Traumatologie generală (agenții traumatici, leziuni elementare, cauzalitatea în
medicina legală) Odontostomatologia medico-legală. Expertiza medico-legală în traumatismele OMF. Traumasismele OMF. Expertiza medico-legală în sluțire
Clasificarea agenţilor traumatici
I. Agenţi traumatici fizici (mecanici, variaţii extreme de temperatură, electricitate, variaţii extreme de presiune atmosferică, unde sonore, ultrasunete, infrasunete, câmpuri magnetice, radiaţii ionizante, radiadii electomagnetice) II. Agenţi traumatici chimici (substanţele toxice) III. Agenţi traumatici biologici (bacterii, virusuri, otrăvuri vegetale/animale) IV. Agenţi traumatici psihici (practic imposibil de obiectivat) Clasificarea agenţilor traumatici mecanici I. Corpuri contondente 1. Cu suprafaţă mică (până la 16 cm²): neregulată (piatră, pumn), regulată (cu forme geometrice) - sferă-cilindrică (piatră, băţ), poliedrică cu muchii şi colţuri (ciocan, cărămidă) 2. Cu suprafaţă mare: plană, cu muchii drepte (scândură, sol cu suprafaţă plană), neregulată (vehicule, sol cu proieminenţe) II. Obiecte cu vârfuri sau lame ascuţite: înţepătoare (ac, furcă, pilă), înţepător-tăietoare (briceag, cuţit), tăietoare (cuţit, sticlă, lamă), tăietoare-despicătoare (topor, satâr, sapă) III. Proiectile IV. Unda de şoc Mecanisme de acţiune 1. Lovire activă/directă (lovire cu un corp) 2. Lovire pasivă (lovire de un corp) 3. Comprimare între două planuri dure 4. Mecanisme complexe Leziunile traumatice primare (elementare) sunt consecinţa directă a unei agresiuni externe şi prezintă o deosebită importanţă pentru expertiza medico-legală, datorită: - în cazul cadavrelor, stabilirea legăturii de cauzalitate dintre agresiunea externă şi moartea de natură vitală a leziunilor - identificarea instrumentului sau a grupei din care face parte aceasta Observarea leziunilor corporale trebuie să fie cât mai completă, iar raportul de expertiză să cuprindă, obligatoriu următoarele date: 1. Localizarea leziunii raportând-o la regiunea respectivă a corpului şi în raport cu un reper anatomic bine determinat. 2. Forma leziunii va fi comparată cu o formă geometrică sau forme bine definite (stea, cruse, arc, portocală etc) – când este posibil. 3. Dimensiunile: - lăţime şi lungime - adâncime: pe viu se apreciază numai când în fundul plăgii se pot identifica anumite structuri tisulare (planul aponevrotic sau osos), iar la cadavru se apreciază prin secţiuni ale ţesuturilor perilezionale; - la plăgile stelate sau neregulate, cu mai multe prelungiri, se vor măsura şi dimensiunile diferitelor ramuri 4. Direcţia de lovire – arme înţepătoare – tăietoare – caracterul unghiurilor (ascuţit, rotunjit, prezenţa condiţiilor) 5. Marginile şi unghiurile – identificarea obiectului vulnerant, plăgile tăiate unde osul este la suprafaţă (pielea capului) pot lua aspect de plagă tăiată 6. Examinarea reliefului – inflamatorii, hematoame, fracturi cu deplasare 7. Culoarea leziunii – vechimea leziunii 8. Prezenţa/absenţa unor hemoragii (vechimea leziunii, profunzimea leziunii, la cadavru – reacţie vitală) 9. Decelarea unor corpi străini (metal, ţesuturi, ulei, nisip, noroi) - indice în stabilirea modului de producere a leziunii 10. Aspectul ţesuturilor învecinate (echimoze, pergamentări, excoriaţii, direcţia urmelor de sânge) - element important în aprecierea felului armei şi a modului în care acesta a acţionat 11. În cazul leziunilor multiple se va nota numărul acestora şi pentru fiecare în parte, datele menţionate mai sus. Scopul expertizei medico-legale în cazul leziunilor traumatice elementare este stabilirea: felul leziunii, tipul instrumentului şi a modului de acţiune, vechimea leziunii, felul şi durata tratamentului pe care îl necesită leziunea, complicaţii, la cadavru legătura de cauzalitate dintre leziune şi moarte, modul de producere a leziunii şi prezenţei/absenţei caracterului vital. Mecanismul de producere este loviea activă sau pasivă Pot fi: cu întreruperea continuităţii epidermului şi fără întreruperea continuităţii epidermului. Leziuni traumatice primare fără întrereperea continuităţii epidermului Echimoza – revărsat sanguin în grosimea tegumentului, în ţesutul celular subcutanat sau mai profund, rezultatul unui traumatism contuziv superficial cu păstrarea integrităţii tegumentelor şi nu poate apare decât în timpul vieţii. De regulă la locul unde acţionează agentul vulnerant (la distanţă prin difuzarea sângelui de-a lungul fasciilor, tendoanelor). Întinderea variază în funcţie de energia cinetică a agentului vulnerant, de zona traumatizată, fragilitatea vasculară, numărul şi calibrul vaselor afectate. În primele ore este roşie datorită oxihemoglobinei, prin vasodilataţie iritativă histaminică. 2-3 zile de culoare albastră (Hb pierde oxigenul). 3-7 zile de culoare cafenie (Hb se scindează în globină şi histamină). Urmează resorbţia echimozei sub acţiunea fagocitelor şi a enzimelor tisulare. Forma ei uneori este indicator al agentului traumatizant. Importanţa medico-legală: realitatea traumatismului, uneori aprecierea mecanismului de producere şi chiar a agentului vulnerant, timpul scurs de la producere, caracterul vital. Hematomul – acumulare de sânge în ţesut. Traumatism contuziv puternic (ruperea unor vase cu calibru mare, păstrarea epidermului). Prezintă fluctuienţă şi poate denivela suprafaţa respectivă. Pot determina tulburări funcţionale uneori grave prin compresiune. Pot fi generatoare de şoc traumatic (numeroase şi întinse pe suprafeţe mari). Pot pune problema punerii în primejdie a vieţii. Se pot complica (rar) cu infectarea ţesutului. Se pot închista (evoluţie prelungită şi resorbţie lentă). Organizare fibroasă (rar). Leziuni traumatice primare cu întreruperea continuităţii epidermului Excoriaţia – o soluţie de continuitate superficială la nivelul epidermului. Mecanismul de producere este frecarea a unui corp dur cu suprafaţă rugoasă sau a unui obiect ascuţit cu vârf sau lamă pe piele care duce la detaşarea epidermului în sensul direcţiei de mişcare. Dacă este interesat strict dermul este acoperită cu o crustă seroasă, dacă sunt interesate papilele dermului – crustă hematică. Excoriaţia este liniară. Zona excoriată – suprafaţă întinsă. La cadavru ele se pergamentează. După câteva zile crusta se detaşează cu o urmă de depigmentare 7-10 zile. Localizarea excoriaţiei poate sugera un anume act. Plaga – soluţie de continuitate ale tegumentelor sau a mucoaselor. Plăgile pot fi superficiale sau profunde, penetrante sau nepenetrante, perforante sau transfixiante, simple sau complicate. În plăgile necomplicate în primele zile au loc fenomene inflamatorii (creşterea leucocitozei locale, extravazări şi exudaţie, dupa 3-4 zile fibroblaşti, ulterior fibrocitele şi proliferarea conjunctivă care încheie cicatrizarea 7-10 zile). Evoluţia poate fi prelungită prin supuraţie în cazurile de suprainfecţie. Histoenzimologic – în buza plăgilor două zone destincte: una externă – corespunzătoare necrozei cu activitate enzimatică nulă şi alta internă – creşterea activătăţii enzimatice. La cadavre această creştere diferenţiată a activităţii enzimatice permite aprecierea vechimii plăgilor înainte de apariţia reacţiei inflamatorii. Evoluţia poate fi modificată de tulburări circulatorii locale sau generale şi de unele boli metabolice. Cicatrizarea permite aprecierea tipului de plagă, unele cicatrici chiloide pot determina tulburări funcţionale. Mecanismul producerii: - acţionează prin comprimarea şi strivirea ţesuturilor - dau leziuni superficiale sau profunde în funcţie de suprafaţa de lovire şi forţă - corpul contondent cu suprafaţă mică determină leziuni pe suprafeţe limitate, frecvent reproducerea formei şi a particularităţii instrumentului. La craniu – fracturi limitate, înfundate care reproduc dimensiunea şi forma agentului traumatic - corpurile contondente cu suprafaţă mare determină în funcţie de greutatea lor şi de viteza cu care acţionează, fracturi, striviri de organe, leziuni multiple pe proieminenţele capului plus/minus păstrarea integrităţii tegumentare Plaga contuză (zdrobită) – produsă prin lovire cu sau de un corp dur cu suprafaţă plană sau neregulată. Este rezultatul unei loviri puternice cu învingerea resistenţei şi elasticităţii pielii de către o forţă contuzivă. Este însoţită de obicei de pierdere de substanţă. Profunzime mică, margini neregulate, sângerare mică. Deseori înconjurată de echimoze, excoriaţii. Pot fi plăgi plesnite sau muşcate, strivite. Mecanism de producere: - lovirea sau comprimarea ţesuturilor - tracţiune asupra tegumentelor în special a proieminenţelor (nas, ureche, articulaţii, degete), de cele mai multe ori precedată de compresiune (ex. plagă muşcată) - se produc mai uşor atunci când corpul contondent acţionează cu o proieminenţă neregulată, col sau muchie - când se comprimă ţesuturile situate pe un plan osos superficial (ex. craniu) se produce strivirea ţesuturilor între cele două planuri rezistente – plesniri liniare ale tegumentului - când pielea este comprimată pe o creastă osoasă (arcada sprâncenară, crasta iliacă, creasta tibială), acţiunea contuzivă se exercită din interior spre exterior de-a lungul crestei osoase. Craracteristicile plăgii contuze: - orientare – în general în direcţia fibrelor elastice din piele - formă neregulată cu margini zdrenţuite, infiltrate hemoragic, strivite, cu echimoze şi excoriaţii distribuite neregulat în jurul buzelor plăgii - când corpul contondent acţionează oblic, decolare a unei margini a plăgii; când permite stabilirea direcţiei de acţiune a forţei traumatice – forma este în funcţie de forma şi caracteristicile obiectului contondent (muchii, unghiuri) şi de regiunea interesată. Plăgile produse prin comprimarea tegumentului pe un plan osos au formă liniară, asemănătoare cu plăgile tăiate (plagă plesnită). Plăgile produse de eschilele osoase pot avea caracteristicile celor produse prin înţepare. Plăgile produse prin strivire au forme neregulate cu margini zdrenţuite, iar planurile sunt interesate la niveluri diferite. Plăgile produse prin tracţiune şi presiune au margini excoriate, comprimate, rupte, neregulate. Plaga muşcată – se imprimă amprenta dinţilor sub forma a două arcuri, ca două paranteze pe care se pot observa mici plăgi cu aspect de tăieturi sau înţepături corespunzătoare fiecărui dinte şi care pot duce la identificarea agresorului. Fundul plăgii – neregulat, anfractuos, conţine cheaguri de sânge şi resturi de ţesuturi devitalizate; uneori prin plagă proiemină eschile osoase care pot acţiona asupra tegumentului, lărgind plaga sau perforând tegumentul. Există punţi de ţesut care leagă buzele plăgii. Foarte important pentru diagnosticul diferenţial cu plaga tăiată şi care micşorează dehiscenţa plăgii. Pot fi superficiale care interesează tegumentul şi ţesutul subcutanat, dar pot fi şi profunde care produc fracturi, deschid cavităţi, rupturi de organe, zdrobiri întinse. Profunzimea este, în general mică – corpul contondent acţionează mai mult în suprafaţă. Profunzimea plăgii este în funcţie de felul corpului contondent, greutăţii corpului, forţei cu care se acţionează, înclinaţia faţă de ţesuturi, rezistenţa ţesuturilor. Gravitatea este în funcţie de profunzime şi de importanţa ţesuturilor şi organelor lezate (rapid letale când sunt interesate trunchiuri vasculare mari, organe vitale - cord, creier, pulmon etc). Principala complicaţie este infecţia, datorită condiţiilor locale favorabile dezvoltării florei microbiene (neregularitatea plăgii, prezenţa sângelui şi a ţesuturilor devitalizate). Fenomenele inflamatorii apar rapid (6-8 ore), mai repede decât în plăgile tăiate. Sângerarea este în general redusă. Se pergamentează postmortem (spre deosebire de plaga tăiată) Plagile contuze sunt întâlnite în practica medico-legală în: auto sau heteroagresiune, căderi, accidente de circulaţie şi de muncă etc. Tratamentul medical este în funcţie de profunzime şi complicaţii. Timpul de îngrijiri medicale pentru vindecare este funcţie de gravitatea plăgii. Varietăţi ale plăgii contuze 1. Plagă plesnită Corpul contondent loveşte pielea aflată deasupra unui plan osos – strivire. Formă liniară sau stelată în funcţie de suprafaţa obiectului vulnerant. Marginile relativ drepte cu mici anfractuozităţi. Dehiscenţă mică datorită punţilor tisulare. Diagnosticul diferenţial se face cu plaga tăiată (examen cu lupa) care are marginile regulate, punţi de ţesut între margini. Plaga plesnită este situată pe un fond echimotic sau pe un hematom şi respectă integritatea firului de păr, a hainelor. 2. Amputarea unui segment corporal (deget, ureche). Prin comprimare şi tracţiune. 3. Plagă prin smulgere – detaşări şi scalpări 4. Striviri de organe parenchimatoase şi explozii de organe cavitare 5. Plaga muşcată este produsă de om sau animale. Complicaţii: suprainfectare (frecvent), transmiterea unor boli venerice (ex. lues). Aspect tipic – două arcuri de cerc cu concavităţile faţă în faţă, care se unesc, formate din echimoze, excoriaţii şi plăgi contuze în special periferic, produse de dinţi. Distanţa dintre cele două arcuri variază în funcţie de specie. Frecvent acţiunea unei arcade este completată de presiunea buzelor. Pe fiecare arc de cerc – urmele corespund cu particularităţile dinţilor care au acţionat (cel mai frecvent acţionează dinţii anteriori). Centrul leziunii muşcate este de obicei mai clar (echimoza este mai pală). Forma plăgii muşcate – de om – cerc sau ovalară; de animal – paralelă sau „U”. Dinţii pot produce şi amputaţii ale unor segmente proieminente (nas, ureche) – mutilări. Pot apare la cadavru sau la persoană vie. Prin muşcare se pot produce leziuni polimorfe, de la eritem posttraumatic, până la secţiunea şi amputarea unui segment. Poate apare şi urmă de secţiune pe piele – muşcătura din dragoste – scade presiunea aerului în centru zonei, cu ruperea venulelor din ţesutul subcutanat, se adaugă presiunea exercitată de buze, limbă palat. Intensitatea urmei de muşcătură depinde de: caracteristicile dinţilor care acţionează, mecanismul şi forţa de acţiune (măsurabil cu articulatorul), caracteristicile ţesutului pe care se exercită muşcătura (rezistenţă, grosime, elasticitate, vascularizare). Compresiune scurtă de intensitate redusă – mici zone de eritem. Compresiune medie de intensitate redusă – echimoze. Alunecare – excoriaţii. Comprimare intensă – plăgi contuze. Forţa de muşcare se măsoară cu articulatorul. Există o diferenţă de presiune pe care o exercită: hemiarcada dreaptă faţă de cea stângă, incisivii faţă de canini. La persoanele cu mult ţestut celularsubcutanat – lăţimea plăgii este mai mare. La persoanele slabe – lungimea plăgii este mai mare. Uneori claritatea este modificată, pentru că se acţionează doar cu o parte din arcul dentar. Echimoza şi detaliile se şterg în câteva zile. Când există şi secţiune leziunile se aplatizează. Dupa aspectul leziunilor se pot trage concluzii asupra stării psihice a agresorului (sadicul muşcă lent, progresiv pentru a provoca durere-strivire; alienatul mintal muşcă rapid, cu leziuni grave). Important este că într-o muşcare poate apare o lipsă de substanţă în zona respectivă şi în ţesuturile subiacente – aspect neregulat, sfâşiat. Plăgi prin arme înţepătoare. Armele înţepătoare. Acţionează prin vârful lor ascuţit, atunci când sunt împinse sau împinse şi răsucite concomitent în jurul axului lor. Îndepărtează ţesuturile de la centru spre periferie, desfacerea ţesuturilor depinde de diametrul obiectului. Dacă este subţire (ac), ţesutul se apropie dupa scoaterea sa. Dacă este gros, elasticitatea ţesuturilor este învinsă, iar dupa retragerea instrumentului, canalul său de pătrundere în ţesut este clar vizibil. Clasificarea obiectelor înţepătoare: -cu secţiune circulară (ac, sulă, cui, dinte de furcă, pilă cilindrică). Au formă conică sau cilindro- conică - cu secţiune semicirculară (vârf de frigare, pilă semirotundă) - cu secţiune fusiformă (pilă cu două feţe şi două muchii) - cu secţiune triunghiulară sau patruunghiulară (compas, floretă, pilă) - cu secţiune neregulată (ciob de sticlă ascuţit) Orificiul de pătrundere – plagă cutanată (uneori greu perceptibile). Plăgi în formă de fantă cu marginile simetrice, mai mult sau mai puţin apropiate, uneori formă de butonieră cu unghiurile terminale ascuţite. Canarul rănirii – plaga ţesuturilor profunde. Orificiul de ieşire (nu este obligatoriu). Canalul are adâncime şi direcţie în funcţie de calibrul instrumentului. În străpungeri canalul poate fi mai lung decât instrumentul. Dimensiunile canalului mai depind şi de forţa loviturii, înclinaţia instrumentului şi rezistenţa pe care o opun ţesuturile. Vechimea – 24 ore – sânge revărsat între marginile plăgii; după 36-48 ore – limfă plastică; 4-15 zile muguri; 15-18 zile – cicatrice. Orificiul de ieşire este mai mic decât cel de intrare. Pot fi accidente, omucideri, sinucideri, simulare, disimulare. Plăgi produse