyperkaliémie grave.
Sous bêtabloquant, le risque de rebond de l’hypertension à l’arrêt
de la clonidine est majoré.
©Prescrire

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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2-2 Patients insuffisants cardiaques chroniques

2 Cardiologie

2-2 Patients insuffisants cardiaques chroniques

Des médicaments provoquent ou aggravent Après stabilisation : ajout éventuel de carvédilol


l’insuffisance cardiaque .............................................................................................. 37 Sauf contre-indication, lorsqu’une stabilité clinique est obte-
nue, il est justifié d’essayer d’introduire progressivement et
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 39 à petite dose certains bêtabloquants.
Patients sous inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste Le carvédilol réduit le risque d’aggravation et la mortalité.
de l’angiotensine II alias sartan ............................................................................................ 39 D’autres bêtabloquants, tels que le bisoprolol, ont aussi une
Patients sous diurétique thiazidique ou diurétique de l’anse ..................... 39 efficacité démontrée mais moins bien établie.
Chez certains patients stables sous IEC ou sartan, diurétique
Patients sous spironolactone ou éplérénone ............................................................ 39
et bêtabloquant, l’association sacubitril + valsartan est une
Patients sous sacubitril + valsartan ................................................................................... 39 option en remplacement de l’IEC ou du sartan.
Patients sous digoxine ................................................................................................................. 39
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 39
En cas d’aggravation, spironolactone et digoxine sous
condition
Patients sous ivabradine ............................................................................................................ 39
En cas d’insuffisance cardiaque évolutive avec persistance
ou récidive de la dyspnée ou des œdèmes, l’ajout de la
spironolactone réduit la gêne fonctionnelle, le risque d’ag-
gravation et la mortalité à condition d’une surveillance étroite
U ne insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à
assurer un débit sanguin adapté aux besoins de l’orga-
nisme.
de la kaliémie et de l’absence d’insuffisance rénale sévère.
L’éplérénone est un diurétique hyperkaliémiant proche de la
spironolactone. La digoxine réduit parfois les symptômes
L’insuffisance cardiaque chronique est fréquente et grave. et le risque d’aggravation sans diminution de la mortalité.
Elle atteint surtout les personnes âgées de plus de 70 ans. L’ivabradine a une balance bénéfices-risques défavorable.
Les principaux signes cliniques évocateurs d’une insuffisance
Le contexte clinique et les complications sont à prendre en
cardiaque chronique sont peu spécifiques : dyspnée, fatigue,
compte pour les choix thérapeutiques, en particulier : l’hypo-
œdèmes périphériques, prise de poids. L’insuffisance car-
tension artérielle, l’insuffisance rénale, l’hyperkaliémie, la
diaque est parfois asymptomatique durant une période
fibrillation auriculaire, les troubles du rythme ventriculaire
initiale plus ou moins longue malgré l’altération de la fonc-
et les effets indésirables des médicaments.
tion cardiaque.
Les interactions médicamenteuses en rapport avec le traite-
Son évolution spontanée est souvent marquée par des
ment de l’hypertension artérielle ou de l’hypercholestérolémie
décompensations aiguës à répétition. L’aggravation conduit
sont aussi à prendre en compte.
à des hospitalisations fréquentes et la mort survient par
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus”
aggravation progressive ou par mort subite.
+ Lire le chapitre 2-6 “Patients ayant une hyperlipidémie”
Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) en première
ligne
L’insuffisance cardiaque fait le plus souvent suite à une Des médicaments provoquent ou aggravent
coronaropathie ou à une hypertension artérielle.
l’insuffisance cardiaque
Quelle qu’en soit la cause, l’altération de la fonction cardiaque
provoque une activation du système rénine-angiotensine- Des médicaments interagissent avec l’insuffisance cardiaque
aldostérone et du système sympathique, qui déclenchent plus qu’avec les médicaments eux-mêmes et sont susceptibles
une vasoconstriction et une rétention d’eau et de sodium. de provoquer ou d’aggraver l’insuffisance cardiaque.
Le traitement de première ligne de l’insuffisance cardiaque Ces médicaments sont ceux qui diminuent la contractilité du myo-
chronique est un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) carde ou altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme,
tel que l’énalapril. mais aussi ceux qui augmentent le travail cardiaque : ceux qui
causent une rétention d’eau et de sodium, une tachycardie ou
Un antagoniste de l’angiotensine II, alias sartan, tel que le une hypertension artérielle.
candésartan ou le valsartan, est une alternative à un IEC, “Insuffisances cardiaques médicamenteuses”Fiche E2a
notamment quand celui-ci cause une toux mal tolérée.
Les médicaments qui causent ou aggravent une insuffisance car-
Associer un sartan avec un IEC n’a pas d’intérêt. L’olmésar- diaque sont ceux qui diminuent la contractilité du myocarde ou
tan a une balance bénéfices-risques défavorable. altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme et ceux
Les diurétiques réduisent les signes de rétention hydrosodée, qui augmentent le travail cardiaque du fait d’une rétention d’eau
tels que la dyspnée ou les œdèmes périphériques, sans et de sodium, d’une tachycardie ou d’une hypertension artérielle.
preuve d’efficacité ni sur la mortalité, ni sur le risque d’ag-
gravation. Les diurétiques de l’anse, tels que le furosémide,
ont un effet plus rapide que les diurétiques thiazidiques.

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2-2 Patients insuffisants cardiaques chroniques

• Les médicaments inotropes négatifs contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre


Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
d’insuffisance cardiaque. Ce sont principalement : − etc.
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la • Les médicaments tachycardisants
propafénone, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine, “Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f
le flécaïnide ; Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
− un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ; travail du muscle cardiaque sont principalement :
− les anesthésiques locaux ; − la caféine ;
− les bêtabloquants ; − un bronchodilatateur : la théophylline ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le − les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2
vérapamil ; stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le
− etc. salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ;
de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
myocardique. − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
• Les médicaments qui altèrent la fonction cardiaque décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
Certains médicaments altèrent la fonction cardiaque par divers éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
mécanismes, notamment : la naphazoline ;
− les interférons ; − des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone ; dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab, les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isopré-
l’obinutuzumab, le trastuzumab ; naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − les atropiniques ;
de l’endothélium vasculaire), notamment le bévacizumab, le + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
sorafénib, le vandétanib ; − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’ima- − la digoxine, en cas de surdose ;
tinib, le lapatinib, le dasatinib, le nilotinib, le crizotinib ; − etc.
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : les anthracyclines effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
dont la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la aussi exposent à des tachycardies.
gemcitabine, le fluorouracil, la capécitabine, le dabrafénib ; • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; “Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
− un neuroleptique : la clozapine ; Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont
− un antiépileptique : la prégabaline ; liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une
− un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux
mémantine ;
autonome ou les amines endogènes.
− un antiparkinsonien et antiviral proche de la mémantine : • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
l’amantadine ; et peut-être le pramipexole ;
divers mécanismes, sont principalement :
− des hypoglycémiants : des gliptines
− l’interleukine 2 ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris
les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra-
− un antifongique : l’itraconazole ; cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium.
− les immunodépresseurs anti-TNF alpha : l’étanercept, l’inflixi- D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
ont des effets vasodilatateurs ;
− etc.
L’arrêt de ces médicaments est suivi en général d’une restauration
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
majorité des femmes une discrète élévation de la pression
lente, parfois incomplète, de la fonction cardiaque.
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro-
• Les médicaments qui entraînent une rétention d’eau et de sodium
progestatif ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
rétention d’eau et de sodium sont : milnacipran, la duloxétine ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
à forte dose, par leur effet rénal ; mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
− les opioïdes ; la sibutramine ;
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; (IMAO) ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
rosiglitazone ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − les époétines ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- − etc.
mifène ; • Les médicaments vasoconstricteurs
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu- “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
tamide ;
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; − les triptans ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
méthylergométrine et le méthysergide ;
d’Efferalgan°  500 mg effervescent (à base de paracétamol)
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
mémoire le pergolide ;

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2-2 Patients insuffisants cardiaques chroniques

− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme ◾ Patients sous sacubitril + valsartan


décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- Chez des patients avec une insuffisance cardiaque stable sous
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, traitement et avec baisse importante de la fraction d’éjection
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias ventriculaire gauche, le remplacement de l’IEC ou du sartan par
phénylpropanolamine) ; l’association sacubitril + valsartan a diminué un peu la mortalité
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- à 2 ans.
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, + Lire “sacubitril + valsartan” (substances)
le benfluorex et la fenfluramine ;
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− l’adrénaline, la noradrénaline ; ◾ Patients sous digoxine
− la desmopressine, la vasopressine ; La digoxine réduit la gêne fonctionnelle et le risque d’aggravation
− etc. en cas d’insuffisance cardiaque en rythme sinusal, sans modifier
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de la mortalité. Elle diminue aussi la gêne en cas d’insuffisance car-
sodium diaque avec tachycardie par fibrillation auriculaire.
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b La digoxine est une option pour certains patients insuffisants
cardiaques.
+ Lire “digoxine” (substances)

Patient(e)s sous... ◾ Patients sous bêtabloquant


Certains bêtabloquants réduisent la mortalité et le risque d’aggra-
vation de l’insuffisance cardiaque. En cas d’insuffisance cardiaque
◾ Patients sous inhibiteur de l’enzyme de stabilisée par IEC et diurétique, le carvédilol, ainsi que le bisoprolol
conversion (IEC) ou antagoniste de l’angio- et le métoprolol à posologie très spécifique, diminuent la mortalité
tensine II alias sartan globale et le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque. Le
Certains inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), notamment nébivolol n’a pas d’intérêt prouvé en termes de diminution de la
l’énalapril, réduisent la mortalité et le risque d’aggravation de l’in- mortalité globale.
suffisance cardiaque. Ils constituent le premier choix de traitement Mais ils peuvent aggraver les manifestations d’insuffisance
de l’insuffisance cardiaque. cardiaque en début de traitement : mieux vaut introduire le bêta-
Les antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans, sont à réser- bloquant à faible dose, après quelques semaines de stabilité
ver aux cas où les effets indésirables des IEC sont trop gênants, clinique, et l’augmenter très progressivement.
notamment la toux. Les sartans les mieux évalués dans l’insuf- + Lire “Bêtabloquants” (substances)
fisance cardiaque sont le candésartan et le valsartan. Associer
un IEC avec un sartan dans l’insuffisance cardiaque expose à un
risque accru d’insuffisances rénales et d’hyperkaliémies, sans ◾ Patients sous ivabradine
diminution de la mortalité. L’ivabradine a une balance bénéfices-risques défavorable dans
+ Lire “Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et l’insuffisance cardiaque.
antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans” (substances) + Lire “ivabradine” (substances)
©Prescrire

◾ Patients sous diurétique thiazidique ou diurétique


de l’anse Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les diurétiques diminuent les symptômes de rétention d’eau Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
et de sodium liée à l’insuffisance cardiaque : la dyspnée et les une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
œdèmes périphériques. En fonction de l’évolution de la dyspnée, les modifications ponctuelles.
des œdèmes et du poids, la prise de diurétique est à adapter, à
réduire voire parfois à arrêter, en surveillant l’apparition d’une – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
récidive. En cas d’insuffisance cardiaque évolutive, un diurétique – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
de l’anse à forte dose est souvent justifié. médicamenteuses : lire p. 9
Les diurétiques de l’anse, tels que le furosémide, ont un effet plus – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
rapide que celui des diurétiques thiazidiques. médicamenteuses : lire p. 13
Le diurétique de l’anse de premier choix chez les patients insuffi-
sants cardiaques est le furosémide, qui est le plus évalué. Un autre
diurétique de l’anse, le bumétanide, a une efficacité voisine. Un
thiazidique, l’hydrochlorothiazide, ou la chlortalidone, est parfois
utile quand il n’y a ni dyspnée invalidante, ni œdème périphérique
important, ni insuffisance rénale. Sauf contre-indication, un IEC
est associé avec le diurétique.
+ Lire “Diurétiques” (substances)

◾ Patients sous spironolactone ou éplérénone


La spironolactone, à dose modérée, réduit la gêne fonctionnelle,
la mortalité et le risque d’aggravation chez les patients en insuffi-
sance cardiaque sévère, en ajout à un traitement bien conduit, et
sans insuffisance rénale sévère ni hyperkaliémie. Mais ce résultat
n’est obtenu qu’à condition d’une surveillance étroite de la kalé-
mie, car la spironolactone expose à un risque fréquent et grave
d’hyperkaliémie, d’autant plus qu’elle est associée avec un IEC.
L’éplérénone est proche de la spironolactone.
+ Lire “Diurétiques” (substances)

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2-3 Patients ayant un angor

2 Cardiologie

2-3 Patients ayant un angor

Des médicaments interagissent avec l’angor ...................... 40 L’angor est en général une manifestation d’athérosclérose.
Les mesures à long terme pour réduire les risques cardio-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 43 vasculaires incluent, selon les cas, des mesures hygiénodié-
tétiques, des antiagrégants plaquettaires, des hypotenseurs,
Patients sous dérivé nitré .......................................................................................................... 43
des statines.
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 43 + Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus”
Patients sous inhibiteur calcique ........................................................................................ 43 + Lire le chapitre 2-6 “Patients ayant une hyperlipidémie”
Patients sous nicorandil.............................................................................................................. 43
Patients sous ivabradine ............................................................................................................ 43
Patients sous ranolazine ............................................................................................................ 43 Des médicaments interagissent avec l’angor
Patients sous trimétazidine ..................................................................................................... 43
Divers médicaments interagissent avec la maladie coronarienne
plus qu’avec les médicaments eux-mêmes.
Association d’antiangoreux ................................................................................ 43 Les médicaments qui exposent aux crises d’angor sont princi-
palement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle,
les vasoconstricteurs, et ceux qui entraînent une tachycardie et
augmentent le travail cardiaque.

O n appelle “angor” une douleur liée à un apport insuffisant Les médicaments qui exposent à l’insuffisance coronarienne chro-
en oxygène au niveau du myocarde (ischémie myo- nique sont principalement : les médicaments qui augmentent le
cardique). risque de thromboses, ceux qui augmentent la cholestérolémie,
ceux qui augmentent la pression artérielle.
On distingue plusieurs types d’angor : angor stable, angor
instable, angor de Prinzmetal. L’angor instable est l’apparition
récente d’un angor d’emblée sévère ou l’aggravation d’un
• Crises d’angor
“Angors médicamenteux”Fiche E2b
angor stable. L’angor de Prinzmetal est souvent lié à un
Les médicaments qui exposent à des crises d’angor sont princi-
spasme coronaire. Certaines ischémies myocardiques sont
palement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle,
indolores.
les vasoconstricteurs, et ceux qui entraînent une tachycardie et
Le traitement dépend du type d’angor. Il comporte un versant augmentent le travail cardiaque.
symptomatique (soulagement de la crise, prévention des • Les médicaments qui entraînent une hypotension artérielle
récidives douloureuses) et un versant préventif (prévention “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
des accidents cardiaques et des morts). Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
Le soulagement de la douleur angineuse aiguë repose sur à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
le repos et les dérivés nitrés d’action rapide. Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
Pour la prévention des crises douloureuses, certains bêta- artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
bloquants tels que l’aténolol, le métoprolol ou le proprano- caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
lol constituent le premier choix. Leur efficacité symptomatique une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
est un peu supérieure à celle des inhibiteurs calciques et ils ou les amines endogènes.
réduisent la mortalité après infarctus du myocarde. • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
traitement de l’hypertension artérielle :
Les inhibiteurs calciques constituent un deuxième choix. Le
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
vérapamil et l’amlodipine semblent préférables. Les dérivés − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
nitrés d’action prolongée ont une efficacité symptomatique − les inhibiteurs calciques ;
incertaine. − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
Le nicorandil n’a qu’une efficacité symptomatique alors qu’il − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
a des effets indésirables graves. La balance bénéfices-risques autonome) ;
de l’ivabradine et de la ranolazine n’est pas favorable. L’in- − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
térêt de la trimétazidine dans l’angor n’est pas démontré. la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
Sa balance bénéfices-risques est défavorable. − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
nerveux autonome) ;
Les angioplasties coronaires, avec ou sans pose d’endo- − etc.
prothèse (alias stent), et le pontage aortocoronaire sont les • Les médicaments vasodilatateurs
autres options. “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
Divers antithrombotiques sont utilisés dans des situations Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
cliniques liées à une insuffisance coronanienne, telles que artérielle sont principalement :
certains angors, ou suite à une angioplastie coronaire. − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la ler-

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2-3 Patients ayant un angor

canidipine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
nimodipine, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− les alpha-1 bloquants ; mémoire le pergolide ;
− le minoxidil ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− etc. décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper- line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
tension artérielle sont principalement : le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
− les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine, phénylpropanolamine) ;
ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate : − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
tamsulosine, la térazosine ; le benfluorex et la fenfluramine ;
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− un antiangoreux : le nicorandil ; − l’adrénaline, la noradrénaline ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le trai- − la desmopressine, la vasopressine ;
tement de l’alopécie : le minoxidil ; − etc.
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le • Les médicaments tachycardisants
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; “Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, travail du muscle cardiaque sont principalement :
le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − la caféine ;
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmo- − un bronchodilatateur : la théophylline ;
naire : le riociguat, le sélexipag ; − les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le
de la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée
le tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ;
l’alprostadil ; et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
par effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imi- décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
dazolés antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; la naphazoline ;
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la
− un antiarythmique : l’adénosine ; dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isopré-
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
− la kétansérine ; − les atropiniques ;
− l’acide nicotinique ; + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
− le diazoxide − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− etc. − la digoxine, en cas de surdose ;
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation conte- − etc.
nant des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycli- L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
ques et leurs isomères, sont des vasodilatateurs. effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indé- aussi exposent à des tachycardies.
sirable par divers mécanismes : • Et aussi :
− les antidépresseurs imipraminiques ; − des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ;
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apo- − un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
morphine, la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ;
pramipexole, le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire − un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
le pergolide ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; bortézomib ;
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; − le sevrage de bêtabloquant ;
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : − des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la
le baclofène ; pioglitazone ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; − etc.
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril
+ valsartan ; • Insuffisance coronarienne
− les gliflozines (par hypovolémie) ; “Angors médicamenteux”Fiche E2b
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; Les médicaments qui exposent à l’insuffisance coronarienne chro-
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine nique sont principalement : les médicaments qui augmentent le
utilisé dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
risque de thromboses, ceux qui augmentent la cholestérolémie,
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; ceux qui augmentent la pression artérielle.
− etc.
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. • Les médicaments qui entraînent des thromboses
• Les médicaments vasoconstricteurs “Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement : principalement :
− les triptans ; − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux,
en particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux conte-
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : nant un progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
méthylergométrine et le méthysergide ; ou le gestodène, la drospirénone et les dispositifs trans-
dermiques contenant de la norelgestromine par comparaison

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2-3 Patients ayant un angor

aux contraceptifs oraux dits de 2e génération ; les médicaments − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause dont adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
la tibolone ; le danazol ; certains antiestrogènes tels que le milnacipran, la duloxétine ;
raloxifène, le bazédoxifène, le lasofoxifène, le tamoxifène, le − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
torémifène, le fulvestrant et l’ospémifène ; les inhibiteurs de mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
l’aromatase : l’exémestane, le létrozole et l’anastrozole ; le la sibutramine ;
diéthylstilbestrol, la cyprotérone ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, (IMAO) ;
le lenvatinib, le cabozantinib ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne : − les époétines ;
l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ; − etc.
− d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le • Les médicaments vasoconstricteurs
lénalidomide, le pomalidomide ; “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
− un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ; Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le − les triptans ;
baricitinib, le tofacitinib ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
− des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspa- la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ; méthylergométrine et le méthysergide ;
− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
de l’anémie ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− les neuroleptiques ; mémoire le pergolide ;
− pour mémoire le ranélate de strontium ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ; décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
− etc. line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
• Les médicaments hyperlipidémiants le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont phénylpropanolamine) ;
principalement : − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; le benfluorex et la fenfluramine ;
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
agonistes de la gonadoréline ; − l’adrénaline, la noradrénaline ;
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; − la desmopressine, la vasopressine ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, − etc.
le temsirolimus ; • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; sodium
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le rétention d’eau et de sodium sont :
baricitinib, le tofacitinib ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’as-
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; pirine à forte dose, par leur effet rénal ;
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo- − les opioïdes ;
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
la protéase du HIV ;
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes
doses, le tétracosactide, un analogue de la corticotropine
− un antifongique : le fluconazole ; hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions surré-
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits naliennes ;
atypiques tels que l’olanzapine ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la la rosiglitazone ;
rosiglitazone ;
− les estrogènes et les progestatifs ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
l’ataluren ;
mifène ;
− etc. − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le
• Les médicaments qui entraînent une hypertension artérielle
nilutamide ;
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
autonome ou les amines endogènes. d’Efferalgan°  500 mg effervescent (à base de paracéta-
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon mol) contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax°
divers mécanismes, sont principalement : poudre effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris de sodium ;
les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra- − etc.
cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. • S’y ajoutent :
D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
ont des effets vasodilatateurs ; − un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la − des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la
majorité des femmes une discrète élévation de la pression pioglitazone ;
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro- − etc.
progestatif ;

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2-3 Patients ayant un angor

Patient(e)s sous... ◾ Patients sous ivabradine


La balance bénéfices-risques de l’ivabradine est défavorable dans
l’angor. Il n’y a pas de raison de choisir l’ivabradine alors qu’on
◾ Patients sous dérivé nitré dispose d’autres traitements, évalués avec des résultats favorables.
Les dérivés nitrés d’action rapide sont utilisés au cours des épi-
+ Lire “ivabradine” (substances)
sodes de douleurs aiguës angineuses pour leur activité antalgique.
Ils sont parfois utilisés à titre préventif avant une activité ou une ◾ Patients sous ranolazine
circonstance susceptible de précipiter une crise d’angor. Les Chez les patients souffrant d’angor stable, ajouter la ranolazine
dérivés nitrés à libération prolongée ou à demi-vie longue sont à l’amlodipine n’augmente pratiquement pas son efficacité pré-
commercialisés pour la prévention des crises. ventive alors que son effet sur la mortalité est mal cerné et qu’il
Les dérivés nitrés n’ont pas d’effet démontré sur la mortalité ni existe des effets indésirables graves. Sa balance bénéfices-risques
sur le risque d’infarctus. est défavorable.
Les modalités de prise sont à déterminer avec le patient selon + Lire “ranolazine” (substances)
l’horaire des crises et leur fréquence. L’efficacité préventive paraît
faible ; au fil du temps, elle diminue et pour un même effet sym-
ptomatique, les patients sont conduits à augmenter leur utilisation. ◾ Patients sous trimétazidine
+ Lire “Dérivés nitrés” (substances) L’intérêt de la trimétazidine dans l’angor n’est pas démontré. Sa
balance bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “trimétazidine” (substances)
◾ Patients sous bêtabloquant
Les bêtabloquants sont des médicaments de premier choix dans
l’angor stable lorsqu’il n’y a ni insuffisance cardiaque en poussée
ni trouble ventilatoire obstructif. L’aténolol, le métoprolol et le Association d’antiangoreux
propranolol sont les mieux étudiés. Ils diminuent les symptômes,
et une réduction de la mortalité a été démontrée chez certains Pour l’association d’un inhibiteur calcique avec un dérivé nitré, le
patients ayant eu un infarctus du myocarde. vérapamil ou le diltiazem sont préférables aux dihydropyridines
+ Lire “Bêtabloquants” (substances) qui, comme les dérivés nitrés, causent une tachycardie réflexe,
une hypotension et des céphalées.
◾ Patients sous inhibiteur calcique L’association d’un inhibiteur calcique avec un bêtabloquant amé-
Certains inhibiteurs calciques sont une alternative pour le traite- liore la tolérance à l’effort mais l’association de vérapamil ou de
ment de l’angor stable, particulièrement aux bêtabloquants. Les diltiazem avec un bêtabloquant est à éviter car elle expose à une
inhibiteurs calciques sont le traitement de choix de l’angor de addition de risques de troubles de la conduction, de bradycardies
Prinzmetal. L’amlodipine et le vérapamil sont les mieux étudiés. et d’insuffisances cardiaques.
L’amlodipine modifie peu la fréquence cardiaque. Le vérapamil et ©Prescrire
le diltiazem exposent à un risque d’aggravation d’une insuffisance
cardiaque. En cas d’insuffisance ventriculaire gauche, après infarc- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
tus du myocarde, le diltiazem augmente la mortalité.
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Des essais cliniques ayant comparé certains inhibiteurs calciques une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
versus bêtabloquant n’ont pas mis en évidence de différence les modifications ponctuelles.
importante en ce qui concerne les symptômes angoreux ou
les événements cardiovasculaires. Le diltiazem et le vérapamil – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
diminuent la fréquence cardiaque et sont mieux adaptés que la – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
nifédipine, qui accélère la fréquence cardiaque et risque d’aggraver médicamenteuses : lire p. 9
l’angor. La nifédipine ne doit pas être utilisée en dehors d’une – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
association avec un bêtabloquant dans l’angor instable. La nifé- médicamenteuses : lire p. 13
dipine à libération immédiate a été associée à une augmentation
de la mortalité et il vaut mieux ne pas l’utiliser.
Pour l’association d’un inhibiteur calcique avec un dérivé nitré, le
vérapamil ou le diltiazem sont préférables aux dihydropyridines
qui, comme les dérivés nitrés, causent une tachycardie réflexe,
une hypotension et des céphalées.
L’association d’un inhibiteur calcique avec un bêtabloquant amé-
liore la tolérance à l’effort mais l’association du vérapamil ou du
diltiazem avec un bêtabloquant est à éviter car elle expose à une
addition de risques de troubles de la conduction, de bradycardies
et d’insuffisances cardiaques.
+ Lire la section “Association d’antiangoreux”
+ Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)

◾ Patients sous nicorandil


Le nicorandil ne fait pas partie des antiangoreux de meilleur choix.
Il n’a pas démontré d’efficacité au-delà de l’effet symptomatique
en prévention de la crise d’angor d’effort. Dans un essai de grande
ampleur, le nicorandil n’a pas modifié le risque d’infarctus du myo-
carde ou de mort par coronaropathie. Sa balance bénéfices-risques
est défavorable.
+ Lire “nicorandil” (substances)

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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque

2 Cardiologie

2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque

Fibrillation auriculaire .................................................................................................... 44 maintenir la circulation sanguine : insuffisances cardiaques,


Des médicaments causent des fibrillations auriculaires.................................. 45
syncopes, collapsus, morts subites. Certains troubles du
rythme cardiaque augmentent la fréquence des accidents
Patients sous antithrombotique .......................................................................................... 45 thromboemboliques.
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 45 Les palpitations sont une perception des battements car-
Patients sous vérapamil ou diltiazem ............................................................................. 45 diaques et sont ressenties normalement dans des situations
telles que l’émotion, l’effort, le stress, mais elles sont parfois
Patients sous digoxine ................................................................................................................. 45
associées à des troubles du rythme cardiaque.
Patients sous amiodarone ou dronédarone ............................................................... 45

Autres troubles du rythme cardiaque ................................................ 45


Fibrillation auriculaire
Les médicaments antiarythmiques ....................................................... 46
La fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque
fréquent, caractérisé par une activité électrique anarchique et
Interactions liées à l’effet arythmogène des antiary- souvent rapide située au niveau de l’oreillette, et qui se substitue
thmiques............................................................................................................................................... 46 au rythme cardiaque régulier physiologique dit sinusal.
La fibrillation auriculaire est parfois transitoire, survenant par
Interactions liées aux troubles de la conduction accès séparés par des intervalles de rythme sinusal, notamment
induits par les antiarythmiques ................................................................... 47 lors d’une infection pulmonaire, d’une intoxication alcoolique
aiguë, d’une affection cardiaque aiguë, d’une thyrotoxicose.
Interactions liées au risque d’insuffisance cardiaque Une fibrillation auriculaire permanente est un trouble du rythme
induite par les antiarythmiques................................................................... 48 cardiaque fréquent chez les personnes âgées. Elle est le plus
souvent associée à d’autres cardiopathies d’origine ischémique
ou hypertensive et à l’insuffisance cardiaque.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 48
La fibrillation auriculaire est souvent asymptomatique. Elle pro-
Patients sous amiodarone ........................................................................................................ 48 voque parfois des palpitations, une fatigue, des sensations de
Patients sous vernakalant ......................................................................................................... 48
malaise ou un essoufflement à l’effort. La fibrillation auriculaire
expose à l’insuffisance cardiaque, particulièrement en cas de
Patients sous quinidine ou hydroquinidine ................................................................ 48 fréquence cardiaque rapide. Les modifications hémodynamiques
Patients sous disopyramide .................................................................................................... 48 provoquées par la fibrillation auriculaire exposent à la formation
de thrombi sources d’embolies artérielles, surtout des accidents
Patients sous cibenzoline .......................................................................................................... 48 vasculaires cérébraux. La présence d’une fibrillation auriculaire
Patients sous flécaïnide............................................................................................................... 48 est un indicateur d’un risque accru de mort.
Lorsque la fibrillation auriculaire est récente, la probabilité de
Patients sous propafénone ....................................................................................................... 48
restauration spontanée d’un rythme sinusal est élevée, mais les
Patients sous lidocaïne par voie intraveineuse ....................................................... 48 récidives sont fréquentes.
Patients sous ibutilide .................................................................................................................. 48 Le traitement de la fibrillation auriculaire vise à diminuer les sym-
ptômes et à éviter les complications.
Patients sous vérapamil ou diltiazem ............................................................................. 48
La prévention des embolies repose sur un traitement anticoagulant
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 48 oral.
Patients sous sotalol ..................................................................................................................... 48 + Lire le chapitre 2-5 “Patients à risque de thromboses
artérielles ou veineuses élevé”
Patients sous phénytoïne .......................................................................................................... 48
Pour soulager les symptômes fonctionnels, dans certains cas,
Patients sous adénosine............................................................................................................. 48 diminuer la fréquence cardiaque sans chercher à rétablir un rythme
Patients sous atropine ................................................................................................................. 48 sinusal suffit et expose à moins d’effets indésirables que de rétablir
un rythme sinusal régulier, avec les mêmes bénéfices en termes
Patients sous isoprénaline ........................................................................................................ 49 de morbimortalité. Dans d’autres cas, tenter de rétablir un rythme
sinusal régulier, alias cardioversion, semble mieux convenir.
Associations d’antiarythmiques ................................................................. 49 Pour ralentir la fréquence cardiaque, un bêtabloquant ou un
inhibiteur calcique bradycardisant, comme le vérapamil ou le
diltiazem, est habituellement le premier choix. La digoxine est
une option en cas d’insuffisance cardiaque, ou associée pour
son effet bradycardisant avec un bêtabloquant ou un inhibiteur
L es types de troubles du rythme cardiaque sont nombreux
et leurs conséquences sont très diverses, allant de troubles
objectivés par l’électrocardiogramme mais asymptomatiques
calcique, car il n’est pas rare qu’une association de médicaments
soit nécessaire pour obtenir une fréquence cardiaque adéquate.

et bénins, à des troubles affectant la capacité du cœur à

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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque

Des associations telles que bêtabloquant avec digoxine, bêta- ◾ Patients sous bêtabloquant
bloquant avec amiodarone ou amiodarone avec de faibles doses Les bêtabloquants (autres que le sotalol) font partie des traite-
de digoxine sont des options. ments de premier choix pour diminuer la fréquence cardiaque
Une ablation des zones arythmogènes, le plus souvent par cathé- des patients en fibrillation auriculaire.
ter à radiofréquence, associée avec un stimulateur cardiaque, est + Lire “Bêtabloquants” (substances)
proposée en cas d’inefficacité des médicaments.
Un traitement visant à réduire la fibrillation auriculaire et rétablir un
rythme sinusal est parfois proposé en cas de fibrillation auriculaire
◾ Patients sous vérapamil ou diltiazem
récente, mal tolérée et chez les patients jeunes : le choc électrique Le vérapamil et le diltiazem sont des inhibiteurs calciques brady-
externe ou les médicaments antiarythmiques. L’amiodarone par cardisants. Ils font partie des traitements de premier choix pour
voie orale en est le principal traitement. La dronédarone proche diminuer la fréquence cardiaque des patients en fibrillation
de l’amiodarone et le vernakalant injectable ont une balance auriculaire.
bénéfices-risques défavorable. + Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
Les récidives de fibrillations auriculaires sont très fréquentes.
L’amiodarone diminue ce risque. ◾ Patients sous digoxine
La digoxine est utilisée pour réduire ou ralentir des tachycardies
◾ Des médicaments causent des fibrillations supraventriculaires, des fibrillations auriculaires ou des flutters
auriculaires auriculaires.
“Fibrillations auriculaires médicamenteuses”Fiche E2g La digoxine vise à ralentir la fréquence cardiaque. La digoxine
Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires n’est plus considérée comme premier choix dans la fibrillation
sont principalement : auriculaire, sauf insuffisance cardiaque associée.
− les triptans ; + Lire “digoxine” (substances)
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ◾ Patients sous amiodarone ou dronédarone
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal- L’amiodarone est souvent utilisée en France par voie orale pour
butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée réduire une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire, rétablir
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et un rythme sinusal et prévenir les récidives de fibrillation auriculaire.
aussi le bambutérol et la ritodrine ;
L’amiodarone est rarement utilisée pour ralentir la fréquence
− une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ; cardiaque quand les symptômes ne sont pas contrôlés par un
− des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ; bêtabloquant ou un inhibiteur calcique bradycardisant, tel que
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; le vérapamil ou le diltiazem, seul ou associé avec la digoxine.
− etc.
La dronédarone est utilisée pour le maintien du rythme sinusal
Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des
après une cardioversion réussie chez des patients adultes clini-
fibrillations auriculaires.
quement stables atteints de fibrillation auriculaire. Sa balance
bénéfices-risques est défavorable. Elle est moins efficace que
◾ Patients sous antithrombotique l’amiodarone et expose à des effets indésirables graves.
Un antivitamine K, en particulier le mieux éprouvé, la warfarine, + Lire “amiodarone ou dronédarone” (substances)
est utilisé dans la fibrillation auriculaire quand le risque thrombo-
tique est modéré à élevé. Chez les patients âgés, la warfarine a
une meilleure balance bénéfices-risques que l’aspirine à condition
d’en accepter les contraintes spécifiques. Autres troubles du rythme cardiaque
Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire sans valvulo-
pathie, quand la warfarine n’est pas souhaitable, le dabigatran et Les troubles du rythme cardiaque sont classés en bradyarythmies
le rivaroxaban sont des options. et tachyarythmies, selon la fréquence cardiaque (respectivement
Chez les patients à risque thrombotique faible, la warfarine est inférieure ou supérieure à la normale). Ils sont aussi classés en
une option chez certains patients quand le risque hémorragique supraventriculaires (auriculaires ou jonctionnels) et ventriculaires,
est faible. selon l’origine présumée du trouble.
Les patients âgés de moins de 65 ans sans facteur de risque autre Les foyers ectopiques, les extrasystoles et les contractions pré-
que la fibrillation auriculaire ont un risque thrombotique très faible : maturées sont d’origines auriculaires ou ventriculaires ; le plus
aucun traitement antithrombotique n’est justifié. souvent, ils sont sans conséquence clinique importante, bien
L’aspirine n’a pas une balance bénéfices-risques favorable en que les patients en ressentent des symptômes bénins tels que
prévention des AVC ischémiques chez les patients atteints de des palpitations.
fibrillation auriculaire non valvulaire. L’aspirine n’a pas d’effet Les bradyarythmies sont souvent liées à un trouble du nœud
prouvé pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sinusal. Les blocs auriculoventriculaires, troubles de la conduc-
ischémiques. L’aspirine est moins efficace que la warfarine, avec tion auriculoventriculaire, sont un facteur de bradycardie. Chez
un risque hémorragique comparable. Chez les patients qui ont certains patients, des périodes de tachycardie et de bradycardie
un risque thrombotique très faible, aucun antithrombotique n’a se succèdent.
d’intérêt démontré.
La balance bénéfices-risques de l’association aspirine à visée • Flutter auriculaire
antiagrégante + antivitamine  K paraît en général défavorable Le flutter auriculaire est proche de la fibrillation auriculaire avec
en raison du risque hémorragique. Elle n’est justifiée que dans un rythme rapide, mais le rythme auriculaire est davantage orga-
certaines situations précises où elle a été bien évaluée : chez cer- nisé et régulier, avec une augmentation du rythme ventriculaire
tains patients ayant une prothèse valvulaire mécanique en cas de en rapport. Les conséquences cliniques sont peu différentes de
facteurs de risque embolique. celles de la fibrillation auriculaire, et le traitement en est voisin.
+ Lire le chapitre 2-5 “Patients à risque de thromboses Les autres troubles du rythme auriculaire sont des tachycardies
artérielles ou veineuses élevé” auriculaires et des contractions prématurées de l’oreillette.

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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque

• Tachycardies supraventriculaires paroxystiques propriétés anesthésiques locales : cibenzoline, disopyramide,


Les tachycardies supraventriculaires paroxystiques sont dues à flécaïnide, hydroquinidine, lidocaïne, phénytoïne, propafénone,
des réentrées de l’influx électrique. mexilétine et quinidine.
Physiologiquement, l’influx électrique déclenchant une contraction Ces médicaments ont des effets perceptibles sur l’électrocardio-
myocardique (c’est-à-dire une systole) naît dans le nœud sinusal, gramme, mais avec aucun d’entre eux il n’a été démontré un
situé dans la paroi d’une oreillette, et chemine de façon univoque bénéfice en termes de mortalité. Au contraire, dans un essai
jusqu’au myocarde ventriculaire. randomisé en double aveugle versus placebo (essai dit CAST)
En cas de réentrée, une partie de l’influx chemine aussi en suivant chez des patients atteints de troubles du rythme ventriculaire
un trajet accessoire qui remonte jusqu’à la jonction auriculo- asymptomatiques après infarctus du myocarde, certains antiary-
ventriculaire, déclenchant le départ d’un influx supplémentaire thmiques ont été associés à une augmentation de la mortalité et
vers les ventricules. des arrêts cardiaques réanimés ;
Les tachycardies supraventriculaires paroxystiques sont souvent • classe II : des médicaments bêtabloquants ;
résolutives spontanément ou après une manœuvre vagale. En cas • classe III : des médicaments qui prolongent la phase de repolari-
de symptômes gênants associés à un rythme cardiaque rapide sation : amiodarone, dofétilide, sotalol, pour mémoire ibutilide ;
persistant, les options sont l’adénosine intraveineuse, ou le • classe IV : des médicaments qui ont des propriétés d’inhibiteurs
diltiazem ou le vérapamil, ou un bêtabloquant. En cas de non-ré- calciques : diltiazem, vérapamil.
ponse, ou de complexe QRS de l’électrocardiogramme large avec
un diagnostic incertain, la propafénone, le flécaïnide, le sotalol, • Actions complexes
l’amiodarone, ou pour mémoire l’ibutilide et le procaïnamide sont L’action des antiarythmiques sur l’activité électrique cardiaque est
parfois utilisés. Souvent, l’ablation du faisceau accessoire est le généralement complexe. Certains antiarythmiques ont des pro-
traitement de choix. priétés correspondant à plusieurs “classes”, ce qui aboutit, selon
Le syndrome de Wolff-Parkinson-White est une anomalie congéni- les sources, à des positionnements dans des classes différentes
tale caractérisée par un faisceau accessoire de conduction auriculo- pour un même médicament.
ventriculaire, qui induit des préexcitations ventriculaires. Souvent Au total, cette classification n’est pas corrélée à l’action théra-
asymptomatique, ce syndrome cause parfois des fibrillations peutique sur les troubles du rythme cardiaque d’un patient donné.
auriculaires ou des tachycardies supraventriculaires paroxystiques D’un point de vue clinique, certains médicaments agissent à
avec un risque de fibrillation ventriculaire. L’ablation du faisceau la fois sur les troubles du rythme ventriculaire et du rythme
accessoire est le traitement de choix, et les antiarythmiques sont supraventriculaire, tels que l’amiodarone, les bêtabloquants, le
à manier avec prudence. disopyramide, l’hydroquinidine et la quinidine ; certains agissent
surtout sur les troubles du rythme ventriculaire, tels que la lido-
• Tachycardies ventriculaires caïne, la phénytoïne, la mexilétine ; certains agissent surtout sur
Les tachycardies ventriculaires sont généralement des troubles les troubles du rythme supraventriculaire, tels que le vérapamil.
du rythme cardiaque par réentrée et sont souvent associées à des En pratique, on peut retenir que globalement les médicaments des
cardiopathies sous-jacentes : infarctus du myocarde ou cardiomyo- classes I et III de Vaughan Williams sont particulièrement à risque
pathies. Elles sont aussi causées par des médicaments qui allongent d’effets indésirables rythmiques graves. L’association de ces deux
l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ou par des intoxications classes d’antiarythmiques n’est que très exceptionnellement indi-
à la digoxine, des intervalles QT de l’électrocardiogramme longs quée, et de maniement très délicat du fait de l’addition des effets
congénitaux ou des syndromes de Brugada. indésirables, notamment du danger d’effets arythmogènes, mais
Les tachycardies ventriculaires sont souvent paroxystiques et spon- aussi du fait d’interactions d’ordre pharmacocinétique.
tanément résolutives. Elles sont alors parfois asymptomatiques, Tous les antiarythmiques ont en commun des effets indésirables
ou sources de palpitations. Elles ont parfois des conséquences cardiaques : effet arythmogène, troubles de la conduction, insuf-
cliniques graves telles que des troubles hémodynamiques à fisance cardiaque. Ils sont peu maniables, leurs interactions
l’origine d’états de choc ou une progression vers la fibrillation médicamenteuses sont nombreuses et exposent à des effets
ventriculaire et l’arrêt cardiaque. C’est une des causes les plus indésirables graves plus ou moins fréquents.
fréquentes de mort subite apparemment inexpliquée. + Lire la section “Associations d’antiarythmiques”
Le traitement dépend des symptômes cliniques, allant de la + Lire “amiodarone ou dronédarone” (substances)
défibrillation par choc électrique aux antiarythmiques par voie + Lire “disopyramide” (substances)
intraveineuse. + Lire “ibutilide” (substances)
En prévention des récidives, un défibrillateur implantable réduit + Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
la mortalité plus efficacement que les antiarythmiques. + Lire “mexilétine” (substances)
+ Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances)
+ Lire “propafénone” (substances)
Les médicaments antiarythmiques + Lire “quinidine ou hydroquinidine” (substances)
+ Lire “sotalol” (substances)
Les médicaments antiarythmiques sont une classe de médicaments
hétérogènes, globalement mal évalués en termes de morbimor-
talité dans leur utilisation dans les troubles du rythme cardiaque,
alors que leurs effets indésirables font redouter une balance Interactions liées à l’effet arythmogène des
bénéfices-risques défavorable dans de nombreuses situations.
antiarythmiques
• Attention à la balance bénéfices-risques Les médicaments utilisés pour traiter les troubles du rythme
Traditionnellement, la plupart des médicaments antiarythmiques cardiaque ont tous des effets indésirables arythmogènes : ils
sont rangés en 4 catégories selon un système basé sur des effets exposent à des troubles du rythme cardiaque de divers types,
électrophysiologiques in vitro, dit classification de Vaughan dont des torsades de pointes mortelles.
Williams : Les facteurs qui augmentent le risque de torsades de pointes
• classe I : des médicaments qui freinent la dépolarisation de la sont : un intervalle QT de l’électrocardiogramme long congénital
membrane cellulaire (stabilisateur de membrane) en bloquant le ou acquis ; une association de médicaments dont chacun expose
flux entrant de sodium dans les cellules cardiaques. Ils ont des à des torsades de pointes. Le risque de torsades de pointes est

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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque

augmenté par : une hypokaliémie (ou un médicament hypokalié- − l’insuline ;


miant) ; une bradycardie (ou un médicament bradycardisant) ; un − etc.
inhibiteur du métabolisme du médicament exposant au risque de • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
surdose, avec torsades de pointes. − des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
• Médicaments qui induisent des torsades de pointes gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- − des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : − un stimulant cardiaque : la milrinone ;
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, − etc.
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ;
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, • Médicaments bradycardisants
pour mémoire l’ibutilide ; La bradycardie en elle-même est un facteur de risque de torsades
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- de pointes.
lazine ; “Bradycardies médicamenteuses”Fiche E2e
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- Les médicaments bradycardisants sont principalement :
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour
mémoire le cisapride, le sertindole ;
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo-
line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine,
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe  III :
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi
la spiramycine ;
l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels − la digoxine ;
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine,
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
− les bêtabloquants ;
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + lazine ;
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
fantrine ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le véra-
pamil, et pour mémoire le bépridil ;
− un antituberculeux : le délamanid ; − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer
− etc. tels que le donépézil, la galantamine, la rivastigmine, ou utilisés
dans la myasthénie tels que l’ambénonium, la néostigmine, la
• Médicaments hypokaliémiants pyridostigmine ;
L’hypokaliémie est un facteur de risque majeur des troubles du − un sympathomimétique alpha utilisé dans les hypotensions
rythme ventriculaire, notamment des torsades de pointes. artérielles sévères : la midodrine ;
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3 − etc.
Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu : Interactions liées aux troubles de la conduction
• des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas- induits par les antiarythmiques
sium :
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase • Addition d’effets dépresseurs de la conduction
carbonique : l’acétazolamide ; Les antiarythmiques ralentissent la conduction, ce qui est mal-
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ; venu en cas de troubles de la conduction tels qu’un bloc auricu-
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti- loventriculaire.
cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions Le risque est majoré en cas d’association avec un autre médica-
surrénaliennes ; ment qui ralentit la conduction.
− certains antibiotiques tels que les aminosides ; “Troubles de la conduction intracardiaque par les
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone, médicaments”Fiche E2l
par hyperaldostéronisme ;
− etc. Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque,
allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou
• des médicaments qui augmentent les pertes digestives de aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement :
potassium :
− les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ; − des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo-
line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro-
− les cytotoxiques émétisants ; quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne
− etc. intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe  III) l’amiodarone, la
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- pour mémoire l’ibutilide ;
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
− un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ;
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le − des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ;
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
− les bêtabloquants ;
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
− la digoxine ;
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
− un bronchodilatateur : la théophylline ; vérapamil ;
− la caféine ; − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
− etc.

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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque

Interactions liées au risque d’insuffisance Il est utilisé dans des troubles du rythme ventriculaire et supra-
ventriculaire.
cardiaque induite par les antiarythmiques + Lire “flécaïnide” (substances)

• Addition d’effets inotropes négatifs ◾ Patients sous propafénone


La plupart des antiarythmiques ont un effet inotrope négatif, La propafénone est proposée dans des troubles du rythme ventri-
défavorable en cas d’insuffisance cardiaque. culaire et supraventriculaire. Selon des propriétés étudiées in vitro,
Le risque est majoré en cas d’association avec un autre médica- on la situe dans la classe I des antiarythmiques, elle a aussi des
ment ayant cet effet. propriétés bêtabloquantes.
Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque d’in- + Lire “propafénone” (substances)
suffisance cardiaque. Ce sont principalement :
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la propafé- ◾ Patients sous lidocaïne par voie intraveineuse
none, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine, le flécaïnide ;
La lidocaïne par voie intraveineuse est un antiarythmique de la
− un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ; classe Ib.
− les anesthésiques locaux ;
− les bêtabloquants ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le ◾ Patients sous ibutilide
vérapamil ; Pour mémoire l’ibutilide est utilisé dans des troubles du rythme
− etc. supraventriculaire. Selon des propriétés étudiées in vitro, on le
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition situe dans la classe III des antiarythmiques.
de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité + Lire “ibutilide” (substances)
myocardique.
◾ Patients sous vérapamil ou diltiazem
Le diltiazem et le vérapamil sont surtout utilisés dans l’angor et
l’hypertension artérielle, mais ont aussi un effet antiarythmique de
Patient(e)s sous... classe IV utilisé dans des troubles du rythme supraventriculaire.
+ Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
◾ Patients sous amiodarone
Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe l’amiodarone dans ◾ Patients sous bêtabloquant
la classe III des antiarythmiques. Elle est utilisée dans des troubles Les bêtabloquants sont surtout utilisés dans l’hypertension arté-
du rythme ventriculaire et supraventriculaire. rielle, l’angor, et certains d’entre eux dans l’insuffisance cardiaque,
+ Lire “amiodarone ou dronédarone” (substances) mais ont aussi un effet antiarythmique, principalement en atté-
nuant les effets du système sympathique sur l’automaticité et la
conduction intracardiaque.
◾ Patients sous vernakalant Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe les bêtabloquants
Le vernakalant intraveineux est proposé pour la réduction rapide dans la classe II des antiarythmiques, sauf le sotalol qui a aussi
d’une fibrillation auriculaire récente. Sa balance bénéfices-risques des propriétés de la classe III.
est défavorable. + Lire “Bêtabloquants” (substances)
+ Lire “vernakalant” (substances) + Lire “sotalol” (substances)

◾ Patients sous quinidine ou hydroquinidine ◾ Patients sous sotalol


Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe la quinidine et Le sotalol est un bêtabloquant commercialisé pour des troubles
l’hydroquinidine dans la classe  I des antiarythmiques. L’hydro- du rythme ventriculaire. Selon des propriétés étudiées in vitro,
quinidine est utilisée dans les troubles du rythme ventriculaire et on situe le sotalol à la fois dans la classe II et dans la classe III
supraventriculaire. La quinidine est utilisée en association dans des antiarythmiques.
le traitement du paludisme.
Il expose notamment aux risques généraux des antiarythmiques.
+ Lire “quinidine ou hydroquinidine” (substances) + Lire “sotalol” (substances)
+ Lire “Bêtabloquants” (substances)
◾ Patients sous disopyramide
Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe le disopyramide
dans la classe  I des antiarythmiques. Il est proposé dans des
◾ Patients sous phénytoïne
troubles du rythme ventriculaire et supraventriculaire. La phénytoïne est un antiarythmique de classe I, elle est utilisée
+ Lire “disopyramide” (substances) sous forme injectable dans certains troubles du rythme ventriculaire.
+ Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances)
◾ Patients sous cibenzoline
La cibenzoline est utilisée dans des troubles du rythme ventricu-
◾ Patients sous adénosine
laire et supraventriculaire. Selon des propriétés étudiées in vitro, L’adénosine est un antiarythmique utilisé par voie intraveineuse
on situe la cibenzoline dans la classe I des antiarythmiques, mais dans les tachycardies jonctionnelles.
elle a aussi certaines propriétés des classes III et IV. + Lire “adénosine” (substances)
+ Lire “cibenzoline” (substances)
◾ Patients sous atropine
◾ Patients sous flécaïnide L’atropine est utilisée dans le traitement des bradycardies.
Selon des propriétés étudiées in vitro, on situe le flécaïnide dans Ses effets indésirables et ses interactions sont directement liés
la classe I des antiarythmiques. à ses effets pharmacologiques anticholinergiques : antagonisme

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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque

d’effets avec les parasympathomimétiques, addition d’effets avec


les anticholinergiques.
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”

◾ Patients sous isoprénaline


L’isoprénaline est un sympathomimétique utilisé dans le traitement
des bradycardies.
+ Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”

Associations d’antiarythmiques
L’association d’antiarythmiques de classes I et III n’est que très
exceptionnellement indiquée, et de maniement très délicat du
fait de l’addition des effets indésirables, notamment du danger
d’effets arythmogènes, mais aussi du fait d’interactions d’ordre
pharmacocinétique.
©Prescrire

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé

2 Cardiologie

2-5 Patients à risque de thromboses artérielles


ou veineuses élevé

Des médicaments augmentent le risque thrombo- Les héparines de bas poids moléculaire relayées par voie
tique.............................................................................................................................................................. 50 orale avec un antivitamine K, tel que la warfarine, sont des
traitements curatifs de base des thromboses veineuses
Des médicaments augmentent le risque profondes et des embolies pulmonaires. Les antivitamine K
hémorragique ............................................................................................................................... 51 sont à exclure pendant la grossesse car ils sont tératogènes.
Quand une grossesse est envisagée par une femme qui
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 51
prend un antivitamine K, il est est est à remplacer par une
héparine de bas poids moléculaire.
Patients sous antivitamine K .................................................................................................. 51
Les antiagrégants plaquettaires sont utilisés en prévention
Patients sous dabigatran ........................................................................................................... 51 primaire cardiovasculaire, ou en prévention secondaire des
Patients sous xabans : rivaroxaban, etc. ....................................................................... 52 accidents cardiovasculaires chez des patients qui ont eu un
infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral (AVC)
Patients sous héparine................................................................................................................. 52
ischémique, un angor instable. Ils sont utilisés aussi pour la
Patients sous argatroban ........................................................................................................... 52 prévention de la réocclusion ou la resténose vasculaire après
Patients sous dérivé de l’hirudine....................................................................................... 52 angioplastie, ou chirurgie coronaire ou artérielle, avec ou
sans endoprothèse (alias stent).
Patients sous aspirine................................................................................................................... 52
Les principales interactions médicamenteuses auxquelles
Patients sous clopidogrel, prasugrel ou ticlopidine............................................. 52 ces patients sont exposés ont pour conséquence clinique
Patients sous dipyridamole...................................................................................................... 52 une augmentation de l’effet du traitement avec un risque
Patients sous abciximab, eptifibatide ou tirofiban............................................... 52 hémorragique, ou une diminution de son effet avec réappa-
rition du risque thrombotique.
Patients sous ticagrélor ou cangrélor.............................................................................. 52
Patients sous thrombolytique ............................................................................................... 52

Associations d’antithrombotiques ......................................................... 52 Des médicaments augmentent le risque


thrombotique
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
L es patients sont traités par un médicament anticoagulant,
un antithrombotique, un antiagrégant, ou un thrombo-
lytique en cas de thrombose ou de risque thrombotique
principalement :
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en
particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un
élevé. progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
Les anticoagulants utilisés pour le traitement et la prophylaxie dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
des thromboses veineuses, artérielles ou d’origine cardiaque de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux
sont : les antivitamine  K par voie orale ; les héparines et dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie
héparinoïdes injectables ; les dérivés de l’hirudine injectables ; substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ;
le dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine comme certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène,
l’hirudine, par voie orale ; le rivaroxaban, l’apixaban et le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
l’édoxaban, des inhibiteurs du facteur Xa de la coagulation, l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le
par voie orale. létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
Lorsqu’une prévention médicamenteuse des thromboses de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
veineuses profondes est justifiée, une héparine de bas poids lenvatinib, le cabozantinib ;
moléculaire par voie sous-cutanée, telle que l’énoxaparine, − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
la daltéparine, la nadroparine, est le premier choix en l’ab- de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
sence d’insuffisance rénale sévère. Chez les patients ayant l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
une insuffisance rénale, il est préférable d’utiliser une hépa- − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
rine non fractionnée dont la dose est adaptée en fonction lidomide, le pomalidomide ;
de son effet anticoagulant. La warfarine, prise par voie orale, − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
est une alternative. Le danaparoïde, un héparinoïde injectable, − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
est une option pour certains patients en cas de survenue baricitinib, le tofacitinib ;
d’une thrombopénie de type II notamment. − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;

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2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé

− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de • Acide valproïque, un antiépileptique
l’anémie ; L’acide valproïque a plusieurs effets qui contribuent parfois à des
− les neuroleptiques ; saignements : diminution du fibrinogène, allongement du temps
− pour mémoire le ranélate de strontium ; de saignement, thrombopénie dose-dépendante, inhibition de
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ; l’agrégation plaquettaire.
− etc.
• Certains produits de contraste radiologiques
Certains produits de contraste radiologiques, particulièrement les
produits de contraste ioniques, ont une activité anticoagulante.
Des médicaments augmentent le risque
hémorragique • Dextran
Les perfusions de dextran causent une dilution des facteurs de
Des médicaments utilisés dans diverses indications, en dehors coagulation. Le temps de saignement est parfois augmenté,
de l’hémostase, exposent à des hémorragies. surtout chez les patients recevant de grands volumes de dextran.

• Aspirine • Asparaginase, crisantaspase, pégaspargase


L’aspirine par voie orale, quelle que soit la dose, et d’autres sali- L’asparaginase, la crisantaspase et la pégaspargase diminuent la
cylés, causent des lésions digestives susceptibles de saigner. Les synthèse de certains facteurs de la coagulation.
salicylés ont aussi un effet antiagrégant plaquettaire.
L’aspirine à faible dose, en prévention cardiovasculaire, associée • Drotrécogine alfa
avec la warfarine, apporte un bénéfice chez certains patients, mais Les hémorragies sont un des effets indésirables avérés de la
le risque de saignement est augmenté. drotrécogine alfa.
Une interaction avec un salicylé en application cutanée est à
envisager car l’absorption percutanée est réelle.
• Cytotoxiques
MESURE À PRENDRE. Les risques de l’association aspirine Les cytotoxiques causent souvent des thrombopénies, avec un
à forte dose + anticoagulant sont disproportionnés par risque de saignements.
rapport aux bénéfices prévisibles. L’augmentation de l’INR
n’est pas un signe d’alerte fiable dans cette situation. Le mieux • Acides gras oméga-3 polyinsaturés
est de ne pas réaliser cette association, et de choisir des antalgiques
ayant un moindre risque d’interactions tels que le paracétamol,
la codéine ou la morphine selon l’intensité de la douleur. Associer
• Certains antidépresseurs
aspirine à faible dose + antivitamine  K n’est justifié que dans Les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS)
certaines situations précises bien évaluées. Dans tous les cas, il augmentent le risque d’hémorragies notamment digestives, ainsi
est important d’informer les patients, d’autant que l’aspirine est que la venlafaxine, la duloxétine et le milnacipran.
en vente sans prescription.
• Anagrélide
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) L’anagrélide a un effet antiagrégant plaquettaire par inhibition de
Certains AINS ont un effet antiagrégant plaquettaire, l’aspirine l’AMP cycline phosphodiestérase III.
notamment. Mais la plupart ont un effet thrombogène. Tous causent
des lésions digestives susceptibles de saigner. • Et aussi
Certains AINS exposent, en outre, à des augmentations de l’INR, Le tipranavir ; le déférasirox ; le tocilizumab et certaines plantes
notamment la phénylbutazone, le célécoxib. telles que l’ail ou le Ginkgo biloba et pour mémoire la sibutramine.
Les formes topiques d’AINS ne mettent pas à l’abri de leurs effets
indésirables généraux.
MESURE À PRENDRE. L’association d’un AINS avec un Patient(e)s sous...
anticoagulant n’est pas gérable. L’augmentation de l’INR
n’est pas un signe d’alerte suffisant lors d’association avec
un antivitamine  K, car certaines hémorragies surviennent sans
augmentation de l’INR. Les lésions digestives sont susceptibles ◾ Patients sous antivitamine K
de saigner sans signe d’alerte préalable. Le mieux est d’en infor- Les antivitamine K sont utilisés en traitement curatif et préventif
mer les patients, de ne pas réaliser cette association, et de choisir des thromboses veineuses, artérielles ou d’origine cardiaque.
des antalgiques ayant un moindre risque d’interactions tels que L’antivitamine K le plus utilisé dans le monde et le mieux évalué
le paracétamol, la codéine ou la morphine selon l’intensité de la est la warfarine. En pratique, pour les autres, dans le doute et du
douleur. fait des conséquences cliniques potentielles majeures, l’attitude
de prévention est la même.
• Certaines prostaglandines Au moment du relais d’un traitement d’héparine par un anti-
Certaines prostaglandines, telles que l’époprosténol, l’iloprost, le vitamine K, le risque hémorragique est augmenté. En raison du
tréprostinil et le béraprost (non commercialisé en France) ont un temps de latence de l’action anticoagulante des antivitamine K,
effet antiagrégant plaquettaire. l’héparine est à maintenir à dose inchangée jusqu’à ce que l’INR soit
dans la zone thérapeutique recherchée durant 2 jours consécutifs.
• Pénicillines à fortes doses + Lire “Antivitamine K” (substances)
Les fortes doses de pénicillines allongent le temps de saignement
et causent des anomalies de la fonction plaquettaire. ◾ Patients sous dabigatran
Le dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine, est une alter-
• Céphalosporines, des antibiotiques native à la warfarine quand il n’est pas possible de maintenir
Certaines céphalosporines causent une hypoprothrombinémie et durablement l’INR dans la zone thérapeutique.
des anomalies de la fonction plaquettaire. + Lire “dabigatran” (substances)

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2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé

◾ Patients sous xabans : rivaroxaban, etc. Le prasugrel est proche du clopidogrel. Son recul d’utilisation est
Le rivaroxaban, l’apixaban et l’édoxaban sont des inhibiteurs du beaucoup moins important.
facteur Xa utilisés par voie orale en traitement curatif et préventif Il n’y a pas de raison de prescrire de nouveaux traitements par la
de thromboses veineuses ou artérielles. ticlopidine, du fait de ses effets indésirables.
+ Lire “Xabans : rivaroxaban, etc.” (substances) + Lire “clopidogrel, prasugrel ou ticlopidine” (substances)

◾ Patients sous héparine ◾ Patients sous dipyridamole


Les héparines actuellement commercialisées sont des héparines Le dipyridamole est utilisé dans les troubles thromboemboliques.
non fractionnées, des héparinoïdes tels que le danaparoïde, et des Son efficacité clinique antithrombotique est mal cernée.
héparines fractionnées dites de bas poids moléculaire (HBPM), + Lire “dipyridamole” (substances)
telles que l’énoxaparine, la daltéparine et la nadroparine, et le
fondaparinux, utilisé comme une HBPM.
Les héparines sont un traitement de base en traitement curatif et
◾ Patients sous abciximab, eptifibatide ou tirofiban
préventif des thromboses. Elles s’utilisent sous forme injectable. Les antagonistes des récepteurs glycoprotéiques de la famille des
intégrines dénommés GP IIb/IIIa, tels que l’abciximab, l’eptifibatide
Au moment du relais d’un traitement d’héparine par un anti-
et le tirofiban, sont utilisés par voie intraveineuse dans l’angor
vitamine K, le risque hémorragique est augmenté. En raison du
instable et dans les revascularisations.
temps de latence de l’action anticoagulante des antivitamine K,
l’héparine est à maintenir à dose inchangée jusqu’à ce que l’INR soit
+ Lire “abciximab, eptifibatide ou tirofiban” (substances)
dans la zone thérapeutique recherchée durant 2 jours consécutifs.
+ Lire “Héparines” (substances) ◾ Patients sous ticagrélor ou cangrélor
Le ticagrélor, par voie orale, et le cangrélor, par voie intraveineuse,
◾ Patients sous argatroban sont des antiagrégants plaquettaires dont la structure est proche
de celle de l’adénosine.
L’argatroban est utilisé dans les thrombopénies induites par l’hépa-
rine, chez les patients pour lesquels le danaparoïde est inadapté
+ Lire “ticagrélor ou cangrélor” (substances)
(allergie croisée avec l’héparine, insuffisance rénale).
+ Lire “argatroban” (substances) ◾ Patients sous thrombolytique
Les thrombolytiques principalement utilisés en France sont
◾ Patients sous dérivé de l’hirudine l’altéplase, la ténectéplase et l’urokinase. La streptokinase et la
rétéplase ne sont plus commercialisées.
Les dérivés de l’hirudine principalement utilisés sont la désirudine,
commercialisée pour la thromboprophylaxie après chirurgie ortho- Ils activent le plasminogène pour former la plasmine, une enzyme
pédique, et la bivalirudine, commercialisée pour les interventions protéolytique qui dégrade la fibrine et produit une dissolution des
coronaires percutanées. Des extraits de sangsue, apparentés aux caillots constitués.
hirudines, sont contenus dans des spécialités pour application Des médicaments augmentent le risque thrombotique et s’opposent
cutanée et sont utilisés dans des troubles vasculaires périphériques. à l’effet thrombolytique.
Les dérivés de l’hirudine sont métabolisés, puis éliminés par voie + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
rénale sous forme de métabolite ou inchangée. L’insuffisance thrombotique”
rénale est un facteur de surdose. Des médicaments augmentent le risque hémorragique.
Le profil d’effets indésirables des dérivés de l’hirudine est princi- + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
palement constitué d’hémorragies et de manifestations d’hyper- hémorragique”
sensibilité. Les symptômes de surdose sont des hémorragies. + Lire la section “Associations d’antithrombotiques”
Certains médicaments augmentent le risque de saignements, par-
ticulièrement l’aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
hémorragique” Associations d’antithrombotiques
+ Lire la section “Associations d’antithrombotiques”
Des médicaments augmentent le risque d’insuffisance rénale et Les associations de médicaments anticoagulants ou antiagrégants
donc de surdose. ou thrombolytiques ont un effet antithrombotique augmenté mais
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments” exposent à une augmentation du risque hémorragique.
Des médicaments augmentent le risque thrombotique.
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque • Antivitamine K + héparine
thrombotique” Au moment du relais d’un traitement d’héparine par un anti-
vitamine K, le risque hémorragique est augmenté. En raison du
temps de latence de l’action anticoagulante des antivitamine K,
◾ Patients sous aspirine l’héparine doit être maintenue à dose inchangée jusqu’à ce que
L’aspirine à visée antiagrégante est un antiagrégant plaquettaire de l’INR soit dans la zone thérapeutique recherchée durant 2 jours
référence dans le traitement et la prévention des accidents cardio- consécutifs.
vasculaires ischémiques et des accidents vasculaires cérébraux.
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) • Anticoagulant + antiagrégant plaquettaire ou
thrombolytique
◾ Patients sous clopidogrel, prasugrel ou Ces associations augmentent le risque hémorragique par addition
ticlopidine d’effets.
Le clopidogrel est utilisé en prévention d’accidents ischémiques ©Prescrire
chez des patients ayant une maladie vasculaire ischémique sym-
ptomatique et en association avec l’aspirine après certains accidents
coronariens aigus. Le clopidogrel est une alternative à l’aspirine en
cas d’effet indésirable excessif ou de contre-indication à l’aspirine.