de obiecte înţepătoare conice şi cilindro-conice Plaga cutanată. Instrumentul subţire depărtează simplu fibrele cutanate lăsând doar urme fine (un punct roşcat). Instrument cu diametrul mai mare – depărtează mai larg fibrele cutanate – plagă cu formă de fantă, uneori cu formă de butonieră, cu unghiuri terminale ascuţite (nu amintesc forma obiectului înţepător) – aparent asemănător cu plăgile tăiate-înţepate. Orificiul de intrare este mai alungit când obiectul înţepător este mai gros, dar dimensiunile sale nu sunt obligatoriu direct proporţionale cu grosimea instrumentului – de obicei la nivelul tegumentului, este mai mic datorită retracţiei ţesuturilor (nu poate duce la identificarea obiectului). Dacă orificiul de intrare în ţesut cu retractilitate redusă (os, cartilagiu), dimensiunile sale corespund cu dimensiunile obiectului – pot duce la identificarea sa. Forma plăgii înţepate: un obiect conic determină plăgi mici alungite, cu margini egale, apropiate, cu unghiuri foarte ascuţite; dacă buzele plăgii rămân desfăcute este suficient a trage pielea pentru a le apropia exact. Dacă pielea se retrage în sens contrar, nu se obţin unghiuri ascuţite ci obtuze – obiectul înţepător determină depărtarea fibrelor fără pierdere de substanţă. Direcţia plăgii cutanate determinată de obiectele înţepătoare este constantă pentru o regiune dată a corpului: faţa laterală a gâtului – oblic de sus în jos şi dinapoi înainte faţa anterioară a gâtului – transversale faţa anterioară a axilei şi umărului – de sus în jos, se apropie mai mult de verticalitate când sunt mai apropiate de faţa anterioară şi inferioară a axilei torace – paralele cu coastele faţa anterioară a abdomenului – transversale membre – paralele cu axul acestora Concluzii: un instrument conic şi rotunjit (secţiuni transversale sub formă de cerc) – sulă – determină plăgi asemănătoare cu cele produse de un obiect turtit cu două tăişuri. Aceste plăgi sunt întotdeauna în acelaşi sens într-o regiune dată a corpului (diferenţa de plăgile produse de un obiect cu două tăişuri prin faptul că aceasta poate da plăgi în direcţii diferite). Sediul plăgii înţepate – variabil, când sunt rezultatul unei autopropagări – mai frecvent piept, spate, abdomen, mai rar pe cap şi gât. Direcţia – este în funcţie de direcţia fibrelor elastice şi conjunctive ale pielii. Lungimea – în general mai mică decât diametrul obiectului datorită retractibilităţii ţesutului cutanat. Egală în ţesutul cu retracţie redusă (os, cartilaj) – identificarea obiectului vulnerant. Depărtarea marginilor. Obiect cu diametrul mic – depărtare nulă. Obiect cu diametrul mare – o oarecare depărtarea a buzelor plăgii. Între buzele plăgii putem găsi: sânge coagulat, particule de praf, rugină, bucăţi de stofă, porţiune ruptă din lama obiectului care s-a rupt întâlnind osul. Marginile plăgii sunt uşor neregulate pentru că obiectul îndepărtează unele fibre cutanate, iar pe altele le rup. Unghiurile plăgii – există când plaga ia formă alungită, cu tendinţă de a-şi apropia marginile (unghiuri ascuţite). Nu există când marginile au rămas depărtate (obict cu diametrul mare). Vecinătatea marginilor plăgii – uneori, în jurul orificiului de intrare pot apare semne de compresiune sau excoriaţii determinate de apăsarea mânerului (arată că obiectul a pătruns cu toată lungimea lamei). Dacă obiectul are diametrul mai mare (5-6 mm) şi este foarte neted sau este ruginit, acesta deplasându-se spre interior atrage dupa sine epidermul – excoriaţie care se pergamentează după moarte (diagnostic diferenţial se face cu plaga împuşcată). Numărul – frecvent multiple, se pot produce multiple orificii de intrare la o singură înţepare – pătrunderea obiectului prin plicile pielii (mamelă – torace sau mb. sup.) Complicaţii: - hemoragie externă – de obicei mică (dacă nu sunt lezate vase mari) şi pentru că orificiul de ieşire este mic şi nu permite exteriorizarea sângelui - hemoragie în cavităţile naturale (pleurală, peritoneală, pericardică) adesea abundente datorită canalului îngust şi lung şi orificiul de intrare mic care împiedică scurgerea sângelul în exterior - pneutorax - peritonită (perforaţie organe cavitare abdominale) - infecţii locale (abcese, flegmon) - infecţii generale (tetanos, turbare) Canalul plăgii inaparent în organele cavitare, mai evident în organele parenchimatoase. Obiectul cu secţiune circulară care se lărgeşte treptat rup şi îndepărtează ţesuturile pe care le strbat – un canal (neregulat, deschis, de profunzime variabilă). Când obiectul este scos ţesuturile se retractă. Secţiunea canalului devine mai mică decât diametrul obiectului. Vasele rupte se trombozează uşor. Hemoragia este minimă. Când diametru obiectului este mic, orificiul cutanat poate fi neobservat, acoperit cu o crustă hematică, ca o excoriaţie. Canalul este ca o strie roşcată care se vindecă în câteva zile. Adâncimea şi direcţia canalului sunt variabile în funcţie de calibrul instrumentului. Direcţia nu corespunde întotdeauna cu direcţia în care s-a lovit pentru că obiectul poate fi deviat prin alunecarea pe un os. Canalul poate fi modificat datorită modului diferit de retracţie al diferitelor ţesuturi, formându-se unghiuri la nivelul trecerii de la un plan la altul. Adâncimea canalului poate fi mai lung decât lungimea obiectului pentru că părţile moi (ex. abdomenul) se retractă la aplicarea loviturii. În plămân canalul este mai scurt decât lungimea obiectului datorită elasticităţii organului. Important este de reţinut că în cazul retragerii incomplete a obiectului şi al unei noi împingeri sub un alt unghi, se pot forma canale multiple cu un singur orificii de intrare. Canalul nu se sondează ci se disecă plan cu plan (la necropsie) – nu ne dăm seama de forma lui, lungime, corpuri străine conţinuţi – putem modifica aspectul interior, lungimea. Dimensiunile canalului depind de: forma şi dimensiunea obiectului; forţa cu care s-a lovit; înclinaţie; rezistenţa pe care o au ţesuturile. Vechimea plăgii se stabileşte dupa modificarea marginilor plăgii: - în primele 24 ore – sânge între marginile plăgii - dupa 36-48 ore – apare limfa plastică - 4-15 zile – se transformă mugurii ţesutului de granulaţie - 15-18 zile – cicatrizare Gravitatea este în funcţie de ţesuturile şi organele afectate. Aceleaşi complicaţii ca şi la plăgile tăiate – statistic plăgile înţepate sunt de 3 ori mai frecvent mortale decât cele tăiate (pentru că plăgile înţepate prin profunzime, frecvent interesează organe vitale). Orificiul de ieşire. Dacă există, plaga este transfixiantă. Dă indicaţii asupra: secţiunii transversale a obiectului folosit, violenţei loviturii, direcţiei canalului. De obicei este mai mic decât orificiul de intrare. Aspecte speciale ale unor înţepături 1. Înţepătura anatomică. La mână, cu instrument folosit la disecţie, autopsie sau la tratarea unei plăgi septice. Forma acută – poate determina o limfangită care local se poate transforma într-un abces sau flegmon. Mai rar – septice în organe. Forma cronică poate determina formarea unui tubercul anatomic la mână sau la încheietura acesteia. 2. Înţepături făcute de insecte (albine, viespi, scorpion) dau reacţii locale şi generale variabile în funcţie de natura toxicului (pot pune în primejdie viaţa). Reacţiile alergice (înţepături multiple sau repetate) sunt frecvente. 3. Înţepături produse de spinii plantelor 4. Tatuajul – multiple înţepături fine, frecvent urmate de accidente (infecţii) 5. Înţepături prin injecţii Se studiază localizarea (în zonele de elecţie sau în afara lor), numărul, vechimea. Înjecţiile făcute cu puţin timp înainte de moarte – prin examenul toxicologic din ţesuturile subiacente (injecţii subcutane sau intramusculare) se poate pune în evidenţă substanţa care a fost injectată. Pot ajuta la stabilirea ritmului de injectare la toxicomani. Calitatea tratamentului în cazuri de responsabilitate medicală (flegmon sau injecţii postmortem). Instrumente înţepătoare cu muchii şi cele cu forme neregulate pe secţiune. Pot imprima forma secţiunii pe piele sau în cursul traiectului lor (ficat, cord, splină). Păstrează dimensiunile lor reale pe oase. La cadavru se examinează strat cu strat. Se studiază ţesuturile interesate. Se apreciază gradul hemoragiei. Se apreciază gradul modificărilor inflamatorii. Prezenţa corpilor străini, dimensiunea şi forma obiectului. Din punct de vedere judiciar: Accident – frecvent cu cui, sulă, dinte de furcă, ac; de obicei uşoare dacă nu apar infecţii locale. Crimă (mai rar) – înţeparea fontanelor sau cordului Sinucidere – posibilă, dar rară Simulare Disimulare Diagnosticul diferenţial se face cu plaga împuşcată Plăgi prin instrumente tăioase. Instrument tăietor – una, două, rar mai multe margini liniare, subţiri, tăietoare. Mecanismul de acţiune: - forţa se aplică perpendicular pe lamă – acţionează prin presiunea lamei ascuţite pe suprafaţa corpului. - forţa se aplică oblic pe lamă – acţionează prin alunecare (plaga tăiată va avea o lungime mai mare decât lama obictului vulnerant) - forţa acţionează tangenţial faţă de corp – detaşări parţiale sau totale de tegument, cu formă de plăgi atipice. Important de reţinut este faptul că lungimea lamei tăioase a obiectului vulnerant, în raport cu lungimea plăgii, nu poate fi apreciată. Infectarea plăgii tăiate se produce mai rar decât la plaga cu zdrobiri de ţesuturi. Tipuri de plăgi tăiate 1. liniare – obiect vulnerant ce acţionează perpendicular pe ţesut. Plaga liniară are marginile netede, regulate (excepţie regiunea cu piele cutanată, obiecte tocite). Profunzime mai mică decât lungimea. Profunzimea depinde de: ascuţimea obiectului, forţa cu care s-a acţionat, rezistenţa ţesuturilor. Prezintă cap (locul de pătrundere a lamei care este un unghi obtuz), corp şi coadă (locul de scoatere a lamei, unghi ascuţit, se continuă cu o excoriaţie fină „codiţă de şoricel”), fundul plăgii este curat, nu are punte de ţesut sănătos. 2. cu lambou (limb) – obiectul acţionează oblic cu formare de lambouri ale căror dimensiuni variază în funcţie de dimensiunile instumentului şi de adâncimea la care pătrunde. Permite aprecierea direcţiei de acţiune a obiectului tăios. 3. mutilante – obiectul secţionează complet o porţiune de ţesut, un organ, o parte a unui membru, a unui segment anatomic (vârful nasului, mamelon, penis etc). Este profundă. Sediul depinde de regiunea aleasă drept ţintă de agresor şi ne poate da indicaţii asupra formei medico-legale de moarte (plaga tăiată ale pumnului apare numai în sinicideri). Localizarea ne serveşte la stabilirea direcţiei loviturii. Plăgile tăiate pe palme indică apărarea victimei, pe faţa dorsală a mâinilor arată apărarea pasivă. Numărul este variabil şi indică intenţia, o eventuală afecţiune psihică a agresorului. Direcţia – locul de plecare arată un unghi mai regulat şi mai adânc; porţiunea finală – unghi foarte discret, o leziune superficială sub forma unei zgârâituri – „coada” rănii. Lungimea plăgii tăiate este de obicei mai mare decât profunzimea. Marginile sunt netede, liniare, regulate. Dacă lama taie peziş-lambouri cu denudarea pielii. Buzele plăgii sunt net secţionate. Depărtarea marginilor plăgii este variabilă şi ea depinde de direcţia secţiunii şi de ţesuturile interesate. Proprietatea de depărtare a marginilor plăgii conferă acesteia caracterul de a fi fost făcută în timpul vieţii. Gravitatea plăgii variază cu profunzimea şi leziunea organică pe care a provocat-o. Pot fi mortale. Evoluţia – „per primam” în câteva zile sau infectarea plăgii. Complicaţii – hemoragie, infecţii, durere, paralizie, tulburări de sensibilitate, deschiderea unei cavităţi a corpului, pierdere de organ/simţ, mutilare, deformare, disfigurare, cicatrice. Aprecierea vechimii plăgii după cicatrice: roşie – recentă, alb-sidefie – veche. Diagnosticul diferenţial – plăgi despicate, plăgi prin obiecte tăioase-înţepătoare, fracturile prin fragmentele osoase, obiecte contondente (foarte rar). Din punct de vedere juridic pot fi: - accidente casnice, cădere în cuţit sau pe un corp tăios, căderea unui agent tăios pe corpul victimei, - crimă, omucideri – în general lovire în spate. Când secţionarea ţesuturilor anatomice ale gâtului este o singură plagă netă, dintr-o parte în cealaltă, profundă, cu direcţie orizontală. Semne de apărare activă/pasivă. Semne de luptă. Plăgi tăiate ale plicilor articulare pentru a face ca victima să decedeze mai repede. Tăierea circulară a gâtului dintr-o singură tăietură – caracteristic pentru crimă. - sinucideri – agentul vulnerant se găseşte lângă victimă (când nu moare imediat şi are timp să-l scoată din corp), în corpul victimei, sau nu este găsit când este luat de cineva (rar – rudele pentru a evita ruşinea publică). Actele preparatorii (descheierea hainelor). Sndr. Pseudosuicidar în antecedente (depresie, izolare). Leziuni multiple – superficiale, de ezitare şi una profundă. Într-o zonă accesibilă pentru victimă – la nivelul pumnului, faţa anterioară a gâtului, faţa anterioară a toracelui, abdomen. Lăsare de înscrisuri. Dovada unor tentative anterioare de suicid. Direcţia plăgii la nivelul gâtului de la stânga la dreapta (pentru dreptaci) de sus în jos. Rana este mai profundă iniţial. Folosirea de obiecte atipice (lame de ras, ciob de sticlă). Lacalizarea plăgii între osul hioid şi laringe, de la un sternocleidomastoidian la linia mediană (poate fi de la un sternocleidomastoidian la altul). Lărgimea plăgii tăiate a gâtului este mare (ca şi cum ar lipsi un fragment din partea ant. a gâtului). Sinuciderea prin plagă tăiată a gâtului este mai frecventă la bărbaţi. Sânge pe mâna victimei/dar poate apare şi în crimă când victima duce mâna la gât pentru a se apăra. Lipsa semnelor de luptă (dar pot lipsi şi la o crimă asupra unei persoane care doarme). - disimulare – se face să dispară urmele unui omor (cadavrul). Mutilarea, dezarticularea, disfigurarea cadavrului. - simulare – sinucidere, accidente, atentat asupra persoanei. Plăgi prin instumente tăioase-înţepătoare Instrumentele înţepătoare-tăietoare au o lamă care se termină cu un vârf ascuţit şi au cel puţin o margine tăioasă. Formă – cu un singur tăiş – plagă „în săgeată” cu un unghi ascuţit. Cu două tăişuri – plagă „în butonieră” sau plurităietoare în funcţie de numărul muchiilor tăioase (briceag, cuţit de bucătărie, pumnal, stilet, sabie). Mod de acţiune – doi timpi: înţepare, tăiere propriu-zisă. Pot avea mai multe canale cu o singură plagă cutanată – obiectul este retras incomplet şi înţepat din nou. Important de reţinut – este dificil de stabilit în cazul mai multor plăgi dacă au fost produse cu acelaşi obiect sau cu obiecte diferite. Penru că acelaşi obiect poate produce plăgi mici, superficiale când pătrunde numai cu vârful şi plăgi mari care depăşesc lăţimea obiectului atunci când pătrunde oblic. Aceeaşi armă poate avea două margini ascuţite la vârf şi doar una la bază şi astfel în funcţie de gradul de pătrundere, să determine plaga cu caractere diferite. Un obiect tăietor-înţepător poate produce numai plăgi tăiate acţionând cu lama prin alunecare pe tegument. Foarte important este identificarea armei (examenul hainelor, leziunilor la nivelul oaselor, efectuarea de experimente). Stabilirea originii de producere a plăgii: sediul plăgii, organele lezate, intensitatea hemoragie. Ne interesează: 1. Numărul plăgilor – sugerează intenţia, starea psihică a agresorului 2. Forma plăgii – un singur tăiş (o plagă sângerândă), două tăişuri (plagă în butonieră). Formă aberantă – când cuţitul este răsucit în plagă, când se fac secţiuni supraadăugate. La o plagă transfixiantă orificiul de intrare nu se destinge de orificiul de ieşire nici prin formă nici prin dimensiuni. 3. Lărgimea plăgii este în funcţie de intrument şi retractilitatea ţesutului. Când lama a pătruns perpendicular, plaga este mai mică decât lăţimea cuţitului. 4. Traiectul plăgii. Disecţie plan cu plan conducându-ne dupa infiltratul sanguin. Adâncimea este în general mai mare decât lungimea lamei (deprimarea peretelui abdominal, contracţia inimii). Hainele şi pielea opun cea mai mare rezistenţă. Lamele cu mâner produc răni mai profunde pentru că mânerul deprimă puţin părţile moi. Dacă sunt interesate viscerele mobile, acestea coboară faţă de momentul lovirii şi rana pare mai profundă. Când lama străpunge pleura, toracele se destinde puţin – rana pare mai profundă. 5. Plăgile înţepate-tăiate au o gravitate mare, datorită formei lor speciale pot învinge mai uşor rezistenţa hainelor şi a pielii şi dau plăgi profunde – mortalitate mare. Se suspectează omorul atunci când este folosit pumnalul – o armă a crimei prin definiţie. Plăgi tăiate-despicate Instrumente tăietor-despicătoare. Mod de acţiune – prin marginea tăioasă, prin greutate şi viteză acţionând ca o pană. Forţă mare de pătrundere, despicare, zdrobire. Sunt plăgi liniare, cu limb şi mutilante în funcţie de modul de lovire. În lovirea tangenţială a craniului se poate detaşa o porţiune din tăblia externă, cu deschiderea ţesutului spongios. Pe această suprafaţă se pot observa neregularităţi sau particularităţi ale lamei (identificarea obiectului, direcţia de lovire). Complicaţiile cele mai frecvente: hemoragice, infectare, embolie grasă în fracturile oaselor lungi, embolie gazoasă – vasele gâtului, asfixie prin aspirat de sânge în secţionarea traheii Diagnostic diferenţial: 1. Plagă contuză Plaga despicată prezintă secţiune completă a buzelor, fără punţi de ţesut, aspectul leziunilor craniene. 2. Plaga tăiată Plaga despicată – aspectul marginilor – excoriate, echimoza se pergamentează după moarte, prezenţa şi aspectul leziunilor profunde (contuze), lipsa codiţelor la unghiuri. Sinucidere – tulburări mintale ale individului, bizăreria armei, dispoziţia şi localizarea lor pe corp (paralele, mai ales în regiunea frontală şi parietală, de-a lungul suturii sagitale, orientare dinainte înapoi, accesibile de a fi fost făcute cu mâna proprie), numărul loviturilor – mare la aliniaţii mintali care se sinucid, alte încercări eşuate de sinucidere, numărul mare de leziuni situate pe o suprafaţă mică, leziunea are lungimea mai mică decât tăişul, lipsa urmelor de luptă şi de autoapărare, scurgeri de sânge pe corp şi haine, mâna însângerată cu fir de păr, scrisoarea revelatoare. Plăgi prin obiecte despicătoare. Cel mai frecvent pe cap, torace, mai rar pe gât, umeri(ca leziuni de autoapărare). La astfel de plăgi găsim o rană tăiată la exterior ce se continuă cu o rană zdrobită în profunzimea ţesuturilor. Număr variabil. Aspect şi forme variate, care este în funcţie de regiunea interesată, natura armei, direcţie, forţă. Lungimea depinde de lungimea tăişului, când a fost aplicat perpendicular oblic a avut contact – plăgi mai lungi decât lungimea tăişului sau mai scurte. Profunzimea este foarte importantă, depăşeşte de cele mai multe ori lungimea plăgii. - în general au profunzime mare, ajungând la oase pe care le fracturează frecvent (diferenţa se face cu plaga tăiată) - deschid frecvent cavităţi naturale, lezându-le conţinutul (cap, torace), spre deosebire de plaga tăiată care deschid rar cavităţile naturale - oasele în general păstrează forma obiectului despicător – fracturile osoase pot servi la identificarea obiectului. Excepţii: la bătrâni unde oasele sunt mai spongioase, rănile oaselor sunt mai neregulate, cu fisuri iradiate. La craniul fetal se produc leziuni neregulate. Fracturile osoase date de obiecte despicătoare: ascuţite bine – fracturi tăiate cu margini nete drepte; tocite – fracturi tăiate cu plesnituri, fisuri iradiate, fracturi cominutive. La nivelul feţei, plăgile despicate sunt foarte grave şi lasă un prejudiciu estetic permanent. La nivelul coloanei pot deschide rahisul şi leza măduva parţial sau total (para/tetraplegii, tulburări de sensibilitate). La nivelul membrelor – amputaţii nete. Depărtarea marginilor plăgii este mare (obiectul acţionează ca o pană). Profunzime şi depărtare mare (hemoragie mare, infecţie, întârzierea cicatrizării). Marginile plăgii sunt netede când obiectul este bine ascuţit; dacă tăişul este tocit ruginit – excoriaţii pe marginile plăgii care se pergamentează după moarte (diagnostic diferenţial cu plaga tăiată); la plăgile cu lambou, excoriaţiile apar pe partea inferioară datorită greutăţii obiectului; pot apare echimoze în jurul acestor plăgi datorită presiunii exercitate de coada toporului după ce tăişul a pătruns. Unghiurile sunt în funcţie de modul de pătrundere a lamei, în general plaga este alungită cu unghiuri ascuţite. În profunzime se găsesc corpi străini, rugină, fragmente textile. Sunt plăgi cu gravitate mare. Vindecarea în general este „per secundam” datorită profunzimii şi depărtării marginilor plăgii (se vindecă „per primam” doar dacă se intervine chirurgical în primele 6 ore). Cicatricea nu permite o apreciere a dimensiunilor plăgii iniţiale. La plăgile despicate este important de stabilit caracterul vital sau postvital. Pentru plăgile postmortem buzele plăgii nu conţin sânge şi nu sunt retractate, hemoragia este minimă şi se formează coaguli moi care se deprind cu uşurinţă. Pentru plăgile vitale în plus faţă de plăgile tăiate periosita şi osteomielita. Plăgile vaginale au caractere intermediare între plăgile vitale şi cele postmortem (importantă diferenţă în cazurile în care există mai mulţi autori). Pentru plăgile care nu au produs moartea prognosticul este rezervat. Diagnosticul diferenţial se face cu plăgile tăiate (sunt mai superficiale, lungimea mai mare decât profunzimea, nu sunt distrucţii atât de importante, nu au pe margini excoriaţii şi echimoze, nu se pergamentează după moarte). Din punct de vedee judiciar: - omuciderea - sinuciderea (tulburări psihice, scrisoare relevantă, bizareria armei, dispoziţie şi localizare, număr mare de leziuni superfiale pe o suprafaţă mică, prezenţa şi altor tentative de suicid, mâna însângerată cu fire de păr, scurgeri de sânge pe corp şi haine, orientare dinainte înapoi, pe o suprafaţă mică, nu pătrunde toată lama) - simularea – secţiunea indexului drept pentru a scăpa de armată - disimularea unei crime – depesaj criminal - accident Plăgi produse prin obiecte ascuţite Definiţie şi clasificarea armelor ascuţite. Agenţi mecanici care acţionând asupra organismului, determină leziuni specifice prin caracteristicile de ascuţime. Acţionează astfel: pe o suprafaţă de lungime şi lăţime variabile, după o linie, asupra unui ţesut. După felul cum sunt mânuite: ţinute în mână printr-un mâner (cuţit, spadă, sabie), mânuit prin juxtapoziţia lor la etremitatea puştii (baionetă), mânuite printr-o tijă lungă şi uşoară (lance), pentru aruncat (săgeată, suliţă) Dupa proprietăţile esenţiale: arme înţepătoare, arme tăioase, arme tăioase-înţepătoare, arme tăioase-contondente sau despicătoare. Definiţia şi clasificarea plăgilor produse prin arme ascuţite – soluţie de continuitate a integrităţii pielii sau mucoaselor cu participarea ţesuturilor sau organelor subiacente. Plăgile profunde prin arme ascuţite sun de obicei plăgi simple şi constau dintr-o secţiune a ţesuturilor, fără pierdere de substanţă. Se pot complica cu pierderi de porţiuni ale unor organe când aceste porţiuni sunt detaşate complet de restul organului. Plaga despicată – produsă de obiect care acţionează concomitent prin tăiş şi prin forţă cu care sunt acţionate – împrumută şi unele caractere ale plăgilor contuze. Clasificarea plăgilor produse prin armă ascuţită. Dupa etiologie: înţepate, tăiate, tăiate- înţepate, despicate. După gravitate: - uşoare – maxim 8 zile îngrijiri medicale pentru vindecare (vindecare per primar) - grave – 20 zile îngrijiri medicale pentru vindecare - foarte grave – mai mult de 2 luni îngrijiri medicale pentru vindecare sau determină infirmitate, pierdere de organ - mortale – determină moartea imediat sau prin complicaţiile lor Clasificarea leziunilor grave - leziuni care prin vindecarea lor nu determină infirmitate sau o modificare a funcţiilor - leziuni grave, incomplet vindecabile şi care determină infirmităţi permanente
Cauzalitatea în medicina lelagă
Stabilirea cauzalităţii este metoda de bază care se utilizează în toate tipurile de expertize medico- legale. Cauzalitatea constă în stabilirea legăturii între cauza determinantă (traumatism) şi efectele pe care acesta le produce (vătămarea integrităţii corporale, a sănătăţii sau moartea). Noţiunea de abză de la care sa pleacă în stabilirea cauzalităţii o constituie determinismul. Conform acestuia, între toate fenomenele există relaţii de interdependenţă, iar în condiţii identice, aceleaşi cauze duc la acelaşi efect. În acest sens, trebuie precizat că, în funcţie de condiţiile şi circumstanţele în care acţionează agentul traumatic, o cauză poate avea mai multe tipuri de efecte. În expertiza medico-legală, stabilirea cauzalităţii se face plecând de la efect la cauză. Cauza este reprezentată în medicina legală de agentul traumatic, cu toate caracteristicile sale. Condiţia este reprezentată de situaţia şi împrejurările în care acţionează agentul traumatic. Acţiunea ei poate amplifica sau diminua efectele acestuia. Circumstanţa are acţiune episodică în timp, contribuind, de asemenea, la realizarea efectului (de exemplu, etilismul, stressul, emoţiile). Interacţiunea cauză – condiţie – circumstanţă are drept consecinţă efectul. Deci, efectul este determinat în mod obligatoriu de cauză. Pentru a demonstra efectul, este obligatoriu ca expertiza medico-legală să respecte toate normele semiologiei medico-legale (stabilirea tipului leziunilor, a morfologiei leziunilor etc.). trebuie completată, în funcţie de caz, cu toate investigaţiile clinice şi paraclinice necesare. În acest fel, se pot evidenţia şi factorii de teren ai victimei şi se pot stabili felul şi cauza morţii, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, diferenţierea leziunilor traumatice vechi de cele recente şi rolul pe care l-au avut factorii de teren. În acest context, trebuie avute în vedere la examenul medico-legal al persoanei, acuzele subiective, care trebuie obiectivate prin examene clinice şi paraclinice, pentru a elimina eventualele tendinţe la simulare. Examinarea dosarului de anchetă este obligatorie, datele pe care la oferă având valoare orientativă în expertiza medico-legală. Legătura de cauzalitate poate fi: -directă (cauzalitate primară), care prezintă două aspecte: -cauzalitatea imediată (necondiţionată), la care moartea se produce imediat, indiferent de particularităţile de teren ale victimei (de exemplu, zdrobirea organelor vitale, secţionarea gâtului sau a trunchiului) şi -cauzalitatea mediată (condiţionată), când efectele agentului traumatic sunt agravate de factori de teren (de exemplu, evoluţia unui traumatism abdominal care are drept consecinţă ruptura unor chiste hidatice hepatice); -indirectă (cauzalitate secundară), când în evoluţia clinică posttraumatică intervin complicaţii consecutive leziunii traumatice (de exemplu, embolii grăsoase consecutive fracturii oaselor bazinului sa pneumonii de decubit consecutiv imobilizării îndelungate a pacientului la pat).
Odontostomatologia medico-legală – definiții și obiective
Odontostomatologia medico-legală este un capitol dezvoltat relativ recent, care oferă probe ştiinţifice justiţiei, prin interpretarea datelor din sfera OMF. Aceasta obligă la colaborarea între medicul legist şi medicul de specialitate, pentru rezolvarea problemelor specifice, atât pe persoane, cât şi pe cadavru. Această colaborare constă, de cele mai multe ori, în obţinerea de la medicul stomatolog de date privind leziunile OMF (etiologia, tratamentul aplicat, evoluţia particulară a cazului, diagnosticul diferenţial cu leziunile preexistente unui episod traumatic), în vederea acordării de către medicul legist a unui număr corect de zile de îngrijiri medicale. În România, Mina Minovici a sistematizat experienţa proprie şi datele existente în acea epocă în literatură, în “Medicina legală aplicată la arta dentară”. În prezent, termenul de odontologie medico-legală este acceptat atât de Federaţia Internaţională Dentară, cât şi de Interpol. Obiectivele odontostomatologiei medico-legale sunt: -constatarea leziunilor traumatice OMF, ceea ce implică şi obiectivarea patogeniei lor, a rolului terenului patologic local şi general în evoluţia leziunilor traumatice, diagnosticul diferenţial cu leziunile netraumatice preexistente, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, problelme de terapie specifică; -stabilirea legăturii de cauzalitate între tratamentul de specialitate aplicat şi eventualele complicaţii sau sechele consecutive acestuia; -rezolvarea problemelor de identiifcare pe resturi dentare şi ale masivului facial; -probleme de biotraseologie odontostomatologică, ce implică identificarea agresorului pe baza amprentelor dentare lăsate prin muşcarea corpului uman sau a diverselor corpuri delicte; -rezolvarea problemelor de culpă medicală. Prin aceste obiective, odontostomatologia medico-legală devine un capitol ala medicinei legale, cunoştinţele medicului de specialitate fiind încadrate în normele expertizei medico-legale, iar colaborarea sa cu medicul legist este obligatorie. Această colaborare este necesară, dat fiind faptul că cele mai multe leziuni traumatice OMF apar în cadrul unor politraumatisme, care prin natura lor, interesează justiţia. Pe de altă parte, în caz de identificare pe resturi umane, se pot găsi numai dinţi izolaţi de alte piese osoase, ceea ce impune colaborarea între odontostomatolog şi specialistul în antropologie medico-legală. Expertiza medico-legală în traumatismele OMF Particularităţile anatomo-clinice ale traumatismelor OMF pornesc de la poziţia şi structura pe care regiunile feţei le au în organism. Structural, regiunile capului şi ale feţei sunt formate dintr-un complex alcătuit din părţi somatice (piele, ţesut subcutanat, muşchi striaţi ai mimicii şi masticaţiei, oase) şi viscere (cavitatea bucală, cu organele pe care le conţine şi glandele salivare). Din interacţiunea acestor două părţi rezultă funcţii diverse, numeroase şi complexe (masticaţia, mimica, fonaţia, simţul gustativ, deglutiţia, respiraţia, realizarea fizionomiei) care se desfăşoară într-un segment al corpului de dimensiuni mici. Datorită raporturilor de strânsă vecinătate (realizate prin prezenţa de pereţi comuni sau comunicări), la care se adaugă sursele de irigaţie comune (ramuri ale arterei carotide comune)şi drenajul venos şi limfatic comun, regiunile feţei se integrează în complexul capului. Astfel de raporturi se stabilesc cu orbita, cavitatea nazală, receptorii vestibulo-cohleari, neurocraniul şi conţinutul acestuia. Din acestea rezultă faptul că în traumatismele feţei pot fi afectate nu numai funcţiile realizate la nivelul acesteia, ci leziunile pot afecta concomitent sau se pot extinde şi la celelalte componente ale capului. Desigur, este valabil şi aspectul invers, în care leziunile traumatice ale regiunilor vecine feţei pot interesa sfera OMF. Toate aceste aspecte explică de ce un segment anatomic cu volum relativ mic, cum este faţa, face obiectul de studiu a numeroase specialităţi medicale (stomatologice, ORL, oftalmologie, neurochirurgie etc.), reprezentanţii acestora trebuind să colaboreze între ei. În plus, trebuie semnalat faptul că, în frecvente cazuri, traumatismele feţei apar într-un context lezional mai larg, fiind asociate şi cu traumatisme ale altor segmente ale corpului. Clasificarea topografică a leziunilor OMF -leziuni ale părţilor moi ale feţei; -leziuni dento-alveolare; -leziunile masivului facial osos; -leziunile articulaţiei tamporo-mandibulare; -leziuni nervoase; -leziuni endobucale. De regulă, aceste leziuni sunt asociate, atât între ele, cât şi cu leziuni ale altor regiuni sau segmente ale corpului. Clasificarea leziunilor traumatice OMF în funcţie de gravitatea lor (după V. Beliş, Constanţa Naneş): -leziuni foarte uşoare (care nu necesită timp de îngrijiri medicale pentru vindecare), din care fac parte: eritemul posttraumatic, excoriaţiile puţin întinse, echimozele reduse, smulgerea părului pe suprafeţe mici; -leziuni uşoare (care necesită pentru vindecare 2 - 10 zile de îngrijiri medicale), din care fac parte: echimozele şi excoriaţiile întinse sau cu localizare orbito-palpebrală, plăgile buzelor şi ale obrajilor, hematoamele subcutanate puţin voluminoase (fără complicaţii septice şi care nu necesită intervenţie chirurgicală), luxaţiile dentare de gradul I care interesează 1 - 3 dinţi, fracturi parţiale ale coroanei dentare, avulsii dentare (1 - 4 dinţi), fisuri ale oaselor proprii nazale, luxaţii simple ale articulaţiei temporo-mandibulare; -leziuni de intensitate medie (care necesită pentru vindecare 11 - 20 zile de îngrijiri medicale), din care fac parte: plăgile penetrante ale buzelor şi obrajilor, hematoamele întinse care necesită intervenţie chirurgicală, fracturi ale oaselor proprii nazale, zigomatice şi ale arcadei zigomatice, fracturi incomplete ale maxilarelor şi ale crestelor alveolare, luxaţii alveolare de gradul II - III, fracturi dentare (coronare, radiculare, apicale), leziuni ale vaselor de calibru mijlociu şi leziuni nervoase caer pot fi suturate per primam; -leziuni grave, care, prin întinderea şi complicaţiile lor, necesită mai mult de 21 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare sau care duc la desfigurare, afectarea organelor de simţ sau diferitelor funcţii; -leziuni care duc la deces, fie direct, fie prin complicaţiile lor (hemoragii externe, şoc, asfixie mecanică, hemoragii meningo-cerebrale). TRAUMATISMELE BMF Frecvenţa leziunilor traumatice dento-maxilo-faciale este de aproximativ 15-20% din totalul traumatismelor întregului organism. Faţa este mult mai expusă traumatismelor decât orice altă regiune a corpului. Pot fi unice sau multiple, localizate numai ăn teritoriu sau asociate cu alte leziuni