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2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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2-6 Patients ayant une hyperlipidémie

2 Cardiologie

2-6 Patients ayant une hyperlipidémie

Des médicaments causent une hyperlipidémie ............... 54 apparentés, qui réduit la cholestérolémie  mais avec des
résultats cliniques minimes, et des effets indésirables à long
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 55 terme encore inconnus.
Patients sous statine ..................................................................................................................... 55 Les associations statine + ézétimibe et statine + colestyramine
sont des options d’efficacité modeste. L’association d’une
Patients sous fibrate ...................................................................................................................... 55
statine avec un fibrate, y compris le gemfibrozil, expose à
Patients sous colestyramine ................................................................................................... 55 des effets indésirables graves et a une balance béné-
Patients sous ézétimibe .............................................................................................................. 55 fices-risques défavorable. En cas d’hypercholestérolémie
persistante chez des patients prenant déjà une statine,
Patients sous lomitapide ........................................................................................................... 55
renoncer à baisser encore la LDL-cholestérolémie est aussi
Patients sous évolocumab ou alirocumab................................................................... 55 une option raisonnable.
Patients sous acides gras oméga-3 polyinsaturés ................................................ 55 En prévention primaire, c’est à dire en l’absence d’antécédent
d’atteinte cardiovasculaire clinique, il n’y a pas de preuve
Patients sous acide nicotinique............................................................................................ 55
qu’un traitement par statine réduise le risque d’accident
Patients sous “levure de riz rouge” ................................................................................... 55 cardiovasculaire des personnes âgées de moins de 40 ans
ou de plus de 75 ans. Entre 40 ans et 70 ans, il est plausible
Associations d’hypolipidémiants .............................................................. 55 que la prise d’une statine par les personnes à risque élevé
d’accident cardiovasculaire réduise légèrement le risque
cardiovasculaire. Globalement, la balance bénéfices-risques
des statines en prévention primaire est incertaine, proche
de l’équilibre. Quand une statine est choisie, la pravastatine
E n cas d’hypercholestérolémie, plusieurs interventions de
prévention cardiovasculaire sont à envisager : lutte contre
la sédentarité, conseils diététiques, sevrage du tabac, trai-
à la dose quotidienne de 40 mg est une option raisonnable.
Les acides gras oméga-3 polyinsaturés et l’acide nicotinique
tement d’une hypertension artérielle et d’un diabète, médi- (à libération prolongée) n’ont pas d’efficacité clinique pré-
caments hypocholestérolémiants. ventive démontrée.
En prévention secondaire, c’est-à-dire après un premier Des compléments alimentaires à base de “levure de riz rouge”,
accident vasculaire ischémique, chez certains patients à promus dans l’hypercholestérolémie, contiennent des sub-
risque élevé, la pravastatine et la simvastatine constituent stances proches des statines, dont la lovastatine. Ils ne sont
les médicaments hypocholestérolémiants de premier choix. pas une alternative à une statine et sont à déconseiller.
Des essais comparatifs ont montré une diminution tangible Le lomitapide, dans l’hypercholestérolémie familiale homo-
de complications cardiovasculaires avec certaines statines en zygote, réduit fortement la LDL-cholestérolémie sans preuve
particulier la pravastatine et la simvastatine. La pravastatine clinique de réduction du risque cardiovasculaire et sans
et la simvastatine, à des doses quotidiennes de 40 mg, ont connaissance des risques à long terme de la stéatose hépa-
réduit la mortalité prématurée chez des patients coronariens. tique qu’il cause.
Une diminution de complications cardiovasculaires chez des L’évolocumab et l’alirocumab réduisent fortement la LDL-cho-
patients coronariens a été démontrée avec l’atorvastatine lestérolémie. Ils diminuent le recours à la plasmaphérèse
avec des résultats discordants en termes de mortalité. chez certains patients atteints d’hypercholestérolémie fami-
Dans certaines situations de prévention secondaire, notam- liale. Leur efficacité sur le risque cardiovasculaire est incer-
ment en cas de LDL-cholestérolémie spontanément très tain, et leurs effets indésirables à long terme sont mal cernés.
basse, de risque musculaire augmenté, d’une insuffisance
cardiaque, les statines ont une balance bénéfices-risques
incertaine voire défavorable, en raison des effets indésirables,
notamment musculaires et d’accidents vasculaires cérébraux Des médicaments causent une hyperlipidémie
(AVC) hémorragiques, auxquels elles exposent.
Le lien de causalité entre l’importance de la baisse de la Les médicaments qui causent des hyperlipidémies interagissent
avec les traitements de l’hyperlipidémie.
LDL-cholestérolémie et la prévention des accidents cardio-
vasculaires est incertain, alors que des effets indésirables Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
cipalement :
graves des statines sont dose-dépendants.
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
En second choix, les médicaments ayant une efficacité cli- le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
nique démontrée au-delà de l’effet hypocholestérolémiant, les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
sans effet prouvé sur la mortalité globale, sont : la colesty- agonistes de la gonadoréline ;
ramine, une résine ; le gemfibrozil, le seul fibrate avec lequel − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
un bénéfice sur le risque d’infarctus du myocarde (mortel − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
ou non) a été démontré ; et l’ézétimibe, un inhibiteur de le temsirolimus ;
l’absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;

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2-6 Patients ayant une hyperlipidémie

− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, d’hypercholestérolémie familiale homozygote, mais sans preuve
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; clinique de réduction du risque cardiovasculaire.
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le + Lire “lomitapide” (substances)
baricitinib, le tofacitinib ;
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
◾ Patients sous évolocumab ou alirocumab
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de L’évolocumab et l’alirocumab sont des anticorps monoclonaux
la protéase du HIV ; dirigés contre une enzyme dénommée PCSK9, impliquée dans la
− un antifongique : le fluconazole ; régulation des récepteurs hépatiques de LDL-cholestérol. L’évo-
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits locumab ou l’alirocumab fixés à la PSCK9 l’empêchent de se lier
atypiques tels que l’olanzapine ; aux récepteurs hépatiques et freinent leur dégradation, ce qui
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- augmente le nombre de récepteurs aptes à fixer le LDL-cholestérol
tazone ; provenant de la circulation générale.
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- L’évolocumab et l’alirocumab réduisent fortement la LDL-cholesté-
luren ; rolémie. Ils diminuent le recours à la plasmaphérèse dans certaines
− etc. hypercholestérolémies familiales. Leur efficacité sur le risque
cardiovasculaire est incertain. Ils exposent à des réactions au site
d’injection, à des infections et à des réactions d’hypersensibilité
et leurs effets indésirables à long terme sont mal cernés.
Patient(e)s sous... L’évolocumab et l’alirocumab sont des protéines. Ils sont méta-
bolisés comme les autres protéines par hydrolyse peptidique, et
donc peu susceptibles de donner lieu à des interactions médica-
menteuses d’ordre pharmacocinétique.
◾ Patients sous statine
Ceci indique un risque faible d’interactions d’ordre pharmaco-
Les statines principalement utilisées sont l’atorvastatine, la fluvas-
cinétique. Des interactions d’ordre pharmacodynamique sont à
tatine, la pravastatine, la rosuvastatine, la simvastatine. Ce sont
prévoir à partir du profil d’effets indésirables de l’évolocumab et
des hypocholestérolémiants oraux.
de l’alirocumab, mais il est encore mal cerné.
En prévention cardiovasculaire secondaire, la simvastatine, la
pravastatine et l’atorvastatine ont l’avantage d’une efficacité
démontrée en termes de complications cardiovasculaires, mais une ◾ Patients sous acides gras oméga-3 polyinsaturés
réduction de la mortalité en prévention cardiovasculaire secondaire L’évaluation clinique des acides gras oméga-3 et autres huiles de
chez des coronariens n’est démontrée qu’avec la simvastatine et poisson n’a pas clairement montré de bénéfices sur des critères cli-
la pravastatine. La pravastatine expose à moins d’interactions niques, aussi bien chez les patients ayant une hypertriglycéridémie
d’ordre pharmacocinétique que la simvastatine et l’atorvastatine. qu’en prévention cardiovasculaire.
En prévention cardiovasculaire primaire, étant donné la balance Les acides gras oméga-3 polyinsaturés ont un effet antithrombo-
bénéfices-risques proche de l’équillibre, il est le plus souvent tique et augmentent les risques de saignements. Cet effet s’ajoute
raisonnable de ne pas utiliser de statines. à ceux des médicaments qui affectent la coagulation.
+ Lire “Statines” (substances) MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient sous
anticoagulants, d’autant que les acides gras oméga-
◾ Patients sous fibrate 3 polyinsaturés sont largement disponibles, et éviter cette
Les fibrates principalement utilisés sont le bézafibrate, le cipro- association mal justifiée.
fibrate, le fénofibrate et le gemfibrozil.
Le gemfibrozil est le seul fibrate avec lequel un bénéfice sur le ◾ Patients sous acide nicotinique
risque d’infarctus du myocarde mortel ou non a été démontré, L’acide nicotinique, alias vitamine  PP, est une substance hypo-
sans effet sur la mortalité globale cependant. lipidémiante du groupe des vitamines B, sans efficacité démontrée
Le bézafibrate, le ciprofibrate et le fénofibrate ont une balance de cet effet hypolipidémiant en termes de morbimortalité.
bénéfices-risques défavorable. Ils n’ont pas démontré d’efficacité + Lire “acide nicotinique” (substances)
préventive cardiovasculaire et exposent à de nombreux effets
indésirables, notamment cutanés, hématologiques et rénaux.
+ Lire “Fibrates” (substances) ◾ Patients sous “levure de riz rouge”
Des compléments alimentaires à base de “levure de riz rouge”,
promus dans l’hypercholestérolémie, contiennent, entre autres,
◾ Patients sous colestyramine des substances proches des statines, dont la lovastatine.
L’évaluation clinique de la colestyramine, une résine hypo- Des effets indésirables, semblables à ceux observés avec les sta-
cholestérolémiante, a montré un bénéfice en termes de diminution tines, ont été rapportés, notamment : des troubles musculaires,
du risque d’infarctus du myocarde chez certains patients, sans dont des rhabdomyolyses ; des atteintes hépatiques cytolytiques,
effet sur la mortalité totale cependant. parfois associées avec un ictère.
+ Lire “colestyramine” (substances) Ils ne sont pas une alternative à une statine et sont à déconseiller.
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
◾ Patients sous ézétimibe
L’ézétimibe a des effets biologiques sur la cholestérolémie. En
prévention secondaire, en ajout à une statine, il diminue un peu
le nombre d’infarctus non mortels, sans effet démontré sur la Associations d’hypolipidémiants
mortalité. Ses effets indésirables à long terme ne sont pas connus.
+ Lire “ézétimibe” (substances) La plupart des hypolipidémiants exposent à des rhabdomyolyses,
en particulier les statines, les fibrates, l’ézétimibe et l’acide nico-
tinique. Leur association majore le risque.
◾ Patients sous lomitapide
Le lomitapide diminue fortement la LDL-cholestérolémie, et permet
souvent d’alléger le traitement d’aphérèse chez les patients atteints

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2-6 Patients ayant une hyperlipidémie

Les fibrates et l’ézétimibe exposent à des lithiases biliaires. Leur


association majore le risque.
©Prescrire

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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3 Dermatologie

3-1 Patients ayant une acné

Des médicaments causent ou aggravent des progestatifs à base de cyprotérone sont à écarter, car ils
éruptions acnéiformes .................................................................................................. 57 exposent à un risque de thromboses veineuses profondes
plus important que ceux à base de lévonorgestrel.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 57 Le gluconate de zinc n’a pas d’effet démontré.
Patients sous peroxyde de benzoyle en application cutanée ...................... 57
Patients sous acide azélaïque en application cutanée ...................................... 57
Patients sous rétinoïde en application cutanée ...................................................... 58 Des médicaments causent ou aggravent des
Patients sous érythromycine ou clindamycine en application cutanée éruptions acnéiformes
...................................................................................................................................58
“Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses”
Patients sous cycline ..................................................................................................................... 58 Fiche E3d
Patients sous macrolide.............................................................................................................. 58 Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou
Patients sous isotrétinoïne orale ......................................................................................... 58
aggravent des acnés sont principalement :
− des androgènes (tels que la testostérone, le danazol, la prasté-
Patients sous gluconate de zinc oral................................................................................ 58 rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA),
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que
Associations d’antiacnéiques .......................................................................... 58 la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire
le norgestrel et le lynestrénol) ;
− les corticoïdes par voie orale, cutanée ou inhalée, le tétracosac-
tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire
qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;

L ’acné vulgaire est très fréquente et le plus souvent bénigne


chez les adolescents. Elle régresse spontanément avant
l’âge de 25 ans dans la majorité des cas. Elle touche surtout
− des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois-
sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le
panitumumab ;
le visage, les épaules, le tronc. − un cytotoxique : la dactinomycine ;
À la puberté, sous l’action des androgènes, chez les filles − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
comme chez les garçons, une séborrhée apparaît. Les glandes anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
sébacées s’oblitèrent. Le kyste ainsi formé est soit quiescent, notamment le sorafénib ;
soit s’ouvre à la peau formant un comédon, soit s’enflamme − un autre antitumoral : le dasatinib ;
sous l’action de germes causant l’apparition de papules et − des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques
tels que la phénytoïne, les barbituriques et plus rarement l’acide
de pustules. Une acné sévère avec d’importants kystes fol- valproïque ;
liculaires profonds et inflammatoires d’évolution nécrotique − certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus,
est parfois à l’origine de cicatrices. l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ;
En cas d’acné légère à modérée, une toilette non agressive − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans,
de la peau et un traitement local sont à essayer en première une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout
ligne. Le peroxyde de benzoyle est le médicament de premier au début du traitement ;
choix. Des antibiotiques cutanés tels que l’érythromycine, − un antidépresseur : la tianeptine ;
la clindamycine sont une alternative, surtout quand l’acné − etc.
est inflammatoire. Des rétinoïdes cutanés tels que la tréti-
noïne, l’adapalène ou l’isotrétinoïne sont une option (le
risque tératogène, même en application cutanée, justifie une
contraception efficace). L’acide azélaïque est moins efficace Patient(e)s sous...
que le peroxyde de benzoyle, pour des effets indésirables
similaires.
◾ Patients sous peroxyde de benzoyle
Après échec du traitement local, le traitement de l’acné en application cutanée
modérée à sévère à composante inflammatoire repose sur
Le peroxyde de benzoyle est utile en application cutanée en cas
un antibiotique par voie orale, généralement une cycline, d’acné légère à modérée.
pendant 3 mois, associé avec un traitement local. La cycline + Lire “peroxyde de benzoyle en application cutanée” (sub-
de premier choix est la doxycycline. La minocycline est à stances)
écarter. L’érythromycine orale est une alternative.
L’acné sévère est généralement traitée par l’isotrétinoïne par
◾ Patients sous acide azélaïque en application
voie orale pendant plusieurs mois. Le risque tératogène cutanée
justifie une contraception efficace chez les femmes en âge
L’acide azélaïque est utilisé en application cutanée dans l’acné
d’être enceinte. légère à modérée du visage. Il est moins efficace que le peroxyde
Chez les femmes qui souhaitent une contraception hormo- de benzoyle pour des effets indésirables similaires.
nale, certains estroprogestatifs contraceptifs ont souvent un + Lire “acide azélaïque en application cutanée” (substances)
effet plutôt favorable, modeste, sur l’acné. Les estro-

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3-1 Patients ayant une acné

◾ Patients sous rétinoïde en application cutanée D’autre part, l’affaiblissement de la barrière cutanée par les réti-
Les rétinoïdes en application cutanée commercialisés dans l’acné noïdes en application cutanée expose à une augmentation de
sont la trétinoïne, l’adapalène, et l’isotrétinoïne. Ils réduisent les l’absorption cutanée d’autres médicaments en application cutanée.
lésions d’acné microkystique et sont une option en cas d’acné
légère à modérée considérée comme gênante. Le tazarotène utilisé • Rétinoïde et cyclines : hypertensions intracrâniennes
dans le psoriasis est aussi un rétinoïde. Les cyclines et les rétinoïdes exposent à des hypertensions intra-
+ Lire “Rétinoïdes en application cutanée” (substances) crâniennes. Leur association expose à une addition de risques
d’hypertension intracrânienne.
◾ Patients sous érythromycine ou clindamycine en MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
application cutanée et éviter d’associer un rétinoïde avec une cycline.
Certains antibiotiques en application cutanée tels que l’érythromy- ©Prescrire
cine, un macrolide, et la clindamycine du groupe des lincosamides
sont utilisés dans l’acné inflammatoire. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Le profil d’effets indésirables de ces antibiotiques locaux est
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
principalement constitué d’irritations locales et d’allergies, et du
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
risque de résistances bactériennes. les modifications ponctuelles.
Les principales interactions médicamenteuses sont liées à des
additions d’effets irritants. – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
L’administration de médicaments à visée locale est suivie d’une – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
certaine absorption avec une grande variabilité interindividuelle médicamenteuses : lire p. 9
et selon les conditions au moment de l’application. Cela expose – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
à des effets indésirables à distance, de fréquence variable selon médicamenteuses : lire p. 13
les patients et les situations.
+ Lire “Macrolides” (substances)

◾ Patients sous cycline


Après échec du traitement local, le traitement de l’acné modérée
repose sur un antibiotique par voie orale, généralement une
cycline, pendant  3 mois, associé avec un traitement local. La
cycline de premier choix est la doxycycline. La lymécycline est
une alternative à la doxycycline.
La minocycline n’a pas d’efficacité supérieure dans l’acné et
expose à un surcroît d’effets indésirables graves. Sa balance
bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “Cyclines” (substances)

◾ Patients sous macrolide


Après échec du traitement local, le traitement de l’acné modérée
repose sur un antibiotique par voie orale, généralement une
cycline. Un macrolide est un autre choix.
+ Lire “Macrolides” (substances)

◾ Patients sous isotrétinoïne orale


Dans l’acné sévère, l’isotrétinoïne est utilisée par voie orale. Elle
a une efficacité bien établie dans l’acné sévère quand le risque
cicatriciel est important, notamment en cas d’acné nodulaire
étendue ou en cas d’acné fulminans.
L’isotrétinoïne est un tératogène puissant.
+ Lire “isotrétinoïne orale” (substances)

◾ Patients sous gluconate de zinc oral


Le gluconate de zinc par voie orale n’a pas d’efficacité démontrée
au-delà de l’effet placebo dans l’acné.
+ Lire “gluconate de zinc oral” (substances)

Associations d’antiacnéiques

• Association de médicaments en application cutanée


Les principales interactions médicamenteuses des médicaments en
application cutanée dans l’acné sont liées à des additions d’effets
irritants ou photosensibilisants.

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4 Diabétologie - Endocrinologie

4-1 Patients diabétiques

Des médicaments modifient la glycémie .................................... 60 L’hypoglycémiant oral de choix est la metformine, car sa
Des médicaments causent des hypoglycémies ...................................................... 60
balance bénéfices-risques est favorable chez la plupart des
patients, avec des effets indésirables maîtrisables. Mais
Des médicaments augmentent la glycémie ............................................................... 61 certains ne la supportent pas.
Des médicaments causent des hypoglycémies ou des hyperglycémies Quand la metformine n’est pas souhaitable ou ne suffit pas,
...................................................................................................................................62 une option est d’abaisser l’HbA1c avec un sulfamide hypo-
Des médicaments aggravent les conséquences d’une hypoglycémie . 62 glycémiant à libération immédiate : glibenclamide ou un
autre sulfamide hypoglycémiant à durée d’action du même
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 62 ordre de grandeur, tel que gliclazide, glimépiride et glipizide
(à libération non modifiée), sans qu’il soit prouvé que leur
Patients sous insuline ................................................................................................................... 62
balance bénéfices-risques soit plus favorable que celle du
Patients sous metformine ......................................................................................................... 62 glibenclamide. La metformine et le glibenclamide sont les
Patients sous sulfamide hypoglycémiant..................................................................... 62 seuls médicaments hypoglycémiants pour lesquels une
certaine efficacité clinique en prévention de certaines com-
Patients sous acarbose ou miglitol ................................................................................... 63
plications du diabète a été montrée par une évaluation clinique
Patients sous exénatide, liraglutide, dulaglutide ou lixisénatide ............. 63 randomisée comparative.
Patients sous glitazone ............................................................................................................... 63 Quand la metformine ne suffit pas, recourir à une insuline
Patients sous répaglinide .......................................................................................................... 63
est une autre option, éventuellement en ajout à la metformine.
Quand la prise de poids sous insuline ou les hypoglycémies
Patients sous gliptine : sitagliptine, etc. ....................................................................... 63
constituent un problème important, rajouter l’exénatide ou
Patients sous gliflozine................................................................................................................ 63 le liraglutide à la metformine est une alternative, de balance
Utilisation du glucagon ............................................................................................................... 63 bénéfices-risques incertaine. Dans cette situation, la balance
bénéfices-risques du liraglutide semble plutôt favorable : il
Associations d’hypoglycémiants ............................................................... 63 semble diminuer faiblement la mortalité cardiovasculaire,
mais expose notamment à un risque de pancréatites et de
cancer du pancréas.
Il semble que l’association metformine + sulfamide hypo-
glycémiant augmente la mortalité.
L es patients diabétiques de type 1 ont une sécrétion endo-
gène d’insuline inexistante ou très réduite. La base du
traitement est un apport quotidien d’insuline. Le plus souvent,
D’autres médicaments de diverses familles ont été commer-
cialisés dans le diabète de type 2, sans preuve d’efficacité
leur maladie a débuté dans l’enfance ou au début de l’âge en prévention des complications du diabète, alors qu’ils
adulte. Après avoir pris l’habitude d’adapter les doses d’in- exposent à des effets indésirables graves. Il s’agit notamment
suline selon une surveillance régulière et adaptée de la des glitazones, des gliptines, des gliflozines, des inhibiteurs
glycémie, ils sont relativement peu exposés à des consé- de l’alpha-glucosidase intestinale, du répaglinide. La balance
quences d’interactions médicamenteuses. bénéfices-risques de l’empagliflozine est incertaine.
Les patients diabétiques de type  2 ont en général débuté Le benfluorex a été commercialisé pendant plus de 30 ans
leur maladie plus tard. Initialement, la sécrétion d’insuline sans que l’on sache à quoi sert ce médicament administré
est souvent normale ou élevée, mais insuffisante pour com- aux patients diabétiques. Il a finalement été retiré du marché
penser une certaine résistance à l’insuline. Un excès de poids en 2010 du fait de valvulopathies comparables à celles pro-
est fréquent. voquées par les anorexigènes amphétaminiques auxquels
Le traitement du diabète de type  2 a pour but principal il est apparenté.
d’éviter ou de retarder les complications cardiovasculaires, De nombreux patients diabétiques de type  2 sont âgés,
oculaires, rénales ou neurologiques du diabète. Un contrôle polymédicamentés, du fait de maladies associées. Leur
glycémique visant un taux d’HbA1c autour de 7 % semble fonction rénale est parfois altérée. La surveillance de la
le plus souvent optimal pour prévenir les complications du glycémie n’est en général pas aussi rapprochée que dans le
diabète. Chez les patients diabétiques âgés et fragiles, il diabète de type 1, et les fluctuations de la glycémie ne sont
semble raisonnable de choisir une valeur cible d’HbA1c plus pas mises en évidence rapidement en cas d’interaction
élevée, entre  7,5 % et  8,5 %, voire entre  8 % et  9 % pour médicamenteuse ; elles peuvent avoir de ce fait des consé-
limiter les effets indésirables des traitements, notamment quences cliniques graves.
les hypoglycémies. Dans certains cas, renoncer à un contrôle Le diabète gestationnel est défini comme une hyperglycémie
strict du taux d’HbA1c est une option à discuter, notamment apparue ou diagnostiquée pour la première fois au cours
en cas d’espérance de vie courte. d’une grossesse. Traiter une hyperglycémie modérée pendant
Le traitement repose sur des mesures diététiques et sur la grossesse n’a pas d’effet prouvé sur la mortalité périnatale,
l’activité physique, ainsi que sur une prise en charge des ni sur le risque de prématurité ou de traumatisme à la nais-
autres facteurs de risques cardiovasculaires, éventuellement sance.
associées à l’utilisation d’hypoglycémiants oraux, voire
d’insuline.

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Des médicaments modifient la glycémie nue d’un coma hypoglycémique. Cependant, certaines boissons
alcooliques ont une teneur en glucides notable.
Des interactions sont liées à une influence de certains médicaments MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
sur la glycémie plutôt que sur les médicaments hypoglycémiants diabétiques que l’alcool peut masquer les signes d’hypo-
eux-mêmes. glycémie, et que le malaise hypoglycémique peut être
Certains médicaments peuvent masquer les signes d’hypoglycémie. soudain, et dangereux. En général, la prise modérée de boisson
alcoolique, accompagnée d’aliments contenant des glucides, est
◾ Des médicaments causent des hypoglycémies sans danger notable.
L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus fréquent de l’insuline.
Elle peut aussi être causée par un médicament augmentant la • Antiarythmiques (cibenzoline, disopyramide, hydro-
sécrétion d’insuline : sulfamides hypoglycémiants et répaglinide. quinidine, quinidine) : hypoglycémies
Elle est exceptionnelle avec la metformine, avec un inhibiteur Les facteurs de risque d’hypoglycémie liée à la cibenzoline ou au
de l’alphaglucosidase, avec une glitazone ou avec une gliptine, disopyramide sont l’âge, l’insuffisance rénale et la dose élevée
tant que ni l’insuline ni un médicament augmentant la sécrétion d’antiarythmique ; auxquels s’ajoute l’insuffisance hépatique pour
d’insuline ne leur est associé. le disopyramide. La quinidine est un isomère de la quinine (lire
Les conséquences d’une hypoglycémie chez un patient prévenu plus loin dans cette section).
du risque et informé de la conduite à tenir sont généralement + Lire le chapitre 2-4 “Patients ayant un trouble du rythme
bénignes. Ce n’est pas le cas chez des patients non habitués à gérer cardiaque”
l’hypoglycémie ou qui en perçoivent mal les premiers symptômes. MESURE À PRENDRE. Les antiarythmiques tels que la
De nombreux médicaments augmentent la fréquence et l’intensité cibenzoline, le disopyramide, l’hydroquinidine et la qui-
des hypoglycémies sous traitement du diabète, et certains causent nidine ont peu d’indications justifiées. Mieux vaut ne pas
des hypoglycémies même chez des patients sans trouble connu les associer avec un hypoglycémiant oral, étant donné le risque
du contrôle glycémique. d’hypoglycémie.
Et certains médicaments exposent à des déséquilibres de la gly-
cémie avec des hypoglycémies ou des hyperglycémies. • Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la
+ Lire la section “Des médicaments causent des hypoglycémies recapture de la sérotonine et IMAO non sélectifs :
ou des hyperglycémies” hypoglycémies
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter de déséquilibrer Une augmentation de l’effet des hypoglycémiants avec des hypo-
un traitement du diabète satisfaisant en introduisant un glycémies ont été observées chez des patients diabétiques traités
médicament exposant à des hypoglycémies. Si le médi- par un antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
cament ajouté doit être pris au long cours, adapter les doses de sérotonine (fluoxétine, fluvoxamine, sertraline, etc.) et un inhibiteur
l’hypoglycémiant permet en général d’atteindre un nouvel équilibre. de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectif (iproniazide). Ce
Si le médicament que l’on envisage d’ajouter doit être pris pour risque ne semble pas rapporté avec le moclobémide, un IMAO
une courte durée (par exemple pour une semaine), mieux vaut sélectif A.
préférer un médicament voisin ayant peu ou pas d’effet sur la
glycémie. Si un médicament qui diminue la glycémie est néan- • Tramadol et pour mémoire dextropropoxyphène :
moins introduit, les conséquences d’une modification de la gly- hypoglycémies
cémie sont généralement maîtrisables si le risque d’interaction a Des hypoglycémies ont été observées chez des patients âgés, chez
été anticipé par une surveillance glycémique rapprochée. Le patient des insuffisants rénaux ainsi que chez des toxicomanes ingérant
doit être informé, et éventuellement son entourage, de façon à ce des doses élevées de dextropropoxyphène. Des hypoglycémies
qu’une surveillance glycémique adéquate guide l’adaptation de ont aussi été rapportées sous tramadol.
la posologie de l’hypoglycémiant pendant l’association, et à l’ar-
MESURE À PRENDRE. En cas de besoin d’un antalgique
rêt du médicament ajouté. Sinon, notamment chez les patients
de palier  2, chez les patients diabétiques, mieux vaut
traités par hypoglycémiant oral peu familiers des symptômes de
préférer la codéine.
l’hypoglycémie, il est prudent de diminuer la dose de l’hypo-
+ Lire “Opioïdes” (substances)
glycémiant oral pendant la période de risque d’interactions, ou,
le plus souvent, de choisir un médicament ajouté ayant un moindre
risque d’interactions. En cas d’hypoglycémie importante mais • Fibrates : hypoglycémies
avec conscience conservée, le premier traitement est un apport Des hypoglycémies ont été rapportées lors de l’ajout d’un fibrate à
oral de sucre sous forme de saccharose :  10 g à  15 g suffisent un hypoglycémiant. Des hypoglycémies aux conséquences cliniques
habituellement chez un adulte. Cependant, chez un patient traité particulièrement graves ont été rapportées lors de l’association
par un inhibiteur de l’alphaglucosidase (acarbose, miglitol), le de gemfibrozil avec le répaglinide.
glucose est préférable pour cet apport, car ces hypoglycémiants + Lire “Fibrates” (substances)
inhibent l’hydrolyse des disaccharides.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut préférer les statines,
en particulier la simvastatine et la pravastatine, chez les
• Aspirine à forte dose : effet hypoglycémiant patients diabétiques ; ne pas réaliser des associations
L’aspirine à forte dose (comme d’autres salicylés) peut faire baisser particulièrement à risque, telles que répaglinide + gemfibrozil.
la glycémie. Mais il est improbable que des doses habituelles, Dans les autres cas, si un fibrate est choisi malgré les risques,
antalgiques ou antiagrégantes, causent une hypoglycémie chez mieux vaut envisager de diminuer la posologie de l’hypoglycémiant
des diabétiques traités. et surveiller de façon rapprochée la glycémie en début de traite-
ment.
• Alcool : effet hypoglycémiant
L’alcool a un effet hypoglycémiant. En grande quantité absorbée • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) :
vite (intoxication aiguë), il peut causer une hypoglycémie. En hypoglycémies
quantité modérée, il expose à des hypoglycémies sous insuline Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont un effet
ou hypoglycémiant oral. Cet effet est parfois retardé et l’hypo- hypoglycémiant chez les patients diabétiques traités. Cependant,
glycémie survient parfois plusieurs heures après l’ingestion de l’utilisation d’un IEC chez certains de ces patients est justifiée
l’alcool. L’alcool peut, en outre, masquer les signes d’hypoglycémie
et inhiber les réactions de compensation ; ce qui facilite la surve-

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sur la base d’essais cliniques ayant démontré un bénéfice sur la • Corticoïdes, tétracosactide : hyperglycémies
morbimortalité. L’hyperglycémie sous corticoïde est très fréquente, parfois majeure.
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus” Quelle que soit la durée du traitement, toutes les voies d’adminis-
tration exposent à une hyperglycémie, mais plus particulièrement
MESURE À PRENDRE. La survenue d’un malaise hypo-
les voies orale et parentérale, y compris périarticulaire. Chez les
glycémique provoqué par un IEC semble rare, mais une
patients diabétiques, il vaut souvent mieux renoncer à un traitement
surveillance plus rapprochée de la glycémie est justifiée
par corticoïde, même bref, quand ses bénéfices sont incertains
après mise en route du traitement par IEC, particulièrement chez
ou quand il existe une alternative thérapeutique. Quand on fait
les patients traités par sulfamide hypoglycémiant.
le choix de recourir à un corticoïde, une surveillance rapprochée
de la glycémie est justifiée et une adaptation du traitement hypo-
• Quinine : hypoglycémies glycémiant est à envisager.
Chez les patients non diabétiques atteints d’un paludisme sévère + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
traité par la quinine, des hypoglycémies graves surviennent par-
fois. Des hypoglycémies ont aussi été rapportées avec la quinine
en traitement des crampes malgré sa balance bénéfices-risques • Neuroleptiques : hyperglycémies
défavorable dans cette situation. Les neuroleptiques au long cours sont parfois à l’origine de l’ap-
parition d’un diabète ou du déséquilibre d’un diabète préexistant.
+ Lire “Neuroleptiques” (substances)
• Sulfamides antibactériens : hypoglycémies
De rares observations isolées d’hypoglycémie ont été rapportées MESURE À PRENDRE. Par rapport aux neuroleptiques
chez des patients diabétiques traités par sulfamide antibactérien. classiques tels que l’halopéridol, des neuroleptiques dits
atypiques (l’amisulpride, la clozapine, l’olanzapine, la
• Testostérone et autres stéroïdes anabolisants : rispéridone, la palipéridone, l’aripiprazole, le sertindole, la qué-
hypoglycémies tiapine) exposent plus souvent à des prises de poids, des hyper-
L’effet des hypoglycémiants utilisés dans le diabète peut être glycémies et des diabètes. Mieux vaut, de ce point de vue, choisir
augmenté par la testostérone et les stéroïdes anabolisants. l’halopéridol, surveiller le poids et la glycémie, informer le patient
et fournir des conseils nutritionnels.
• Et aussi
La mécasermine, un facteur de croissance insulinomimétique • Acide nicotinique : hyperglycémies
humain de type 1 (IGF-1) recombinant, expose à des hypoglycémies L’acide nicotinique augmente la glycémie, les besoins en insuline
et en hypoglycémiants oraux.
+ Lire “acide nicotinique” (substances)
◾ Des médicaments augmentent la glycémie
L’apparition d’une hyperglycémie chez un patient non diabétique
est parfois un effet indésirable d’un médicament. L’arrêt du médi-
• Inhibiteurs de la protéase du HIV : hyperglycémies
Les inhibiteurs de la protéase du HIV pris au long cours causent
cament entraîne souvent une disparition de l’hyperglycémie.
parfois l’apparition d’un diabète ou le déséquilibre d’un diabète
Parfois, l’évolution se fait vers un diabète.
préexistant. Une surveillance de la glycémie est justifiée que le
Associer un médicament qui augmente la glycémie avec un trai- patient soit diabétique ou non.
tement du diabète diminue l’effet hypoglycémiant et expose au
risque de complications aiguës de l’hyperglycémie, telles qu’une
acidocétose ou un coma hyperosmolaire. Au long cours, un mauvais • Bêta-2 stimulants : hyperglycémies
contrôle de l’hyperglycémie expose à des complications chroniques. Une hyperglycémie peut apparaître lors de l’utilisation de bêta-2
Les médicaments qui augmentent la glycémie sont nombreux. stimulants par voie parentérale en obstétrique ou dans le traitement
de crises d’asthme graves ; et ce d’autant plus qu’un corticoïde
Et certains médicaments exposent à des déséquilibres de la gly-
par voie générale est associé.
cémie avec des hypoglycémies ou des hyperglycémies.
+ Lire la section “Des médicaments causent des hypoglycémies + Lire le chapitre 18-1 “Patients asthmatiques ou bronchitiques
chroniques”
ou des hyperglycémies”
MESURE À PRENDRE. Il est préférable d’éviter de dés- • Lévothyroxine : hyperglycémies
équilibrer un traitement du diabète satisfaisant en intro- La correction d’une hypothyroïdie chez un patient diabétique peut
duisant un médicament facteur d’hyperglycémies. Quand augmenter les besoins en insuline ou en hypoglycémiant oral.
le médicament ajouté doit être pris au long cours, adapter les
doses de l’hypoglycémiant suffit parfois à maintenir un contrôle MESURE À PRENDRE. Une surveillance rapprochée de la
glycémique satisfaisant. Mais il est parfois nécessaire pour cela glycémie et une adaptation du traitement hypoglycémiant
d’ajouter un autre hypoglycémiant, notamment de l’insuline. sont à envisager en cas d’introduction de la lévothyroxine
Quand le médicament que l’on envisage d’ajouter doit être pris ou de modification des doses.
pour une courte durée (par exemple pour une semaine), il est
préférable d’éviter, chaque fois que possible, de déstabiliser le • Estroprogestatifs, progestatifs : petits réajustements
traitement hypoglycémiant en cours. Dans ce cas, il vaut mieux à prévoir
choisir un médicament ajouté voisin ayant peu ou pas d’effet sur L’introduction d’un traitement hormonal, notamment une contracep-
la glycémie. Quand un médicament qui augmente la glycémie est tion hormonale, conduit certaines patientes diabétiques à faire de
néanmoins introduit, les conséquences d’une modification de la petits réajustements de leur traitement hypoglycémiant. Mais il n’est
glycémie sont en général maîtrisables quand le risque d’interac- pas habituel que l’équilibre glycémique soit gravement perturbé.
tion a été anticipé par une surveillance glycémique rapprochée. + Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception”
Le patient doit être informé, de façon à ce qu’une surveillance
En cas de diabète, les restrictions à l’utilisation d’estrogènes ou
glycémique adéquate guide l’adaptation de la posologie de l’hypo-
de progestatifs sont en fait en rapport avec les maladies cardio-
glycémiant pendant l’association, et à l’arrêt du médicament
vasculaires associées. Les progestatifs faiblement dosés paraissent
ajouté.
alors un meilleur choix contraceptif hormonal de ce point de vue.
La contraception par progestatif à forte dose est à éviter.