din regiunile vecine sau la distanţă în cadrul unor politraumatisme. Etiologie: accidente de circulaţie, agresiuni, accidente sportive, căderi accidentale, traumatisme produse de animale (lovitură copită cal), muşcătura de animale (câine, urs, cal), de om sau automuşcare, înţepare accidentală cu diverse corpuri ascuţite, răniri prin împuşcare, iatrogenie (extracţie dentară). Clasificare - leziuni traumatice ale părţilor moi (pot fi afectate: tegumentul, mucoasa, muşchii, glandele salivare, vase, nervi) care pot fi închise (contuzii) şi deschise (răni). - leziuni traumatice ale ţesuturilor dure: dinţi şi oase Leziuni ale părţilor moi faciale Leziunile traumatice ale părţilor moi oro-faciale se întâlnesc în proporţie de 40-60% din totalul traumatismelor extremităţii cefalice. Se întîlnesc la persoane de orice vârstă, mai frecvent între 20-40 ani şi cu o majoritate de circa 80% la bărbaţi. Se întîlnesc mai frecvent în: accidente de circulaţie (Koltai, 1993, 50-70%), accidente de mucă, loviri produse de animale sau prin agresiuni, cădere, sport, automuşcare, prin arme de foc, iatrogenie (provocate de către medicul stomatolog în timpul actelor terapeutice). Forme anatomo-clinice: - leziuni închise (contuzii): echimoză, hematom, serom, stupoare şi zdrobire musculară. Contuziile pot fi superficiale, profude sau mixte. Acţiunea agentului vulnerant în direcţie perpendiculară pe suprafaţa planului dur provoacă leziuni profunde, limitate, iar cea în direcţie tangenţială, leziuni supeficiale, dar pe suprafaţă mare. Echimozele se produc uşor datorită vascularizaţiei bogate, se extind şi apar deosebit de pronunţate datorită ţesutului celular lax bogat. Echimoza se manifestă printr-o pată congestivă a pielii sau mucoasei consecutivă extravăzării sângelui în spaţiile intercelulare. Reprezintă un infiltrat sanguin în cantitate mică în straturile dermohipodermice ale pielii sau în mucoasă si submucoasă. În funcţie de forma şi suprafaţa agentului cauzal, echimoza poate juca un rol de „marcă” cu valoare în identificarea corpului vulnerant care a acţionat. Sunt cunoscute astfel forme numite „ciupituri” ce se formează sub plicaturarea violentă a pielii ori cele rezultate prin „succiune” (sugere) sau „muşcătură”, fără întreruperea continuităţii suprafeţei pielii din zonele expuse acestor practici. La locul de impact se evidenţiază o tumefiere cu aspect edematos de culoare roşie-albăstruie-negricioasă, care în 10-12 zile de la accidente trece stadial la culoarea verzuie, apoi galbenă, după care dispare. Permite astfel aprecierea timpului scurs de la producerea traumatismului. Pe conjunctive echimoza este roşie şi rămâne de acelaşi aspect până la resorbţie. Echimoza poate apare la locul acţiunii agentului impactizant sau la distanţă de acesta. Echimozele mastoidiene sau palpebrale constituie expresia patognomonică a fracturii bazei craniului. Sunt localizate numai la locul impactului sau pot cuprinde o suprafaţă mult mai largă, depăşind limitele teritoriului spre regiunile: temporale, cervicale, supraclaviculare sau toracice. Se instalează imediat după accident sau la un anumit interval de timp: exteriorizate imediat după traumatism indică superficialitatea leziunilor. Cele care se evidenţiază mai târziu după accident constituie expresia unor leziuni profunde (fracturi de mandibulă sau masiv facial, hematoame ale spaţiilor sau lojelor profunde ori superficiale). Poate fi o leziune solitară sau rezultatul unor leziuni profunde de părţi moi sau osoase în teritoriu. Constituie un semn orientativ de probabilitate pentru fracturile subiacente. Echimoza palpebrală în binoclu poate reprezenta un semn de probabilitate pentru fracturile de masiv facial cu localizare superioară, de etaj anterior al bazei craniului, iar cea în monoclu sau conjunctivală un semn pentru fracturile complexului orbito-malar. Hematomul este o acumulare de sânge extravazat ca rezultat a acţiunii unui taumatism care a provocat ruptura vase mai profunde şi de calibru mai important. Se poate produce prin ruperea unor vase mai mici la persoane cu tulburări de coagulare sau tare vasculare, la persoane cărora li se administrează anticoagulante etc. Sângele revărsat se poate răspândi liber în interstiţile anatomice sau, dimpotrivă poate rămâne localizat. Apare la locul impactului, sau se poate localiza şi la distanţă prin fuzarea sângelui în spaţiile dintre planurile de părţi moi. Ruptura sau penetrarea plexului pterigoidian sau alveolar provoacă hematom în spaţiul ocupat de bula grăsoasă Bichat din regiunea geniană. Poate fi localizat subperiostal, în ţesuturile musculare, în spaţiile sau lojele teritoriului, în cavităţile sinusale sau orbitare peri sau retrobulbare, etc. Hematomul se poate manifesta anatomo-patologic şi clinic sub trei forme: hematom circumscris, difuz şi pulsatil. Hematomul circumscris este cunoscut şi sunb numele de hematom închistat, termen impropriu deoarece nu prezintă ceea ce definişte chistul: un conţinut lichidian şi o membrană epitelială. Reprezintă un revărsat sanguin într-un spaţiu limitat de părţile moi sau într- o cavitate osoasă. Hematomul difuz constituie o arie de revărsat sanguin pe o suprafaţă întinsă în jurul zonei de impactizare sau la distanţă. Hematomul pulsatil reprezintă un revărsat sanguin localizat în stricta vecinătate a unei artere care-l alimentează şi care transmite în întreaga masă pulsaţii sincrone cu pulsul. Clinic orice hematom se manifestă la locul de impact sau la distanţă, imediat după accident sau după câteva ore sau zile, sub forma unei deformări dureroase, de volum constant sau lentă, dar vizibilă certifică ruptura unui vas important. După 24-48 ore de la traumatism, în zona revărsatului sanguin, apare o echimoză a cărei evoluţie poate preciza data aproximativă a producerii accidentului. Echimoza lipseşte dacă hematomul este localizat într-un spaţiu închis de pereţi denşi sau duri (hematomul intrasinusal). În spaţiile extensibile ale gâtului, sângele provenit din ruptura unor vase mai mari ori mici, la persoane cu tulburări de coagulare sau în dinamica vasculară poate cuprinde zonele faringiene şi/sau laringiene obturându-le lumenul până la anulare, provocând insuficienţă respiratorie obstructivă de diferite grade, cu tot cortegiul simptomatic cunoscut. Hematomul voluminos al vălului palatin, zonelor amigdaliene sau treimii posterioare a limbii poate provoca asfixia şi moartea în scurt timp. Într-o localizare nu prea profundă şi de dată recentă, hematomul prezintă la palpare „crepitaţia sanguină”, semn caracteristic produs de ruperea sau dislocarea cheagurilor prin compresiune. Uneori se poate percepe „fluctuenţa” datorită prezenţei sângelui necoagulat sau hemolizat. Evoluţia hematomului în cazurile favorabile este către resorbţie, însoţită de stare febrilă sau subfebrilă care scade concomitent până la epuizarea conţinutului. Alteori devine încapsulat prin organizarea fibroasă a ţesutului conjunctiv înconjurător. Cheagurile organizate ale hematomului de „peltea de coacăze”, fără tendinţă la resorbţie (Schultz, 1988). În cazurile nefavorabile, hematomul se poate infecta, fie direct printr-o soluţie de continuitate cutanată sau mucoasă, fie indirect pe cale sanguină de la un alt focar septic. În aceste condiţii febra capătă caracter oscilant de tip septic. Hematoamele mari compresive pe planul tegumentar pot provoca devascularizarea straturilor superficiale ale pielii şi necrozarea acestora pe arii limitate. Alteori, provoacă necroza planurilor subcutanate soldate cu cicatrici retractile inestetice. Din aceste motive este preferată evacuarea prin incizie (Peterson, 1993) care dă rezultate cosmetice mai convenabile. Seromul este un „revărsat limfatic traumatic cu aspect seros, vâscos, gălbui”, care se produce ca urmare a unui traumatism ce acţionează violent tangenţial faţă de planurile tegumentare. Se produce printr-o forfecare a ţesuturilor, tegumentul alunecând pe planul rezistent al fasciilor. Se constituie după un traumatism, lent, treptat, dar niciodată nu umple spaţiul rezultat prin decolare. La palpare se poate prezenta semnul „undei oscilatorii”, iar dacă revărsatul este împins către extremitatea zonelor decolate prezintă „semnul fluctuenţei”. Se instalează rar în teritoriul maxilo-facial şi adesea trece nediagnosticat deoarece nu modifică relieful sau coloarea pielii. Evoluţia este de regulă spre resorbţie lentă, fără complicaţii dacă nu este contaminat prin soluţii de continuitate preexistente sau prin puncţii evacuatorii septice, act inutil de fapt, pentru că în curs de 24-48 ore seromul se reface. Stupoarea musculară constituie o „contuzie musculară” minimă. Se manifestă prin reducerea sau suprimarea temporară a forţei de contracţie a muşchiului traumatizat. Zona lezată este dureroasă şi uneori acoperită de echimoze tegumentare. O întâlnim uneori în regiunile maseterină sau temporală ca rezultat al compresiunii muşchilor între ramul ascendent ori scuama temporalului şi un corp contondent bont. Zdrobirea musculară este expresia unei tasări sau rupturi totale sau parţiale a fibrelor musculare cuprinse între planul osos şi corpul contondent. Este însoţită sau nu de fracturi subiacente. Se manifestă prin dureri spontane sau provocate de palpare, iar mobilizarea osului se face cu mare dificultate. Echimoza cutanată sau mucozală însoţeşte adesea zdrobirea musculară. Este localizată la muşchii acoperitori ai oaselor faciale (maseterin, temporal, pieloşi, orbiculari labiali sau palpebrali). - leziuni deschise: excoriaţii, plăgi (cutanate, mucoase, cuprizând toate planurile sau canalul Stenon, asociate cu fracturi ale oaselor feţei, asociate cu leziuni dento-parodontale, cu pierderi de substanţă). Excoriaţia este o leziune primară elementară cutanată sau mucozală, constând dintr-o soluţie de continuitate superficială interesând numai epidermul până la derm sau denudarea corionului. Se produce printr-un mecanism de frecare a unui corp, prin atingere tangenţială sau perpendiculară, ce provoacă o „abraziune” a straturilor superficiale ale pielii sau mucoasei. Excoriaţiile por fi produse prin acţiunea unghiilor, ghearelor de animale (pisică, câine, animale sălbatice) sau păsări, obiectelor plate neregulate sau ascuţite, târârea pe nisip, petriş, asfalt, pământ etc. Mucoasa poate fi expusă excoriaţiilor prin acţiunea abrazivă a instrumentelor rotative utilizate în practica stomatologică. Toţi agenţii traumatici conferă excoriaţiilor cel mai adesea identitate de formă şi localizare. Excoriaţiile se produc mai ales pe părţile proeminente ale feţei (menton, nas, zona malară, regiune frontală etc). Sunt uneori extrem de dureroase spontan sau la atingere, datorită descoperirii terminaţiilor nervoase ale stratului dermic (Powers, 1991). În primele minute de la accident se prezintă sub forma unei suprafeţe crude, sângerânde adesea cu aspect murdar datorită corpilor străini mărunţi cuprinşi în masa sângerândă. Sângerarea de regulă în suprafă este obişnuit minoră şi hemostaza se realizează cu uşurinţă deoarece sunt interesate doar capilarele epiderodermice ori vase extrem de mici. Excoriaţiile rezultate prin târâre se pot însoţi de incluzii intradermice de nisip, gudron, diferite uleiuri sau alţi corpi străini care realizează aşa-zisul tatuaj traumatic. Excoriaţiile sunt însoţite de regulă de edem şi echimoză. Dacă sunt produse prin presiune tangenţială, sunt prezente decolări ale planurilor profunde şi rupturi ale unor vase mai mari ce stau la originea unor hematoame difuze sau localizate. Dacă decolările sunt importante, pot apare necroze supeficiale limitate, datorate deficitului de irigaţie sau infectării hematoamelor. După câteva ore sau zile, sângele acoperitor coagulant se transformă într-o crustă hematică a cărei îndepărtare prematură este dureroasă şi generatoare de hemoragii minore. Dacă sub crustă nu se dezvoltă floră microbiană, stratul epitelial neoformator face, după 6-7 zile, extrem de uşoară îndepărtarea peliculei, lăsând o suprafaţă cicatrizată de culoare modificată. Aceste elemente permit cu o oarecare aproximaţie, aprecierea datei când a fost produs accidentul. Hipopigmentarea existentă sub crustă poate persista câteva săptămâni, fapt ce recomandă accidentatului evitarea expunerii la soare pe toată această perioadă . Epitelizarea completă după 7-10 zile dacă stratul epidermic nu a fost complet îndepărtat. După trei zile celulele epidermice încep să migreze deasupra dermului abrazat. După 14 zile formaţiunile capilare şi fibroblastice sporesc în stratul dermal, iar după trei luni sunt formate deja noi fibre elastice. Regenerarea completă este după 6-12 luni (Donald şi Bersteein, 1990). Dacă abraziunea interesează şi stratul dermic, ţesutul de granulaţie neoformat modifică şi întârzie procesul de epitelizare. Plăgile constituie întreruperi ale continuităţii ţesuturilor, cu sau fără pierderi de substanţă, determinate de o cauză externă, mecanică, fizică sau chimică ce acţionează izolat sau asociat. Având în vedere substratul osos subiacent, se prezintă mai ales sub formă de plăgi contuze plesnite (de exemplu la arcade, în regiunea mentonieră sau la piramida nazală). Factorul cauzal poate fi chirurgical sau accidental şi determină caracterul anatomo-clinic, terapeutic şi evolutiv al soluţiei de continuitate. Plăgile chirurgicale deşi anatomo-clinic au parametrii asemănători cu unele plăgi traumatice, prezintă caracteristici de ordin intenţional şi terapeutic care le deosebeşte fundamental de acestea. Varietatea enormă a factorilor cauzali accidentali conferă soluţiei de continuitate, aspecte anatomo-clinice şi morfofuncţionale de o deosebită complexitate. Soluţia de continuitate poate interesa progresiv pielea sau mucoasa şi ţesuturile subiacente până la planul osos, înrerupând concomitent toate elementele anatomice întâlnite de agentul traumatizant. În funţie de factorul etiologic se întâlnesc: plăgi chirurgicale şi plăgi traumatice. Plăgile traumatice pot fi produse de: arme de foc, agenţi contondenţi ai vieţii civile. După natura agentului traumatizant plăgile pot fi: plăgi tăiate (cu aspect linear provocate de corpuri tăioase), plăgi contuze (cu aspect zdrobit provocate de corpuri boante cu suprafaţă neregulată, neascuţită), plăgi înţepate (cu aspect punctiform, provocate de corpuri ascuţite), plăgi muşcate (cu aspect „sfâşiat”, neregulat provocate de muşcătura unor animale sau om), plăgi împuşcate (în care agentul traumatizant este glonţul sau schija). După profunzimea sau adângimea în părţile moi pot fi: plăgi superficiale localizate numai în planurile de suprafaţă cutanată sau mucozală, plăgi profunde cu adâncime până la lojele sau spaţiile teritoriului ori până la planurile osoase. În funcţie de gravitatea lor se întâlnesc: plăgi foarte grave (care ameninţă viaţa imediat prin asfixie, şoc hemoragic ori traumatic), plăgi grave (plăgi care pot ameninţa viaţa în orele sau zilele următoare, plăgi care nu ameninţă viaţa, dar în care sunt secţionate elemente anatomice cu valoare funcţională – canalul Stenon, nervul facial, glandele salivare), plăgi care sunt însoţite de pierdere întinsă de substanţă, plăgi uşoare fără consecinţe funcţionale, estetice sau morfologice. Raportate la numărul lor de teritoriu oromaxilofacial plăgile pot fi: plăgi unice, plăgi multiple. În raport cu alte leziuni traumatice pot fi: plăgi izolate, plăgi combinate (cu fracturi ale oaselor feţei, plăgi comunicante cu focarul de fractură, plăgi la distanţă de focarul de fractură, leziuni traumatice dento-parodontale), plăgi asociate cu leziuni traumatice altele decât în teritoriul oromaxilofacial (craniu şi gât, abdomen, membre). În relaţie cu cavităţile teritoriului pot exista: plăgi neperforante în cavităţile naturale ale extremităţii cefalice, plăgi perforante în cavitatea orbitară, orală, nazală, sinusurile perimaxilare. În funcţie de numărul soluţiilor de continuitate simultan cu agelaşi agent contondent, plăgile pot fi: plăgi unipolare (în care există un singur orifiu, cel de intrare a corpului contondent cu retenţie de corpi străini sau fără reţinere de corpi străini), plăgi bipolare (care prezintă un orificiu de intrare, un traiect şi un orificiu de ieşire). În raport cu integritatea ţesuturilor por exista: plăgi fără pierdere de substanţă, plăgi cu pierdere de substanţă. După mărimea plăgilor se întâlnesc: plăgi limitate, plăgi întinse. După timpul scurs de la accident pot fi: plăgi imediate diagnosticate în primele minute sau ore de la accident, plăgi recente cu o durată de până la 24 ore, plăgi vechi de peste 24-48 ore. În funcţie de flora microbiană din plagă se deosebesc: plăgi neinfectate, plăgi infectate. După localizarea plăgilor pot fi: plăgi extraorale, plăgi intraorale, plăgi mixte. După localizarea pe regiuni se pot întâlni: plăgi localizate într-o singură regiune (labială, geniană, parotidiană, maseterină, jugală), plăgi care depăşesc graniţele unei singure regiuni. După caracterul clinic al unor eventuale lambouri decolate se întâlnesc: plăgi cu lambouri pediculate, plăgi cu lambouri nepediculate. Unele plăgi sunt favorabile (nelăsând cicatrici vizibile şi vindecându-se rapid), altele sunt nefavorabile (plăgile perpendiculare pe liniile de tensiune Langer, plăgile zdrobite, cele pediculate sau cu pierdere de substanţă, plăgile impregnate cu corpi străini). Clinic plăgile se manifestă prin semne şi simptome obligatorii şi semne şi simptome facultative. Semne şi simptome obligatorii: dureri spontane sau provocate de mobilizarea părţilor moi sau a oaselor, hemoragia în jet sau difuză cu formarea hematoamelor interstiţiale, soluţia de continuitate a părţilor moi. Semnele şi simptomele facultative loco-regionale se întâlnesc în zonele şi regiunile de localizare a plăgilor: anestezia teritoriului, paralizia se instalează când sunt secţionate fibrele motorii ale muşchilor teritoriului, fistula salivară prin secţionarea glandelor salivare, adesea parotidiene şi/sau a canalelor de excreţie de regulă Stenon, tulburările funcţionale de masticaţie, fonaţie, gustative, deglutiţie, hipersalivaţie, incontinenţa cavităţii orale – saliva se scurge pe faţăfistula orofacială, tulburări nervoase prin lezarea nervului VII şi V. Semnele şi simptomele facultative generale: febră, agitaţie, sindrom hipovolemic, modificări ale TA, pulsului, respiraţiei, tulburări psihice. Complicaţii - complicaţii imediate grave (se instalează în primele minute sau în următoarele ore şi pun în pericol viaţa pacientului). Şocul hemoragic apere în traumatismele puternice sau hemoragii mari. Hemoragia abundentă, masivă prin lezarea vaselor mari (carotita externă, artera facială, artera maxilară internă, temporală superficială). Asfixia produsă prin: căderea limbii, relaxarea ţesuturilor moi perifaringiene, deplasarea masivului facial sau al arcului anterior mandibular; corpi străini (cheaguri, conţinut gastric, sânge, salivă, fragmente de dinţi, oase, proteze); edem şi hematom perifaringian; comoţia cerebrală. - complicaţii secundare generale: turbarea, spirochetoza ictero-hemolitică (prin muşcătura de şobolan), limforeticuloza benignă de inoculare (boala ghearelor de pisică), tetanosul şi complicaţii toxice generale (prin muşcătura de şerpi veninoşi, păianjeni, insecte veninoase) - complicaţii secundare locale: infecţia plăgii datorită septicităţii cavităţii orale sau a contactului cu corpul străin. Plăgile se contaminează rapid dând: plăgile infectate cu flora microbiană şi tetanos, erizipel, gangrenă gazoasă şi fasceitele. - complicaţii tardive (sechele): cicatrici vicioase, pierderi de substanţă cu tulburări psihice grave, incontinenţa cavităţii orale, constricţii de maxilare, paralizii de facial. Tratament. Pacientul va fi scos de la locul accidentului, aşezat în poziţie „de securitate”. Se va face un bilanţ rapid, complet şi netraumatizant al stării generale, a leziunilor traumatice din teritoriul oro-maxilo-facial, din vecinătate şi a celor de la distanţă, după care se va trece la etapizarea tratamentului. Tratamentul de urgenţă: - tratamentul complicaţiilor imediate grave se adresează tulburărilor ce pun viaţa în pericol asigurând oxigenarea pulmonară optimă: combaterea asfixiei, oprirea hemoragiei şi combaterea şocului. - tratamentul imediat şi definitiv al plăgii, tratamentul reparator tardiv (al sechelelor), care se execută după vindecarea completă a tuturor leziunilor (după cel puţin 6 luni de la traumatism) şi constă în excizia cicatricilor vicioase, retractile sau hipertrofice şi reconstrucţia pierderilor de substanţă cutanată şi de părţi moi. Leziuni endo-bucale Plăgile mucoasei buzelor şi ale obrajilor apar prin lovire directă, prezintă un aspect contuz, pot fi cu sau fără soluţie de continuitate şi datorită bogatei vascularizaţii a regiunii, sângerează abundent, iar uneori se pot complica septic. Leziunile mucoasei gingivale sunt de obicei însoţite de leziuni dentare sau chiar de fracturi ale crestelor alveolare. Microscopic apar sub aspectul unor echimoze sau plăgi. Traumatismele limbii sunt mai rare şi, de obicei, recunosc mecanism indirect prin muşcare, în urma unei lovituri la nivelul mandibulei cu comprimarea limbii între arcadele dentare. Leziunile traumatice ale bolţii palatine se produc mai ales prin obiecte ascuţite sau proiectile, având adesea un caracter penetrant, cu interesare osoasă şi producerea de comunicare între cavitatea bucală şi chiar nazală, astfel încât complicaţiile septice sunt frecvente apărând uneori şi sechele ce constau mai ales în tulburări de fonaţie. Leziunile traumatice dentare. Traumatismele dentoalveolare sunt leziuni frecvent întâlnite în practica medico-legală, fiind de obicei consecinţa lovirei active, accidentelor de joacă (în jurul vârstei de 10 ani), căderilor accidentaleîn faţă pe planuri neregulat, accidentelor de circulaţie şi sportive, pătrunderea agentului vulnerant în cavitatea bucală (proiectil sau corp tăietor-înţepător) şi iatrogene (deschiderea forţată a gurii – aplicarea deschizătoarelor de gură sau în extracţia dentară). Având o localizare în special la nivelul dinţilor frontali. Mecanismul traumatic cel mai frecvent este lovirea directă cu corpuri dure, leziunile dentare fiind în mod obişnuit însoţite de plăgi ale buzelor sau echimoze vizibile mai ales la nivelul mucoasei vestibulare, existenţa acestor leziuni ale părţilor moi atestând originea traumatică a leziunii dentare. Lipsa corespondentului lezional la nivelul părţilor moi ridică dubii cu privire la originea traumatică, în special a unor modificări cu mobilităţi de diferite grade care pot fi urmarea paradontopatiei. Lipsa acestor modificări externe ale părţilor moi nu exclude însă producerea unui traumatism dentar, prin lovire directă cu gura deschisă prin mecanism indirect (lovire pe menton). Descriminarea leziunilor traumatice dentoalveolare de modificările datorate paradontopatiilor nu poate fi realizată fără ajutorul specialistului stomatolog, mai ales atunci când modificările au ca origine atât fondul patologic preexistent cât şi un traumatism ce survine pe aceste leziuni preexistente. Particularităţile morfofuncţionale ale leziunilor bucodentare constau într-o densă vascularizaţie, o bogată inervaţie, reprezentată de multiplele ramificaţii senzitive şi motorii ale trigemenului şi facialului, precum şi o bogată floră microbiană din cavitatea bucală, toate acestea imprimând leziuni traumatice anumite caracteristici şi repercursiuni asupra actelor fiziologice de masticaţie, deglutiţie, fonaţie şi mimică. Clasificare OMS: A. Fracturi coronare – fisuri ale smalţului – fracturi incomplete ale smalţului fără o pirdere de ţesut dentar, adesea pot fi trecute cu vederea, pot exista şi fără leziuni faciale fiind cauzate de lovituri directe pe incisivii superiori vestibularizaţi şi sunt frecvent asociate cu luxaţii. Nu necesită tratament, dar necesită testarea vitalităţii pulpare. Pot produce câte o dată spaţiei în dentină şi irigaţii ale prelungirilor odontoblaştilor la joncţiunea smalţ-dentină. Dacă durerea nu dispare spontan ca urmare a depunerilor secundare de dentină trebuie să se practice impregnări cu aminofloruri sau aplicaţii de ionomeri de sticlă. Prognosticul în general este foarte bun. – fractură coronară fără complicaţii afectează smalţul sau smalţul şi dentina, dar fără deschiderea camerei pulpare. O fractură a smalţului are loc aproape exclusiv la ungiul mezual sau distal al incisivului. Fracturile de smalţ se pot trata prin rotunjirea marginilor ascuţite urmată de aplicarea unei soluţii fluorurate pe suprafaţa de fractură, la intervale regulate de timp va trebui testată vitalitatea pulpară. Tratamentul de elecţie în fracturile coronare necomplicate constă în protecţia dentinei şi pulpei de factori termici, mecanici şi microbieni. Aplicarea Ca (OH)2 pe canaliculele dentinare tăiate are efect favorabil pentru pulpă şi asigură protecţia, deoarece nu este suficient de rezistentă mecanic, stratul de dentină trebuie protejat printr-un strat gros de ciment şi printr-o coroană temporară din acrilat. După aproximav 6 săptămâni (pe tavanul camerei pulpare s-a depus dentină secundară) se poate face şi restaurarea finală prin materiale compozite sau coroane fizonomice. Prognosticul este bun, pulpa rămâne vitală în aprox 80% din cazuri. - fracturile coronare complicate sunt fracturi care interesează camera pulpară. Tratamentul de elecţie este pulpectomia, după închiderea apexului amputaţia coronară trebuie urmată de un tratament endodontic adecvat. B. Fracturi radiculare, care pot fi transversale şi oblice (în 1/3 cervicală, în 1/3 medie, în 1/3 apicală). Tratamentul fracturilor orizontale implică reducerea, fixarea şi imobilizarea elementelor fracturate, numai în cazul în care o fractură radiculară coronară comunică cu şanţul gingival, consolidarea este imposibilă şi deci coroana va trebui înlăturată, în toate celelalte cazuri fractura este redusă şi repoziţionarea este verificată radiologic. Imobilizarea va fi realizată printr- o atelă rigidă timp de 8 săptămâni, vitalitatea este testată la intervale regulate, iar consolidarea se urmăreşte radiologic. În fracturile coronare cu dislocare semnificativă poate apare necroză pulpară. C. Luxaţii (contuzia, subluxaţia, luxaţie cu intruzie, luxaţie cu extruzie, luxaţie laterală, avulsie) Contuzie parodontală (uşoară lezare a membranei periodontale): dureri spontane, surde, echimoză gingivală, uşoară mobilitate a dintelui Subluxaţie (uşoară extruzie): hemoragie în şanţul gingival, dintele prezentând uşoară mobilitate şi durere la percuţie, sensibilitatea este intactă, radiografia arată un spaţiu periodondal lărgit Intruzia (deplasarea dintelui în procesul alveolar): dintele prezintă o reacţie negativă la testarea vitalităţii, intruzia dinţilor superiori cu rădăcini lungi poate duce la fracturarea podelei nazale sau chiar a podelei sinusului maxilar (cel mai vizibil simptom în asemenea cazuri este epistaxisul). Deşi luxaţia intruzivă este rară la dentiţia permanentă, există riscul de a pierde câţiva dinţi. În cazul extruziei dintele părăseşte parţial alveola şi este mobil, percuţia sau palparea este uşor dureroasă, iar reacţia la testele de vitalitate este negativă. Radiografia arată un spaţiu periodontal lărgit sau o alveolă parţial golită, în funcţie de gradul de extruzie. Luxaţia laterală implică de obicei deplasare spre oral. Mobilitatea este crescută şi există un anumit grad de extruzie. Peretele vestibular al procesului alveolar este adesea fracturat şi pot fi prezente leziuni ale mucoasei. Vitalitatea este absentă şi ocluzia modificată. Tratament: Contuzia este singura formă de luxaţie care nu necesită tratament. În cazul luxaţiei intruzive vitalitatea este de obicei pierdută şi este posibil ca dintele să devină anchilozat ca urmare a calcificării ligamentului periodontal sau a resorbţiei progresive a rădăcinii. Afectarea osului alveolar şi resorbţia rădăcinii pot evalua atât de rapid încât să rezulte pungi adânci care să ducă la pierderea dinţilor adiacenţi, în asemenea cazri este nescesară extracţia dinţilor intruzaţi. O luxaţie poate fi redusă manual, repoziţionarea se verifică radiologic dacă este posibil, după care se poate practica imobilizarea prin arc metalic, fixator acrilic, fixator din material compozit. Schematizând timpul de îngrijiri medicale ale leziunilor dentare putem aprecia că: - pentru fracturile coronatre parţiale necesită obturaţie simplă, timpul de îngrijire medicală este de 4-5 zile; - pentru cele care interesează o porţiune mai mare sau coroane dentare în totalitate şi care necesită aplicarea unei coroane cu pivot, timpul de îngrijire este de 8-9 zile; - pentru rupturi radiculare sau pierderea totală a dintelui, necesitând înlocuirea (în lipsa complicaţiilor), timpul de îngrijiri este până la 10 zile; - pentru fracturile care interesează mai mulţi dinţi sau care au constituit pilonii unei proteze fixe, timpul de îngrijiri variază între 15-20 zile; - se consideră pierderea unui număr mai mare de 4 dinţi ca o vătămare gravă; - dacă lipsurile dentare nu pot fi substituite printr-o proteză fixă, leziunea trebuie considerată ca o infirmitate. Pierderea unuia sau mai multor dinţi nu poate fi considerată pierdere de organ, însă se poate interpreta ca vătămare gravă sau infirmitate. Din punct de vedere medico-legal pierderea unor dinţi nu se constituie sluţire, aceştea pot fi înlocuiţi printr-o proteză fixă fizionomică şi funcţională. Pierderea funcţiei de masticaţie se apreciază când este vorba de o edentaţie postr totală, de o edentaţie posttr la nivelul unui maxilar care necesită o proteză mobilă, sau este vorba de deformări ale maxilarelor urmate de tulb grave ale funcţiei masticatorii. Fracturile masivului facial Interesează cele 13 oase ale masivului facial sudate între ele şi fixate la baza craniului (oasele maxilare, zigomatice, nazale, lacrimale, apofizele palatine, cornetele inferioare, vomerul, masele laterale ale etmoidului şi apofizele pterigoide). Acestea sunt unite prin sinostoze într-un bloc osos unic numit „masiv facial”. Structural este compus din ţesut osos compact, spongios şi lamelar, bogat vascularizat. Mecanisme de producere: -direct (cel mai frecvent) când agentul cauzal acţionează fie pe maxilar, proieminenţa nazală sau zigomatică - indirect (rar) – traumatismul acţionează pe arcul mentonier, mandibula izbindu-se violent prin intermediul dinţilor de maxilar. Anatomie patologică: s-a descris peste 100 linii de fractură şi sunt sistematizate în: I. Fracturi localizate: - ocluzo-faciale – totale: transversale (Le Fort I, II, III), verticale (mediană, paramediană), mixte (Richet, Huet, Bassereau, Walther) - parţiale: ale rebordului alveolar şi ale tuberozităţii - centro-faciale – totale: ale oaselor nazale, ale compleyului nazo-etmoido-maxilar - parţiale: ale apofizei ascendente a maxilarului, ale bolţii palatine - latero-faciale (ale complexului zigomatic): - anterioare totale (incompletă, disjuncţie, cominutivă) şi parţiale (rebord orbitar, planşeu orbitar) - posterioare (ale arcadei zigomatice) - mixte (antero-posterioare sau zigomatico- malare) II. Fracturi combinate: ocluzo-latero-faciale, ocluzo-centro-faciale, latero-centro-faciale III. Fracturi nesistematizate: dislocaţii multiple ale masivului facial, fractură cominutivă a masivului facial IV. Fracturi asociate: cranio-faciale (masiv facial şi craniu), panfaciale (masiv facial, craniu şi mandibulă), cu traumatisme la distanţă (abdomen, torace, membre). Simptomatologie comună: durere mai ales provocată prin masticaţie şi palpare, deformarea etajului mijlociu al feţei prin: edem (ale părţilor moi ale întregului etaj mijlociu al feţei, „facies în butoi” sau „facies de mongoloid” în fracturile de etaj mijlociu), emfizem subcutanat, hematom difuz sau localizat, echimoze palpebrale, cutanate şi mucoase, deplasări ale fragmentelor osoase cu înfundarea feţei, a piramidei nazale şi a regiunii zigomatice, tulburări oculare (echimoze „în monoclu” sau „în ochelari” asociate cu tumefierea aceloraşi regiuni care produc uneori închiderea fantei palpebrale uni sau bilateral: unilaterale sugerează o fractură latero-facială, bilaterale o fractură transversală înaltă, chemozis conjunctival, epiforă, exoftalmie, enoftalmie, diplopie), epistazis (uni sau bilateral), rinolocvoree, hipo sau anestezie infraobritară, tulburări funcţionale (deglutiţie, fonaţie, respiraţie, masticaţie), mobilitate osoasă anormală a complexului alveolo-maxilar în sens vertical, lateral sau toate sensurile (decelată manual sau la deschiderea şi închiderea gurii), discontinuitatea reliefurilor osoase, tulburări ale ocluziei dentare (deschisă, inversă, încrucişată). Pentru diagnosticul de certitudine este indispensabil examenul radiologic. Simptomatologie specifică focarului respectiv: - fracturile cominutive închise ale feţei sunt caracteristice prin focare de fractură cu fragmente multiple înecate într-un hematom facial abundent sub planuri cutanate contuzionate, zdrobite, dar fără soluţii de continuitate. Pot exista plăgi faciale, dar la distanţă de focarele de fractură. Deplasările şi deformările sunt importante. Pierderea imediată a cunoştinţei (nu este obligatorie, dar destul de fracventă), hemoragii, hematoame, deformări ale feţei (aplatizarea majoră a feţei, înfundarea piramidei nazale, mărirea spaţiului intercantal, enoftalmie), hipoestezia sau anestezia infraorbitarilor, dificultăţi respiratorii. - dislocările multiple ale feţei: edem facial, telecantus important, mobilitate mare a fragmentelor dislocate, dezechilibru ocluzal major. Evoluţie: calosul se formează repede (ţesut spongios abundent, vascularizaţie bogată) cel fibros se organizează în 8-10 zile, iar cel osoas în aproximativ 20-30 zile. La adult 3-4 săptămâni şi