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• Ciclosporine, tacrolimus : hyperglycémie • Et aussi


Une surveillance rapprochée de la glycémie est justifiée devant La moxonidine, la clonidine et d’autres hypotenseurs d’action
un traitement par ciclosporine ou tacrolimus. centrale exposent à des hypoglycémies et à des hyperglycémies.
Il en est de même avec le baclofène et la glucosamine.
• Tabac, nicotine : hyperglycémies
La nicotine augmente la résistance à l’insuline, mais moins que ◾ Des médicaments aggravent les conséquences
le tabagisme. d’une hypoglycémie
Certains médicaments masquent les signes d’hypoglycémie,
• Diurétiques retardant sa correction par la prise de glucose ou de saccharose.
En pratique, malgré l’effet hyperglycémiant des diurétiques thia- L’alcool aussi peut masquer des signes d’hypoglycémie.
zidiques, ces diurétiques ont une balance bénéfices-risques favo-
rable dans l’hypertension artérielle chez les patients diabétiques. • Bêtabloquants : risque de masquer certains sym-
+ Lire “Diurétiques” (substances) ptômes d’hypoglycémie
L’effet hyperglycémiant du furosémide à forte dose et d’autres Les bêtabloquants, y compris sous forme de collyre, masquent
diurétiques de l’anse est susceptible de modifier l’équilibre d’un parfois certains symptômes d’une hypoglycémie liés à la décharge
diabétique. d’adrénaline, tels que des tremblements ou une tachycardie. La
Par ailleurs, les diurétiques exposent à un risque de déshydratation faim, les sueurs, les signes neurologiques (sauf les tremblements)
et de coma hyperosmolaire. ne sont pas modifiés.
MESURE À PRENDRE. Quand un diurétique est choisi, Le système sympathique est impliqué dans le métabolisme des
chez un patient diabétique, une surveillance renforcée de hydrates de carbone et la régulation de la sécrétion d’insuline, ce qui
la glycémie est de mise ainsi qu’une surveillance de la explique sans doute que des hypoglycémies et des hyperglycémies
fonction rénale. soient parfois rapportées sous bêtabloquant. Sous bêtabloquant,
en cas d’hypoglycémie, la mobilisation du glucose endogène en
général déclenchée par une stimulation adrénergique peut être
• Isoniazide : hyperglycémies retardée, et le malaise hypoglycémique prolongé.
L’isoniazide est un antituberculeux de base ; les traitements
Le risque semble être plus important avec les bêtabloquants dits
durent moins d’un an en général. La surveillance de la glycémie
non cardiosélectifs tels que le propranolol.
est justifiée.
+ Lire “Bêtabloquants” (substances)
• Et aussi MESURE À PRENDRE. Chez les patients diabétiques, la
Les statines exposent à des hyperglycémies doses-dépendantes, balance bénéfices-risques des bêtabloquants reste favo-
sans que cela remette en cause leur utilisation en prévention rable dans la plupart de leurs utilisations habituelles, en
cardiovasculaire secondaire. particulier dans l’angor. Mieux vaut alors choisir un bêtabloquant
Le danazol, l’hormone de croissance, les agonistes et antagonistes dit cardiosélectif tel que l’aténolol ou le métoprolol, en sachant
de la gonadoréline, l’interféron alfa (pégylé ou non), l’estramustine, que cela ne met pas totalement à l’abri, et avertir le patient.
le trioxyde d’arsenic, le temsirolimus.
• Clonidine
La clonidine et d’autres hypotenseurs d’action centrale masquent
◾ Des médicaments causent des hypoglycémies ou parfois les signes d’hypoglycémie.
des hyperglycémies
Certains médicaments modifient la glycémie dans un sens ou
dans l’autre, selon les circonstances.
Divers autres médicaments semblent exposer à un certain risque
d’interactions avec les hypoglycémiants.
Patient(e)s sous...

• Lanréotide et octréotide ◾ Patients sous insuline


Les effets sur la glycémie des antagonistes de l’hormone de
croissance, tels que le lanréotide et l’octréotide, sont complexes. La base du traitement du diabète de type 1 est un apport quoti-
Si l’un d’entre eux est choisi, une surveillance rapprochée de la dien d’insuline par voie sous-cutanée à dose modulée selon les
glycémie est justifiée. résultats de la surveillance de la glycémie.
+ Lire “insuline” (substances)
• Pentamidine
La pentamidine cause des hypoglycémies puis des hyperglycémies ◾ Patients sous metformine
et parfois des diabètes de type 1. La metformine, un biguanide, est un hypoglycémiant avec lequel
MESURE À PRENDRE. Si la pentamidine est choisie mal- un bénéfice en termes de morbimortalité a été montré chez des
gré les risques, mieux vaut surveiller la glycémie de façon patients diabétiques de type 2 avec surpoids. Chez certains enfants
rapprochée. diabétiques de type 2 âgés de plus de 10 ans, elle est utile pour
maîtriser l’hyperglycémie, en complément ou en alternative à
l’insuline.
• Des fluoroquinolones + Lire “metformine” (substances)
Des hypoglycémies et des hyperglycémies sont observées avec
des fluoroquinolones, en particulier chez des patients diabétiques
prenant des hypoglycémiants. ◾ Patients sous sulfamide hypoglycémiant
Le glibenclamide est le sulfamide hypoglycémiant de référence,
• Cyclophosphamide si l’on retient les données, fragiles, d’un essai comparatif qui a
Mieux vaut informer les patients et surveiller la glycémie sous montré un effet clinique bénéfique sur la prévention de certaines
cyclophosphamide. complications liées au diabète de type 2.

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4-1 Patients diabétiques

Le gliclazide, le glimépiride, le glipizide et pour mémoire, le car- Un essai de l’empagliflozine a montré une diminution de la mortalité
butamide, sont d’autres sulfamides hypoglycémiants. chez des patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire
+ Lire “Sulfamides hypoglycémiants” (substances) important, sans efficacité sur des critères cardiovasculaires
ischémiques. Une hypothèse pour cette efficacité est un effet sur
l’insuffisance cardiaque, sans lien avec le diabète. En  2016, sa
◾ Patients sous acarbose ou miglitol balance bénéfices-risques est incertaine.
L’acarbose et le miglitol, des inhibiteurs des alphaglucosidases + Lire “Gliflozines (anti-SGLT2)” (substances)
intestinales, ont un effet hypoglycémiant. Il n’a pas été démontré
de bénéfice avec l’acarbose ou le miglitol en termes de prévention
des complications du diabète. ◾ Utilisation du glucagon
+ Lire “acarbose ou miglitol” (substances) Les patients diabétiques de type 1 sont parfois amenés à recevoir
du glucagon à l’occasion d’un malaise hypoglycémique tant que
l’apport de glucides par voie orale n’est pas possible. Il n’y a pas
◾ Patients sous exénatide, liraglutide, dulaglutide de risque connu de surdose en cas de réponse insuffisante.
ou lixisénatide
Le glucagon augmente la sécrétion d’insuline chez les patients
Chez les diabétiques de type 2, quand la metformine n’est pas diabétiques de type 2, qui gardent une sécrétion d’insuline rési-
utilisable, le dulaglutide et le liraglutide en monothérapie sont des duelle, ce qui risque théoriquement d’aggraver l’hypoglycémie,
options, sans progrès démontré par rapport aux autres options en particulier chez les patients recevant un médicament stimulant
telles que l’insuline. la sécrétion d’insuline, tel qu’un sulfamide hypoglycémiant ou le
Chez les diabétiques de type 2, l’ajout d’exénatide au traitement répaglinide.
hypoglycémiant oral a un effet hypoglycémiant voisin de celui Le glucagon est un polypeptide produit par les cellules alpha
de l’insuline. L’exénatide cause plutôt une perte de poids, au des îlots de Langerhans pancréatiques. Il est hyperglycémiant en
lieu d’une augmentation sous insuline, ce qui est bienvenu pour mobilisant le glucose par activation de la glycogénolyse hépatique.
certains patients très gênés par un excès de poids important. Le
Le glucagon a une demi-vie d’environ 3 minutes à 6 minutes.
liraglutide, le dulaglutide et le lixisénatide n’apportent pas de
progrès démontré sur l’exénatide. On lui connaît très peu de risques d’interactions. Une augmentation
marquée de l’effet anticoagulant des antivitamine K a été observée
Il n’a pas été démontré de bénéfices avec l’exénatide, le dulaglutide
avec des doses élevées de glucagon sur une durée d’au moins deux
ou le lixisénatide en termes de prévention des complications du
jours, ce qui est rarement utilisé, dans le diabète en particulier.
diabète. Des résultats fragiles d’un essai ont montré une réduction
de mortalité cardiovasculaire à 4 ans avec l’ajout de liraglutide à
un traitement hypoglycémiant insuffisant chez des patients dia-
bétiques de type 2 à risque cardiovasculaire élevé
+ Lire “Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide, Associations d’hypoglycémiants
liraglutide, etc.” (substances)
Certains hypoglycémiants exposent à des hypoglycémies, particuliè-
rement l’insuline, les sulfamides hypoglycémiants et le répaglinide.
◾ Patients sous glitazone Les risques d’hypoglycémie sont majorés quand ces médicaments
Faute de résultats probants d’essais cliniques sur des critères sont associés à d’autres médicaments hypoglycémiants.
de morbimortalité, compte tenu de la modestie de leurs effets L’association de pioglitazone ou de rosiglitazone avec l’insuline
sur l’hémoglobine glyquée et de leurs effets indésirables parfois augmente la fréquence des insuffisances cardiaques. Ainsi, dans
graves, la pioglitazone et la rosiglitazone n’ont pas de place dans un essai clinique comparatif, l’association de la rosiglitazone avec
le traitement du diabète de type 2. Elles ne sont plus disponibles l’insuline a multiplié par 4 l’incidence des insuffisances cardiaques.
en France. La rosiglitazone a été retirée du marché de l’Union européenne
+ Lire “Glitazones” (substances) en septembre 2010 du fait d’une augmentation de la morbidité
cardiovasculaire. L’utilisation de la pioglitazone a été suspendue
◾ Patients sous répaglinide en France en juin 2011 du fait de l’augmentation de la fréquence
des cancers de la vessie.
Le répaglinide est un hypoglycémiant pour lequel aucun bénéfice
en termes de prévention des complications du diabète n’a été L’association du liraglutide avec l’insuline n’a pas d’intérêt démontré
démontré. en prévention des complications cliniques du diabète, avec des
+ Lire “répaglinide” (substances) troubles digestifs plus fréquents.
©Prescrire

◾ Patients sous gliptine : sitagliptine, etc. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
La sitagliptine, la vildagliptine, la saxagliptine, la linagliptine et
l’alogliptine sont des incrétinomimétiques par inhibition du cata- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
bolisme des incrétines, hormones intestinales qui stimulent la une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
sécrétion postprandiale d’insuline. Elles sont utilisées par voie orale. les modifications ponctuelles.
Chez les patients diabétiques de type 2, l’effet des gliptines, des – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
incrétinomimétiques, sur l’hémoglobine glyquée est modeste. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Les éventuels bénéfices cliniques à long terme sont inconnus médicamenteuses : lire p. 9
et les effets indésirables, notamment d’un traitement prolongé, – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
sont mal cernés. Les gliptines ont une balance bénéfices-risques
médicamenteuses : lire p. 13
défavorable.
+ Lire “Incrétinomimétiques anti DPP-4 (gliptines) : sitagliptine,
etc.” (substances)

◾ Patients sous gliflozine


La dapagliflozine et la canagliflozine ont une balance béné-
fices-risques incertaine.

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4-2 Patients hypothyroïdiens

4 Diabétologie - Endocrinologie

4-2 Patients hypothyroïdiens

Des médicaments causent des hypothyroïdies ................ 64 atteintes neurologiques et cognitives. La survenue d’une
grossesse chez une femme traitée par lévothyroxine doit
Patients sous lévothyroxine ................................................................................ 64 conduire à augmenter immédiatement la dose de lévothy-
roxine puis la fréquence des dosages sanguins de TSH.

L es patients hypothyroïdiens ont des symptômes cliniques


en rapport avec un déficit en hormones thyroïdiennes.
Les symptômes sont liés à un ralentissement général du
Des médicaments causent des hypothyroïdies
L’hypothyroïdie est parfois la conséquence d’un manque ou d’un
métabolisme ou à l’accumulation de mucopolysaccharides excès d’iode. Un excès d’iode peut être lié à une prise d’iode sous
dans divers tissus alias myxœdème, notamment dans les la forme d’un sel iodé, ou d’un médicament contenant de l’iode,
tissus sous-cutanés et les cordes vocales. Les hypothyroïdies tel que l’amiodarone.
sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. D’autres médicaments exposent à une hypothyroïdie :
Les symptômes cliniques sont peu spécifiques. Les plus − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
fréquents sont une faiblesse, une fatigue, une léthargie, un − l’interleukine-2 ;
ralentissement moteur et psychique, une humeur dépressive, − des antiviraux : l’interféron alfa (pégylé ou non), et pour mémoire
une prise de poids, une constipation, une sensibilité au froid, le bocéprévir et le télaprévir ;
des troubles menstruels, une diminution de la libido, une − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
insuffisance de l’érection, une raucité de la voix, une dimi-
notamment tels que le sunitinib, le sorafénib, le cabozantinib ;
nution de la sudation, une sécheresse de la peau, une hypo-
acousie, un syndrome du canal carpien parfois. Des œdèmes
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le régo-
rafénib, l’axitinib, le vandétanib, l’imatinib ;
des tissus sous-cutanés se développent, particulièrement − une hormone de croissance recombinante : la somatropine ;
autour des yeux. Une hyperlipidémie est parfois présente. − des analogues de la somatostatine : l’octréotide, le lanréotide,
L’hypothyroïdie est généralement une conséquence d’un le pasiréotide ;
dysfonctionnement de la glande thyroïde, hypothyroïdie dite − un antidépresseur : la duloxétine ;
primaire ou périphérique. Dans les pays riches, la cause la − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
plus fréquente d’hypothyroïdie périphérique est la thyroïdite − les antithyroïdiens utilisés dans le traitement de l’hyperthyroïdie ;
auto-immune chronique dite de Hashimoto. L’hypothyroïdie − etc.
peut aussi être d’origine iatrogène, y compris l’ablation de
la thyroïde et le traitement d’une hyperthyroïdie. L’hypo-
thyroïdie est parfois la conséquence d’un manque (rare dans
les pays riches) ou d’un excès d’iode. Rarement, l’hypo- Patients sous lévothyroxine
thyroïdie est liée à un trouble hypophysaire ou hypo-
La lévothyroxine est le médicament de référence pour
thalamique, hypothyroïdie dite centrale. l’hormonothérapie substitutive de l’hypothyroïdie.
Le diagnostic d’hypothyroïdie repose sur la clinique et sur + Lire “lévothyroxine” (substances)
des dosages biologiques. La mesure de la concentration ©Prescrire
sanguine de l’hormone hypophysaire TSH (de l’anglais thy-
roid-stimulating hormone) est l’examen biologique de
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
référence.
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Le principe du traitement de l’hypothyroïdie est de rempla- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
cer les hormones produites par la thyroïde, thyroxine (alias les modifications ponctuelles.
T4) et tri-iodothyronine (alias T3), par la lévothyroxine. Un
traitement est justifié chez les adultes qui ont des signes – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
cliniques et une concentration sanguine de TSH supérieure – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
à  10 mUI/L. Il importe de reconnaître les hypothyroïdies médicamenteuses : lire p. 9
transitoires (post-accouchement, thyroïdite subaiguë d’origine – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
virale, etc.) pour lesquelles un arrêt du traitement est à pré- médicamenteuses : lire p. 13
voir. La découverte d’une TSH élevée, mais inférieure
à 10 mUI/L chez un adulte sans signe clinique ou avec un ou
deux signes non spécifiques ne justifie pas un traitement
par lévothyroxine. L’apport est à ajuster selon les résultats
cliniques et les données de la surveillance biologique.
Une hypothyroïdie chez une femme enceinte expose celle-ci
à une pré-éclampsie, un accouchement prématuré, une
hémorragie du post-partum, et expose l’enfant à naître à des

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5 Douleur

5-1 Patients traités par antalgique non spécifique

De nombreux médicaments causent des douleurs ... 65 Les effets de la buprénorphine, un agoniste-antagoniste des
récepteurs opioïdes, et de la morphine semblent indépen-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 65 dants de l’activité de l’isoenzyme CYP 2D6.
Patients sous paracétamol ....................................................................................................... 65 Tous les opioïdes “faibles” exposent aux mêmes effets
indésirables dose-dépendants que la morphine. Il n’est pas
Patients sous AINS, dont l’aspirine 2018  ....................................................................... 65
établi que, à efficacité antalgique équivalente, la codéine, la
Patients sous opioïde.................................................................................................................... 66 dihydrocodéine ou le tramadol exposent à un moindre risque
Patients sous kétamine 2018  ................................................................................................... 66 de dépendance et d’addiction que la morphine à doses
faibles. Le tramadol expose en plus à des effets indésirables
Patients sous néfopam ................................................................................................................ 66
qui ne sont pas liés à ses effets opioïdes.
Patients sous caféine 2018  ........................................................................................................ 66 L’ajout de la caféine à un traitement antalgique n’a pas une
balance bénéfices-risques favorable.
Associations d’antalgiques .................................................................................. 66 Pendant la grossesse, certains médicaments antalgiques
sont dangereux. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), dont l’aspirine à dose antalgique, sont à écarter, car
ils exposent l’enfant à naître à des effets indésirables graves.

L e soulagement des douleurs passe en premier lieu par la


recherche d’une cause relevant d’un traitement spécifique,
par exemple un abcès dentaire. Pour un certain nombre de
Chez une femme enceinte ou qui pourrait l’être, quand le
paracétamol ne suffit pas, la morphine est à préférer. La
buprénorphine est une option, sauf près de l’accouchement,
douleurs, des traitements simples, non médicamenteux, car elle entrave l’action de la morphine parfois nécessaire.
sont à proposer : repos, changements de posture, massages,
etc. Souvent un antalgique non spécifique complémentaire
est justifié.
Le paracétamol, l’aspirine et les autres anti-inflammatoires De nombreux médicaments causent des
non stéroïdiens (AINS), sont des antalgiques non opioïdes ; douleurs
ils représentent les antalgiques courants pour traiter des
douleurs légères à modérées. Au sein de ce groupe, c’est le De nombreux médicaments comportent dans leur profil d’effets
paracétamol qui a le moins d’effets indésirables. Parmi les indésirables la survenue de douleurs diverses (maux de tête, dou-
AINS, le choix se porte d’abord sur l’ibuprofène à doses leurs abdominales, douleurs musculaires, etc.). Le traitement de la
modérées, inférieures ou égales à 1 200 mg par jour chez douleur n’est pas toujours un antalgique, mais parfois l’adaptation
d’un traitement en cours.
les adultes, puis le naproxène. Quand la voie orale n’est pas
utilisable, le kétoprofène en suppositoire ou par voie intra- Les antalgiques eux-mêmes exposent à des douleurs : c’est le
cas des céphalées auto-entretenues par l’utilisation régulière et
musculaire est une option.
au long cours d’antalgiques, utilisés au départ pour soulager les
Les coxibs, le diclofénac, l’acéclofénac, le nimésulide et le maux de tête.
piroxicam sont à éviter.
Le néfopam est un antalgique d’action centrale, non opioïde,
qui n’est pas plus efficace qu’un AINS.
La codéine, la dihydrocodéine, le tramadol sont des opioïdes Patient(e)s sous...
antalgiques dits faibles, souvent utilisés pour les douleurs
modérées à intenses, parfois en association avec un antal-
gique non opioïde. Leur balance bénéfices-risques ne semble ◾ Patients sous paracétamol
pas plus favorable que celle de la morphine, qui a une effi- Le paracétamol est l’antalgique et l’antipyrétique de premier choix
cacité antalgique plus prévisible. chez les adultes et les enfants pour des douleurs légères à modé-
rées, y compris pendant la grossesse quel qu’en soit le terme. Il
Le groupe des opioïdes dits forts comprend la morphine et
expose notamment à moins d’effets indésirables que d’autres
apparentés (fentanyl, oxycodone, etc.), utilisés pour traiter antalgiques non spécifiques tels que les anti-inflammatoires non
les douleurs intenses, cancéreuses ou non. Au sein de ce stéroïdiens (AINS) ou les opioïdes.
groupe, la morphine est le premier choix. Les autres opioïdes + Lire “paracétamol” (substances)
n’ont pas une balance bénéfices-risques plus favorable.
Les agonistes-antagonistes des récepteurs aux opioïdes (la
◾ Patients sous AINS, dont l’aspirine 2018 
buprénorphine, la nalbuphine, la pentazocine) posent des
Les AINS sont nombreux et variés. Au sein de ce groupe, le choix
problèmes de relais et d’associations avec les autres opioïdes.
se porte sur l’ibuprofène, puis le naproxène.
L’ampleur des effets de la codéine et du tramadol est forte- Les coxibs (célécoxib, étoricoxib et parécoxib), le piroxicam par
ment influencée par l’activité de l’isoenzyme CYP  2D6 du voie générale, l’acéclofénac et le diclofénac par voie orale, et le
cytochrome P450, génétiquement déterminée et très variable kétoprofène en gel et pour mémoire la floctafénine ont une balance
d’une personne à l’autre. Cela explique des surdoses et des bénéfices-risques défavorable. Ils exposent à un surcroît d’effets
sous-doses à posologies usuelles de codéine ou de tramadol. indésirables, sans être plus efficaces que les autres AINS.
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)

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5-1 Patients traités par antalgique non spécifique

◾ Patients sous opioïde • Cas particulier : tramadol + paracétamol


La codéine est l’antalgique opioïde dit faible de premier choix, Il n’est pas démontré que l’association tramadol + paracétamol
malgré un effet très faible chez certains patients et à l’opposé un soit plus efficace qu’un anti-inflammatoire non stéroïdien tel que
risque de surdose chez d’autres. La dihydrocodéine, le tramadol l’ibuprofène. L’ampleur des effets du tramadol varie largement
et le tapentadol n’ont pas une balance bénéfices-risques plus selon les patients et leur équipement en isoenzyme CYP 2D6.
favorable que celle de la codéine. Quand un opioïde semble justifié, il n’est pas démontré que l’as-
Les opioïdes dits faibles sont souvent utilisés en association avec sociation tramadol + paracétamol expose à moins de risques que
le paracétamol. la morphine à dose minimale efficace.
+ Lire la section “Associations d’antalgiques”
La morphine est l’opioïde antalgique fort de premier choix. Le • Cas particulier : dexkétoprofène + tramadol
fentanyl, l’hydromorphone, l’oxycodone, la péthidine sont aussi Il n’est pas démontré que l’association dexkétoprofène + trama-
des opioïdes forts. dol soit plus efficace que chacune des monothérapies. L’ampleur
Les agonistes-antagonistes des récepteurs aux opioïdes (bupré- des effets du tramadol varie largement selon les patients et leur
norphine, nalbuphine, pentazocine) sont rangés parmi les opioïdes équipement en isoenzyme CYP 2D6.
forts. Ils posent des problèmes de relais et d’associations avec un
autre opioïde du fait de leur effet antagoniste partiel. • Cas particulier : pour mémoire, dextropropoxyphène
+ Lire “Opioïdes” (substances) + paracétamol
L’intérêt d’associer dextropropoxyphène + paracétamol n’est pas
démontré, alors que cette association a plus d’effets indésirables
◾ Patients sous kétamine 2018  que le paracétamol, notamment chez les personnes âgées. Des
La kétamine injectable est utilisée comme anesthésique, ainsi que morts par surdose non intentionnelle ont conduit au retrait du
dans le traitement de douleurs rebelles ou lors de la réalisation marché de cette association dans l’Union européenne.
de soins douloureux. Elle fait aussi l’objet d’usages détournés.
+ Lire “kétamine” (substances)
• Association de caféine à un traitement antalgique
L’ajout de caféine à faible dose à un traitement antalgique n’accroît
◾ Patients sous néfopam pas l’effet antalgique. L’ajout de caféine à fortes doses a peut-être
L’effet antalgique du néfopam est mal établi et probablement un effet antalgique minime dans certaines douleurs, mais expose
peu important, mais ses effets indésirables sont bien connus et à de nombreux effets indésirables disproportionnés compte tenu
importants. Sa balance bénéfices-risques n’est pas favorable. de la faible efficacité.
+ Lire “néfopam” (substances)
• Association de plusieurs médicaments contenant
du paracétamol ou un AINS
◾ Patients sous caféine 2018 
De nombreuses spécialités aux noms commerciaux différents, dont
L’ajout de caféine à faible dose à un traitement antalgique n’accroît
certaines utilisées en automédication, contiennent du paracéta-
pas l’effet antalgique. L’ajout de caféine à forte dose a peut-être un
mol. La prise concomitante de plusieurs d’entre elles augmente
effet antalgique minime dans certaines douleurs, mais expose à de
le risque de surdose de paracétamol.
nombreux effets indésirables, notamment : troubles du sommeil,
manifestations d’anxiété, nausées et vomissements, diarrhées, Ce risque de surdose existe aussi avec les AINS, tels que l’ibupro-
agitations, tremblements, anxiétés avec hyperventilation, tachy- fène, en cas de prise concomitante de plusieurs spécialités avec
cardies, hypokaliémies. La caféine est parfois à l’origine d’une des noms commerciaux différents et ne renseignant pas sur leur
dépendance. composition.
©Prescrire
La caféine est une xanthine comme la théophylline. C’est un
stimulant du système nerveux central.
+ Lire “théophylline ou dérivé” (substances) Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.
Associations d’antalgiques
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
En France, des associations à visée antalgique contiennent encore 3, – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
voire  4  substances, parfois surannées, telles que la poudre de médicamenteuses : lire p. 9
belladone ou la poudre d’opium. La caféine est souvent présente – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
bien que sans effet antalgique démontré, mais avec des risques médicamenteuses : lire p. 13
d’effets excitants et anxiogènes. Ces associations cumulent les
effets indésirables et interactions médicamenteuses des divers
composants, et leur balance bénéfices-risques est globalement
défavorable.

• Cas particulier : codéine + paracétamol


L’association codéine + paracétamol est un peu plus efficace que
le paracétamol seul, mais il n’est pas démontré qu’elle soit plus
efficace qu’un anti-inflammatoire non stéroïdien tel que l’ibupro-
fène. L’ampleur des effets de la codéine varie largement selon les
patients et leur équipement en isoenzyme CYP 2D6.
Quand un opioïde semble justifié, il n’est pas démontré que l’as-
sociation codéine + paracétamol expose à moins de risques que
la morphine à dose minimale efficace.

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6 Gastro-entérologie - Hépatologie

6-1 Patients ayant un reflux gastro-œsophagien

Des médicaments causent ou aggravent un reflux bénéfices-risques est défavorable car ils exposent aux effets
gastro-œsophagien ............................................................................................................ 67 indésirables et aux interactions des neuroleptiques. Ils n’ont
pas d’effet démontré sur la cicatrisation des œsophagites.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 68 Chez les nourrissons, le reflux gastro-œsophagien est très
Patients sous antiacide................................................................................................................ 68 fréquent. Chez la majorité des nourrissons, le reflux gas-
tro-œsophagien est physiologique et ne nécessite pas de
Patients sous inhibiteur de la pompe à protons..................................................... 68 traitement. Un épaississant du lait permet souvent de modé-
Patients sous antihistaminique H2 .................................................................................... 68 rer le reflux. Fractionner les repas, réduire le débit du bibe-
Patients sous neuroleptique modificateur de la motricité digestive ..... 68 ron, maintenir un moment le nourrisson en position verticale
sont quelques mesures parfois utiles. Élever la tête de lit ou
maintenir l’enfant assis ne sont pas des mesures utiles pour
limiter un reflux gastroœsophagien du nourrisson. En cas
d’œsophagite chez un nourrisson, l’oméprazole est le trai-
L e reflux gastro-œsophagien (RGO) et ses manifestations
sont liés à la remontée du contenu acide de l’estomac
vers l’œsophage. Il est le plus souvent bénin. Toutefois,
tement de premier choix. L’oméprazole est aussi utilisé à
visée symptomatique pour les reflux gastro-œsophagiens
particulièrement gênants sans œsophagite, sans données
certains reflux gastro-œsophagiens se compliquent d’œso- cliniques de fort niveau de preuves. La ranitidine est une
phagite. Les complications graves telles que sténoses pep- alternative quand l’oméprazole est à éviter. Les médicaments
tiques ou endobrachyœsophages sont rares. antiacides par voie orale, associés ou non avec un alginate,
Diverses mesures sont proposées pour limiter les symptômes n’ont pas d’efficacité démontrée chez les nourrissons, ni
du reflux gastro-œsophagien chez un adulte : perdre du poids symptomatique, ni en prévention des complications.
en cas de surpoids ; éviter les circonstances déclenchant le En traitement des reflux gastro-œsophagiens chez les nour-
pyrosis (efforts physiques et position allongée peu après un rissons, les neuroleptiques stimulant la motricité digestive
repas, position penchée en avant, etc.) ; éviter les vêtements (métoclopramide, dompéridone, métopimazine et pour
trop serrés causant une hyperpression abdominale ; éviter mémoire cisapride) sont à écarter en raison de leurs effets
les repas trop abondants et gras responsables d’un ralen- indésirables parfois mortels.
tissement de la vidange gastrique ; éviter les aliments épicés.
L’arrêt du tabac, l’éviction d’aliments et de boissons tels que Chez les femmes enceintes, les symptômes du reflux gas-
chocolat, café, alcool, agrumes, boissons gazeuses sont tro-œsophagien, très fréquent pendant la grossesse, sont
souhaitables. Le pyrosis est parfois soulagé et prévenu par en général soulagés par des mesures non médicamenteuses.
la surélévation de la tête de lit de 10 cm à 15 cm. Il est impor- Quand elles ne suffisent pas, les antiacides en traitement de
tant aussi d’expliquer au patient le mécanisme du reflux courte durée sont le premier choix. En cas d’inefficacité des
gastro-œsophagien et de le rassurer sur la bénignité habituelle antiacides, le médicament à choisir est l’oméprazole, compte
de cette affection. tenu des données disponibles.
Les antiacides diminuent le caractère acide du reflux sans
en diminuer la fréquence. Ils constituent un traitement de
premier choix, lors des épisodes douloureux chez un adulte. Des médicaments causent ou aggravent
La supériorité clinique des spécialités associant antiacides
et alginates ou antiacide et siméticone par rapport à celles
un reflux gastro-œsophagien
ne contenant que des antiacides n’est pas démontrée. Ils “Reflux gastro-œsophagiens médicamenteux”Fiche E6g
n’ont pas d’effet sur la cicatrisation d’une œsophagite.
Les médicaments qui causent ou aggravent un reflux gastro-œso-
L’oméprazole, un inhibiteur de la pompe à protons, est le phagien sont principalement :
traitement de premier choix en cas de symptômes fréquents − un bronchodilatateur : la théophylline ;
ou persistants de reflux gastro-œsophagien. Les anti- − les inhibiteurs calciques ;
histaminiques H2, notamment la ranitidine, moins efficaces − les dérivés nitrés ;
selon les essais cliniques, sont une alternative en cas d’inef- − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
ficacité de l’oméprazole ou d’impossibilité de l’utiliser. − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
Pour traiter une œsophagite liée à un reflux gastro-oesopha- − des hypoglycémiants : l’exénatide, le liraglutide, le lixisénatide,
le dulaglutide ;
gien, le médicament de premier choix est l’oméprazole. Les
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri-
antihistaminiques H2, moins efficaces en termes de diminu- paratide ;
tion des symptômes et de guérison des lésions, sont une − les substances ayant un effet atropinique ;
alternative. “Le syndrome atropinique”Fiche M1
La cimétidine, un antihistaminique H2, expose à un grand Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
nombre d’interactions médicamenteuses. Elle est à écarter. peutique sont principalement :
Les médicaments stimulant la motricité (métoclopramide, − l’atropine et la scopolamine ;
dompéridone) diminuent la fréquence et la durée des reflux. − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
Malgré une certaine efficacité sur les symptômes, leur balance le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
mesure l’amantadine ;

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6-1 Patients ayant un reflux gastro-œsophagien

− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le nombre d’interactions médicamenteuses. Sa balance béné-
tiémonium, le clidinium ; fices-risques est défavorable.
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par + Lire “Antihistaminiques H2” (substances)
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels ◾ Patients sous neuroleptique modificateur de
que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé- la motricité digestive
clidinium ; Des médicaments stimulant la motricité digestive tels que le
− des antihistaminiques  H1 utilisés comme antitussifs : l’ali- métoclopramide, la dompéridone ou pour mémoire le cisapride,
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine accélèrent la vidange gastrique et stimulent le sphincter gas-
(un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la tro-œsophagien. Ils diminuent la fréquence et la durée des reflux,
prométhazine ; diminuent les symptômes mais n’ont pas d’effet démontré sur la
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate cicatrisation en cas d’œsophagite. Ce sont des neuroleptiques.
ou de tropicamide ; La dompéridone expose à des morts subites, alors que son efficacité
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra- symptomatique est modeste. Elle a une balance bénéfices-risques
peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants : défavorable. En cas de grossesse, elle expose la mère, le fœtus et
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ; le nouveau-né à un risque accru de troubles du rythme cardiaque
− un antiarythmique : le disopyramide ; graves et de mort subite.
− un antalgique : le néfopam ; Le métoclopramide expose aussi à des morts subites cardiaques
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; et des arythmies ventriculaires. En 2016, sa place dans les soins
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ; est marginale, avec une efficacité mineure.
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno- Le cisapride est aussi un neuroleptique. Il a été retiré du marché
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide du fait de risques de troubles du rythme cardiaque parfois mortels.
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ; + Lire “Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; neuroleptiques” (substances)
− etc. ©Prescrire
L’alcool aussi expose à des reflux gastro-œsophagiens.
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Patient(e)s sous... une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


◾ Patients sous antiacide – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Les antiacides diminuent le caractère acide du reflux sans en médicamenteuses : lire p. 9
diminuer la fréquence. Ils constituent un traitement de premier – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
choix, lors des épisodes douloureux chez un adulte. La supério- médicamenteuses : lire p. 13
rité clinique des spécialités associant antiacides et alginates, ou
antiacide et siméticone, par rapport à celles ne contenant que
des antiacides n’est pas démontrée. Ils n’ont pas d’effet sur la
cicatrisation d’une œsophagite.
+ Lire “Antiacides” (substances)

◾ Patients sous inhibiteur de la pompe à protons


Les inhibiteurs de la pompe à protons couramment utilisés sont
l’oméprazole et un de ses isomères l’ésoméprazole, le lansoprazole,
le pantoprazole, et le rabéprazole.
L’oméprazole est le premier représentant de ce groupe. C’est le
traitement de référence de l’œsophagite et des troubles dyspep-
tiques fréquents et persistants liés à un reflux gastro-œsopha-
gien et, en association avec des antibiotiques, dans les ulcères
gastroduodénaux.
Un rebond d’acidité gastrique survient lors de l’arrêt de l’inhibition
de la sécrétion acide par les inhibiteurs de la pompe à protons et
dure le plus souvent moins d’une semaine. Cet effet participe pro-
bablement à la difficulté de certains patients à arrêter ce traitement.
+ Lire “Inhibiteurs de la pompe à protons” (substances)