la copil în 3 săptămâni. Complicaţii: imediate (hemoragie, asfixie, şoc (hemoragic, traumatic), comoţie cerebrală), secundare infecţioase (ale părţilor moi periosoase, ale sinusului maxilar, orbitare, osteite, osteomielite, tromboflebita sinusului cavernos, menigite) şi tardive (consolidări vicioase, deformări ale feţei, tulburări oculare, tulburări de ocluzie dentară, comunicări buco-nazale, tulburări nervoase, tulburări psihice). Tratamentul de urgenţă constă în: înlăturarea complicaţiilor imediate, combaterea durerii, combaterea infecţiei, reducere şi imobilizare de urgenţă a fracturilor apoi definitivă prin mijloace (ortopedice, chirurgicale şi mixte). Fractura transversală joasă ale masivului facial sau fractura Le Fort I se prezintă sub două variante: fractura Le fort I cu fragment angrenat numită fractură de tip Guerin sau fractura mută Duchange sau fractura supraapicală Freidel şi fractura Le Fort I cu fragment mobil numită fractură de tip Prestat. Linia de fractură porneşte de la apertura piriformă, traversează pe deasupra apexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomato-alveolară, tuberozitatea şi apofiza pterigoidă în treimea inferioară. Desprinde complexul alveolo-palatin de blocul osos al masivului facial. Simptomatologiea specifică focarului respectiv este săracă. Se pot întâlni echimoze în şanţurile nazo şi labio-geniene, pe mucoasa vestibulară înconjurând „în potcoavă” conturul maxilarelor de-a lungul liniilor de fractură, în bolta şi vălul palatin; tulburările de ocluzie sunt moderate, puncte dureroase în şanţul vestibular, la baza rebordului alveolar şi retrotuberozitar bilateral. Fractura transversală mijlocie ale masivului facial sau orizontală mijlocie, disjuncţia cranio-facială joasă submalară, disjuncţia transmaxilară sau fractura mezostructurii nazosinusale prezintă două variante: - fractura de tip Le Fort II, fractura transversală submalară, fractura piramidală Kazanjian, disjuncţia intercranio-maxilară joasă ori fractura Wassmund II. Linia de fractură interesează uni sau bilateral oasele nazale, osul lacrimal, apofiza ascendentă şi osul planum al etmoidului, planşeul orbitar până la fisura sfenomaxilară, de unde pleacă oblic în jos şi în afară sub malar, pe traiectul zonei de slabă rezistenţă mijlocie din peretele anterior şi lateral al sinusului maxilar pentru a treversa apofiza piramidală a maxilarului şi apofiza pterigoidă în treimea mijlocie - fractură de tip Wassmund I. Linia de fractură bilaterală urmează acelaşi traseu ca şi cea de tip Le Fort II, numai că soluţia de continuitate osoasă nu interesează oasele nazale şi porneşte de la treimea superioară a aperturei piriforme trecând apoi prin apofiza ascendentă a maxilarului spre orbită. În ambele variante septul nazal poate fi fracturat, favorizând desprinderea întregului bloc osos maxilo-nazal de treimea superioară a masivului facial. Simptomatologie specifică focarului respectiv: tumefierea accentuată a feţei, edem şi echimoze palpebrale, chemozis conjunctivo-bulbar, echimoze în fundul de sac vestibular superior mai accentuat în dreptul malarelor, faţa este deformată în fracturile cu deplasare mare, nasul este turtit înfundat, faţa este alungită, epistaxis şi epiforă, tulburări de ocluzie în sens vertical, lateral şi sagital cu deficit masticator accentuat, emfizem subcutanat în regiunile geniene, temporale, paplebrale, discontinuitate osoasă şi puncte dureroase la nivelul piramidei nazale, rebordului orbitar inferior şi crestei zigomato-alveolare; mobilitate anormală a blocului alveolo-palatin ascociată cu mobilitatea piramidei nazale şi a treimii interne a marginilor orbitare inferioare; parestezie, hipoestezie sau anestezia teritoriului inervat de ramurile infraorbitare. Fractura transversală înaltă ale masivului facial sau orizontală înaltă, disjuncţia cranio- facială înaltă ori fractura suprastructurii etmoido-orbitare urmează calea zonelor de slabă rezistenţă. Sunt descrise două variante: - fractura de tip Le Fort III, se întâlneşte şi sub numele de disjuncţie intercranio-maxilară, linia de fractură uni sau bilaterală trece prin vomer, treimea superioară a oaselor nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, osul planum al etmoidului, planşeul orbitei, încalecî fanta sfeno- orbitară unde se bifurcă: o linie de fractură interesează peretele orbitar extern cu apofiza frontală a malarului şi arcada zigomatică, iar o alta merge în jos şi poaterior, secţionând tuberozitatea şi apofiza pterigoidă în treimea superioară. Uneori arcada zigomatică a vomerului rămân întregi, nepermiţând detaşarea întregului masiv facial, după secţionarea totală a stâlpilor de rezistenţă prin care blocul osos atârnă în etajul anterior al bazei craniului. - fractură de tip Wassmund III are acelaşi traiect ca şi cel de tip Le Fort III, numai că oasele nazale sunt respectate rămânând ataşate la baza craniului de care sunt legate prin sutura fronto-nazală. Simptomatologie specifică focarului respectiv: deformarea feţei, edem al întregului etaj mijlociu „facies de balon”, echimoze palpebrale bilaterale „facies Panda”, chemozis conjunctivo- bulbar, epiforă, epistaxis, scurgere de lichid cefalo-rahidian ca rezultat al fracturii lamei ciuruite a etmoidului şi sfâşierea durei mater. Hematoame retrobulbare în fracturile pereţilor orbitari laterali sau/şi planşeului, inclusiv ruperea ligamentelor şi muşchilor mobilizatori al globului provoacă tulburări oculare importante: exoftalmie, diplopie, strabism, cecitate. Palparea reliefurilorosoase pune în evidenţă puncte dureroase, mobilitatea anormală şi discontinuitate osoasă la baza piramidei nazale, pereţilor laterali ai orbitei, arcadelor zigomatice. Întregul masiv facial se ridică şi coboară la fiecare mişcare de închidere şi deschidere a gurii. Se constată de asemenea mobilitatea în toate sensurile a întregului masiv facial, vizibilă la proeminenţele malare şi piramidei nazale. Tulburările de ocluzie sunt majore: contact prematur pe molari, incluzie în sens vertical şi sagital în zona frontală, uneori ocluzie încrucişată. Tulburări funcţionale importante masticatorii, fonatorii, de deglutiţie, când întregul masiv osos este retrudat, poate provoca tulburări respiratorii obstructive prin blocarea oro-faringelui de către vălul palatin, edemul şi hematomul concomitent, poate surveni decesul prin asfixie mecanică. Fracturile verticale ale masivului facial. Liniile de fractură, secţionând grinzile orizontale de rezistenţă inferioare şi mijlocii, parcurg parţial sau total întregul masiv facial în direcţia antero-posterioară şi de jos în sus. Pot fi localizate median şi paramedian. - fractura sagitală sau mediană, medio-sagitală, disjuncţia intermaxilară, separaţia mediană a maxilarelor Rowe şi Killey ori fractura de tip Lannelongue. Linia de fractură trece vertical prin arcada alveolară între incisivii centrali, merge median în sus şi posterior prin sutura dintre cele două apofize palatine despicând masivul facial în treimea inferioară, în două jumătăţi cu deschiderea posterioară sau anterioară Simptomatologie specifică focarului respectiv: tumefiere şi echimoze a buzei superioare, uşoară lărgire a conturului alveolar, prezenţa unei soluţii de continuitate a fibromucoasei între cei doi incisivi uşor distanţaţi şi pe linia mediană a bolţii palatine, uneori acoperită de o crustă hematică greu de îndepărtat. Tulburare de ocluzie în sens lateral, mobilitate osoasă anormală la închiderea şi deschiderea gurii („muşcătura în armonică” sau „semnul maxilarului în acordeon”). Adesea fosa nazală este deschisă în cavitatea orală. - fractura paramediană, parasagitală, fractura laterală de maxilar ori latero-sagitală a masivului facial. Soluţia de continuitate osoasă porneşte de pe rebordul alveolar, lateral de linia mediană şi merge de sus şi înapoi vertical spre orbită, secţionând grinda orizontală inferioară alveolopalatină şi superior grinda orbitară inferioară, sau merge oblic spre planşeul nazal, sinusul maxilar şi tuberozitate. Simptomatologie specifică focarului respectiv: soluţie de continuitate a buzei superioare şi regiunii geniene, traiectul liniei de fractură se evidenţiază prin plaga labială şi gingivală paramedian şi continuă pe bolta palatină. Porţiunea de maxilar este deplasată spre înafară, uneori în jos sau în sus, provocând tulburări majore de ocluzie în sens lateral şi vertical. Mobilitatea osoasă este frecventă şi evidenţiată prin palpare bidigitală sau instrumentală. Sunt deschise în cavitatea orală, sinusul maxilar ori fosa nazală, provocând hemoragii intrasinusale sau nazale şi refluarea alimentelor pe nas. Se întâlnesc tulburări accentuate de masticaţie şi de fonaţie. Fracturile mixte ale masivului facial asociază liniile de fractură orizontale cu cele verticale - fractura de tip Richet constituie fractura unui singur maxilar în care fragmentul liber este extrem de mobil, asociază o linie de fractură verticală mediană cu o fractură unilaterală de tip Le Fort II sau Le Fort I. Dislocă un singur maxilar cu secţiune orizontală la diferite etaje - fractura de tip Huet sau fractura „în inimă de carte de joc” ori fractura de tip Hurt delimitează un fragment central. Soluţia de continuitate osoasă trece vertical în dreptul caninilor în sus şi înăuntru spre linia mediană, fie spre planşeul nazal, fie spre oasele nazale, ori orizontal traversează bolta palatină de la un canin la altul, detaşând blocul osos incisivo-canin - fractura de tip Bassereau în care se difernţiază trei fragmente de oase mari, ce combină o fractură de tip Le fort I cu două fracturi verticale paramediane, detaşând blocul median alveolopalatin corespunzător incisivilor centrali şi laterali şi două fragmente laterale molaropremolare - fractura de tip Walther sau „fractura cu patru fragmente” asociază prin încrucişare o linie de fractură orizontală bilaterală de tip Guierin sau Le Fort II cu una mediosagitală şi cu câte un traiect vertical de o parte şi de alta a maxilarelor, pornind din dreptul premolarilor şi mergând perpendicular pe soluţia de continuitate orizontală, traversând bolta palatină. Iau naştere astfel patru fragmente mobile, două anterioare şi alte două posterioare. Simptomatologie specifică focarului respectiv: combină semnele şi simptomele de fracturi orizontale cu cele verticale. Rezultă deformări, aplatizări, deplasări de fragmente în diferite sensuri, tulburări de ocluzie, de masticaţie şi fonaţie, epistaxis, emfizem subcutanat, edem şi echimoze faciale. Fragmentele osoase sunt mobile în diferite sensuri. Fracturile complexe ale masivului facial - dislocările multiple ale masivului facial sau dislocaţiile cranio-orbito-nazo-maxilare asociază mai multe traiecte de fractură orizontale şi verticale, simetric sau asimetric, favorizând dislocarea, distanţarea şi rotarea fragmentelor mari rezultate, detaşându-le de baza craniului - fracturile cominutive ale întregului masiv osos, nu ţin cont de liniile de slabă sau de mare rezistenţă ale masivului facial. Soluţiile de continuitate osoasă se întretaie haotic, fărâmiţând componentele osoase în nenumărate fragmente mici (eschile), rămase sau nu acoperite de periost. Pot fi întâlnite fracturi cominutive închise şi deschise. În fracturile cominutive închise la tegumente de tip Grindin tegumentele acoperitoare sunt doar contuzionate, traiectele de fractură deschizând numai cavităţi naturale ale etajului mijlociu al feţei. Fracturile cominutive deschise la tegumente pot fi de două feluri: fără pierderi de substanţă osoasă, soluţiile de continuitate ale părţilor moi descoperind doar focare de fractură şi cu pierdere de substanţă osoasă deschise la tegumente prin plăgi cu aspect variat prin care au fost îndepărtate prin acţiunea agentului treumatizant, fragmente osoase de diferite mărimi. Cele care modifică ocluzia dentară cuprind porţiuni limitate localizându-se adesea la maxilar, os component al masivului facial. Fracturile de rebord alveolar situate frontal, lateral sau fronto-lateral pot prezenta linii de fractură oblice, verticale sau orizontale, unice, duble, triple sau cominutive, delimitând un fragment intermediar sau mai multe fragmente detaşate sau nu de pe maxilar, cu sau fără dinţii componenţi ai complexului alveolo-dentar. Fractura tuberozităţii maxilare se produce prin lovire laterală, ori accidental în cursul extracţiei dentare a molarilor 2 şi 3 superiori, prezintă o linie de fractură cu direcţie oblică spre distal şi în sus, favorizând desprinderea fragmentului osos acoperit sau nu de periost, deschizând sau nu sinusul maxilar, lezând vasele retrotuberozitare, cauzatoare de hemoragii şi hematoame în groapa zigomatică. Simptomatologie specifică focarului respectiv: Fracturile cominutive închise ale feţei sunt caracterizate prin focare de fractură cu fragmente multiple înecate într-un hematom facial abundent sub planuri cutanate contuzionate, zdrobite, dar fara soluţii de continuitate. Plăgile faciale pot exista, dar la distanţă de focarele de fractură. Semnele clinice principale sunt: hemoragiile (stomatoragia şi epistaxisul sunt foarte abundente), hematoamele, deformările feţei (aplatizare majoră a feţei, înfundarea piramidei nazale, mărirea spaţiului intercantal, enoflamie), dificultăţi respiratorii (datorită obstrucţiei foselor nazale cu fragmente osoase deplasate, părţi moi, sânge sau cheaguri sanguine), hipoestezie sau anestezie a infraorbitarilor, tulburări de ocluzie datorită marilor deplasări alveolomaxilare, de regulă apare pierderea imediată a stării de conştiinţă (dar nu este obligatorie). În dislocările multiple ale feţei prezintă un important edem facial care maschează leziunile osoase subiacente, telecantus important, mobilitate mare a fragmentelor dislocate, dezechilibru ocluzal major. În fracturile laterale de rebord alveolar pot fi deschis sinusul maxilar. Când sunt însoţite de pierderi de substanţă osoasă pot provoca comunicări buco-sinuzale. Fragmentul osos însoţit sau nu de leziuni gingivale, echimoze ori soluţii de continuitate, poate fi detaşată complet ori deplasat, cel mai adesea palatinal sau vestibular şi mai rar în suprapoziţie. Este mobil cu toţi dinţii implantaţi pe fragment. Produce tulburări de ocluzie. Fracturile care interesează pereţii sinusului maxilar produc epistaxis.Când sinusul este deschis în cavitatea orală, lichidul şi aerul pot trece din cavitatea orală în nas. În fracturile tuberozităţii maxilare clinic se constată deplasarea fragmentului osos, echimoză sau soluţie de continuitate gingivală sângerândă, prin care uneori se observă sau palpează bontul osos, hematom jugal sau retrotuberozitar, tulburări de ocluzie, epistaxis, trecerea aerului şi lichidelor din cavitatea orală în sinus, apoi în nas. Tratamentul fracturilor ocluzo-faciale Reducerea este obţinută cel mai adesea cu ajutorul mijloacelor ortopedice prin tracţiuni elastice intermaxilo-mandibulare, având drept ghid de orientare ocluzia dentară preexistentă şi continuitatea reliefurilor osoase ale masivului facial. Imobilizarea se poate realiza diferenţiat. Fracturile unilaterale, indiferent de direcţia şi numărul liniilor de fractură, precum şi cele transversale la diferite nivele, cu fragment angrenat nedeplasat, pot beneficia de blocaj intermaxilar rigid. Cele cu fragment mobil se poate imobiliza prin blocaj intermaxilar pentru obţinerea şi menţinerea ocluziei, şi suspensie internă cu ancoraj şi menţinerea ocluziei, suspensie internă cu ancoraj superior la un punct rămas ataşat la baza craniului, iar inferior la mandibulă ori maxilar. Osteosinteza cu fir sau plăcuţe metalice poate înlocui toate modalităţile de reducere şi imobilizare ortopedice. Blocajul intermaxilar este recomandat ca modalitate ajutătoare, tranzitorie de normalizare a ocluziei şi menţinere a rezultatului obţinut pentru o perioadă nu mai lungă de 1-2 săptămâni. La edentaţi mijloacele ortopedice pot fi înlocuite cu mijloace ortopedice. În fracturile cu compromitere osoasă marcată prin tasarea pereţilor, planşeelor, stâlpilor şi grinzilor de rezistenţă în ax vertical, lateral sau antero-posterior ori prin piedere de substanţă, transplantele osoase pot fi utilizate primar pentru a completa deficitul arhitectural. Se fixează la bonturi cu fire metalice sau cu ajutorul plăcuţelor şi şuruburilor miniaturizate. Fracturile centro-faciale cuprind oasele centrale şi superioare ale etajului mijlociu al feţei: oasele nazale, lacrimale, apofizele ascendente ale maxilarelor, etmoidul, septul nazal, toate realizând complexul osos nazo-etmoido-maxilar. Liniile de fractură sunt de regulă multiple, interesând în totalitate complexul, alteori numai unele oase componente. Pot fi diferenţiate două variante: fracturi totale şi parţiale. Fracturile totale interesează fie oasele întregului complex, fie unul din cele două componente. Un traumatism foarte violent provoacă reculul proeminenţei nazale care