◾ Patients sous antihistaminique H2


Les antihistaminiques  H2 commercialisés sont la ranitidine, la
famotidine, la nizatidine, la cimétidine.
Ils sont moins efficaces que les inhibiteurs de la pompe à protons.
De ce fait, ils sont de moins en moins utilisés. La ranitidine est
une option dans le traitement du reflux gastro-œsophagien des
nourrissons en cas d’œsophagite.
La cimétidine a la particularité défavorable d’être inhibiteur de
plusieurs isoenzymes du cytochrome P450 et expose à un grand

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6-2 Patients constipés

6 Gastro-entérologie - Hépatologie

6-2 Patients constipés

Des médicaments causent ou aggravent une Distinguer les divers types de laxatifs
constipation .................................................................................................................................... 70 En cas d’effet insuffisant de ces mesures ou de difficultés à
les appliquer, un traitement laxatif est à envisager.
Les effets indésirables de l’utilisation des laxatifs et On classe les médicaments laxatifs en plusieurs types selon
les situations à risques ................................................................................................ 70 leur mode et leur rapidité d’action, ainsi que selon leurs
effets indésirables et leurs interactions. Le choix d’un laxatif
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 71 vise à éviter des effets indésirables disproportionnés avec
Patients sous laxatif de lest ..................................................................................................... 71 la bénignité des troubles liés à la constipation.
Patients sous laxatif osmotique dit sucré ou sous macrogol ...................... 71
Chez les adultes, les laxatifs de lest, voire les macrogols et
les laxatifs osmotiques dits sucrés, sont à proposer en pre-
Patients sous laxatif lubrifiant ............................................................................................... 71 mière ligne.
Patients sous laxatif stimulant ............................................................................................. 71 Les laxatifs stimulants, alias laxatifs irritants, et les laxatifs
Patients sous laxatif osmotique salin à base de sels de magnésium... 71 osmotiques dits salins sont à éviter en raison de leurs effets
indésirables et de leurs interactions.
Patients sous laxatif osmotique salin à base de phosphate de sodium
...................................................................................................................................71 Les laxatifs lubrifiants sont en général à éviter ou à utiliser
de manière ponctuelle.
Patients sous laxatif par voie rectale ............................................................................... 71
Les laxatifs par voie rectale sont à envisager de façon occa-
Patients sous prucalopride ....................................................................................................... 71 sionnelle, chez les patients voulant être soulagés rapidement.
Patients sous méthylnaltrexone ou naloxégol 2018 ............................................. 71 Le linaclotide est une autre option.
Patients sous linaclotide ............................................................................................................ 71 Le prucalopride a une balance bénéfices-risques défavorable.
Certaines plantes qui contiennent des dérivés anthracéniques,
Associations de laxatifs ............................................................................................. 72 alias anthraquinones, comme la bourdaine, le séné, sont des
laxatifs stimulants, alias irritants.
Quand un laxatif est nécessaire pendant la grossesse, le
premier choix est un laxatif de lest, un laxatif osmotique est

L a constipation correspond à un ralentissement du transit


intestinal. Elle est couramment définie par une diminution
de la fréquence des selles (espacées de plus de 2 jours à 3
une alternative. L’utilisation de laxatifs par voie rectale est
une option.
Chez un enfant, quand un traitement médicamenteux est
jours), une difficulté d’exonération et le constat de selles utile, les médicaments de premier choix sont : le glycérol,
dures. Le transit varie largement d’une personne à une autre. alias glycérine, par voie rectale de manière occasionnelle ;
La plainte de constipation est fréquente, reposant sur des le lactulose ou un macrogol par voie orale pendant quelques
critères subjectifs. La constipation est parfois source de jours en cas de constipation tenace, voire quelques semaines
gênes, d’inconforts, de douleurs, de saignements, de fissures en cas de récidives.
anales. La paraffine (alias huile de vaseline) par voie orale est une
autre option en cas de constipation occasionnelle chez les
Constipation chronique fonctionnelle grands enfants, mais est à écarter chez les jeunes enfants et
Une constipation chronique est parfois acquise par des les nourrissons en raison du risque élevé de fausse route
habitudes alimentaires inadéquates, une irrégularité ou des exposant à des inhalations bronchiques.
retards de présentation à la selle liés à des contraintes sociales Les lavements rectaux avec phosphate de sodium sont à
ou à des lésions anales douloureuses (hémorroïdes, fissures écarter chez les enfants car ils exposent à des désordres
anales, etc.), ou à une sédentarité. Dans  90 % des cas, la électrolytiques graves.
constipation chronique n’a pas de cause pathologique sous-
Comme chez l’adulte, les laxatifs stimulants et les laxatifs
jacente. Elle est alors dite primaire, et les complications sont
osmotiques dits salins sont à éviter.
rares.
De nombreuses causes, parfois médicamenteuses, de
Des mesures non médicamenteuses d’abord
constipations
Chez les adultes comme chez les enfants, la prise en charge
De multiples situations provoquent une constipation occa-
des constipations consiste surtout à proposer une alimen-
sionnelle (fièvre, voyage, etc.). La constipation est fréquente
tation riche en fibres végétales (sous la forme de son de blé,
au cours de la grossesse et chez les personnes âgées ou
certains légumes, certains fruits), et d’autres mesures hygié-
alitées.
nodiététiques, bien que d’utilité moins bien documentée :
des boissons abondantes, de l’exercice physique et une Parfois, la constipation est d’origine iatrogène ou secondaire
présentation régulière à la selle. à une maladie organique, parfois compressive ou obstructive
(cancer ovarien, cancer colique, sténose, etc.). Elle est parfois

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6-2 Patients constipés

liée à une diminution de la motilité intestinale, dont les causes polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent
sont : des troubles neurologiques (maladie de Parkinson, le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui
sclérose en plaques, paraplégie, neuropathie périphérique fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant
notamment diabétique, etc.), une opération abdominale, des qui se lie avec les acides biliaires ;
troubles endocriniens tels qu’une hypothyroïdie, etc. − etc.
Chez les patients âgés ou les patients alités, une diminution
de la motilité intestinale est parfois à l’origine d’un durcis-
sement progressif des matières fécales, qui aboutit à la Les effets indésirables de l’utilisation des
formation d’un fécalome ou d’impaction fécale dans l’anse
sigmoïde du côlon ou dans l’ampoule rectale, parfois mortels. laxatifs et les situations à risques
Chez les patients en fin de vie, la constipation est aggravée
Les patients qui souffrent de constipation tendent souvent à utili-
par les opioïdes. La méthylnaltrexone est éventuellement ser des laxatifs de façon répétée et de divers modes d’action. Les
utile pour les patients qui souhaitent éviter un lavement ou laxatifs, surtout en usage répété et à forte dose, exposent à des
en cas d’échec avec d’autres laxatifs. L’intérêt du naloxégol effets indésirables liés à leur mécanisme d’action.
n’est pas démontré dans le traitement de la constipation liée
aux opioïdes. • Déshydratations, troubles hydroélectrolytiques
Les laxatifs exposent à des diarrhées, source de déshydratations
et de déséquilibres hydroélectrolytiques à prendre en compte,
notamment à fortes doses ou chez des patients fragiles ou por-
Des médicaments causent ou aggravent une teurs d’autres facteurs de déshydratation. Des crampes en sont
constipation un symptôme.

De nombreux médicaments causent ou aggravent une constipation. • Abus, dépendances et conséquences cliniques
“Constipations médicamenteuses”Fiche E6e Certaines personnes prennent parfois des laxatifs au long cours
Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à ou à fortes posologies du fait d’une accoutumance ou d’une
une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments dépendance ou pour perdre du poids, etc. Il s’agit souvent de
qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou laxatifs stimulants mais aussi d’autres laxatifs comme le lactulose.
non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale, L’abus de laxatifs expose à une diarrhée chronique associée à des
ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui pertes hydroélectrolytiques, en particulier à des hypokaliémies,
exposent à une déshydratation, une hypokaliémie. avec un risque de troubles du rythme cardiaque, notamment des
• Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen- torsades de pointes.
tissent le péristaltisme intestinal. L’abus de laxatifs stimulants expose à une inflammation de la
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” muqueuse colique et, à long terme, des modifications anatomo-
• Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal- pathologiques irréversibles.
tisme intestinal sont principalement : L’utilisation prolongée de dérivés anthracéniques, alias
− les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les anthraquinones, expose à des mélanoses coliques. Un risque de
opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la cancer colique a été évoqué.
péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le
tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux • Gare aux obstacles et au ralentissement du
opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des péristaltisme
dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et Chez un patient gêné par une obstruction intestinale, un obstacle
l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la au transit ou une paralysie intestinale, certains laxatifs exposent
codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé- à une aggravation et des complications.
rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ; Les laxatifs de lest sont susceptibles de s’accumuler et d’obs-
− des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur truer le tube digestif, à tous les niveaux. Les laxatifs stimulants
des enképhalinases, enzymes qui dégradent les opioïdes et les laxatifs osmotiques augmentent la motilité intestinale et
endogènes ; exposent à une aggravation de la distension de l’intestin en cas
− des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de d’obstruction intestinale.
la sérotonine alias sétrons : l’ondansétron, le granisétron, le
S’y ajoutent les effets d’autres médicaments qui causent ou
palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ;
aggravent une occlusion.
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser de laxa-
− des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil- tifs de lest, de laxatifs osmotiques ni de laxatifs stimulants
tiazem, le vérapamil ; en cas de syndrome occlusif ou subocclusif, de fécalome,
− etc. de douleurs abdominales inexpliquées. Chez les patients alités,
• Certains médicaments exposent à une constipation par une en fin de vie, en cas de prise d’opioïde, le risque d’occlusion est
altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des important. Un laxatif est à débuter au moment, ou mieux, avant
médicaments qui causent des neuropathies périphériques. de commencer la prise d’un antalgique opioïde. Un laxatif stimu-
+ Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses” lant, même durant un temps prolongé, est justifié dans cette
• Certains médicaments exposent à des obstructions du tube situation.
digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement :
− des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl- • Gare aux maladies inflammatoires chroniques de
lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de l’intestin
leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste En cas de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, maladie
avant le coucher ou en trop grande quantité ; de Crohn ou rectocolite hémorragique, les laxatifs exposent à une
− des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes aggravation de la maladie.
avec des substances et causent des constipations par obs-
truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des

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• Gare au cumul de risques avec les associations de des troubles de la déglutition en raison du risque élevé de fausse
substances route et d’inhalations bronchiques.
Nombre de spécialités à base de laxatifs contiennent des asso- + Lire “Laxatifs lubrifiants” (substances)
ciations de substances à visée laxative qui exposent chacune
à ses effets indésirables propres. Ces substances sont parfois
◾ Patients sous laxatif stimulant
seulement signalées dans les excipients, tels que des sels de
sodium, de potassium, de magnésium et autres. Ces substances Les laxatifs stimulants, alias “laxatifs irritants”, ne sont à utiliser
sont à prendre en compte en ce qui concerne leur profil d’effets que sur de courtes durées, pour un usage ponctuel après échec
indésirables et leurs risques d’interactions. des autres types de laxatifs. Ils sont parfois utiles chez des patients
alités en fin de vie.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut examiner soigneusement En traitement prolongé ou répété, ils exposent notamment à une
la composition des spécialités à base de laxatifs, en por- accoutumance, une dépendance, des abus, et des effets indési-
tant attention jusqu’aux excipients. rables digestifs graves voire mortels.
+ Lire “Laxatifs stimulants” (substances)
• Gare aux laxatifs dits naturels
Sous couvert de fibres végétales et de fruits, certains produits,
notamment des compléments alimentaires, ne contiennent que
◾ Patients sous laxatif osmotique salin à base de
peu de fibres végétales alors qu’ils contiennent divers laxatifs
sels de magnésium
stimulants tels que extraits de rhubarbe, tamarin, etc., notamment Les laxatifs osmotiques salins sont à éviter en raison de leurs
dans les tisanes laxatives. effets indésirables et de leurs interactions médicamenteuses. Ils
sont composés de sels de magnésium tels que l’hydroxyde de
magnésium.
• Diminution de l’absorption de médicaments + Lire “Laxatifs osmotiques salins à base de sels de
L’accélération du transit, voire la diarrhée provoquée par les magnésium” (substances)
laxatifs, exposent à une diminution de l’absorption intestinale de
certains médicaments.
◾ Patients sous laxatif osmotique salin à base de
phosphate de sodium
Le phosphate de sodium est surtout utilisé dans des lavements
Patient(e)s sous... et par voie orale pour des lavages coliques en préparation soit
de la chirurgie colique, soit des examens radiologiques ou endo-
scopiques du côlon.
◾ Patients sous laxatif de lest Les lavements rectaux avec le phosphate de sodium sont à écarter
Les laxatifs dits de lest sont des laxatifs de première ligne chez chez les enfants car ils exposent à des désordres électrolytiques
les patients constipés chroniques mal soulagés par des mesures graves.
hygiénodiététiques et comportementales. + Lire “Laxatifs osmotiques salins à base de phosphate de
sodium” (substances)
Ce sont : le son de blé, l’ispaghul, le psyllium, la méthylcellulose,
le sterculia (alias gomme de Karaya).
+ Lire “Laxatifs de lest” (substances) ◾ Patients sous laxatif par voie rectale
Les laxatifs par voie rectale ont des compositions diverses avec
◾ Patients sous laxatif osmotique dit sucré ou sous souvent des associations de substances. Leur utilisation par voie
macrogol rectale ne met pas à l’abri des effets indésirables des substances
qui entrent dans leur composition.
Les laxatifs dits sucrés tels que le lactulose, le lactitol, le sorbitol,
+ Lire “Laxatifs par voie rectale” (substances)
pour mémoire le pentaérythritol ; et certains polymères de haut
poids moléculaire tels les macrogols, alias polyéthylène glycols,
sont des laxatifs osmotiques. ◾ Patients sous prucalopride
Ils sont administrés par voie orale, et par voie rectale aussi pour Le prucalopride a une efficacité modeste sur la constipation et ses
le sorbitol. risques sont mal évalués, ce qui en fait un médicament à éviter
Leur efficacité est démontrée. Les macrogols ont une efficacité dans la constipation chronique.
plus marquée que le lactulose. Leurs effets indésirables princi- Le prucalopride a une balance bénéfices-risques défavorable.
paux sont des douleurs abdominales avec ballonnements, des + Lire “prucalopride” (substances)
aggravations de maladies inflammatoires coliques chroniques.
Leur balance bénéfices-risques est favorable.
Les laxatifs osmotiques sucrés et les macrogols sont une option
◾ Patients sous méthylnaltrexone ou naloxégol 2018 
chez les patients adultes insuffisamment soulagés par des laxatifs La méthylnaltrexone est une option pour le traitement des patients
de lest. gênés par une constipation liée aux opioïdes. Elle réduit alors
légèrement le recours à des lavements.
Ils sont un traitement de premier choix chez les enfants.
+ Lire “Laxatifs osmotiques dits sucrés et macrogol” (sub- Dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes, l’intérêt
stances) du naloxégol n’est pas démontré. Il a un effet favorable sur le
transit mais des effets indésirables probablement aussi gênants
que la constipation.
◾ Patients sous laxatif lubrifiant + Lire “méthylnaltrexone ou naloxégol” (substances)
La paraffine, sous forme liquide (alias huile de vaseline) ou sous
forme solide par voie orale est le seul laxatif lubrifiant utilisé.
◾ Patients sous linaclotide
Les laxatifs lubrifiants sont en général à éviter ou à utiliser de
Chez les patients ayant des troubles fonctionnels intestinaux
manière ponctuelle.
récurrents avec prédominance de constipation, le linaclotide n’a
La paraffine liquide est une option en cas de constipation occa- pas d’intérêt démontré par rapport aux laxatifs de première ligne
sionnelle chez les grands enfants. Elle est à écarter chez les déjà disponibles.
nourrissons, les jeunes enfants et toutes les personnes qui ont + Lire “linaclotide” (substances)

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6-2 Patients constipés

Associations de laxatifs
Les associations de laxatifs n’ont pas une balance bénéfices-risques
favorable : les risques d’effets indésirables et d’interactions s’ad-
ditionnent sans réel bénéfice pour le patient.
©Prescrire

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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8 Gynécologie - Contraception

8-1 Patientes sous contraception

Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 73 Patient(e)s sous...


Patientes sous estroprogestatif à dose contraceptive 2018  .......................... 73
Patientes sous progestatif non associé à dose contraceptive 2018  ........ 73
◾ Patientes sous estroprogestatif à dose
Patientes sous contraception postcoïtale 2018  ....................................................... 74 contraceptive 2018 

Les associations estroprogestatives à but contraceptif diffèrent


selon les pays et les formes disponibles varient selon les autori-
sations de mise sur le marché.

P armi les méthodes de contraception, les options de 1er


choix pour de nombreuses femmes sont un dispositif
intra-utérin (DIU) ou une contraception estroprogestative.
Les contraceptifs estroprogestatifs de premier choix sont des
associations orales de lévonorgestrel ou de noréthistérone
avec  30 microg à  40 microg d’éthinylestradiol par comprimé.
Une contraception par progestatif seul, le plus souvent par Les estroprogestatifs contenant de l’estradiol n’apportent pas
voie orale, est une alternative quand un estrogène est à d’avantage.
éviter. Par rapport aux contraceptifs estroprogestatifs oraux dosés
à  30-40 microg d’éthinylestradiol, les contraceptifs dosés
Lorsqu’un DIU est choisi, un DIU au cuivre est une option à 20 microg d’éthinylestradiol réduisent le risque d’embolie pul-
de premier choix. Un DIU au lévonorgestrel est une alterna- monaire, d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde. Ils exposent
tive notamment quand un DIU au cuivre provoque des à un risque accru d’échec contraceptif en cas d’oubli de prise.
douleurs pelviennes ou des saignements menstruels trop Dans certaines spécialités contraceptives estroprogestatives, les
importants. doses d’hormones varient au cours des  21 jours de prise sans
Divers contraceptifs hormonaux sont commercialisés pour avantage ou désavantage notable en premier choix.
être utilisés par voie orale, percutanée, vaginale ou en implant. Une spécialité en prise continue d’éthinylestradiol + lévonorges-
Les contraceptifs estroprogestatifs de référence sont des trel sur 3 mois est destinée à espacer les hémorragies utérines
associations orales de lévonorgestrel ou de noréthistérone de privation.
avec 30 microg à 40 microg d’éthinylestradiol par comprimé. Les estroprogestatifs contenant plus de 40 microg d’éthinylestra-
diol exposent à plus d’effets indésirables sans amélioration de
Quand un estrogène est à éviter, les contraceptifs oraux à l’efficacité contraceptive.
base de progestatifs seuls faiblement dosés sont une option
Les estroprogestatifs contenant un progestatif dit de troisième
dont l’efficacité semble un peu inférieure à celle des asso- génération (gestodène, désogestrel), de la cyprotérone ou de
ciations estroprogestatives, surtout chez les femmes jeunes, la drospirénone exposent à un surcroît de troubles thrombo-
avec un profil d’effets indésirables différents. Un implant emboliques. L’association estroprogestative à base de chlorma-
sous-cutané de progestatif seul ou des progestatifs injectables dinone a un risque thromboembolique mal cerné. Les autres
sont d’autres options. progestatifs utilisés au sein d’association estroprogestatives sont :
Les préservatifs, masculins ou féminins, sont moins efficaces le diénogest, le nomégestrol, la norelgestromine, le norgestimate.
que les DIU ou la contraception hormonale. Ce sont les seules Les estroprogestatifs en patch ont une balance bénéfices-risques
méthodes contraceptives qui limitent la transmission des défavorable. L’anneau vaginal à base d’éthinylestradiol + éto-
infections sexuellement transmissibles. nogestrel expose à plus d’effets indésirables notamment thrombo-
emboliques sans efficacité supérieure aux estroprogestatifs à base
D’autres méthodes ont une efficacité contraceptive faible, de lévonorgestrel.
notamment : utilisation de diaphragmes, capes cervicales,
Divers progestatifs sont destinés à être administrés sans estrogène.
spermicides, les méthodes dites naturelles (par exemple la + Lire la section “Patientes sous progestatif non associé à dose
“méthode du retrait”, la “méthode de la température"). Les contraceptive”
spermicides améliorent l’efficacité des méthodes contracep- + Lire “Estroprogestatifs à dose contraceptive” (substances)
tives barrières (préservatifs, capes cervicales, diaphragmes).
Pour les personnes ne désirant plus avoir d’enfant, la stéri-
lisation tubaire chez les femmes et la vasectomie chez les ◾ Patientes sous progestatif non associé à dose
contraceptive 2018 
hommes sont des options à visée définitive.
Des progestatifs sont utilisés à visée contraceptive sans être
Des contraceptifs oraux dits d’urgence sont destinés à un associés à des estrogènes.
usage ponctuel postcoïtal. Dans cette situation, la pose d’un Le lévonorgestrel et le désogestrel sont utilisés par voie orale à
dispositif intra-utérin au cuivre dans les 5 jours suivant le faible dose quotidienne. Le lévonorgestrel est utilisé aussi sous
rapport sexuel est l’option d’efficacité la plus certaine. forme de dispositifs intrautérins. L’implant d’étonogestrel assure
une contraception d’environ  3 ans et la médroxyprogestérone
injectable d’environ 3 mois.
Quand une contraception hormonale est envisagée et qu’un
estrogène est à éviter (notamment lors de certaines affections
cardiovasculaires ou en cas d’allaitement maternel), un progestatif
seul faiblement dosé par voie orale est une option. En pratique
courante, l’efficacité des progestatifs oraux faiblement dosés semble
un peu inférieure à celle des estroprogestatifs oraux, surtout chez
les femmes les plus jeunes. Les contraceptifs progestatifs oraux

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8-1 Patientes sous contraception

faiblement dosés sont à prendre à heure fixe, tous les jours, sans
interruption entre les plaquettes.
Le lévonorgestrel est utilisé aussi sous forme de dispositif intra-
utérin.
Le recours à un progestatif en implant sous-cutané est une
alternative à la contraception hormonale orale pour les femmes
qui souhaitent une contraception hormonale, mais à qui une
contraception orale ne convient pas.. Cette contraception d’une
durée de plusieurs années est réversible par le retrait de l’implant.
La médroxyprogestérone injectable de résorption lente a une
efficacité contraceptive d’environ 3 mois.
Le lévonorgestel est aussi utilisé pour la contraception post coïtale.
+ Lire la section “Patientes sous contraception postcoïtale”
+ Lire “Progestatifs” (substances)

◾ Patientes sous contraception postcoïtale 2018 


Une contraception postcoïtale vise à éviter une grossesse non
désirée après un rapport sexuel sans contraception ou quand un
incident a compromis l’efficacité de la méthode contraceptive.
Les méthodes de contraception postcoïtale de premier choix sont
la prise orale unique de lévonorgestrel, un progestatif, ou la pose
d’un dispositif intra-utérin au cuivre.
L’ulipristal, un agoniste-antagoniste des récepteurs de la proges-
térone, est moins évalué et sans avantage démontré par rapport
au lévonorgestrel.
En cas d’association avec un médicament inducteur enzymatique
et chez les femmes obèses ou pesant plus de 75 kg, l’efficacité
du lévonorgestrel et de l’ulipristal en contraception d’urgence est
peut-être réduite.
La pose d’un dispositif intra-utérin au cuivre dans les  5 jours
suivant le rapport sexuel est l’option d’efficacité la plus certaine
et est à privilégier dans ces situations.
+ Lire “Progestatifs” (substances)
+ Lire “ulipristal” (substances)
©Prescrire

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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8-2 Patientes ménopausées

8 Gynécologie - Contraception

8-2 Patientes ménopausées

Des médicaments aggravent les symptômes de la pas d’avantage prouvé ni en termes d’efficacité ni en termes
ménopause ....................................................................................................................................... 75 d’effets indésirables. La tibolone a une balance béné-
fices-risques défavorable.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 75 De très nombreux autres médicaments non hormonaux sont
Patientes sous estroprogestatif à dose substitutive........................................... 75 commercialisés pour le soulagement des symptômes de la
ménopause, dont des plantes. Leur évaluation clinique est
Patientes sous tibolone ............................................................................................................... 76 pauvre.
Patientes sous ospémifène....................................................................................................... 76 En cas de sécheresse vaginale liée à la ménopause, un gel
Patientes sous phytoestrogène : soja, trèfle et houblon.................................. 76 vaginal à base d’eau est le premier choix. Une estrogénothéra-
pie par voie vaginale est une alternative à réserver aux
Patientes sous Cimicifuga ......................................................................................................... 76
femmes qui restent très gênées, à la dose minimale efficace,
Patientes sous estrogènes équins + bazédoxifène 2018  ................................... 76 en évitant une prise sur une longue durée en raison d’un
Patientes sous estrogène par voie vaginale 2018 ................................................... 76 risque de passage dans la circulation générale.
Autres ......................................................................................................................................................... 76 L’ospémifène oral, un agoniste-antagoniste de récepteurs
aux estrogènes, est peu ou pas efficace pour soulager les
troubles de l’atrophie vulvovaginale liée à la ménopause.
Sa balance bénéfices-risques est globalement défavorable
du fait des effets indésirables.
L a ménopause est une aménorrhée permanente liée à
l’arrêt de l’activité folliculaire ovarienne. L’âge médian de
début de la ménopause est d’environ 50 ans.
Dans les années qui précèdent la ménopause, appelées Des médicaments aggravent les symptômes de
transition ménopausique, les sécrétions ovariennes d’estro- la ménopause
gènes déclinent et sont parfois fluctuantes, les cycles mens-
truels sont irréguliers avec des saignements utérins pertur- Certains médicaments causent ou aggravent des symptômes de
bés. la ménopause tels que les bouffées de chaleur :
Le déclin des concentrations d’estrogènes autour de la • le raloxifène, le bazédoxifène et le lasofoxifène, des agonistes-an-
ménopause est associé à des symptômes à court et long tagonistes des récepteurs aux estrogènes :
terme, mais le rôle du vieillissement est difficile à différencier + Lire le chapitre 20-2 “Patients ayant une ostéoporose”
de celui du déclin en estrogènes. Ce déclin a des conséquences • les antiestrogènes tels que le tamoxifène, le torémifène, le
avérées : instabilité vasomotrice avec des bouffées de chaleur fulvestrant ;
et des sueurs nocturnes, sécheresse et atrophie vaginale et • les inhibiteurs de l’aromatase tels que l’anastrozole, l’exémes-
dyspareunie, ostéoporose et augmentation de la fréquence tane, le létrozole ;
des fractures. D’autres symptômes peu spécifiques d’ordre • les agonistes de la gonadoréline tels que la goséréline et la
psychologique sont rapportés, sans qu’une plus grande leuproréline :
fréquence de la dépression autour de la ménopause soit
+ Lire le chapitre 1-2 “Patientes ayant un cancer du sein”
démontrée. Des symptômes urinaires sont fréquents chez L’ovariectomie, certaines chimiothérapies anticancéreuses, cer-
les femmes âgées et surviennent parfois à la ménopause taines radiothérapies produisent une ménopause en supprimant
sans qu’une relation avec le déclin des estrogènes ne soit l’activité ovarienne.
démontrée.
La ménopause est un processus physiologique. Les traite-
ments proposés visent à soulager momentanément des Patient(e)s sous...
symptômes quand ils existent et sont jugés pénibles par les
patientes.
Le principe du traitement hormonal estroprogestatif est de ◾ Patientes sous estroprogestatif à dose sub-
remplacer les hormones qui ne sont plus produites par stitutive
l’ovaire, ce qui soulage en partie certains symptômes. Mais Le traitement hormonal substitutif de la ménopause associe une
ce traitement expose à un risque accru de divers cancers et faible dose d’estrogène, destinée à soulager les symptômes de
d’accidents vasculaires. Sa balance bénéfices-risques est le la réduction de la production d’estrogènes liée à la ménopause,
plus souvent défavorable. avec un progestatif, destiné à contrebalancer l’effet cancérogène
La tibolone, un stéroïde de synthèse aux propriétés estro- des estrogènes sur l’utérus.
géniques, progestatives et androgéniques, est moins bien Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est un trai-
évaluée que certaines associations estroprogestatives et n’a tement des symptômes de la ménopause, notamment des bouf-
fées de chaleur et des symptômes liés aux troubles trophiques

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8-2 Patientes ménopausées

vaginaux. Ce traitement freine l’évolution de l’ostéoporose. Il ne Pour les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
protège pas du déclin cognitif. liés aux estrogènes :
Les estroprogestatifs exposent à des effets indésirables cardio- + Lire la section “Patientes sous estroprogestatif à dose sub-
vasculaires et cancérogènes notamment à des cancers du sein. Si le stitutive”
traitement est décidé malgré ses risques, il est préférable d’utiliser Le bazédoxifène est un agoniste-antagoniste des récepteurs aux
la dose la plus faible pendant une durée la plus courte possible. estrogènes, aux effets agonistes des estrogènes sur l’os et anta-
À la ménopause, prendre systématiquement des hormones dans gonistes sur les seins et l’endomètre.
le but de compenser la baisse en estrogènes présente plus de Pour les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
risques que de bénéfices. Quand les troubles sont pénibles, une liés au bazédoxifène :
hormonothérapie substitutive peut être envisagée au cas par cas. + Lire “Agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques :
Les associations estroprogestatives dans le traitement hormonal raloxifène, etc.” (substances)
substitutif de la ménopause diffèrent selon les pays et les formes L’association des estrogènes au bazédoxifène majore le risque
disponibles varient selon les autorisations de mise sur le marché. d’effets indésirables thromboemboliques veineux.
D’autres traitements ont une meilleure balance bénéfices-risques
dans l’ostéoporose :
+ Lire le chapitre 20-2 “Patients ayant une ostéoporose” ◾ Patientes sous estrogène par voie vaginale 2018 
+ Lire “Estroprogestatifs à dose substitutive” (substances) Chez les femmes gênées par des troubles vulvovaginaux liés à la
ménopause malgré l’utilisation de lubrifiants, une estrogénothéra-
pie vaginale à la dose minimale efficace et sur une durée la plus
◾ Patientes sous tibolone courte possible est une option, en l’absence de maladie thrombo-
La tibolone a une évaluation clinique beaucoup plus limitée embolique ou de tumeur estrogénodépendante.
que celle de certaines associations estroprogestatives pour Les estrogènes disponibles pour une administration vaginale sont
l’hormonothérapie substitutive de la ménopause. l’estriol, le promestriène et l’estradiol. Ils le sont sous plusieurs
La tibolone a une balance bénéfices-risques défavorable. formes (crème, gel, comprimés, ovules). Leur posologie est mal
+ Lire “tibolone” (substances) établie, avec généralement plusieurs applications par semaine.
+ Lire “Estrogènes par voie vaginale” (substances)
◾ Patientes sous ospémifène
L’ospémifène est un agoniste-antagoniste des récepteurs aux ◾ Autres
estrogènes par voie orale, comme le torémifène dont il est un La bêta-alanine est un acide aminé sans efficacité démontrée
métabolite. au-delà d’un effet placebo, ni aucune interaction médicamenteuse
L’ospémifène a une balance bénéfices-risques globalement défa- notable rapportée.
vorable chez les femmes ménopausées gênées par des troubles Des psychotropes ont été proposés. Le véralipride, un neuro-
vulvovaginaux. leptique, a été retiré du marché du fait de ses effets extrapyra-
+ Lire “ospémifène” (substances) midaux. Le développement de la desvenlafaxine, proche de la
venlafaxine, un antidépresseur, a été arrêté avant commercialisation
du fait d’une balance bénéfices-risques défavorable.
◾ Patientes sous phytoestrogène : soja, trèfle et Lors de l’utilisation de la testostérone chez des femmes ovariecto-
houblon misées, aucune amélioration tangible de l’activité sexuelle n’a été
Certains extraits végétaux interagissent avec les récepteurs aux démontrée. Et les effets indésirables androgéniques cutanés de la
estrogènes et sont, de ce fait, dénommés phytoestrogènes, notam- testostérone (hirsutismes, acnés) sont fréquents et peu réversibles.
ment ceux tirés du soja, du trèfle et du houblon. ©Prescrire
Les effets indésirables et les interactions des phytoestrogènes
n’ont pas été évalués de façon approfondie. Des risques liés à
leurs effets estrogéniques, notamment en termes de cancers du Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
sein ou de l’utérus, sont à mettre en balance avec un effet modeste Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
sur la fréquence des bouffées de chaleur. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.
◾ Patientes sous Cimicifuga – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Les extraits de Cimicifuga sont peu évalués. Les quelques études – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
disponibles n’ont pas montré de bénéfices dans les troubles de médicamenteuses : lire p. 9
la ménopause. – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Le Cimicifuga est un extrait de racines de Cimicifuga racemosa médicamenteuses : lire p. 13
(Actaea racemosa), une renonculacée.
Les extraits de Cimicifuga exposent à des atteintes hépatiques
graves, des réactions allergiques et des troubles digestifs.

◾ Patientes sous estrogènes équins + bazédoxifène


2018 

Chez les femmes très gênées par des symptômes liés à la méno-
pause, les risques de thromboses veineuses, d’embolies pulmo-
naires et de cancers hormonodépendants de l’association à doses
fixes estrogènes équins + bazédoxifène par voie orale ont été
trop peu évalués. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
Cette association à doses fixes n’est plus commercialisée en France.
Les estrogènes équins conjugués sont un mélange extrait d’urines
de juments gravides contenant plus de  160 substances, dont
certaines ont une activité estrogénique.