se înfundă în masivul facial interorbitar. După Aubry fracturile complexului nazo- etmoido-maxilar se prezintă sub două variante asociate sau nu cu fracturi de vecinătate sau la distanţă: fractura nazo-maxilo-etmoidală (nazo-orbitară joasă) şi fractura nazo-fronto-etmoidală (nazo-etmoidală înaltă). Fracturile parţiale interesează doar o porţiune din unul din oasele componente centro-faciale. Fractura apofizei ascendente a maxilarului este provocată de regulă de un agent traumatizant cu suprafaţă mică şi slabă energie cinetică. Liniile de fractură pot fi unice, duble, triple, multiple sau cominutive. Adesea sunt asociate cu leziuni parţiale ale părţilor moi, secţionarea arterei şi/sau venei faciale situate în vecinătate. Fractura septului nazal este rar singulară. Fractura bolţii palatine este provocată de corp contondent înţepător şi se însoţeşte cu pierdere de substanţă osoasă şi de fibromucoasă palatină. Simptomatologie specifică focarului respectiv: Fracturile complexului nazo-etmoido-maxilar clinic acumulează în totalitate semnele şi simptomele fracturilor oaselor nazale şi ale septului cartilaginos (vezi traumatisme ORL) la care se adaugă şi cele ale structurilor profunde. Semne patognomonice: înfundarea şi lărgirea spaţiului intercantal intern, aplatizarea rădăcinii nasului, lezarea până la ruperea sau obstruarea canalului lacrimal, discontinuitatea treimii interne a rebordului orbitar inferior. Cantusul intern este deplasat în afară şi în jos, iar punctul lacrimal inferior permite contactul cu sacul lacrimal. Palparea poate evidenţia proeminenţa osoasă a ramului ascendent al maxilarului, uneori perceptibilă şi la inspecţie în unghiul intern al ochiului. Aceste fracturi uni sau bilaterale sunt frecvent asociate cu leziuni osoase sau de părţi moi de vecinătate (fracturi ale planşeului orbitar ce provoacă leziuni oculare majore, fracturi ale treimii infero-mediane ale masivului facial de tip Bassereau). Examenul radiografic în incidenţă frontală, orizontală şi verticală este indinspensabil. Tratament: metodele chirurgicale sunt singurile cu care se pot obţine rezultate bune. Căile de acces sunt cutanate şi rar transnazale. Reducerea instrumentală endonazală a fracturilor oaselor nazale şi imobilizarea prin dublă stabilitate cu rulouri de tifon sau tuburi de cauciuc fixate în narine şi conformator nazal cutanat pot da rezultate bune, dar nu întotdeauna satisfăcătoare. Fracturile latero-faciale (fracturile complexului zigomatico-malar) interesează oasele complexului zigomatic situat lateral şi superior faţă de restul componentelor etajului mijlociu al feţei. Liniile de fractură pot fi situate: - anterior incluzând corpul malar, rebordul orbitar inferior, apofiza piramidală şi peretele superior al sinusului maxilar. Fracturile anterioare pot fi: parţiale, limitate la rebordul orbitar inferior şi/sau lateral al orbitei, planşeul orbitar (fractură de tip Blow-out), perete anterior al sinusului maxilar şi totale care pot fi fractură-disjuncţie de malar, unde linia de fractură interesează rebordul orbitar inferior, trece posterior prin planşeul orbitar, inferior prin peretele anterior al sinusului maxilar, iar în sus prin apofiza fronto-malară, complexul zigomatic, desprinzându-se în totalitate de masivul facial, fractură cominutivă care prezintă multiple linii de fractură cu numeroase fragmente deplasate în toate sensurile şi fractură incompletă care realizează un traiect unicortical fără a traversa întreaga grosime a malarului. - posterior pe arcada zigomatică, pot fi unice, duble, multiple sau combinate, complete sau incomplete (fisuri). Simptomatologie specifică focarului respectiv: În fracturile anterioare totale fără deplasare la inspecţie se constată: echimoză palpebrală şi/sau conjunctivală, tumefiere de diferite grade a zonei malare şi palpebrale, subiectiv uşoară hipoestezie a infraorbitarului, epistaxis unilateral, la palpare puncte dureroase la marginile osului malar. În fracturile anterioare totale cu deplasare se constată înfundarea reliefului malar, a marginii inferioare şi laterale a orbitei sau bombarea uneia din porţiuni, dacă rotaţia corpului zigomatic s-a făcut spre înafară, tumefacţie, edem, echimoză „în monoclu” (mai accentuat inferior şi în zona malară, în vestibulul superior precum şi în conjunctiva bulbară şi a celei din fundul de sac palpebroconjunctival). La palpare discontinuitate, neregularitate sau denivelare în treaptă, în unghi sau în şanţ ale rebordului inferior şi/sau lateral al orbitei. Se palpează bontul osos malar împins spre înafară, se pot percepe chiar crepitaţii osoase sau gazoase, globul ocular pare în exoftalmie provocată de hematomul retrobulbar sau din contra în enoftalmie instalată adesea deupă resorbţia cheagului din spatele globului. Endobucal, creasta zigomato-alveolară este întreruptă, denivelată, iar osul malar pare prăbuşit. Bonturile osoase mobile uneori se pot percepe sub mucoasa care uneori este perforată de marginile ascuţite ale fragmentului osos deplasat, epistaxis prelungit de partea lezată. Prezenţa tulburărilor funcţionale: - tulburări oculare – diplopie datorită prăbuşirii planşeului orbitar şi căderea globului ocular sau datorită lezării muşchilor mobilizatori ai globului. Compresiunea sau secţionarea nervului optic provoacă diminuarea sau pierderea temporală sau definitivă a vederii; hemoragia retrobulbară împinge globul ocular spre înainte sau cea intrabulbară provoacă cecitate temporară sau definitivă; pareza sau paralizia nervilor oculomotori provoacă tulburări de mobilitate ale globului ocular - tulburări nervoase – hipoestezia, anestezia sau hiperestezia teritoriului inervat de infraorbitar provocate de compresiunea, zdrobirea sau ruperea nervului prins între fragmentele osoase „obraz de carton” - limitarea mobilităţii mandibulare care este produsă de blocarea apofizei coronoide şi compresiunea muşchiului temporal, provocate de înfundarea şi deplasarea primară spre posterior a corpului osului malar. În fracturile totale posterioare fără deplasare la inspecţie se constată o uşoară echimoză sau excoriaţie în dreptul arcadei, la palpare durere. În fracturile totale posterioare cu deplasare la inspecţie se constată echimoză, excoriaţie sau soluţie de continuitate, înfundarea reliefului osos pe o porţiune limitată de 4-5 cm înapoia unghiului extern al ochilui, limitarea deschiderii gurii prin blocarea excursiilor apofizei coronoide. La palpare bonturi osoase sau zonă înfundată (înreruperea continuităţii arcadei în treaptă, „V” sau „U”). Examenul radiografic în incidenţă axială şi semiaxială poate preciza numărul şi direcţia liniilor de fractură. Fracturile de rebord orbitar lateral sau inferior se pot manifesta sub forma unei simple fisuri, fie sub a unei soluţii de continuitate care deplasează fragmentele osoase în formă de treaptă, alteori în formă de şanţ, ca rezultat al existenţei unui fragment intermediar. Se manifestă prin echimoză, hematom, excoriaţie sau plagă în regiunile palpebrale, înfundarea reliefului osos, deformarea cadranului orbitar. La palpare – durere şi discontinuitate osoasă. Fracturile de planşeu orbitar se manifestă prin edem şi echimoză palpebrală, chemozis, enoftalmie, diplopie şi strabism. De regulă apare epistaxis, uneori se asociază cu sindromul de fantă sfenoidală sau de gaură optică. Tratamentul este chirurgical. Reducerea fragmentelor trebuie realizată cât mai precoce, în primele 5-6 zile de la accident, deoarece mai târziu, acestea se fixează rapid prin organizarea aderenţelor şi a calusului interfragmentar. După 10-15 zile reducerea este extrem de dificilă. Fracturile în care bonturile fragmentelor sunt distanţate şi rămân angrenate după repunerea în poziţie anatomică necesită doar reducere. În fracturile neangrenate, cu tendinţă la deplasare secundară şi recidivă, imobilizarea la bonturile fixe este obligatorie.Reducerea pentru fracturile maxilo-malară cu disjuncţie şi de arcadă zigomatică se poate realiza prin abord cutanat sau intraoral prin metode instrumentale. Croşetul Ginestet sau Strohmeyer ancorat la una din marginile malarului sau arcadei zigomatice prin piele sau prin mucoasă, în care se fac mici incizii de 0,5-1 cm pentru abord, se pot tracţiona în direcţia dorită, pentru a se angrena şi stabiliza prin suprafeţe dinţate ale bonturilor osoase. Procedeul Gillies-Killner-Dan Teodorescu realizează reducerea fragmentelor pe cale temporală prin intermediul unui elevator are mare eficienţă în fracturile cu disjuncţie de malar. Procedeul Mattas, folosit pentru fracturile unifragmentare de arcadă, utilizează un fir de sârmă trecut transcutanat pe sub fragmentul pe care-l tracţionează în afară. Reducerea pe cale rinologică indicată în fracturile cominutive ori de planşeu orbitar impune deschiderea sinusulu maxilar şi reducerea chirurgicală la lumină a fragmentelor deplasate. Introducerea prin fosa nazală a unui balon gonflabil permite, prin mărirea de volum, repunerea fragmentelor în poziţie anatomică. În fracturile deschise la tegument sau intraoral reducerea se poate realiza prin mai multe modalităţi.Angrenarea fragmentelor realizează o stabilitate suficientă doar când fragmentele sunt mult dinţate şi asupra lor nu se exzecită presiuni ori tracţiuni secundare. Elevatorul de reducere pe ale temporală poate fi menţinut în tensiune pe fragmentul repus în poziţie anatomică până la formarea calusului fibros cu ajutorul unui bandaj pericranian. Când fractura a fost redusă pe cale rinologică, fragmentele pot fi menţinute în poziţia dorită prin meşa iodoformată ce umple sinusul maxilar, sub presiune ori cu ajutorul balonetului păstrat sub tensiune prin umplere cu ser fiziologic pe toată durata consolidării osoase. Osteosinteza cu fir metalic sau plăcuţe metalice şi şuruburi miniaturizate realizează o imobilizare sigură şi de durată. Cale de abord accesibilă poate fi cea cutanată realizată de plaga chirurgicală suborbitară ori latero-orbitară sau de către plaga realizată de agentul impactizant, ori alteori cea intraorală vestibulară superioară. Sutura osoasă are în vedere grinda corticală suborbitară, stâlpul compact vertical fronto-malar ori arcada zigomatică. Fragmentele mici din fracturile cominutive pot fi imobilizate cu ajutorul microplăcuţelor şi şuruburilor metalice. Fracurile combinate reunesc fracturile ocluzo-faciale cu cele medio-faciale şi/sau latero- faciale în multiple variante, cu soluţii de contiunuitate osoasă ce respectă sau nu zonele de slabă rezistenţă. - fracturile ocluzo-latero-faciale asociază liniile de fractură totale orizontale sau verticale cu cele latero-faciale anterioare sau posterioare - fracturile ocluzo-centro-faciale reunesc fracturi ale complexului nazo-etmoido-maxilar cu cele transversale la diferite nivele sau cu fracturile verticale - fracturile latero-centro-faciale cuprind liniile de fractură situate în treimea superioară a etajului mijlociu al feţei, interesând complexul nazo-etmoido-maxilar şi cel zigomatic - fracturile ocluzo-centro-latero-faciale interesează întreg masivul facial, fiind asemănătoare celor cominutive sau dislocaţiilor multiple ale masivului facial Simptomatologie specifică focarului respectiv: asociază semnele şi simptomele fracturilor totale orizontale cu ale celor verticale, cele ale fracturilor ocluzo-faciale cu ale celor latero şi/sau centro-faciale. Fragmentele osoase ale masivului facial sunt de regulă deplasate, mobilizabile în sens orizontal şi/sau transversal sau antero-posterior provocând tulburări de ocluzie de diferite grade şi direcţii.Sinusurile maxilare şi fosa nazală sunt adesea deschise în cavitatea bucală. Fracturile asociate asociază fracturi ale masivului facial, cu fracturi ale oaselor ale extremităţii cefalice. - fracturile panfaciale asociază diferite tipuri de fracturi ale oaselor a două sau trei etaje ale feţei: fracturi ale osului frontal (facultativ), masivul facial (adesea cu fracturi cominutive sau dislocări multiple) şi mandibulei, localizate la diferite nivele. Simptomatologie specifică focarului respectiv: înglobează semnele şi simptomele de localizare craniană, masiv facial şi mandibulă. - fracturile cranio-faciale depăşesc graniţile cranio-faciale cuprinzând concomitent, ca rezultat al aceluiaşi agent traumatizant, atât fracturi ale masivului facial, cât şi ale calotei sau/ţi bazei craniului. Liniile de fractură pot fi separate, sau se continuă prin iradiere dintr-un etaj în altul al feţei - fracturile medio-cranio-faciale. Liniile de fractură interesează oasele complexului nazo- etmoido-fronto-maxilar. Osul frontal este fracturat fie în peretele anterior sau cel posterior. Lama ciuruită a etmoidului este de regulă fracturată. Fractura este cunoscută şi sub numele de fractură a complexului nazo-etmoido-fronto-maxilar, fractura complexului nazo-etmoido- maxilo-fronto- orbitar, fractura treimii mijlocii cranio-faciale, dislocarea orbito-nazală Tessier ori fractura de nas depăţită Stricker. La astfel tip de fractură se pot adăuga şi soluţii de continuitate transversale la diferite nivele ori disjuncţii intermaxilare. Când soluţiile de continuitate osoasă multiple şi dezorganizate depăşesc cadrul complexului nazo-etmoido-fronto-maxilar fărâmiţat şi mult retrudat, fractura este descrisă sub termenul de zdrobirea feţei Gosserez. -fracturile latero-cranio-faciale cuprind trei variante dependente de oasele fracturate ale craniului:Fractura fronto-maxilo-malară (liniile de fractură interesează osul frontal, componenta sa bazilară din treimea laterală, oasele malare, arcada zigomatică şi maxilarul de aceiaşi parte), fractura fronto-sfeno-temporo-maxilo-malară (soluţiile de continuitate cuprind toate cele cinci oase participante la alcătuirea bazei craniului, cu soluţii de continuitate în diferite direcţii), fractura zigomato-sfeno-temporale (se limitează la soluţiile de continuitate osoasă ce cuprind malarul şi arcada zigomatică sub sutura fronto-malară, aripile şi apofiza pterigoidă a sfenoidului, precum şi aripa sau stânca temporalului). Simptomatologie specifică focarului respectiv: - leziuni encefalice, adesea se instalează leziuni deschise sau închise ale lobului frontal (comoţie cerebrală, contuzie cerebrală, dilacerare cerebrală, edem cerebral) - leziuni meningeale - leziuni neurologice - sindromul de compresiune encefalică post-traumatic - fracturi craniene Tratamentul fracturilor cranio-facieale este chirurgical sau chirurgical-ortopedic. Toate leziunile cu risc vital amână tratamentul definitiv, se poate rezuma doar la îngrijirea de urgenţă a plăgilor şi traumatismelor dento-parodontale ori la imobilizarea provizorie a marilor fragmente osoase mobile. Tratamentul definiv al leziunilor maxilo-faciale se execută fie după rezolvarea leziunilor neuro-chirurgicale, fie în echipă pluridisciplinară într-o unică şedinţă operatorie, dacă se întrunesc concomitent toate condiţiile tehnice şi de competenţă profesională. Deplasarea fragmentelor osoase depind de trei factori: intensitatea, suprafaţa şi direcţia de acţiune a corpului contondent; zona traumatizată, localizarea, numărul, direcţia şi lungimea liniilor de fractură; forţele tracţiunilor musculare. Pons, Dupuis şi Bellaudir desting trei tipuri ale poziţiei fragmentelor osoase: deplasarea (fractură-disjuncţie), dislocarea (Merville) când fragmentele osoase mari sunt dispersate ca rezultat al unui şoc puternic; pierderea de substanţă, când un sector osos este suprimat, cel mai adesea este rezultatul unui traumatism prin armă de foc. Fracturile masivului facial la copii Caracteristicile arhitecturale şi structurale ale oaselor masivului facial conferă complexului anatomo-clinic al fracturilor de etaj mijlociu aspecte particulare. Fracturile masivului facial la copii în comparaţie cu cele ale adultului datorită izolării acestora de mediile traumatizante se întâlnesc rar. Existenţa multitudinii germenilor dentari în masa osoasă maxilară întârzie dezvoltarea sinusurilor paranazale, care nu devin real pneumatizate decât după 6 ani. Aceastea fact ca fracturile tripodale să constituie o excepţie, iar fracturile de planşeu orbitar să se poată instala după această vârstă. Întregul masiv facial are o mare elasticitate prin supleţea suturilor membranoase interosoase şi plasticitatea oaselor componente. Oasele au o mare putere osteogenică ce permite o consolidare extrem de rapidă. Copilul are un extraordinar potenţial de adaptare la starea traumatică. Fracturile sunt de regulă angrenate prin ruperea oaselor în „lemn verde” şi prin urmare deplasările secundare sunt de mică amploare şi mobilitate osoasă anormală discretă. Fracturile cranio-faciale sunt adesea greu de interpretat clinic, din cauza edemelor, echimozelor şi hematoamelor periorbitare şi centrale instalate extrem de precoce. Epistaxisul este adesea abundent şi greu de controlat datorită dificultăţilor de colaborare cu micul