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8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin

8 Gynécologie - Contraception

8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du


col utérin

Des médicaments qui causent ou aggravent une dépistage d’autres infections sexuellement transmissibles,
infection vulvovaginale ............................................................................................... 78 voire un traitement médicamenteux du partenaire sont à
entreprendre en même temps afin de prévenir les récidives.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 79 La plupart des agents en cause dans les infections génitales
Patientes sous antifongique azolé ..................................................................................... 79 basses de la femme peuvent être mises en évidence par des
examens paracliniques : examen direct au microscope,
Patientes sous nystatine ............................................................................................................ 79 culture, ou recherche par test d’ampliation génique, tel qu’une
Patientes sous nitro-imidazolé .............................................................................................. 79 PCR (polymerase chain reaction).
Patientes sous cycline .................................................................................................................. 79 Quand aucun agent infectieux n’est mis en évidence, face à
des symptômes évoquant une vaginite, on évoque : le manque
Patientes sous azithromycine ou érythromycine ................................................... 79
de sensibilité de certains tests ; des réactions muqueuses à
Patientes sous bêtalactamine ................................................................................................ 79 des irritants ou des allergènes, tels que des produits d’hy-
Patientes sous céphalosporine ............................................................................................. 80 giène par exemple.
Patientes sous spectinomycine ............................................................................................ 80
Candidoses vaginales
Patientes sous fluoroquinolone............................................................................................ 80
Les infections vulvovaginales par Candida albicans ne sont
Patientes sous polymyxine B.................................................................................................. 80 ni des infections opportunistes ni des infections sexuellement
Patientes sous povidone iodée ............................................................................................. 80 transmissibles. Le traitement de référence de ces vulvova-
ginites est un antifongique azolé par voie locale, monodose
Patientes sous chlorquinaldol ................................................................................................ 80
le plus souvent.
Patientes sous benzydamine .................................................................................................. 80 Le fluconazole, un azolé, est proposé sous forme orale en
prévention des récidives, voire en traitement des candidoses
Associations d’anti-infectieux ......................................................................... 80 génitales en dose unique. Son utilisation est limitée par ses
effets indésirables et son effet tératogène mal cerné.
La nystatine est un antifongique actif sur les Candida, y
compris d’autres espèces que Candida albicans. Elle est

L es infections vulvovaginales ou du col utérin sont des


infections génitales basses. Elles se manifestent selon les
cas, par des pertes vaginales, alias leucorrhées, malodorantes
associée à d’autres anti-infectieux sous formes topiques
pour une utilisation dans les infections vulvovaginales d’ori-
gine incertaine (néomycine + polymyxine + nystatine ou
ou non, un prurit ou des brûlures, et parfois des douleurs métronidazole + néomycine + nystatine), sans évaluation
au moment des rapports sexuels. probante de l’intérêt de ces associations.
Les infections vulvovaginales les plus fréquentes sont les
candidoses, puis les trichomonases, les vulvovaginites bac- Vaginoses bactériennes non spécifiques
tériennes non spécifiques, etc. Classiquement, certains Les vaginoses bactériennes non spécifiques sont liées à une
aspects cliniques orientent vers tel ou tel agent infectieux : modification de la flore vaginale avec disparition de la flore
odeur, prurit local, aspect des pertes. Des pertes blanches lactique normale et prolifération associée de divers germes,
épaisses, sans odeur, et un prurit orientent vers une vaginite dont Gardnerella vaginalis, de germes anaérobies et de
à Candida. Des pertes gris clair, malodorantes orientent vers Mycoplasma hominis.
une vaginose bactérienne. Des pertes abondantes, jaunes Chez une femme enceinte, un lien entre vaginose bactérienne
verdâtres, parfois mousseuses, malodorantes orientent vers et accouchement prématuré est évoqué. Cependant, les
une vaginite à Trichomonas vaginalis. Mais il n’y a pas tou- bénéfices d’un dépistage ou d’un traitement des vaginoses
jours de forte corrélation entre les symptômes et les causes. asymptomatiques ne sont pas établis, pour l’enfant à naître.
Certaines bactéries sont surtout à l’origine d’infections du L’antibiotique de première ligne est le métronidazole par voie
col utérin ou du méat de l’urètre, notamment les infections orale ou par voie locale. Les données d’évaluation du métro-
par Chlamydia trachomatis, et par Neisseria gonorrhoeae. nidazole au cours de la grossesse n’ont pas montré de risques
Ces infections sont souvent associées. Elles sont aussi à particuliers.
l’origine d’infections génitales hautes, qui exposent à une
diminution de la fertilité. Les ovules de povidone iodée et de chlorquinaldol, deux
antiseptiques, sont d’efficacité incertaine dans les infections
Certaines infections vulvovaginales sont sexuellement trans- vaginales.
missibles : trichomonase, chlamydiase, gonorrhée, syphilis.
Dans ces cas, une protection contre leur transmission, un

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8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin

Trichomonases Infections vaginales à streptocoque B


Les infections vulvovaginales par Trichomonas vaginalis Les infections vaginales à streptocoque  B sont asym-
persistent dans plus de 75 % des cas en l’absence de traite- ptomatiques.
ment. Cette infection est sexuellement transmissible. L’infection vaginale à streptocoque B chez une femme enceinte
D’éventuels effets délétères de cette infection, sur le cours expose le nouveau-né à une méningite parfois mortelle ou
de la grossesse ou les enfants à naître, ne sont pas démon- laissant des séquelles. C’est la première cause d’infection
trés. bactérienne néonatale grave dans les pays riches. Une anti-
En dehors de la grossesse, le traitement de première ligne bioprophylaxie (au cours du travail et jusqu’à l’accouchement)
est un nitro-imidazolé : le métronidazole ou le tinidazole. Au est utile pour la prévention néonatale de ces infections. Parmi
cours de la grossesse, le métronidazole par voie orale est le les pénicillines, la pénicilline G (alias benzylpénicilline) est
médicament le mieux évalué, sans mise en évidence de l’antibiotique de choix en raison de son spectre plus étroit
risques particuliers. que celui des pénicillines A, ce qui diminue le risque de
sélection d’autres bactéries résistantes.
Infections génitales par Chlamydia trachomatis
Les infections génitales par Chlamydia trachomatis sont Syphilis
souvent asymptomatiques, ou avec des symptômes peu L’infection à Treponema pallidum, c’est-à-dire la syphilis,
spécifiques. Elles passent aisément inaperçues. Ces infections maladie grave sexuellement transmissible, expose à une
persistent parfois plusieurs mois et progressent vers les très grande diversité de troubles. Typiquement, elle com-
voies génitales supérieures. mence, chez les femmes, par une infection vulvaire ou
Elles exposent à des douleurs pelviennes, une diminution vaginale. Quelques semaines après un contact infectant, une
de fertilité et une augmentation du risque de grossesse lésion ulcérée apparaît, le chancre syphilitique, en général
extra-utérine à long terme chez les femmes ; et à des orchi-épi- indolore. En l’absence de traitement, ce chancre disparaît,
didymites et peut-être à une moindre fertilité chez les hommes. en 3 à 6 semaines en général. L’évolution typique comporte
C’est une infection sexuellement transmissible. ensuite une période asymptomatique de quelques mois,
puis des manifestations très variées affectant divers organes,
La transmission à l’enfant au moment de l’accouchement dont typiquement une éruption cutanée généralisée touchant
est à l’origine de conjonctivites et d’infections pulmonaires jusqu’aux paumes des mains et aux plantes des pieds. Des
d’évolution favorable spontanément. atteintes neurologiques, cardiovasculaires et cutanées sur-
Le traitement antibiotique de première ligne dans les infec- viennent aux stades tardifs de l’infection.
tions vulvovaginales par Chlamydia trachomatis sont l’azi- Même en l’absence de symptome, la syphilis se transmet
thromycine en dose unique ou la doxycycline en traitement de la mère à l’enfant à naître, exposant à l’arrêt de la gros-
de 7 jours, avec disparition de la bactérie dans au moins 97 % sesse, ou à la naissance d’un enfant atteint de syphilis
des cas. L’azithromycine, voire l’amoxicilline, sont des options congénitale.
pendant la grossesse. La doxycycline est à écarter pendant
la grossesse. Le traitement de référence est une pénicilline, la benzathine
benzylpénicilline par voie intramusculaire. D’autres bêta-
lactamines sont actives, notamment la ceftriaxone injectable.
Gonococcie
La doxycycline est utilisée en cas d’allergies aux pénicillines.
L’infection génitale par Neisseria gonorrhoeae, alias gono- La doxycycline par voie orale semble être l’option de choix
coque, se transmet de manière directe, généralement lors en cas d’allergie aux pénicillines et de troubles de la coagu-
de rapports sexuels. Chez les femmes, l’infection gonococ- lation contre-indiquant la voie intramusculaire lors d’une
cique est asymptomatique dans plus de la moitié des cas. syphilis précoce.
Quand elle est symptomatique, l’infection provoque une
cervicovaginite avec écoulements vaginaux purulents (leucor-
rhée), à laquelle s’associe une urétrite ou des saignements
anormaux. Souvent le seul signe est une leucorrhée. Des médicaments qui causent ou aggravent
Parfois, la dissémination locorégionale est à l’origine d’endo- une infection vulvovaginale
métrite, de salpingite, ou de syndrome inflammatoire pelvien
avec douleurs chroniques, dont la stérilité est une des com- Les médicaments qui exposent à des infections vulvovaginales sont
plications. principalement les antibiotiques, les médicaments ayant un effet
Chez les femmes enceintes, une infection gonococcique non immunodépresseur, les gliflozines et certains traitements locaux.
traitée augmente le risque d’accouchement prématuré, de
chorio-amniotite et d’infection post-natale. Quand la mère • Les antibiotiques
a une cervicite gonococcique au moment de la naissance, Exposent à des perturbations de la flore vaginale, et à des can-
le nouveau-né est parfois infecté lors du passage dans la didoses vulvovaginales
filière génitale, avec apparition d’une ophtalmie purulente
après une incubation de 3 jours à 15 jours. • Les médicaments immunodépresseurs
Le traitement de premier choix est la ceftriaxone, une céphalo- Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
cipalement :
sporine de troisième génération. Le céfixime, une autre
céphalosporine de troisième génération, est une option de − les antitumoraux cytotoxiques ;
second choix quand un traitement injectable paraît inappro-
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
pomalidomide ;
prié. Pour mémoire la spectinomycine, un aminoside, est − des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
une alternative. Les pénicillines et les fluoroquinolones ne ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
sont plus adaptées au traitement probabiliste des gonococ- lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
cies en raison de la fréquence élevée des résistances bacté- lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
riennes. muromonab-CD3 et le daclizumab ;

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8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin

− les corticoïdes même en cure courte ; grande variabilité interindividuelle, et selon les conditions d’ap-
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase plication. Cela ne met pas à l’abri d’effets indésirables à distance,
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; de fréquence variable selon les patients et les situations.
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; Le fluconazole par voie orale en une seule dose est une alternative.
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le Il expose à des troubles digestifs et à des céphalées. À fortes doses
golimumab, le certolizumab ; et en prise prolongée, le fluconazole est tératogène. Ce risque
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le n’est pas écarté avec une prise unique.
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, Les risques d’inactivation des produits spermicides ou de rupture
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; du préservatif ou du diaphragme ont été peu ou pas évalués
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : avec les antifongiques azolés locaux. En pratique, l’échec de ces
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; contraceptions est à prévoir en cas d’utilisation d’un médicament
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le d’usage local à base d’antifongique azolé.
baricitinib, le tofacitinib ;
Sur les effets indésirables et les interactions des antifongiques
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : azolés :
le védolizumab ;
+ Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- stances)
séminé : le bélimumab ;
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
et urémique : l’éculizumab ; ◾ Patientes sous nystatine
− des anti-interleukine  1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- La nystatine est utilisée dans les candidoses vaginales associée
nacept ; avec d’autres anti-infectieux par voie vaginale.
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; + Lire la section “Associations d’anti-infectieux”
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, + Lire “nystatine orale ou vaginale” (substances)
l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
− etc.
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins ◾ Patientes sous nitro-imidazolé
intense : Les antiparasitaires et antibiotiques du groupe des dérivés
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; nitro-5-imidazolés commercialisés en France sont : le métroni-
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- dazole, l’ornidazole, le secnidazole et le tinidazole.
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations Le métronidazole ou le tinidazole, par voie orale, en traitement
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; de 7 jours à 10 jours ou en prise unique sont le premier choix dans
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; les infections vaginales à Trichomonas vaginalis, en dehors de la
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : grossesse. Chez les femmes enceintes, lorsqu’un médicament est
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; justifié, le métronidazole est le mieux évalué dans cette infection
− etc. vulvovaginale, sans avoir montré de risques particuliers.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent Le métronidazole, utilisé par voie vaginale sous forme d’ovule,
par ce mécanisme à une immunodépression. est moins efficace que par voie orale dans les trichomonases.
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses On ne sait pas si cette forme augmente le risque d’inactivation
médicamenteuses” des produits spermicides. Elle augmente le risque de rupture du
préservatif ou du diaphragme.
• Les gliflozines, des hypoglycémiants, exposent à des L’ornidazole, le secnidazole et le ténonitrozole n’ont pas d’avan-
infections génitales dont des vulvovaginites tage en termes d’efficacité ou d’effets indésirables par rapport au
La canagliflozine, la dapagliflozine et l’empagliflozine inhibent la métronidazole ou au tinidazole dans le traitement des infections
réabsorption de glucose dans le rein et augmentent l’élimination à Trichomonas.
urinaire de glucose. Les infections génitales sont liées à la présence Le métronidazole, par voie orale, est aussi le médicament de réfé-
de concentrations élévées de glucose dans les urines. rence des infections vaginales à Gardnerella vaginalis, à germes
anaérobies ou à Mycoplasma hominis.
• Certains dispositifs ou médicaments appliqués dans Le secnidazole et le tinidazole sont d’autres options.
le vagin induisent ou aggravent les symptômes de + Lire “Nitro-imidazolés” (substances)
vulvovaginites
Il s’agit principalement : de spermicides, d’antifongiques ou d’an- ◾ Patientes sous cycline
tiseptiques par voie vaginale (l’éconazole, la povidone iodée, etc.),
La doxycycline est utilisée dans le traitement curatif des infections
certains corps étrangers insérés dans le vagin : tampons, capes
génitales par Chlamydia trachomatis, en dehors de la grossesse.
cervicales, préservatifs, etc.
Les cyclines sont des antibiotiques actifs utilisés dans la syphilis
en cas d’allergie à la pénicilline.
+ Lire “Cyclines” (substances)
Patient(e)s sous...
◾ Patientes sous azithromycine ou érythromycine
L’azithromycine et l’érythromycine sont utilisées dans le traite-
◾ Patientes sous antifongique azolé ment curatif des infections génitales par Chlamydia trachomatis,
Les médicaments de choix des vaginites à Candida sont des anti- Treponema pallidum.
fongiques azolés par voie vaginale. + Lire “Macrolides” (substances)
Le clotrimazole, l’éconazole, le fenticonazole, le fluconazole,
l’isoconazole, le miconazole, le sertaconazole et le tioconazole sont ◾ Patientes sous bêtalactamine
utilisés par voie vaginale. Les antifongiques azolés exposent les La pénicilline G, alias benzylpénicilline, est un médicament de
femmes à des effets indésirables vaginaux : prurits, sensations première ligne dans le traitement des infections vaginales par
de brûlure, irritations. L’administration de médicaments à visée streptocoque B et de la syphilis, quel que soit son stade d’évolution.
locale est suivie d’une certaine absorption et diffusion avec une

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8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin

L’amoxicilline est utilisée dans le traitement curatif des infections L’application locale de la benzydamine est suivie d’une certaine
génitales par Chlamydia trachomatis durant la grossesse. absorption, avec une grande variabilité interindividuelle et selon les
+ Lire “pénicilline G” (substances) conditions au moment de l’application. Des études pharmacociné-
+ Lire “amoxicilline” (substances) tiques chez des femmes ont montré un faible passage systémique.
Au cours de la grossesse, les AINS sont à écarter en raison des
risques d’avortements spontanés et des malformations cardiaques
◾ Patientes sous céphalosporine suite à l’exposition en début de grossesse, et des effets indésirables
La ceftriaxone et le céfixime sont des antibiotiques de premier rénaux et cardiopulmonaires suite à l’exposition in utero dès le 2e
choix dans le traitement des infections à gonocoque. trimestre de grossesse.
+ Lire “Céphalosporines” (substances) + Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)

◾ Patientes sous spectinomycine


La spectinomycine, un aminoside, était utilisée pour mémoire
contre le gonocoque. Associations d’anti-infectieux
Sur les interactions des aminosides :
+ Lire “Aminosides” (substances) Les bénéfices de l’association à doses fixes néomycine + sulfate
de polymyxine B + nystatine et de l’association à doses fixes
métronidazole + néomycine + nystatine dans les infections vul-
◾ Patientes sous fluoroquinolone vovaginales n’ont pas été évalués par comparaison à chacune
Certaines fluoroquinolones comme la ciprofloxacine ou l’ofloxacine des substances seules.
sont parfois utilisées contre les souches de gonocoques sensibles. Les patientes sont exposées aux effets indésirables de chacune
+ Lire “Fluoroquinolones” (substances) des substances présentes dans les associations.
L’administration d’anti-infectieux à visée locale est suivie d’une
◾ Patientes sous polymyxine B certaine absorption avec une grande variabilité interindividuelle
et selon les conditions au moment de l’application. Cela expose
La polymyxine B, un antibiotique, est utilisée sous forme d’ovules,
à des effets indésirables à distance de fréquence variable selon
en association avec d’autres anti-infectieux.
les patientes et les situations.
+ Lire la section “Associations d’anti-infectieux”
©Prescrire
+ Lire “polymyxine B” (substances)
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
◾ Patientes sous povidone iodée
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Les ovules de povidone iodée ou d’autres formes pour la voie
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
vaginale sont parfois utilisés dans les infections vaginales. Leur les modifications ponctuelles.
évaluation dans cette situation clinique est pauvre.
La povidone iodée expose principalement à des brûlures et à des – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
douleurs vaginales. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
L’administration locale de povidone iodée est suivie d’une certaine médicamenteuses : lire p. 9
absorption, avec une grande variabilité interindividuelle et selon – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
les conditions au moment de l’application. Elle est principalement médicamenteuses : lire p. 13
éliminée dans les urines.
L’absorption cutanéomuqueuse de povidone iodée expose à des
effets indésirables à distance de fréquence variable selon les
patientes et les situations. Il s’agit principalement de réactions
d’hypersensibilité, d’hypothyroïdies ou d’hyperthyroïdies, etc.
Une surcharge iodée chez une femme enceinte peut entraîner une
hypothyroïdie fœtale à partir du deuxième trimestre de la grossesse
quand la thyroïde foetale commence à fixer l’iode.
La povidone iodée n’est pas compatible avec un emploi simultané
ou rapproché de spermicides ou d’antiseptiques.

◾ Patientes sous chlorquinaldol


Le chlorquinaldol est un antiseptique.Il expose surtout à des
irritations vaginales et à des hypersensibilités.
L’administration de chlorquinaldol à visée locale est suivie d’une
certaine absorption avec une grande variabilité interindividuelle
et selon les conditions au moment de l’application. On ne dispose
pas d’informations sur son métabolisme.
Pour mémoire, des comprimés gynécologiques à base de chlorqui-
naldol + promestriène ont été parfois utilisés dans les infections
vaginales. Leur efficacité a été peu évaluée.

◾ Patientes sous benzydamine


La benzydamine est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).
Elle est utilisée par voie vaginale pour une action locale antalgique
dans les infections vaginales.
La benzydamine expose principalement à des irritations des
muqueuses et des hypersensibilités.

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10 Immunodépression

10-1 Patients greffés

Effets indésirables communs aux immuno- Le basiliximab et pour mémoire le daclizumab sont des
dépresseurs ..................................................................................................................................... 81 antagonistes des récepteurs de l’interleukine 2.
L’azathioprine et l’acide mycophénolique bloquent la division
Interactions communes aux immunodépresseurs...... 81 cellulaire des lymphocytes.
Le sirolimus et l’évérolimus inhibent la réponse des lympho-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 82 cytes T aux cytokines.
Patients sous ciclosporine ou tacrolimus..................................................................... 82 Le bélatacept, en remplacement de la ciclosporine, n’aug-
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 82
mente pas l’efficacité antirejet et il n’est pas démontré qu’il
diminue la néphrotoxicité à long terme.
Patients sous azathioprine ....................................................................................................... 82
Les associations proposées sont très nombreuses. Les asso-
Patients sous acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil ........... 82 ciations de référence comportent 3 médicaments : corticoïde
Patients sous basiliximab ou daclizumab .................................................................... 82 + (ciclosporine ou tacrolimus) + (azathioprine ou acide
mycophénolique). Des immunoglobulines antilymphocytes
Patients sous immunoglobulines antilymphocytes ............................................ 82
ou un anticorps monoclonal sont parfois associés à un stade
Patients sous sirolimus ou évérolimus........................................................................... 82 très précoce au moment de l’induction.
Patients sous bélatacept ............................................................................................................ 83 Les effets indésirables à long terme des immunodépresseurs
Patients sous muromonab-CD3............................................................................................ 83 sont souvent préoccupants : infections, cancers, diabète,
hyperlipidémie, ostéoporose. Les maladies cardiovasculaires
sont une cause majeure de mort et de perte de greffon.
Associations d’immunodépresseurs chez les patients
greffés ........................................................................................................................................................ 83 Dans le cas d’un épisode de rejet aigu, le traitement est basé
sur de fortes doses de corticoïde, et en cas d’épisodes plus
sévères, des immunoglobulines antilymphocytes ou pour
mémoire le muromonab-CD3. Le tacrolimus, l’acide
mycophénolique, le sirolimus ont une efficacité sur le rejet
D epuis les années 1960, le développement des médica-
ments immunodépresseurs a permis les greffes d’organes.
Dans les suites immédiates d’une greffe de rein par exemple,
aigu. La ciclosporine et l’azathioprine sont inefficaces. Les
anticorps antirécepteurs de l’interleukine 2 n’ont pas d’effi-
cacité démontrée.
les associations d’immunodépresseurs permettent d’obtenir
environ 90 % de survie du greffon à 1 an.
Dans le domaine des greffes, les immunodépresseurs sont
utilisés dans trois situations principales : la prévention du Effets indésirables communs aux immuno-
rejet dans la période immédiate après la greffe, la prévention dépresseurs
à long terme du rejet, le traitement des épisodes aigus de
rejet. Dans le cas d’une greffe de moelle osseuse où des Les effets indésirables communs des immunodépresseurs sont
tissus immunocompétents sont transplantés, les immuno- liés à leurs effets sur le système immunitaire.
dépresseurs sont utilisés pour la prévention de maladies du Les risques d’infections dépendent de l’intensité de l’immuno-
greffon contre l’hôte. dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno-
Les immunodépresseurs disponibles diffèrent par leur méca- dépresseurs. De nombreuses infections sont concernées dont la
nisme d’action et sont souvent associés pour obtenir un effet tuberculose, des infections fongiques, des encéphalopathies à
optimal. Ils agissent à divers niveaux de la cascade immu- virus JC, etc.
nitaire qui débute par la reconnaissance par les lympho- Les immunodépresseurs exposent à une augmentation de la
cytes CD4-T des antigènes étrangers des cellules du greffon. fréquence des cancers, notamment des lymphomes. Ce risque
Les lymphocytes CD4 activés sécrètent l’interleukine-2, une dépend de l’intensité de l’immunodépression et donc de la dose
et du nombre d’immunodépresseurs.
lymphokine, qui cause la prolifération des cellules T. Les
cellules T activées provoquent le rejet en augmentant l’acti- La comparaison des risques spécifiquement liés à chaque immuno-
dépresseur est difficile.
vité des cellules B, des CD8-T cytotoxiques et des macro-
phages soit directement soit par libération de cytokines. Des syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire ont
été observés après arrêt brutal d’immunodépresseurs.
Les corticoïdes agissent à plusieurs niveaux dont la recon-
naissance de l’antigène et la production de lymphokines.
La ciclosporine et le tacrolimus préviennent la formation de
cellules T cytotoxiques en inhibant l’activation de la calci- Interactions communes aux immuno-
neurine, une étape importante pour la libération d’in- dépresseurs
terleukine 2 par les cellules T-helper.
Les anticorps monoclonaux ou polyclonaux tels que les Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent
immunoglobulines antilymphocytes et pour mémoire le à un risque accru d’infection et de cancer, particulièrement de
muromonab-CD3 se lient aux cellules T et en diminuent le lymphome.
nombre.

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10-1 Patients greffés

Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- • Immunostimulants : antagonisme d’effets
cipalement : Les médicaments immunostimulants stimulent les défenses
− les antitumoraux cytotoxiques ; immunitaires et s’opposent aux effets des immunodépresseurs.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le Les médicaments immunostimulants sont principalement utilisés
pomalidomide ; en cancérologie. Ce sont :
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la − le mifamurtide dérivé d’un composant des parois bactériennes,
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- qui activerait les monocytes et les macrophages pour augmenter
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- la capacité à détruire les cellules cancéreuses ;
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le − le nivolumab, un anticorps monoclonal humain qui bloque le
muromonab-CD3 et le daclizumab ; récepteur PCD-1 (programmed cell death-1) ;
− les corticoïdes même en cure courte ; − le pembrolizumab, un autre anti PCD-1 ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase − etc.
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
golimumab, le certolizumab ;
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
Patient(e)s sous...
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : ◾ Patients sous ciclosporine ou tacrolimus
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; La ciclosporine est un immunodépresseur de base pour les patients
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le greffés, utilisé généralement en association avec un corticoïde et
baricitinib, le tofacitinib ; souvent d’autres immunodépresseurs. Il est cohérent de recourir au
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : tacrolimus en cas d’effets indésirables excessifs de la ciclosporine.
le védolizumab ; + Lire “ciclosporine ou tacrolimus” (substances)
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
séminé : le bélimumab ;
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique ◾ Patients sous corticoïde
et urémique : l’éculizumab ; La prednisolone est le corticoïde de base pour les associations
− des anti-interleukine  1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- d’immunodépresseurs chez les patients greffés.
nacept ; + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, ◾ Patients sous azathioprine
l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
L’azathioprine est un immunodépresseur de base pour les patients
− etc. greffés.
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins + Lire “azathioprine” (substances)
intense :
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- ◾ Patients sous acide mycophénolique ou
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations mycophénolate mofétil
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; L’acide mycophénolique et le mycophénolate mofétil sont des
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; immunodépresseurs de base pour les patients greffés.
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : + Lire “acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil” (sub-
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; stances)
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
par ce mécanisme à une immunodépression.
◾ Patients sous basiliximab ou daclizumab
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses Après transplantation rénale, en plus de la trithérapie immuno-
médicamenteuses” dépressive choisie, on ajoute parfois un  4e immunodépresseur
pendant la période initiale. Le choix se fait entre des immuno-
Les interactions communes aux immunodépresseurs sont liées globulines antilymphocytes et un anticorps monoclonal tel que
à des additions ou des antagonismes d’effets sur le système le basiliximab.
immunitaire. + Lire “basiliximab ou daclizumab” (substances)
• Addition de risques d’infection
Les risques d’infection dépendent de l’intensité de l’immuno- ◾ Patients sous immunoglobulines antilymphocytes
dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno- Après transplantation rénale, en plus de la trithérapie immuno-
dépresseurs. dépressive choisie, on ajoute parfois un  4e immunodépresseur
Vaccinations : les immunodépresseurs diminuent la réponse pendant la période initiale post-transplantation. Le choix se fait
aux vaccinations. En cas de vaccination par un vaccin vivant, ils entre des immunoglobulines antilymphocytes et un anticorps
exposent le patient à une infection généralisée. monoclonal tel que le basiliximab.
Les immunoglobulines antilymphocytes sont utilisées aussi dans
MESURE À PRENDRE. Les vaccins vivants sont à éviter le traitement des rejets aigus de greffe.
chez les patients qui prennent un immunodépresseur. + Lire “immunoglobulines antilymphocytes” (substances)
• Addition d’effets cancérogènes
Le risque de cancer dépend de l’intensité de l’immunodépression ◾ Patients sous sirolimus ou évérolimus
et donc de la dose et du nombre d’immunodépresseurs. Le sirolimus est associé avec la ciclosporine et un corticoïde,
Le risque de cancer augmente avec l’association d’autres facteurs pendant les premiers mois suivant la transplantation. Il ne doit
extérieurs. être poursuivi que si la ciclosporine est arrêtée peu à peu.

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10-1 Patients greffés

L’évérolimus est associé avec la ciclosporine ou le tacrolimus et


un corticoïde.
+ Lire “sirolimus ou évérolimus” (substances)

◾ Patients sous bélatacept


Après greffe rénale, remplacer au sein du traitement immuno-
dépresseur la ciclosporine par le bélatacept n’augmente pas
l’efficacité antirejet et il n’est pas démontré de diminution de la
néphrotoxicité à long terme. Les lymphomes et certaines infections
graves apparaissent plus fréquents.
+ Lire “bélatacept” (substances)

◾ Patients sous muromonab-CD3


Pour mémoire le muromonab-CD3 est utilisé dans le traitement
des rejets aigus de greffe.
+ Lire “muromonab-CD3” (substances)

Associations d’immunodépresseurs chez les


patients greffés

• Tacrolimus : effets de la ciclosporine et de l’acide


mycophénolique augmentés
Le tacrolimus augmente les concentrations plasmatiques de
ciclosporine et d’acide mycophénolique.

• Ciclosporine : effets de l’acide mycophénolique


diminués
La ciclosporine diminue les concentrations plasmatiques d’acide
mycophénolique.

• Ciclosporine : effets du sirolimus et de l’évérolimus


augmentés
La ciclosporine augmente les concentrations plasmatiques du
sirolimus et de l’évérolimus.
MESURE À PRENDRE. Quand une association de ciclos-
porine et de sirolimus est choisie, mieux vaut espacer les
prises de 4 heures.

• Ciclosporine et corticoïdes : interactions multiples


La ciclosporine augmente les effets des corticoïdes. L’association
avec un corticoïde est source d’interactions d’ordre pharmacoci-
nétique multiples et variables selon les patients.
La méthylprednisolone augmente les concentrations plasmatiques
de ciclosporine. Des convulsions ont été observées.
La ciclosporine augmente les concentrations plasmatiques de
prednisolone.

• Bélatacept + acide mycophénolique : effets de l’acide


mycophénolique augmentés
Le bélatacept augmente de  30 % environ la biodisponibilité de
l’acide mycophénolique.
©Prescrire

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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11 Maladies infectieuses

11-1 Patients infectés par le HIV

Des médicaments aggravent l’immunodéficience Toujours associer des antirétroviraux


humaine acquise..................................................................................................................... 85 Le traitement de première ligne est consensuel et comporte
une association d’au moins 3 antirétroviraux de deux groupes
Profil d’effets indésirables communs aux antirétro- pharmacologiques différents : notamment  2 inhibiteurs
viraux .......................................................................................................................................................... 85 nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
(abacavir, ténofovir ou zidovudine associé avec lamivudine
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 85 ou emtricitabine) avec, soit un inhibiteur de la protéase (le
plus souvent renforcé par une faible dose de ritonavir le plus
Patients sous inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la
transcriptase inverse ..................................................................................................................... 85
souvent, ou de cobicistat), soit un inhibiteur non nucléosi-
dique de la transcriptase inverse. L’association est choisie
Patients sous inhibiteur de la protéase du HIV ....................................................... 85 en fonction de son efficacité établie, des effets indésirables
Patients sous inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse connus, des risques d’interactions et de la praticité du trai-
...................................................................................................................................86 tement.
Patients sous enfuvirtide ........................................................................................................... 86 L’ajout d’un autre antirétroviral apporte des bénéfices chez
Patients sous maraviroc.............................................................................................................. 86
certains patients mais augmente les effets indésirables.
Le choix d’un traitement de deuxième ligne en cas d’échec
Patients sous inhibiteur de l’intégrase du HIV......................................................... 86
ou d’effets indésirables trop importants prend généralement
Patients sous cobicistat .............................................................................................................. 86 en compte les tests de résistance.

Associations d’antirétroviraux ....................................................................... 86 Plusieurs types d’antirétroviraux selon leur mode


d’action
Les antirétroviraux utilisés sont :
– des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la

L es patients infectés par le virus de l’immunodéficience


humaine (HIV) sont souvent asymptomatiques, l’infection
est chronique et silencieuse pendant plusieurs années.
transcriptase inverse du HIV : l’abacavir, la didanosine,
l’emtricitabine, la lamivudine, la stavudine, le ténofovir, la
zidovudine ;
La primo-infection par le HIV se manifeste parfois par un – des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’atazanavir, le
syndrome viral. darunavir, le fosamprénavir, l’indinavir, le lopinavir, le rito-
Le HIV est un rétrovirus transmis par voie sexuelle et san- navir, le tipranavir, pour mémoire le nelfinavir et le saquina-
guine, et de la mère au fœtus. vir. Le ritonavir est généralement utilisé pour son puissant
effet inhibiteur enzymatique en association avec un autre
L’infection chronique par le HIV provoque une baisse pro-
inhibiteur de la protéase du HIV choisi afin d’en augmenter
gressive en lymphocytes T CD4+. Il en résulte une immuno-
la biodisponibilité. Le cobicistat, analogue du ritonavir, est
dépression progressive. Les symptômes sont alors : fatigue,
utilisé aussi pour cette action inhibitrice enzymatique ;
perte de poids, fièvre récurrente, diarrhée, etc. Diverses
– des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
infections opportunistes se développent telles que pneumo-
inverse du HIV : l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, la
nies à Pneumocystis, toxoplasmoses cérébrales, candidoses
rilpivirine, très rarement la délavirdine ;
œsophagiennes, méningites cryptococciques, rétinites à
– des inhibiteurs de l’entrée du HIV dans les lymphocytes
cytomégalovirus, tuberculoses. Elles sont parfois à l’origine
dont : un inhibiteur de la fusion, l’enfuvirtide ; un antagoniste
de certains cancers et lymphomes.
CCR5, le maraviroc ; des inhibiteurs de l’intégrase du HIV, le
Le stade sida survient en général quand le nombre de lym- raltégravir, l’elvitégravir et le dolutégravir.
phocytes T CD4+ est de moins de 200 cellules par mm3 ou
de moins de 14 % du nombre total de lymphocytes dans le Nombreuses interactions médicamenteuses
sang.
Les interactions médicamenteuses des traitements antirétro-
Les associations d’antirétroviraux permettent de restaurer viraux sont nombreuses et complexes, d’ordre pharmaco-
l’immunité ou de prévenir la progression vers le stade sida, dynamique et d’ordre pharmacocinétique.
mais elles n’entraînent pas de guérison de l’infection par le
Le ritonavir et le cobicistat, un analogue structural du rito-
HIV.
navir, sont utilisés dans des associations d’antirétroviraux
Le suivi des patients repose sur la numération des lympho- à doses fixes pour leurs effets inhibiteurs enzymatiques qui
cytes T CD4+, qui renseigne sur l’importance de l’immuno- ralentissent la métabolisation des antirétroviraux qui leur
dépression, et la charge virale totale, qui renseigne sur sont associés.
l’effet virologique du traitement antirétroviral. On vise une
réplication virale aussi faible que possible, c’est-à-dire une Prévention de la transmission du HIV :
charge virale indétectable.
La prévention de la transmission du HIV repose avant tout
sur l’utilisation du préservatif et sur le traitement antirétro-
viral des personnes déjà infectées en visant à obtenir une
charge virale indétectable.

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11-1 Patients infectés par le HIV

Pour certaines personnes à haut risque d’infection, une Profil d’effets indésirables communs aux anti-
prévention par l’association emtricitabine + ténofovir diso- rétroviraux
proxil réduit de façon notable, sans l’annuler, le risque
d’infection par le HIV. Chez les personnes ayant des pratiques Le profil d’effets indésirables communs à plusieurs antirétroviraux
sexuelles particulièrement à risque, cette prévention médi- et observés avec les associations d’antirétroviraux est principa-
camenteuse expose à une augmentation de la prise de risque lement constitué de :
liée à un sentiment trompeur de protection. Les limites de • syndromes de reconstitution immunitaire en début de traitement
cette prévention, qui n’est pas complète, justifient d’y asso- antirétroviral de patients en stade avancé qui correspondent à une
cier les autres mesures préventives efficaces et un dépistage réponse inflammatoire à des infections opportunistes jusque-là
régulier des autres infections sexuellement transmissibles. peu ou pas symptomatiques avec aggravation des symptômes.
On observe aussi des exacerbations de troubles auto-immuns
tels que des sarcoïdoses ou des thyroïdites ou dans le cas de
lymphomes ou de syndrome de Kaposi, des hypertrophies
Des médicaments aggravent l’immuno- tumorales ou des œdèmes périlésionnels ;
déficience humaine acquise • redistributions corporelles des graisses (alias “lipodystrophies”
chez les patients infectés par le HIV), à savoir : accumulation de
graisses surtout au niveau de l’abdomen, de la base de la nuque
Certains médicaments exposent à une aggravation des troubles (“bosse de bison”), et des seins ; et amaigrissement du visage,
liés au HIV. des membres et des fesses, avec une apparence cushingoïde ;
Ce sont principalement des immunodépresseurs. • anomalies métaboliques : hypertriglycéridémies, hyper-
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- cholestérolémies, résistances à l’insuline, hyperglycémies ;
cipalement : • ostéonécroses ;
− les antitumoraux cytotoxiques ; • etc.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le Tous les antirétroviraux sont hépatotoxiques ; le risque hépatique
pomalidomide ; augmente en cas d’infection par le virus de l’hépatite B ou C et
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la avec la consommation excessive d’alcool.
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
muromonab-CD3 et le daclizumab ;
Patient(e)s sous...
− les corticoïdes même en cure courte ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; ◾ Patients sous inhibiteur nucléosidique ou
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le nucléotidique de la transcriptase inverse
golimumab, le certolizumab ; Parmi les associations de deux inhibiteurs nucléosidiques ou
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le nucléotidiques de la transcriptase inverse du HIV les mieux
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, évaluées en termes d’efficacité, le choix se porte le plus souvent
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; sur ténofovir + emtricitabine, ou abacavir + lamivudine, voire
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : zidovudine + lamivudine du fait de la disponibilité de formes en
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; association à doses fixes. Le ténofovir et l’abacavir exposent à
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le moins d’effets indésirables mitochondriaux et de redistributions
baricitinib, le tofacitinib ; corporelles des graisses que la zidovudine. Néanmoins, l’abacavir
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : expose à des réactions d’hypersensibilité sévères et des accidents
le védolizumab ; cardiovasculaires dont des infarctus du myocarde, et le ténofovir
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- expose à une toxicité rénale et des troubles osseux. Le ténofovir
séminé : le bélimumab ; alafénamide semble exposer à moins de troubles rénaux et osseux,
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique mais à plus de troubles lipidiques que le ténofovir disoproxil. La
et urémique : l’éculizumab ; didanosine et la stavudine sont d’autres options.
− des anti-interleukine  1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- Pour certaines personnes à haut risque d’infection, la prise de
nacept ; l’association emtricitabine + ténofovir disoproxil réduit de façon
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; notable, sans l’annuler, le risque d’infection par le HIV. Les limites
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, de cette prévention justifient d’y associer les autres mesures pré-
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; ventives efficaces et un dépistage régulier des autres infections
− etc. sexuellement transmissibles.
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins + Lire “Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la
intense : transcriptase inverse” (substances)
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- ◾ Patients sous inhibiteur de la protéase du HIV
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; Les inhibiteurs de la protéase du HIV sont l’atazanavir, le darunavir,
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; le fosamprénavir, l’indinavir, le lopinavir, le ritonavir, le tipranavir,
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : et pour mémoire le nelfinavir et le saquinavir.
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; L’inhibiteur de la protéase du HIV choisi est quasiment toujours
− etc. associé avec le ritonavir ou le cobicistat, de puissants inhibiteurs
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent enzymatiques, afin d’augmenter sa biodisponibilité. L’association
par ce mécanisme à une immunodépression. lopinavir + ritonavir est parmi les plus efficaces. Le darunavir est
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses en général la meilleure alternative au lopinavir.
médicamenteuses” + Lire “Inhibiteurs de la protéase du HIV” (substances)

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11-1 Patients infectés par le HIV

◾ Patients sous inhibiteur non nucléosidique de la ment les atteintes mitochondriales. D’autre part, le taux d’échec
transcriptase inverse virologique est élevé.
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse du MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la
HIV sont : l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, la rilpivirine. Ils didanosine avec le ténofovir.
sont à associer avec 2 inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques
de la transcriptase inverse du HIV. L’inhibiteur non nucléosidique
de la transcriptase inverse de premier choix est l’éfavirenz, car les
• Stavudine + zidovudine : échecs virologiques
La stavudine et la zidovudine sont à l’origine d’un antagonisme
associations à base d’éfavirenz ont été les plus efficaces.
compétitif au niveau de la réaction de phosphorylation qui permet
La névirapine paraît moins efficace, notamment quand elle est la formation des métabolites actifs de ces antirétroviraux. Le risque
associée avec le ténofovir et la lamivudine ou l’emtricitabine. est une diminution d’efficacité de chacun des antirétroviraux.
+ Lire “Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
inverse” (substances) MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la
stavudine avec la zidovudine.

◾ Patients sous enfuvirtide • Triple association ténofovir + lamivudine + abacavir


L’enfuvirtide, un inhibiteur de fusion, est utile pour certains patients ou didanosine : échecs virologiques
après échecs multiples de traitements antirétroviraux.
Les triples associations ténofovir + lamivudine + abacavir et téno-
+ Lire “enfuvirtide” (substances) fovir + lamivudine + didanosine exposent à une fréquence accrue
d’échecs virologiques.
◾ Patients sous maraviroc MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter ces triples asso-
Le maraviroc est à réserver aux situations d’échecs multiples de ciations.
traitements antirétroviraux.
+ Lire “maraviroc” (substances) • Atazanavir + indinavir : hyperbilirubinémies
L’atazanavir et l’indinavir causent des hyperbilirubinémies. Leurs
◾ Patients sous inhibiteur de l’intégrase du HIV effets s’additionnent.
Le raltégravir, l’elvitégravir et le dolutégravir sont des inhibiteurs MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer l’ata-
de l’intégrase du HIV, à réserver aux situations d’échecs multiples zanavir avec l’indinavir.
de traitements antirétroviraux en raison du risque de développe-
ment de résistances auquel ils exposent. • Éfavirenz ou névirapine + atazanavir ou
+ Lire “Inhibiteurs de l’intégrase du HIV” (substances) fosamprénavir ou indinavir
L’éfavirenz et la névirapine exposent à une diminution des concen-
◾ Patients sous cobicistat trations plasmatiques d’atazanavir, de fosamprénavir et d’indinavir.
Le cobicistat, un analogue structural du ritonavir, est utilisé dans MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer l’éfa-
des associations d’antirétroviraux à doses fixes pour ses effets virenz ou la névirapine avec ces inhibiteurs de la protéase
inhibiteurs enzymatiques qui ralentissent la métabolisation des du HIV, car l’efficacité du traitement est très incertaine.
antirétroviraux qui lui sont associés.
Le cobicistat n’a pas d’activité antirétrovirale. • Ténofovir + adéfovir : compétition pour l’élimination
Le cobicistat est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome L’adéfovir et le ténofovir sont des substrats des transporteurs
P450 et dans une moindre mesure par l’isoenzyme CYP 2D6. Il est d’anions organiques (OAT). Ils entrent en compétition pour leur éli-
inhibiteur de ces deux isoenzymes et de la glycoprotéine P ainsi mination, avec augmentation de leurs concentrations plasmatiques.
que des systèmes de transports OATP.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer le
Ces caractéristiques font prévoir de très nombreuses interactions
ténofovir avec l’adéfovir.
médicamenteuses.
+ Lire la fiche P1a “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 3A4 du cytochrome P450” • Ténofovir + atazanavir : effets de l’atazanavir
diminués et effets du ténofovir augmentés
+ Lire la fiche P5 “La glycoprotéine P”
Cette interaction est diminuée quand l’atazanavir est associé avec
+ Lire la fiche P6 “Des systèmes de transport d’anions ou de le ritonavir.
cations organiques”
Le profil d’effets indésirables du cobicistat est principalement
constitué de troubles musculosquelettiques, de troubles neuro-
• Ténofovir + lopinavir/ritonavir : effets du ténofovir
augmentés
psychiques, de troubles rénaux. Un allongement de l’intervalle PR
L’association ritonavir + lopinavir augmente les concentrations
de l’électrocardiogramme a été observé chez des animaux.
plasmatiques de ténofovir et ses effets dose-dépendants.
©Prescrire

Associations d’antirétroviraux Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
De très nombreuses interactions médicamenteuses se produisent une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
lors de l’association d’antirétroviraux, notamment des interactions les modifications ponctuelles.
complexes d’ordre pharmacocinétique. Parmi celles-ci, nous avons
retenu quelques associations qui exposent à des risques majeurs, – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
soit d’augmentation des effets indésirables, soit d’inefficacité. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
• Didanosine + ténofovir : surdose de didanosine et – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
échecs virologiques médicamenteuses : lire p. 13
L’association de la didanosine avec le ténofovir expose à une
augmentation des effets indésirables de la didanosine, notam-

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11-2 Patients tuberculeux

11 Maladies infectieuses

11-2 Patients tuberculeux

Des médicaments majorent le risque de tuberculose Pour la majorité des adultes et des enfants atteints de tuber-
.........................................................................................................................................87 culose pulmonaire ou extrapulmonaire, le traitement médi-
camenteux dure 6 mois, associant la rifampicine avec l’iso-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 88 niazide, auxquels on ajoute le pyrazinamide et l’éthambutol
durant les 2 premiers mois.
Patients sous rifampicine ........................................................................................................... 88
Chez les patients infectés aussi par le virus de l’immuno-
Patients sous isoniazide ............................................................................................................. 88 déficience humaine (HIV), la rifabutine est préférée à la
Patients sous pyrazinamide..................................................................................................... 88 rifampicine car elle cause moins d’interactions avec les
Patients sous éthambutol ......................................................................................................... 88 antirétroviraux.
La contagiosité diminue de manière importante, dans un
Patients sous rifabutine............................................................................................................... 88
délai variable d’environ 2 à 3 semaines après le début du
Patients sous aminoside ............................................................................................................ 88 traitement médicamenteux. En attendant l’efficacité de ce
Patients sous fluoroquinolone .............................................................................................. 88 traitement, la prévention de la transmission de la tuberculose
repose surtout sur des mesures environnementales : isole-
Patients sous acide para-aminosalicylique ................................................................. 88
ment du patient, port de masques.
Patients sous cyclosérine........................................................................................................... 88
En cas de rechute d’un patient déjà traité, un traitement
Patients sous bédaquiline ......................................................................................................... 88 antituberculeux plus long est envisagé, mais il dépend de
Patients sous délamanid 2018 ................................................................................................ 88 l’antibiogramme car le problème des résistances se pose.
Chez les patients atteints de tuberculose méningée ou de
Associations d’antituberculeux .................................................................... 89 péricardite tuberculeuse grave, associer une corticothérapie
avec les antituberculeux usuels augmente la survie.
Chez les adultes, l’efficacité du vaccin BCG en prévention de
la tuberculose est incertaine, et au mieux modeste.

L a tuberculose humaine est une maladie infectieuse, conta-


gieuse et mortelle, susceptible de toucher tous les organes.
Une fièvre vespérale, une asthénie, un amaigrissement et
Souches résistantes : traitements plus lourds
L’irrégularité dans la prise du traitement et les traitements
une anorexie en sont des signes éventuels, communs à incomplets exposent à l’émergence de souches résistantes.
diverses localisations. La tuberculose pulmonaire cavitaire Le traitement des infections tuberculeuses liées à ces souches
est la forme la plus fréquente. Elle se manifeste notamment est plus long, et repose sur des médicaments moins efficaces
par une toux prolongée, des douleurs thoraciques et des et à l’origine de plus d’effets indésirables : des aminosides
hémoptysies. (l’amikacine, et pour mémoire la kanamycine), le délamanid,
Cette maladie se transmet le plus souvent par l’inhalation l’acide para-aminosalicylique, la cyclosérine, la bédaquiline,
de microgouttelettes contenant des bacilles tuberculeux, en des fluoroquinolones telles que la lévofloxacine.
général Mycobacterium tuberculosis. Les patients atteints
d’une forme de tuberculose pulmonaire ou des voies aéro-
digestives supérieures sont les plus contagieux.
Lorsque des bacilles tuberculeux pénètrent dans un nouvel Des médicaments majorent le risque de
organisme, s’y implantent et s’y multiplient, on parle de tuberculose
primo-infection tuberculeuse. Cette primo-infection est asym-
ptomatique dans environ  90 % des cas, et la plupart des Les médicaments à effet immunodépresseur exposent à la sur-
personnes non immunodéprimées ainsi infectées acquièrent venue ou à la réactivation d’une tuberculose (pulmonaire ou
une immunité contre les bacilles tuberculeux. Mais le système extrapulmonaire). Les risques d’infection dépendent de l’intensité
et du type de l’immunodépression et donc de la posologie et du
immunitaire n’est pas toujours capable d’éliminer les bacilles
nombre d’immunodépresseurs.
de la tuberculose de l’organisme. Dans environ  10 % des
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
cas, une tuberculose maladie se déclare, dans un délai très
cipalement :
variable, atteignant parfois plusieurs dizaines d’années. Elle
− les antitumoraux cytotoxiques ;
se développe plus rapidement chez les enfants et les patients
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
immunodéprimés. pomalidomide ;
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
Protocoles adaptés aux situations ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
Pour les patients atteints de primo-infection, l’isoniazide seul lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
ou la rifampicine seule diminuent le risque de développer lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
une tuberculose. Le plus souvent, la rifampicine est utilisée muromonab-CD3 et le daclizumab ;
en association avec l’isoniazide. − les corticoïdes même en cure courte ;

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11-2 Patients tuberculeux

− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase ◾ Patients sous éthambutol


de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; L’éthambutol est un antibiotique actif sur les mycobactéries. Il
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; est toujours utilisé en association avec d’autres antituberculeux.
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le + Lire la section “Associations d’antituberculeux”
golimumab, le certolizumab ; + Lire “éthambutol” (substances)
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; ◾ Patients sous rifabutine
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : La rifabutine est utilisée, en cure courte, à la place de la rifampicine
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; chez certains patients infectés aussi par le HIV et traités par anti-
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le rétroviraux, car elle a un effet inducteur enzymatique moindre.
baricitinib, le tofacitinib ; Elle est active sur des mycobactéries non tuberculeuses.
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : + Lire “rifabutine” (substances)
le védolizumab ;
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
séminé : le bélimumab ; ◾ Patients sous aminoside
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique La streptomycine est un antibiotique de la famille des aminosides
et urémique : l’éculizumab ; utilisé chez des patients atteints de méningite tuberculeuse à la place
− des anti-interleukine  1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- de l’éthambutol dans la phase initiale du traitement antituberculeux.
nacept ; La streptomycine est une option, au sein d’associations, en cas
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; de résistance au traitement antituberculeux de référence ou en
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, cas d’effets indésirables, notamment en cas d’atteinte hépatique
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; causée par les antituberculeux.
− etc. D’autres aminosides tels que l’amikacine, ou pour mémoire la
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins kanamycine, sont utilisés dans le traitement de patients tubercu-
intense : leux infectés par un bacille multirésistant.
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; MESURE À PRENDRE. Les risques de néphrotoxicité et
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- d’ototoxicité des aminosides justifient une surveillance
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations rénale, auditive et vestibulaire initiale et périodique. Les
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; associations avec un autre médicament néphrotoxique sont à
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; éviter.
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : + Lire “Aminosides” (substances)
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent ◾ Patients sous fluoroquinolone
par ce mécanisme à une immunodépression. Les fluoroquinolones, notamment la lévofloxacine, sont utilisées
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses dans le traitement des patients tuberculeux infectés par un bacille
médicamenteuses” résistant à l’isoniazide et à la rifampicine.
+ Lire “Fluoroquinolones” (substances)

◾ Patients sous acide para-aminosalicylique


Patient(e)s sous... L’acide para-aminosalicylique est un antituberculeux de seconde
ligne, utilisé chez les patients tuberculeux infectés par un bacille
multirésistant.
◾ Patients sous rifampicine + Lire la section “Associations d’antituberculeux”
La rifampicine est un médicament de première ligne, en association + Lire “acide para-aminosalicylique” (substances)
avec d’autres antituberculeux, dans le traitement de la tuberculose
et parfois de la primo-infection tuberculeuse.
+ Lire “rifampicine” (substances) ◾ Patients sous cyclosérine
La cyclosérine est un antibiotique de deuxième ligne utilisé chez
des patients tuberculeux infectés par un bacille multirésistant.
◾ Patients sous isoniazide + Lire la section “Associations d’antituberculeux”
L’isoniazide est un antibiotique de première ligne, en association + Lire “cyclosérine” (substances)
avec d’autres antituberculeux, dans le traitement de la tuberculose
et de la primo-infection tuberculeuse.
+ Lire la section “Associations d’antituberculeux” ◾ Patients sous bédaquiline
+ Lire “isoniazide” (substances) La bédaquiline est utilisée en dernière ligne chez des patients
tuberculeux infectés par des bacilles multirésistants.
+ Lire “bédaquiline” (substances)
◾ Patients sous pyrazinamide
Le pyrazinamide est utilisé en première intention, durant les deux
premiers mois de traitement antituberculeux, associé avec la
◾ Patients sous délamanid 2018 
rifampicine, avec l’isoniazide et avec l’éthambutol. Le délamanid est utilisé en dernière ligne chez des patients tuber-
+ Lire la section “Associations d’antituberculeux” culeux infectés par des bacilles multirésistants.
+ Lire “pyrazinamide” (substances) Malgré des données d’efficacité de faible niveau de preuves, le
délamanid est un recours chez certains patients atteints d’une
tuberculose causée par des mycobactéries résistantes à de nom-
breux autres antituberculeux. L’effet important sur l’intervalle QT
justifie une surveillance électrocardiographique.
+ Lire “délamanid” (substances)

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11-2 Patients tuberculeux

Associations d’antituberculeux chez les patients ayant des troubles visuels, les patients âgés et
les enfants chez qui l’évaluation des changements de l’acuité
Les associations d’antituberculeux exposent surtout à des addi- visuelle est difficile.
tions d’effets indésirables tels que les atteintes hépatiques, neuro-
logiques, oculaires, et l’hyperuricémie. • Addition d’effets hyperuricémiants
L’acide  5-hydroxypyrazinoïque, principal métabolite du pyrazi-
• Addition d’effets indésirables hépatiques namide, interfère avec l’élimination rénale de l’acide urique et
L’isoniazide, le pyrazinamide et dans une moindre mesure la rifa- expose très souvent à des hyperuricémies, parfois à l’origine
mpicine sont hépatotoxiques. Des anomalies plasmatiques des d’une crise de goutte.
enzymes hépatiques sont fréquentes au début d’un traitement L’allopurinol est d’ordinaire un médicament de premier choix
antituberculeux. La plupart de ces anomalies régressent malgré pour traiter l’hyperuricémie quand elle est symptomatique.
la poursuite du traitement mais d’autres sont liées à des atteintes Mais l’allopurinol, en inhibant la xanthine oxydase, s’oppose à
hépatiques graves. la transformation de l’acide  5-hydroxypyrazinoïque et aggrave
L’isoniazide et le pyrazinamide exposent à des cytolyses hépatiques l’hyperuricémie. Le fébuxostat est malvenu pour la même raison.
dose-dépendantes. La rifampicine augmente la formation de Le probénécide inhibe l’excrétion du pyrazinamide et majore
métabolites hépatotoxiques de l’isoniazide par son effet inducteur son effet hyperuricémiant. Le mécanisme d’interaction n’est pas
enzymatique. Les patients acétyleurs lents, les patients alcooliques, encore bien connu.
les patients malnutris, les patients âgés, les femmes, les patients L’éthambutol expose aussi à l’apparition d’une hyperuricémie,
infectés aussi par le HIV ou le virus de l’hépatite B ou C ont plus surtout quand il est associé avec le pyrazinamide.
de risques de troubles hépatiques.
MESURE À PRENDRE. L’allopurinol, le fébuxostat et le
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut effectuer un bilan probénécide aggravent l’hyperuricémie quand ils sont
hépatique au début du traitement par l’association de associés avec le pyrazinamide, et sont à éviter chez les
l’isoniazide avec la rifampicine et surveiller régulièrement patients traités par le pyrazinamide, surtout s’ils sont traités aussi
la fonction hépatique, surtout au cours des 2 premiers mois de par l’éthambutol.
traitement antituberculeux. Mieux vaut informer les patients des
signes d’hépatite à surveiller : fièvres, malaises, vomissements, • Addition d’effets indésirables neurologiques
ictères, etc. Une somnolence, des sensations vertigineuses, une démarche
instable semblent imputables à l’association de la cyclosérine
• Addition de risques de neuropathie optique avec l’isoniazide.
L’éthambutol expose à des neuropathies optiques. C’est le cas
aussi, plus rarement, de l’isoniazide et de la streptomycine. • Concentrations plasmatiques d’isoniazide
Les associations de ces médicaments majorent le risque de augmentées par l’acide para-aminosalicylique
neuropathie optique, notamment quand l’isoniazide est associé Quand l’isoniazide et l’acide para-aminosalicylique sont associés,
avec l’éthambutol. Quand une neuropathie optique apparaît avec les concentrations plasmatiques d’isoniazide augmentent sans
cette association médicamenteuse, elle régresse plus lentement. que le mécanisme en soit compris.
Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont ©Prescrire
principalement :
− des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le
fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico- les modifications ponctuelles.
nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine,
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
le chloramphénicol ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; médicamenteuses : lire p. 9
− un antiarythmique : l’amiodarone ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− les diphosphonates ; médicamenteuses : lire p. 13
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
− un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ;
− un antiépileptique : la vigabatrine ;
− un chélateur du fer : la déferoxamine ;
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
− etc.
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut effectuer un bilan
ophtalmologique avant de démarrer un traitement anti-
tuberculeux comportant éthambutol et/ou isoniazide et/
ou streptomycine et effectuer ensuite une surveillance ophtalmo-
logique, surtout si le traitement est maintenu plus de 2 mois. Une
mesure de la créatininémie permet d’estimer la clairance de la
créatinine par la formule de Cockcroft et Gault, et d’ajuster les
doses d’éthambutol, d’isoniazide et de streptomycine. Par la suite,
la surveillance ophtalmologique et rénale est à poursuivre régu-
lièrement, surtout si l’éthambutol est maintenu plus de 2 mois.
Mieux vaut ne pas utiliser l’éthambutol chez les patients atteints
de neuropathie optique et l’utiliser avec beaucoup de précautions

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11-5 Patients infectés par le virus de l’hépatite C

11 Maladies infectieuses

11-5 Patients infectés par le virus de l’hépatite C

Des médicaments aggravent ou exposent à une des durées de traitement souvent plus courtes. Leur profil
hépatite C ............................................................................................................................................ 90 d’effets indésirables est peu évalué et leur efficacité sur les
complications cliniques de l’hépatite C reste à démontrer.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 91 Les antitiviraux dits à action directe sont :
Patients sous sofosbuvir ............................................................................................................ 91 - un inhibiteur nucléotidique de l’ARN polymérase NS5B du
HCV : le sofosbuvir ;
Patients sous inhibiteur de la protéine NS5A : lédipasvir, etc. 2018 ....... 91
- des inhibiteurs de la protéine NS5A du HCV : le daclatasvir,
Patients sous ribavirine ............................................................................................................... 91
le lédipasvir, l’ombitasvir, le velpatasvir et l’elbasvir ;
Patients sous interféron alfa (pégylé ou non) ........................................................... 91 - un inhibiteur non nucléosidique de l’ARN polymérase NS5B
Patients sous dasabuvir .............................................................................................................. 91 du HCV : le dasabuvir ;
Patients sous inhibiteur de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc. 2018  - des inhibiteurs de la protéase NS3/4A du HCV : le simépré-
...................................................................................................................................91 vir, le paritaprévir, le grazoprévir, et pour mémoire le
bocéprévir et le télaprévir.

L a plupart des patients infectés par le virus de l’hépatite C


(HCV) sont asymptomatiques. En moyenne 7 semaines
après contamination, environ  15 % des patients infectés
Des médicaments aggravent ou exposent à une
hépatite C
souffrent d’hépatite aiguë qui dure  2 à  12 semaines. Les
morts par hépatite C aiguë fulminante sont rares. Certains actes médicaux ou certains médicaments exposent à
la transmission, l’aggravation ou la réactivation d’une hépatite.
Une guérison spontanée survient parfois. Mais environ 80 % Le HCV est de moins en moins souvent transmis lors de gestes
des patients infectés par le HCV sont atteints d’hépatite C médicaux invasifs. Cependant, un risque résiduel persiste, attri-
chronique. Après 20 ans d’évolution, une cirrhose apparaît buable à une absence de mesure efficace de désinfection : endo-
chez plus de 20 % des patients. Chaque année, un carcinome scopie, acte chirurgical, biopsie, utilisation incorrecte d’appareil
hépatocellulaire apparaît chez environ 2 % des patients avec auto-piqueur pour glycémie capillaire, soins dentaires, et aussi
cirrhose. piercing, tatouage et injection de drogue, etc. Les médicaments
Cette infection se transmet surtout par voie sanguine. Les dérivés du sang humain sont susceptibles de contenir le virus de
transmissions sexuelles ou de la mère à l’enfant sont très l’hépatite C en l’absence de mesure spécifique.
rares. Les co-infections par le HCV et le virus de l’hépatite B D’autre part, certains médicaments immunodépresseurs exposent
ou le HIV sont fréquentes. La co-infection par les virus des à une multiplication du HCV, ce qui aggrave des troubles liés à
hépatites B et C accroît le risque de cancer du foie. l’hépatite C.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
Chez les patients atteints d’hépatite C chronique, l’effet anti- cipalement :
viral des médicaments de l’hépatite C diffère souvent selon
− les antitumoraux cytotoxiques ;
le génotype du virus. − d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
En Europe, la majorité des patients sont infectés par un virus pomalidomide ;
de génotype 1, 2 ou 3. − des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
Le choix des traitements dépend aussi de la gravité et l’évo- ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
lutivité des atteintes hépatiques, notamment la présence
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
éventuelle d’une cirrhose ; des caractéristiques des patients ;
muromonab-CD3 et le daclizumab ;
des risques d’interactions médicamenteuses et d’éventuels
− les corticoïdes même en cure courte ;
échecs de traitements antérieurs. − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
Les traitements de l’hépatite C chronique poursuivent divers de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
objectifs. L’objectif principal est de diminuer les complications − un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
hépatiques en éliminant le virus quand la fibrose hépatique − les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
s’aggrave. Certains traitements ont pour objectif d’éviter la golimumab, le certolizumab ;
transmission du virus. − d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
Les traitements reposent le plus souvent sur des antiviraux le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
dits à action directe, en association entre eux, avec ou sans − des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
ribavirine. le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
Les antiviraux dits à action directe associés entre eux ou − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
avec la ribavirine ont montré un effet antiviral supérieur à baricitinib, le tofacitinib ;
celui des protocoles comportant de l’interféron alfa, avec − un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
le védolizumab ;

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11-5 Patients infectés par le virus de l’hépatite C

− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- La ribavirine, par voie orale, a un effet antiviral démontré sur des
séminé : le bélimumab ; virus de l’hépatite C. Elle est utilisée dans des associations avec
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique le sofosbuvir, avec d’autres antiviraux dits à action directe, ou
et urémique : l’éculizumab ; avec un interféron alfa.
− des anti-interleukine  1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- + Lire “ribavirine” (substances)
nacept ;
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; ◾ Patients sous interféron alfa (pégylé ou non)
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; Un interféron alfa, surtout sous forme pégylée (peginterféron alfa),
− etc. par voie sous-cutanée, associé avec la ribavirine par voie orale, a été
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins une option utile chez certains patients atteints d’hépatite C, au prix
intense : de nombreux effets indésirables. L’effet antiviral du peginterféron
alfa est moindre que celui des antiviraux dits à action directe sur les
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; virus de l’hépatite C, et ses effets indésirables sont plus gênants.
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- + Lire “interféron alfa (pégylé ou non)” (substances)
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ◾ Patients sous dasabuvir
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : Le dasabuvir est un inhibiteur non nucléosidique de l’ARN poly-
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; mérase NS5B du HCV.
− etc. Le dasabuvir est utilisé par voie orale en association avec d’autres
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent antiviraux pour le traitement de patients infectés par un virus de
par ce mécanisme à une immunodépression. génotype 1 (HCV-1).
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses Chez les patients atteints d’hépatite C chronique infectés par le
médicamenteuses”
HCV-1, l’association dasabuvir + ombitasvir + paritaprévir poten-
De très nombreux médicaments sont susceptibles de causer des tialisé par du ritonavir est presque toujours efficace pour obtenir
atteintes hépatiques et d’aggraver les troubles liés au HCV. une réponse virologique prolongée. Il n’est pas démontré non
+ Lire la fiche E6a “Hépatites aiguës médicamenteuses” plus que le dasabuvir soit préférable au sofosbuvir.
+ Lire “dasabuvir” (substances)

Patient(e)s sous... ◾ Patients sous inhibiteur de la protéase NS3/4A :


siméprévir, etc. 2018 

Les inhibiteurs de protéase NS3/4A du virus de l’hépatite C uti-


lisés par voie orale en association à d’autres antiviraux sont : le
◾ Patients sous sofosbuvir siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir, et pour mémoire, le
Le sofosbuvir, un inhibiteur nucléotidique de l’ARN polymérase bocéprévir et le télaprévir.
NS5B, administré par voie orale, est un antiviral dit à action directe Le siméprévir est actif notamment sur les HCV-1 dénués de sub-
sur les virus de l’hépatite C. stitution Q80K sur la protéase NS3. Par rapport au bocéprévir
Son effet antiviral est démontré en association avec divers autres et au télaprévir, il expose à moins d’effets indésirables hémato-
antiviraux dits à action directe, et parfois avec la ribavirine. Son logiques, mais les effets indésirables cutanés et hépatiques graves
efficacité sur les complications cliniques de l’hépatite C chronique restent à cerner.
reste à démontrer. Chez les patients infectés par un HCV-4, l’association ombitasvir +
Son profil d’effets indésirables reste à préciser. paritaprévir potentialisé par du ritonavir avec la ribavirine semble
+ Lire “sofosbuvir” (substances) efficace du point de vue virologique en l’absence de cirrhose,
mais les inconnues sur les effets indésirables et le risque très
élevé d’interactions médicamenteuses rendent cette association
◾ Patients sous inhibiteur de la protéine NS5A : délicate à manier en pratique.
lédipasvir, etc. 2018 
Chez les patients infectés par un HCV-1 ou HCV-4, l’association
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir, l’ombitasvir et le velpatasvir
elbasvir + grazoprévir entraîne une réponse virologique prolongée
sont des inhibiteurs de la protéine non structurale 5A (NS5A) du
chez 95 % des patients.
virus de l’hépatite C. Ils sont administrés par voie orale en asso-
ciation à d’autres antiviraux.
+ Lire “Inhibiteurs de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc.”
(substances)
Au sein d’associations, ils ont un effet démontré sur les virus de
©Prescrire
l’hépatite C, variable selon les substances et les génotypes de virus.
Par exemple, l’association du lédipasvir avec le sofosbuvir, et
éventuellement la ribavirine en cas de cirrhose, a une effet anti- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
viral important sur le HCV-1. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Le velpatasvir associé avec le sofosbuvir a un effet antiviral impor- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
tant démontré sur divers génotypes des virus de l’hépatite C. les modifications ponctuelles.
Le daclatasvir associé avec le sofosbuvir a un effet antiviral démon-
tré sur divers génotypes des virus de l’hépatite C.
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
L’ombitasvir et l’elbasvir sont des options au sein d’associations
– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
pour certains patients infectés par HCV-1 ou HCV-4. médicamenteuses : lire p. 9
+ Lire “Inhibiteurs de la protéine NS5A : lédipasvir, etc.” (sub- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
stances) médicamenteuses : lire p. 13

◾ Patients sous ribavirine


La ribavirine est un analogue structurel nucléosidique proche de
la guanine.

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11-7 Voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme

11 Maladies infectieuses

11-7 Voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme

Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 92 le port de vêtements recouvrant tout le corps ; l’utilisation


Patients sous atovaquone ......................................................................................................... 92
de répulsifs, d’insecticides, de moustiquaires imprégnées
d’insecticides.
Patients sous proguanil............................................................................................................... 92
En zone de forte endémicité paludique, ces mesures sont
Patients sous méfloquine .......................................................................................................... 93 insuffisantes et il est recommandé aux voyageurs sans
Patients sous chloroquine ......................................................................................................... 93 immunité contre le paludisme de prendre un traitement
médicamenteux préventif durant le séjour et les quelques
Patients sous doxycycline ......................................................................................................... 93
semaines qui suivent ce séjour.
Patients sous vaccin paludique............................................................................................. 93
Choix à réviser selon l’évolution des données
Associations des médicaments de la prévention du Le choix du médicament dépend surtout des résistances
paludisme ........................................................................................................................................... 93 connues dans la région visitée, de la durée et des conditions
du séjour, des risques particuliers (effets indésirables, inter-
actions médicamenteuses, grossesse, HIV, etc.). Des recom-
mandations françaises pour la prévention du paludisme chez

L e paludisme est une infection causée par un parasite, du


genre Plasmodium, transmis à l’espèce humaine par les
piqûres des femelles de diverses espèces de moustiques
le voyageur sont mises à jour par le Haut conseil de la santé
publique (HCSP). Des données de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) sont accessibles via internet aussi.
anophèles. Un traitement préventif du paludisme par chloroquine seule
Il existe plusieurs espèces pathogènes de Plasmodium. est à proposer en cas de voyage dans les rares zones sans
P. falciparum est à l’origine des formes les plus graves de chloroquinorésistance du P. falciparum ou en prévention du
paludisme, parfois mortelles. Les autres espèces sont à paludisme à Plasmodium vivax. Dans la plupart des régions
l’origine de paludismes qualifiés de “bénins ”. d’endémie paludique, les P. falciparum résistants à la chloro-
Il peut s’écouler plusieurs semaines entre l’inoculation de quine sont très fréquents ; les traitements préventifs du
P. falciparum par le moustique et l’apparition des symptômes paludisme à P. falciparum sont alors : l’association atovaquone
de l’accès paludique. Ces symptômes sont peu spécifiques : + proguanil, la méfloquine ou la doxycycline. L’intérêt de
fièvres, fatigues, céphalées, myalgies, sueurs. Dans certains l’association chloroquine + proguanil est incertain quand le
cas apparaissent une anémie et une thrombopénie. L’accès niveau de chloroquinorésistance est élevé.
paludique se complique parfois d’une insuffisance rénale Pour diminuer le risque de paludisme chez les jeunes enfants
aiguë, d’un œdème pulmonaire et de troubles neurologiques vivant en zones impaludées, la balance bénéfices-risques
centraux. du vaccin paludique RTS,S/AS01E est très incertaine, mais
son évaluation est à poursuivre là où le besoin est majeur.
Risque variable selon les situations
Les régions d’endémie paludique (alias régions impaludées)
sont surtout tropicales et subtropicales.
Patient(e)s sous...
Les personnes qui ne vivent pas en zone d’endémie paludique
n’ont pas d’immunité antipaludique. Parmi les personnes
qui vivent constamment en zone impaludée, le risque de
paludisme grave concerne surtout les jeunes enfants et les
◾ Patients sous atovaquone
L’association atovaquone + proguanil est une option quand il existe
femmes enceintes. Les personnes originaires des régions
une forte chloroquinorésistance.
impaludées mais vivant habituellement dans les régions
+ Lire “atovaquone” (substances)
sans paludisme perdent leur immunité.
+ Lire la section “Patients sous proguanil”
Les femmes enceintes sont exposées à un risque accru
d’accès de paludisme grave, avec des conséquences pour
les mères et les enfants à naître (anémies maternelles, avor- ◾ Patients sous proguanil
tements spontanés, accouchements prématurés, morts L’association atovaquone + proguanil est une option en cas de
néonatales, etc.). Il est prudent de recommander aux femmes forte chloroquinorésistance.
enceintes ou qui désirent le devenir d’éviter de voyager en L’intérêt de l’association chloroquine + proguanil est incertain.
région impaludée. + Lire “proguanil” (substances)
La prévention du paludisme repose tout d’abord sur des + Lire la section “Patients sous atovaquone”
mesures visant à réduire le risque de piqûre de moustique, + Lire la section “Patients sous chloroquine”
particulièrement au crépuscule et après la tombée de la nuit :

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11-7 Voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme

◾ Patients sous méfloquine Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
La méfloquine est un antipaludique apparenté à la quinine. Elle est Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
proposée dans les régions où le niveau de chloroquinorésistance une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
est élevé quand l’association atovaquone + proguanil n’est pas les modifications ponctuelles.
utilisée. Elle a l’avantage d’une prise hebdomadaire mais ses effets
indésirables psychiques sont fréquents. Elle est à éviter chez les – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
patients épileptiques ou ayant des antécédents psychiatriques. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
+ Lire “méfloquine” (substances) médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13
◾ Patients sous chloroquine
Les zones où la chloroquine seule est justifiée en prévention du
paludisme à P. falciparum ont été nombreuses, mais sont deve-
nues rares.
L’intérêt de l’association chloroquine + proguanil est incertain
quand le niveau de chloroquinorésistance est élevé.
+ Lire “chloroquine” (substances)
+ Lire la section “Patients sous proguanil”

◾ Patients sous doxycycline


La doxycycline est un traitement préventif du paludisme notam-
ment en cas d’effets indésirables excessifs ou de résistance à la
méfloquine.
+ Lire “Cyclines” (substances)

◾ Patients sous vaccin paludique


Pour diminuer le risque de paludisme chez les jeunes enfants
vivant en zones impaludées, le vaccin paludique RTS,S/AS01E n’a
pas réduit la mortalité totale, ni la mortalité liée au paludisme. Il
a réduit environ de moitié les épisodes de paludisme, mais les
formes graves uniquement chez les enfants âgés de plus de 5 mois.
Son efficacité a diminué rapidement au cours du temps, même
avec une dose de rappel.
Le vaccin paludique RTS,S/AS01E est un extrait protéique du
Plasmodium falciparum combiné avec l’antigène de surface du
virus de l’hépatite  B. Il expose à des réactions locales au site
d’injection et générales (fièvres, irritabilités, convulsions fébriles).
Un surcroît de risques de pneumonies et de méningites reste à
préciser et à mieux évaluer.
Sa balance bénéfices-risques est très incertaine.

Associations des médicaments de la prévention


du paludisme
Certaines associations d’antipaludiques sont couramment pro-
posées en chimioprophylaxie du paludisme. Il s’agit de : atova-
quone + proguanil, association pour laquelle aucune interaction
pharmacocinétique cliniquement importante n’est connue entre
les 2 principes actifs ; chloroquine + proguanil, une association
qui augmente le risque d’ulcérations aphteuses provoquées par
le proguanil.
D’autres sont à éviter.
La chloroquine, la méfloquine, la quinine, l’artéméther + lumé-
fantrine, et pour mémoire l’halofantrine, exposent à une addition
de risques d’allongement de l’intervalle  QT de l’électrocardio-
gramme et de troubles du rythme cardiaque. Leur association
majore le risque.
La méfloquine, la chloroquine et la quinine exposent à des convul-
sions. Leur association majore le risque.
L’efficacité de la chloroquine est parfois altérée quand elle est
associée avec un autre antipaludique : la quinine et la chloroquine
utilisées ensemble sont antagonistes ; on observe un antagonisme
vis-à-vis du P falciparum en cas d’association de la chloroquine
avec la méfloquine, l’amodiaquine ou l’association pyriméthamine
+ sulfadoxine.
©Prescrire

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11-8 Patients atteints de mycose superficielle

11 Maladies infectieuses

11-8 Patients atteints de mycose superficielle

Des médicaments causent ou aggravent des mycoses Les principales options pour le traitement des mycoses
.........................................................................................................................................95 cutanées modérées et localisées sont des médicaments
antifongiques locaux : les antifongiques azolés, le ciclopirox
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 95 et la terbinafine. L’acide undécylénique est utilisé en appli-
cation cutanée dans le traitement des dermatophytoses.
Patients sous antifongique azolé cutané ou muqueux ..................................... 95
Le traitement de l’intertrigo des orteils est basé sur l’appli-
Patients sous ciclopirox en application cutanée ou unguéale .................... 96 cation cutanée d’antifongique, l’éconazole ou le ciclopirox
Patients sous amorolfine vernis unguéal ..................................................................... 96 étant les premiers choix. Les formes crème ou poudre sont
Patients sous urée + bifonazole 2018  ............................................................................... 96 à préférer aux formes solution ou gel qui contiennent de
l’alcool et exposent davantage à des irritations cutanées.
Patients sous sulfure de sélénium cutané ................................................................... 96 Dans l’intertrigo des orteils chez les femmes enceintes, le
Patients sous acide undécylénique cutané ................................................................. 96 miconazole en application cutanée est l’antifongique le mieux
Patients sous amphotéricine B orale................................................................................ 96 évalué, l’éconazole en application cutanée est une alternative.
Un médicament par voie générale est à envisager seulement
Patients sous nystatine ............................................................................................................... 96
quand les traitements locaux ont échoué, quand de nombreux
Patients sous terbinafine ........................................................................................................... 96 sites sont affectés, ou quand les sites d’infection sont difficiles
Patients sous griséofulvine orale ........................................................................................ 96 à traiter dans des zones très fortement kératinisées. Le choix
se porte le plus souvent sur les antifongiques azolés par voie
orale. La terbinafine orale est une option mais elle expose
encore plus que les antifongiques azolés à des effets indé-
sirables graves.
L es mycoses superficielles sont des infections fongiques
de la peau, des ongles et des muqueuses. Les mycoses
cutanées les plus fréquentes sont des dermatophytoses, des Onychomycoses
pityriasis versicolor et des candidoses. Les onychomycoses, Les onychomycoses, alias mycoses unguéales, sont des
alias mycoses unguéales, et les mycoses du cuir chevelu infections bénignes des ongles, surtout à l’origine d’inconfort
sont en général causées par des dermatophytes. Les mycoses esthétique et plus rarement de gêne fonctionnelle. Les der-
des muqueuses, dont les muqueuses digestive et vaginale, matophytes, surtout Trichophyton rubrum, sont les principaux
sont en général des candidoses. agents fongiques en cause. Les onychomycoses à Candida
sont moins fréquentes.
Mycoses cutanées : dermatophytoses et candidoses En l’absence de gêne importante, ne pas traiter est une
notamment option. L’amorolfine ou le ciclopirox en application locale
Les dermatophytoses sont des infections cutanées causées (vernis unguéal) sont les antifongiques de premier choix
par des dermatophytes. Ces champignons filamenteux se pour les onychomycoses de l’extrémité distale de l’ongle
développent en présence de chaleur et d’humidité et se sans atteinte matricielle, associés au limage ou au meulage
transmettent par contact direct avec la peau infectée d’une des ongles. Le traitement dure plusieurs mois, de l’ordre
autre personne, ou par contact indirect, via un objet souillé. de 3 à 6 mois pour les ongles des mains, de 6 à 9 mois pour
Les dermatophytoses sont surtout localisées au niveau des les ongles des pieds, pour tenir compte de la lenteur de la
espaces interorteils (intertrigo interorteil, alias ”pied d’ath- poussée des ongles. Quand l’efficacité des vernis unguéaux
lète”), et des grands plis, notamment les plis inguinaux. est insuffisante, l’application locale d’une association
urée  40 % + bifonazole  1 % est une option efficace chez
Les candidoses cutanées sont causées par des levures du
environ 70 % des patients.
genre Candida. Ces levures sont souvent d’origine endogène.
Elles deviennent pathogènes dans certaines circonstances, En cas de mycose des ongles avec atteinte matricielle, le
notamment en présence de chaleur et d’humidité. Les facteurs traitement de premier choix est la destruction chimique de
prédisposant aux candidoses sont les médicaments anti- l’ongle par application locale d’une association urée 40 % +
biotiques, le diabète, les immunodépressions, notamment bifonazole 1 %, efficace chez environ 40 % des patients.
médicamenteuses. Les antifongiques par voie générale sont à réserver aux
Les intertrigos interorteils sont causés le plus souvent par atteintes multiples et matricielles, qui ne guérissent pas après
des dermatophytes ou des levures du genre Candida. Ils sont plusieurs traitements locaux. La terbinafine par voie orale a
parfois la porte d’entrée d’une infection bactérienne profonde, une certaine efficacité mais elle expose à des effets indési-
notamment chez les patients immunodéprimés et les patients rables graves. Les antifongiques azolés par voie orale tels
diabétiques. L’infection est souvent chronique avec des sym- que l’itraconazole, semblent plus adaptés pour traiter les
ptômes intermittents et spontanément limités. onychomycoses proximales à Candida.
L’ablation chirurgicale partielle ou totale de l’ongle est une
option dans de rares cas particulièrement gênants et résis-
tants aux médicaments.

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11-8 Patients atteints de mycose superficielle

Pityriasis versicolor Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur accroissent


le risque de mycose. L’intensité de l’immunodépression dépend
Le pityriasis versicolor est une mycose cutanée fréquente,
de la posologie et du nombre d’immunodépresseurs.
bénigne et non contagieuse, causée par Malassezia furfur
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
(alias Pityrosporum orbiculare). Elle se localise surtout au
cipalement :
niveau du tronc, du cou et de la racine des membres supé-
rieurs, provoquant des macules dépigmentées ou hyper-
− les antitumoraux cytotoxiques ;
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
pigmentées, le plus souvent sans autre symptôme, parfois pomalidomide ;
avec un léger prurit. La gêne est principalement esthétique. − des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
Quand un traitement est souhaité, le traitement de premier ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
choix est un antifongique azolé en application cutanée, le lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
kétoconazole à  2 % en solution moussante en application lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
unique. Le sulfure de sélénium en lotion à  2,5 % est utile muromonab-CD3 et le daclizumab ;
dans certains cas. Après un traitement efficace, les lésions − les corticoïdes même en cure courte ;
disparaissent lentement, souvent après plusieurs mois. Les − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
récidives sont fréquentes.
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
La terbinafine et le ciclopirox en application cutanée ont une − les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
efficacité pour le traitement du pityriasis versicolor, mais golimumab, le certolizumab ;
nécessitent 2 applications par jour pendant 7 à 14 jours. − d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
Candidoses des muqueuses le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
Les levures du genre Candida sont souvent d’origine endo- − des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
gène, car elles font partie notamment de la flore digestive
et génitale. Elles deviennent pathogènes dans certaines
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
baricitinib, le tofacitinib ;
circonstances, notamment quand les mécanismes de défense − un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
de l’organisme sont défaillants. le védolizumab ;
Les facteurs prédisposant aux candidoses sont les médica- − un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
ments antibiotiques, le diabète, les immunodépressions, séminé : le bélimumab ;
notamment médicamenteuses. − un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
et urémique : l’éculizumab ;
Dans les infections à Candida albicans des muqueuses, dont
les muqueuses digestive et vaginale, les antifongiques azo-
− des anti-interleukine  1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo-
nacept ;
lés par voie locale ou le fluconazole par voie orale sont − un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
généralement efficaces. Dans certaines formes résistantes, − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
l’itraconazole par voie orale est une option. l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
Les candidoses oropharyngées sont traitées avec des anti- − etc.
fongiques appliqués localement puis avalés tels que le D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
miconazole un antifongique azolé en gel buccal ou compri- intense :
més dits “muco-adhésifs” ; ou avec des antifongiques par − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
voie orale et quasi pas absorbés tels que la nystatine ou − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
l’amphotéricine B ; ou avec des antifongiques par voie orale gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
avec une absorption systémique tels que le fluconazole. d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
L’itraconazole par voie orale est utilisé en cas de résistance − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
au fluconazole. Chez les patients immunodéprimés, quand
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
un traitement local n’est pas approprié, un antifongique azolé − etc.
par voie orale est le médicament de premier choix. Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
Pour les mycoses vaginales : par ce mécanisme à une immunodépression.
+ Lire le chapitre 8-5 “Patientes ayant une infection + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
vulvovaginale ou du col utérin” médicamenteuses”

Teignes
Les teignes sont des mycoses du cuir chevelu, souvent chez
les jeunes enfants, liées à des dermatophytes (Trichophyton Patient(e)s sous...
tonsurans), aboutissant notamment à une alopécie passagère
ou définitive, avec des croûtes voire des suppurations.
La griséofulvine orale est le médicament de premier choix ◾ Patients sous antifongique azolé cutané ou
dans les teignes du cuir chevelu. muqueux
Les antifongiques azolés sont utilisés par voie locale dans le trai-
tement des mycoses de la peau et des muqueuses dues à Candida
albicans, à des dermatophytes (dont l’intertrigo interorteil), et le
traitement du pityriasis versicolor.
Des médicaments causent ou aggravent des
Pendant la grossesse, le miconazole en application cutanée est
mycoses le médicament le plus étudié. L’éconazole en application cutanée
est une alternative, en l’absence de signal de risque particulier.
Les médicaments qui modifient la flore microbienne commensale,
c’est-à-dire les antibiotiques, contribuent à des mycoses.

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11-8 Patients atteints de mycose superficielle

La voie orale est utilisée dans les mycoses superficielles des Les effets indésirables sont des irritations du cuir chevelu (avec
muqueuses digestive ou vaginale, et aussi dans des mycoses de parfois des troubles de la pigmentation) et de la peau, et en cas
la peau, quand les traitements locaux ont échoué. d’usage prolongé, une séborrhée réactionnelle.
+ Lire “Antifongiques azolés cutanés ou muqueux” (sub- Une augmentation de la quantité normale de chute de cheveux
stances) se produit parfois, ainsi qu’une décoloration ou une modification
de la couleur des cheveux.
◾ Patients sous ciclopirox en application cutanée Le sulfure de sélénium est peu absorbé par la peau saine mais une
ou unguéale absorption se produit en cas de peau lésée ou inflammatoire ; des
troubles digestifs et neurologiques ont été décrits.
Le ciclopirox est utilisé par voie locale dans le traitement des
mycoses de la peau et des ongles, dont les candidoses cutanées, Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec le sulfure
les dermatophytoses, les pityriasis versicolor et les dermatites de sélénium en application cutanée.
séborrhéiques. Il est utilisé sous forme de crème, de poudre ou
de solution pour application cutanée ainsi que sous forme de ◾ Patients sous acide undécylénique cutané
shampooing et de vernis unguéal. L’acide undécylénique est utilisé en application cutanée dans le
C’est un traitement de premier choix dans les dermatites sébor- traitement des dermatophytoses.
rhéiques, les intertrigos des orteils et les onychomycoses. Les effets indésirables de l’acide undécylénique sont rares et
Le ciclopirox est un antifongique à spectre large du groupe des constitués d’irritations cutanées.
pyridones, pour application cutanée ou unguéale. Il agit prin- Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec l’acide
cipalement sur des espèces de Candidaet de dermatophytes ( undécylénique.
Epidermophyton, Microsporum et Trichophyton).
L’administration locale de médicaments est suivie d’une absorp-
Les effets indésirables sont rares et constitués surtout de prurits, tion avec une grande variabilité interindividuelle et selon les
d’irritations cutanées et de dermatites de contact. conditions de l’application. Cela expose à des effets indésirables à
Il n’existe que très peu de données au cours de la grossesse distance, de fréquence variable selon les patients et les situations.
Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec le ciclopirox. En l’absence de données sur la résorption au niveau de la peau
de l’acide undécylénique, l’éventualité d’un passage systémique
ne peut être exclue.
◾ Patients sous amorolfine vernis unguéal
L’amorolfine est utilisée sous forme de vernis unguéal dans le
traitement des mycoses des ongles sans atteinte matricielle. C’est ◾ Patients sous amphotéricine B orale
un traitement de premier choix. L’amphotéricine B par voie orale est utilisée dans les candidoses
L’amorolfine, un dérivé de la morpholine, est un antifongique digestives.
à spectre large. Son effet fongistatique et fongicide est fondé L’amphotéricine B par voie orale n’est quasiment pas absorbée,
sur une altération de la membrane cellulaire fongique dirigée ainsi elle n’expose que très peu à des effets indésirables à distance,
principalement sur la biosynthèse des stérols. Après application et à des interactions médicamenteuses.
locale sous forme de vernis unguéal, l’ amorolfine pénètre et dif- + Lire “amphotéricine B injectable” (substances)
fuse à travers la tablette de l’ongle et est en mesure d’éradiquer Une modification du transit intestinal, ou les pansements gas-
les champignons peu accessibles du lit unguéal. Son absorption tro-intestinaux, peuvent modifier l’activité antifongique locale
systémique est quasi nulle. de l’amphotéricine B.
Les effets indésirables de l’amorolfine sont des irritations cuta-
nées avec un prurit, un érythème et des sensations de brûlure et
rarement des réactions cutanées graves. Les ongles peuvent se ◾ Patients sous nystatine
décolorer ou devenir fragiles et cassants. La nystatine est utilisée par voie orale dans les candidoses des
Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec l’amorolfine. muqueuses digestives et associée à d’autres anti-infectieux par
voie vaginale dans les candidoses vaginales. Elle n’est pas efficace
L’amorolfine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse en raison
dans les dermatophytoses.
d’une toxicité embryonnaire et fœtale chez l’Animal.
+ Lire “nystatine orale ou vaginale” (substances)
◾ Patients sous urée + bifonazole 2018 
L’application d’une préparation à base d’urée à 40 % associée avec
◾ Patients sous terbinafine
du bifonazole 1 % permet une destruction chimique de l’ongle. La terbinafine, un antifongique à large spectre, est utilisée par
Chez les patients qui ont une mycose avérée d’un ou plusieurs voie locale dans les mycoses de la peau et des muqueuses dues
ongles, avec atteinte matricielle, elle permet la guérison chez à Candida albicans, à des dermatophytes et pour le traitement du
environ 40 % des patients. Chez les patients qui ont une mycose pityriasis versicolor.
avérée d’un ou plusieurs ongles, sans atteinte matricielle, en cas La terbinafine orale est utilisée dans les dermatophytoses quand
d’efficacité insuffisante des vernis unguéaux, c’est une option de nombreux sites sont affectés, ou quand les sites d’infection
efficace chez environ 70 % des patients. sont difficiles à traiter, tels que les atteintes unguéales matricielles
L’association est à appliquer sous pansement occlusif pendant 1 et les candidoses cutanées. Son utilisation est à limiter aux rares
à  3 semaines après lesquelles une application quotidienne de situations justifiant l’exposition à ses effets indésirables graves.
bifonazole seul, sous forme de crème, est à poursuivre pendant 4 La terbinafine administrée par voie orale est inefficace dans le
à 8 semaines. Pityriasis versicolor (aussi connu comme le Tinea versicolor) et
les candidoses vaginales.
Les effets indésirables de l’association urée 40 % + bifonazole 1 %
+ Lire “terbinafine” (substances)
sont observés chez environ 5 % des patients : irritations, macéra-
tions, sensations de brûlure, desquamations et prurits.
◾ Patients sous griséofulvine orale
◾ Patients sous sulfure de sélénium cutané La griséofulvine, un antifongique par voie orale, est utilisée dans le
Le sulfure de sélénium est utilisé en application cutanée pour son traitement des teignes du cuir chevelu, des dermatophytoses quand
activité antifongique et antiséborrhéique dans le traitement des de nombreux sites sont affectés, ou quand les sites d’infection
pellicules (pityriasis capitis), dans le pityriasis versicolor, dans sont difficiles à traiter, tels que les atteintes unguéales matricielles.
la dermatite séborrhéique, souvent sous forme de shampoing. La durée de traitement est plus longue qu’avec la terbinafine.

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11-8 Patients atteints de mycose superficielle

Son utilisation est à limiter aux rares situations justifiant ses effets
indésirables graves et son activité inductrice enzymatique.
+ Lire “griséofulvine” (substances)
©Prescrire

Pour une description des sources documentaires : lire p. 16


Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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11-9 Patients atteints de mycose invasive

11 Maladies infectieuses

11-9 Patients atteints de mycose invasive

Des médicaments causent ou aggravent des mycoses nerveux central. Dans les formes réfractaires, on utilise le
.........................................................................................................................................99 voriconazole, ou la flucytosine associée avec l’amphotéri-
cine B en perfusion intraveineuse.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 99
Aspergilloses
Patients sous antifongique azolé 2018  ............................................................................ 99
Les aspergilloses sont des mycoses respiratoires graves
Patients sous amphotéricine B injectable .................................................................... 99 dues à un champignon filamenteux cosmopolite du genre
Patients sous échinocandine .................................................................................................. 99 Aspergillus. La transmission se fait par voie aérienne, via
Patients sous flucytosine ........................................................................................................... 99 l’inhalation des spores, ou par contact. Les manifestations
cliniques débutent par une toux, une dyspnée, des douleurs
thoraciques. Des hémoptysies et une fièvre apparaissent
Associations d’antifongiques ........................................................................... 99
ensuite. Chez les patients immunodéprimés, dont ceux
traités par immunodépresseur, la dissémination sanguine
de l’infection aboutit à une forme invasive, avec atteinte du
cœur, du cerveau, de la peau, etc. D’autres sites d’infections
L e plus souvent, les mycoses, infections par un champignon,
alias fongiques, sont superficielles, atteignant la peau, les
phanères ou les muqueuses. Plus rarement, certaines mycoses
sont les yeux, après un traumatisme ou après une interven-
tion de la cataracte.
Le voriconazole est le traitement de premier choix dans les
sont dites invasives. Il s’agit d’infections opportunistes,
aspergilloses invasives dont l’aspergillose pulmonaire.
graves, qui surviennent surtout chez des patients immuno-
L’amphotéricine B liposomale est une alternative quand le
déprimés. Elles sont causées par des champignons, essen-
voriconazole est inefficace ou à éviter. La caspofungine,
tiellement Candida et Aspergillus et plus rarement d’autres
l’isavuconazole, l’itraconazole et le posaconazole sont d’autres
champignons, détectés dans la circulation sanguine ou dans
options.
un organe normalement stérile.
Cryptococcoses
Candidoses
Les cryptococcoses sont des mycoses causées par l’inhala-
Les levures du genre Candida sont souvent d’origine endo-
tion de Cryptococcus neoformans. Cette maladie opportuniste
gène, car elles font partie notamment de la flore digestive
touche surtout les patients immunodéprimés infectés par le
et génitale. Elles deviennent pathogènes quand les méca-
HIV ou traités par des immunodépresseurs. Chez les patients
nismes de défense de l’organisme sont défaillants. Le spectre
infectés par le HIV, la méningite est la cryptococcose la plus
clinique des candidoses est vaste. Les candidoses invasives
fréquente.
peuvent atteindre tous les organes et se manifester, dans
les formes les plus graves, comme une septicémie. L’amphotéricine  B injectable est le traitement de premier
choix associé à la flucytosine en perfusion intraveineuse,
Les facteurs prédisposant aux candidoses sont une anti-
qui sera suivi d’un traitement de consolidation avec le fluco-
biothérapie à large spectre, le diabète, les immunodépressions
nazole par voie orale.
dont les agranulocytoses, les infections par le HIV, des trai-
tements immunodépresseurs, des soins invasifs (chirurgie
en particulier digestive, cathéters centraux, ventilation
Histoplasmoses
mécanique, hémodialyse, etc.). Les histoplasmoses sont endémiques dans certaines régions
d’Amérique et d’Afrique. Elles sont causées par l’inhalation
Les facteurs prédisposant aux candidoses invasives sont
de spores d’Histoplasma. Elles sont en général asym-
surtout l’immunodépression (hémopathies malignes,
ptomatiques, mais elles évoluent chez certains patients en
transplantations d’organes, greffes de cellules souches) et
une infection pulmonaire aiguë. L’histoplasmose pulmonaire
les situations cliniques requérant des soins intensifs.
chronique entraîne une fibrose pulmonaire.
Pour les candidoses invasives ou disséminées, l’amphoté-
L’itraconazole est le traitement de premier choix chez les
ricine B, la caspofungine (une échinocandine) et le fluconazole
patients atteints d’histoplasmose non guérie spontanément.
(un antifongique azolé) sont des options d’efficacité similaire.
L’amphotéricine  B par voie intraveineuse est utilisée pour
Le choix dépend du profil d’effets indésirables, d’une utili-
les histoplasmoses fulminantes ou graves.
sation récente d’antifongique, des résistances, des organes
atteints, etc. L’anidulafungine et la micafungine sont d’autres
échinocandines. Le fluconazole est surtout utile chez les Patients immunodéprimés
patients cliniquement stables n’ayant pas reçu récemment Certains patients immunodéprimés sont particulièrement
d’antifongique azolé. L’amphotéricine B par voie intraveineuse sensibles aux mycoses, ce qui motive des traitements pré-
est le traitement de premier choix des candidoses du système ventifs. Un antifongique azolé oral est le traitement de choix,
notamment le fluconazole. L’itraconazole est choisi dans la
prévention d’une aspergillose invasive.

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11-9 Patients atteints de mycose invasive

Des médicaments causent ou aggravent des Le fluconazole est un des traitements de choix des candidoses
invasives ou disséminées.
mycoses
Le voriconazole est le traitement de premier choix dans le traite-
Les médicaments qui modifient la flore microbienne commensale, ment des aspergilloses pulmonaires.
c’est-à-dire les antibiotiques, exposent à des mycoses. L’itraconazole est le traitement de premier choix chez les patients
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent atteints d’histoplasmose non guérie spontanément.
à un risque accru de mycose. L’intensité de l’immunodépression + Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
et son type dépendent de la posologie, du nombre et du type stances)
d’immunodépresseurs.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- ◾ Patients sous amphotéricine B injectable
cipalement : L’amphotéricine  B injectable est un antifongique décisif dans
− les antitumoraux cytotoxiques ; certaines situations de mycose profonde grave.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le + Lire “amphotéricine B injectable” (substances)
pomalidomide ;
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- ◾ Patients sous échinocandine
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- La caspofungine est l’échinocandine de premier choix dans les
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le candidoses invasives. Les autres échinocandines commercialisées
muromonab-CD3 et le daclizumab ; sont : l’anidulafungine et la micafungine. En raison de son hépato-
− les corticoïdes même en cure courte ; toxicité parfois mortelle et de l’absence de supériorité d’efficacité,
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase la micafungine est à éviter.
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; + Lire “Echinocandines” (substances)
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le ◾ Patients sous flucytosine
golimumab, le certolizumab ;
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le La flucytosine, un antifongique par voie orale ou sous forme
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, injectable, est utilisée en association avec l’amphotéricine B ou
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; le fluconazole dans des infections fongiques invasives.
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : + Lire “flucytosine” (substances)
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
baricitinib, le tofacitinib ;
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : Associations d’antifongiques
le védolizumab ;
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
séminé : le bélimumab ; • Association d’antifongiques azolés : interactions mal
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique connues
et urémique : l’éculizumab ; L’association d’antifongiques azolés entre eux ou avec un autre
− des anti-interleukine  1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- antifongique expose à des interactions mal connues du fait de
nacept ; leur lien avec de nombreux systèmes enzymatiques.
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, • Voriconazole et antifongique azolé : surdose de
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; voriconazole
− etc. L’association de voriconazole avec un antifongique azolé expose
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins à une augmentation des concentrations plasmatiques de vori-
intense : conazole et à une augmentation de ses effets dose-dépendants.
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; + Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- stances)
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; • Antifongiques azolés et amphotéricine B :
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : antagonisme d’action
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; Les antifongiques azolés s’opposent à l’effet de l’amphotéricine B.
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent • Micafungine et itraconazole : effets de l’itraconazole
par ce mécanisme à une immunodépression. augmentés
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses La micafungine augmente les concentrations plasmatiques d’itra-
médicamenteuses” conazole, et ainsi le risque d’effets indésirables.

• Micafungine et amphotéricine B : effets de


l’amphotéricine B augmentés
Patient(e)s sous... La micafungine augmente les concentrations plasmatiques de l’am-
photéricine B et expose à une augmentation des effets indésirables.
©Prescrire
◾ Patients sous antifongique azolé 2018 
Les antifongiques azolés par voie orale ou sous forme injectable Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
utilisés dans les mycoses invasives sont : le fluconazole, l’itraco- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
nazole, le posaconazole, l’isavuconazole, le voriconazole. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.

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11-9 Patients atteints de mycose invasive

– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6


– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13

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11-10 Patients atteints de zona

11 Maladies infectieuses

11-10 Patients atteints de zona

Des médicaments majorent le risque de zona ................... 102 risques de complications infectieuses cutanées graves. Des
antihistaminiques H1 sédatifs sont parfois proposés en cas
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 102 de démangeaisons intenses ou qui gênent le sommeil.
+ Lire le chapitre 11-11 “Patients atteints de douleurs
Patients sous antalgique non spécifique ...................................................................... 102
postzostériennes”
Patients sous aciclovir, valaciclovir ou famciclovir ............................................... 102

Patients sous immunoglobulines varicelle-zona .................................................... 102 Antiviraux


Patients recevant un vaccin zona ........................................................................................ 102 Un traitement précoce par un antiviral est justifié chez les
patients dont la probabilité de complications du zona est
plus élevée : les patients immunodéprimés, les patients
atteints de zona ophtalmique et ceux âgés de plus de 70 ans.
Le valaciclovir par voie orale est à proposer en premier choix
L e zona est lié à la réactivation localisée du virus varicelle-zo-
na resté latent après la guérison de la varicelle dans un
des ganglions nerveux sensitifs radiculaires, ou, moins
chez les patients de plus de 70 ans quand les lésions évoluent
depuis moins de  3 jours, ou chez les patients immuno-
souvent, dans un noyau d’un nerf sensitif crânien. L’incidence déprimés. Le famciclovir est une autre option.
du zona croît avec l’âge et est plus élevée chez les patients Chez les patients atteints de zona ophtalmique, un traitement
immunodéprimés. Il est rare chez les enfants en bonne santé. systématique par le valaciclovir ou le famciclovir par voie
Le zona se manifeste par l’apparition d’une éruption dou- orale (sans différence d’efficacité démontrée entre ces anti-
loureuse, érythémateuse avec des macules, des papules, viraux), voire par l’aciclovir par voie intraveineuse est justi-
qui évoluent vers des vésicules, et parfois des éléments fié. L’application oculaire d’aciclovir en cas de kératite liée à
bulleux et hémorragiques. L’éruption se limite généralement un zona est empirique.
au territoire cutané d’innervation d’un seul ganglion nerveux Chez les patients immunodéprimés, un traitement précoce
sensitif radiculaire, d’un seul côté. La réactivation du virus par antiviral par voie intraveineuse diminue le risque de
varicelle-zona se manifeste parfois sur le territoire du nerf dissémination du zona.
trijumeau, nerf sensitif de la face, avec des lésions qui L’évaluation des immunoglobulines varicelle-zona est insuf-
atteignent l’œil dans la majorité des cas : on parle alors de fisante pour en proposer l’emploi en traitement du zona.
zona ophtalmique. Les patients atteints de zona sont conta-
Chez les personnes âgées bien portantes, un vaccin zona
gieux pendant environ une semaine après l’apparition des
vivant atténué à forte dose a des effets préventifs modestes
vésicules, exposant leur entourage à une varicelle.
en termes d’incidence de zona. Mais ce bénéfice ne semble
L’évolution du zona est en général bénigne chez les patients pas concerner les personnes les plus à risque de zona grave :
non immunodéprimés. Une surinfection des lésions cutanées personnes âgées de plus de  80 ans, patients immuno-
survient parfois, le plus souvent sans gravité, pouvant être déprimés.
à l’origine de séquelles ou de cicatrices. La principale com-
plication du zona est la persistance de douleurs de type Femmes enceintes
neuropathique (alias douleurs postzostériennes) pendant
Chez les femmes enceintes, le zona est rare et en général
des mois voire des années, après guérison des lésions cuta-
bénin. Malgré peu de données épidémiologiques, il est
nées et qui surviennent notamment chez les patients âgés
habituellement considéré comme non dangereux pour l’en-
de plus de 70 ans. Le zona ophtalmique expose à des com-
fant à naître, du fait d’une virémie maternelle faible voire
plications oculaires, qui surviennent y compris des semaines
nulle et de la protection de l’enfant à naître par les immuno-
après la guérison cutanée, notamment : uvéites, kératites
globulines maternelles. En cas de zona infectant un des nerfs
qui exposent à des opacifications et à des perforations de
innervant l’utérus, il existe un risque théorique de transmis-
la cornée, atteintes de la rétine ou du nerf optique aboutissant
sion à l’enfant. Un zona disséminé semble exposer à des
parfois à une baisse définitive de l