traumatizat. Fistulele de lichid cefalo-rahidian sunt rare şi se închid adesea spontan. Examenul radiografic standard dă puţine relaţii asupra traiectelor liniilor de fractură, datorită slabei densităţi osoase. Fracturile la persoanele în vârstă sunt rare şi ocazionale, adesea datorită căderii de la acelaşi nivel. Sunt favorizate de fragilitatea osoasă marcată, datorită osteoporozei. Se constată adesea fracturi cominutive cu hematoame marcante care necesită evacuare, asociate cu leziuni cerebrale grave. La edentaţi, deplasările osoase şi malocluzia sunt dificil de precizat, dacă traumatizaţii nu sunt protezaţi. Fracturile osului malar Apar mai frecvent ca urmare a lovirii active, iar faptul că regiunea malară constituie o proieminenţă a feţei face ca şi căderea să poată determina producerea acestor leziuni. În general, fracturile sunt cominutive, uneori cu înfundare, adeseori tratamentul chirurgical de reducere fiind ineficient, astfel încât pot rămâne deformări regionale permenente. Timpul de îngrijiri medicale în astfel de leziuni nu depăşeşte în general 15 zile. Fracturile arcadei temporo-zigomatice Sunt adesea asociate cu fractura osului malar, fiind produse prin lovire directă, cădere sau comprimare. Se clasifică în anterioare ce cuprind osul malar, marginea orbitei şi peretele anterior al sinusului maxilar şi posterioare cuprinzând apofiza zigomatică a osului temporal. În cazul fracturilor fără deplasare sau reduse complet, consolidarea este rapidă în 10-15 zile. În traumatismele deschise pot apărea complicaţii septice (tromboflebita sinusului cavernos, sinuzită purulentă, meningită). Pot rămâne deformări permanente ale regiunii, leziuni nervoase sau oculare ireversibile. Clinic: durere uşoară, epistaxis unilateral şi anestezie jugală în teritoriul nervului suborbitar, edem jugal important mascând iniţial deformarea facială, punctele dureroase la nivelul osului zigomatic, rebordul extern al orbitei, marginea inferioară a orbitei şi vestibulul bucal superior, poate apare diplopia. Complicaţii: sinuzită, „aplatizarea globului ocular” în timp, tulburări senzitive în teritoriul nervului suborbitei. Fracturile maxilarului superior sunt rare, fiind de obicei consecinţa unor traumatisme faciale complexe. Structura maxilarului superior cu prezenţa de zone spongioase şi sinusuri, precum şi vecinătatea cu cavitatea bucală, imprimă o gravitate crescută lezării acestui os. Pot fi clasificate în: fracturi complete, care pot fi verticale, orizontale, cominutive şi incomplete (de perete anterior al sinusului, de creastă alveolară, de tuberozitate şi de boltă palatină). Consolidarea fracturilor de maxilar se face în 3-4 săptămâni. De obicei sunt însoţite de fracturi ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, ale etmoidului, sfenoidului şi palatinului. Se desting două categorii de fracturi de maxilar superior, în raport cu interesarea sau nu a arcadei dentare superioare. Clinic în interesarea arcadei superioare: tumefacţie echimotică cu edem periorbitar şi jugal, echimoze orbitare şi hemoragii subconjunctivale, rinoragie cu un grad de obstrucţie nazală, din profil se observă un fals prognatism. Clinic se desting: - fractură orizontală Guerin (Lefort I) cu traseu sub nivelul rădăcinilor dentare - „disjuncţie cranio-facială joasă” (Lefort II) cu traseu prin mijlocul oaselor proprii nazale care taie ramura maxilarulii superior, rebordul orbitar la nivelul găurii suborbitare, trece sub nivelul găurii sunorbiare, trece sub nivelul maxilarului şi taie pterigoidului la jumătatea înplţimii sale - „disjuncţie cranio-facială înaltă” (Lefort III) în care ztraiectul porneşte din acelaşi punct, interesând mai departe peretele intern al orbitei, partea cea mai îndepărtată a fantei sfeno- maxilare şi de aici se bifurcă: un traiect interesează peretele extern al orbitei şi apofiza orbitară externă a malarului sau a frontalului, un altul traversează tuberozitatea până aproape de porţiunea superioară a pterigoidului. Există în plus fractura osului zigomatic şi fractura cloasonului aproape de lama cribriformă. Fracturile de mandibulă Sunt relativ frecvente datorită poziţiei anatomice a osului, datorită formei sale de potcoavă şi datorită mobilităţii în articulaţiiile temporo-mandibulare. Sexul masculin este mai afectat (60-80%) îndeosebi între 20-40 ani. Pot recunoaşte un mecanism direct - presiune şi flexie (fractura apare la locul de impact) sau indirect (flexie, smulgere) prin modificarea curburii şi mixt. La sexul masculin aceste fracturi apar predominant prin agresiuni, la sexul femenin prin căderi accidentale (inclusiv de pe bicicletă), la copii în căderile aciidentale, iar în cea de-a doua (sub vârsta de 15 ani) accidentele de joacă şi căderile de pe biciclete. Urmează apoi accidentele rutiere, de muncă, sportive, accidente provocate de animale, accidente iatrogene, prin arme de foc (rar). Pot fi simple sau duble, pot intetresa ramul orizontal, unghiul, ramul vertical sau apofizele (condil, apofiză coronoidă). Leziuni osoase propriu-zise ale mandibulei: - fracturi parţiale (interesează porţiuni limitate de os): de rebord alveolar, de margine bazilară, apofiză coronoidă, cap condilian, perforante - fracturi totale (întrerup continuitatea mandibulei) şi pot fi unice, multiple, cominutive care la rândul lor pot fi închise şi deschise (deschise în cavitatea orală – incomplete „în lemn verde” şi complete fără/cu deplasare şi deschise la tegumente). Forme anatomo-clinice: - fracturi mediane (mediosimfizare) între incisivii centrali inferiori - fracturile paramediene (parasimfizare) între IC şi IL şi IL-C - fracturi laterale (ale corpului mandibular): de la C şa M de minte - fracturi de unghi (corespunzătoare M3 inferior) - fracturi de ram ascendent (verticale, orizontale, oblice) - fracturi subcondiliene (joasă, înaltă, intracapsulară). Fracturi asociate ale mandibulei cu: - leziuni de părţi moi orofaciale - leziuni dento-parodontale - fracturi ale masivului facial - traumatisme ale neurocraniului, extremităţilor, coloanei vertebrale, abdominale, toracice etc. Simptomatologie: dificultăţi de fonaţie, durere, salivaţie sanghinolentă, impotenţă de masticaţie, trismus moderat, deformarea arcadei dentare (denivelare, încălecare, devierea punctului incisiv median), căderea limbii în faringe urmată de asfixie mecanică (fractura bilaterală de ramură), leziuni nervoase cu anestezia buzei inferioare (când este interesat nervul dentar inferior), otoragie prin lezatea osului temporal în fractura de condil, hematom al planşeului bucal, emfizem subcutanat. Simptomatologia este comună tuturor fracturilor şi specifică fiecărei forme anatomo-clinice: Simptome de probabilitate: - durere vie, puternică, exacerbată la mişcările mandibulei sau presiune pe os - tulburări funcţionale – masticaţie, deglutiţie, fonaţie, hipersalivaţie cu scurgerea salivei din gură - poziţia antalgică a mandubului - echimoze, tumefieri, plăgi sau hematoame cutanate şi mucozale limitrofe focaruzlui de fractură - latero-deviaţia liniei mediane Simptome de certitudine: - mobilitate osoasă anormală (evidenţiată prin palpare bimanuală) însoţită de crepitaţii sau cracmente - întreruperea continuităţii osoase cu sau fără deformarea reliefului osos (prin deplasările din focar) - radiografia dă relaţii asupra localizării focarului, deplasării fragmentelor, rapoartelor cu dinţii limitrofi. Evoluţie: tratată corect o fractură de mandibulă se consolidează în 4-6 săptămâni. La copii consolidarea este mai rapidă în 3-4 săptămâni. La bătrâni este mai înceată 7-8 săptămâni. Consolidarea este influienţată de: vârsta pacientului, diferite stări fiziologice, factori alimentari, factori mecanici (imbilizare incorectă sau tardivă). Tratamentul fracturilor de mandibulă urmează următoarele etape: tratamentul de urgenţă sau provizoriu, tratamentul primar sau definitiv, tratamentul secundar sau de întreţinere, tratamentul tardiv sau al complicaţiilor tardive. Complicaţii: Imediate grave: şoc traumatic (în fracturile cominutive asociate cu leziuni crano- encefalice), hemoragia (lezarea arterei alveolare inferioare), asfixia (prin căderea limbii şi obturarea faringelui; prezenţa de cheaguri, corpi străini). Secundare: supuraţii în părţile moi din jurul focarului de fractură, osteite, osteomielite în focar. Tardive: întârzierea de consolidare (menţinerea mobilităţii anormale a fragmentelor după 8-10 săptămâni); consolidarea vicioasă (deformarea mandibulei, tulburări de ocluzie dentară, tulburări funcţionale); calus vicios (voluminos, enorm); pseudartroză (absenţa consolidării după 6 luni) care apare în fracturi: cu pierderi de substanţă, incorect imobilizate, complicate cu osteomielite; constricţia mandibulei (în fracturile subcondiliene sau de coronoidă) datorită cicatricilor din grosimea muşchilor ridicători, de pe mucoase sau tegumente; anchiloza temporo-mandibulară care apare după fracturi intracapsulare prin formare de calus între cavitatea glenoidă şi condil şi se întâlneşte mai frecvent la copii. Datorită inserţiei pe mandibulă a unor grupe importante de muşchi, deplasarea fragmentelor fracturate este frecventă, ceea ce impune o reducere urmată de imobilizare prin blocaj elastic intermaxilar, atele ondulate, inele sau ostiosinteză, durata îngrijirilor variind de la 35 la 90 zile, iar în cazul complicaţiilor chiar mai mult. V. Popescu – Burlibaşa – Gănuţă adoptă o clasificare în funcţie de semnele şi simptomele clinice caracteristice sediului fracturii: - fracturi ale ramurii orizontale a mandibulei - fracturi ale unghiului - fracturi ale ramurii ascendente La rândul lor pe fiecare le subclasifică după cum urmează: - fracturi ale ramurii orizontale a mandibulei (fracturi simfizare mediene şi paramediene; fracturi laterale) - fracturi ale unghiului (înaintea inserţiei musculare, în plină inserţie musculară) - fracturi ale ramurii ascendente (ale ramurii propriu-zise, ale apofizei condiliene, ale apofizei coronoide). Fiecare dintre acestea are subclasele sale în funcţie de sediul liniei de fractură. Fiecare dintre aceste fracturi se pot combina între ele sau de cele din dreapta cu cele din stânga după cum şi cele mandibulare cu cele maxilare, complicând tabloul clinic, diagnosticul şi tratamentul. Fracturile mediane (mediosimfizare) sunt rare , deoarece simfiza mentonieră este un punct de rezistenţă a osului. Deşi linia de fractură porneşte dintre cei doi incisivi centrali inferiori orientându-se în jos, de cele mai multe ori fractura în drumul său nu urmăreşte simfiza ci trece pe lângă ea şi ajunge în final parasimfizar la marginea bazilară. Uneori de pe traiectul său simfizar linia de fractură se bifurcă, iar cele două linii secundare evoluează divergent parasimfizar spre marginea bazilară luând forma literei „Y” răsturnat şi delimitând un fragment triunghiular bazilar. Este aşa numita fractura în lambda. Fractura se produce prin închiderea sau deschiderea forţată a arcului mandibular. Dacă forţa care determină aceste deplasări este moderată nu se produce dislocarea primară a fragmentelor, iar deplasările secundare determinate de contracţiile musculare sunt absente sau foarte reduse întrucât există o simetrie în ceea ce priveşte tracţiunile musculare suprahioidiene care acţionează asupra celor două fragmente. Dacă traumatismul a fost puternic se pot produce deplasări atât în plan vertical, realizând un decalaj ocluzal şi bazilar, cât şi în plan orizontal, bonturile încrucuşându-se şi scurtând arcada dentară inferioară sau arcul mentonier, sau dimpotrivă, lărgind mentonul prin rotaţie (răsturnare) şi decalaj interfragmentar la nivelul marginii bazilare. Clinic: plaga gingivală dintre cei doi incisivi centrali, hematomul planşeului oral în zona papilelor Wharthon. Dacă fractura este fără deplasare în timpul mişcărilor de închidere şi deschidere a gurii cele două fragmente se îndepărtează şi se apropie (în armonică). Închiderea gurii provoacă decalajul între fragmente, iar deschiderea gurii fenomenul invers. Dacă fractura este cu deplasare, unul dintre fragmente apare ascensionat, iar celălalt coborât şi lingualizat, la închiderea gurii apare un decalaj ocluzal cu contact prematur interdentar pe fragmentul ascensionat şi inocluzie pe cel coborât. Ortopantomografia furnizează cel mai mare număr de informaţii (expune etalat întrega mandibulă de la un condil la altul). Radiografia axială cu film ocluzal pentru fracturile de ramură orizontală a mandibulei este foarte utilă pentru astfel de situaţii (evidenţiază deplasarea antero-posterioară a fragmentelor şi eventualele eschile osoase sau corpi străini în planşeul oral). Radiografia retroalveolară cu film endooral este necesară pentru a preciza raportul dinţilor cu linia de fractură şi gradul de interesare al acestora. Tratament: imobilizare monomaxilară cu atelă sau bară arcuită vestibulară, cu arcul Pont, cu şină Bracket sau cu atela Schuchard (la pacienţi dentaţi bine implantaţi în fracturile fără deplasare); reducerea fracturii şi imobilizare (în fracturile cu deplasare). Fracturile paramediene (parasimfizare) sunt mult mai frecvente decât cele mediane şi îşi au sediul între incisivii centrali şi laterali sau între laterali şi canini. În funcţie de intensitatea traumatismului sumată cu forţa contracţiei musculare pot fi cu sau fără deplasare în plan vertical şi orizontal. Fracturile fără deplasare au o simptomatologie redusă, prezentând urmele unei contuzii de părţi moi labio-mentoniere, fisura gingivo-mucoasei din zona fracturii, mobilitate anormală de cele mai multe ori provocată şi durere locală. În fracturile cu deplasare, deplasare are loc fie primar sub acţiunea forţei contondente, fie secundar sub acţiunea contracţiei musculare asimetrice de pe cele două bonturi. Dacă fractura este unilaterală, apar două fragmente osoase: unul mai scurt, de la linia de fractură la condilul mandibular pe partea fracturată şi altul mai lung de la linia de fractură la condilul pe partea opusă fracturii. Ca urmare şi inserţiile musculare de pe cele două fragmente sunt inegale. În consecinţă fragmentul mare (lung) este tracţionat în jos şi apoi prin acţiunea muşchilor suprahioidieni, iar fragmentul mic (scurt sau distal) rămâne pe loc sau se deplasează în sus sub acţiunea ridicatorilor. Această deplasare este foarte bine sesizată la examenul ocluziei când se poate remarca o incluzie verticală şi orizontală în zona incisivo-canină a fragmentului lung şi eventual ocluzie corectă la nivelul fragmentului scurt. Deplasările secundare sunt mai accentuate în fracurile oblice şi la edentaţi. Clinic pe lângă modificările ocluzale menţionate se remarcă spaţierea interdentară a dinţilor limitrofi fracturii şi mobilitatea patologică în focar. Dacă fractura este recentă prezintă hemoragie în plagă, dacă este veche clinic se mai remarcă mobilitatea patologică în focar, edem, echimoze sau hematoame labio-mentoniere sau submentoniere, plagă gingivomucoasă care deschide focarul de fractură, hematoame în planşeul oral anterior şi simptome comune dintre cele deja descrise. Examenul radiologic se face în aceleaşi incidenţe ca în fracturile mediane. Fracturile duble paramediene se produc de obicei prin mecanism direct, liniile de fractură parasimfizare detaşând un fragment intermediar pe care se inseră anterior musculatura limbii şi planşeului oral. Dislocarea fragmentelor se face atât sub forţa traumatismului cât şi a contracţiei geniohioidienilor şi digastricilor. Gradul de deplasare spre posterior este în mare măsură condiţionat de orientarea în cele trei planuri a liniilor de fractură şi de integritatea muşchilor geniohioidieni. Când liniile de fractură paramediană converg spre lingual şi inferior sau mai precis când punctele de plecare ale fracturilor paramediene de pe corticala externă sunt mai departe de simfiză decât cele de pe corticala internă, iar cele de la nivelul alveolei mai departe decât cele de la nivelul marginii bazilare se opun deplasărilor. Ele pot permit doar o răsturnare spre labial a grupului incisiv şi orizontalizarea marginii bazilare a fragmentului intermediar. Bonturile laterale proemină în sus şi înăuntru. Când liniile de fractură diverg spre lingual şi spre marginea bazilară, adica sensul invers celui descris anterior, fragmentul intermediar se deplasează liber în jos şi spre înapoi. Bonturile laterale proiemină în sus şi în afară. Clinic: urmele corpului contondent la nivelul părţilor moi labio-mentoniere, mentonul şters, hematoame sau plăgi în vestibulul frontal inferior, modificarea curburii arcadei dentare în sens orizontal şi vertical, echimoze, hematoame sau plăgi ale planşeului oral anterior, frontal există ocluzie deschisă. Tulburări funcţionale, fonetice, masticatorii şi de deglutiţie, salivaţie reflexă şi sialoree. În deplasările accentuate sau în fracturile cominutive apare riscul de asfixie prin pierderea sprijinului anterior al limbii şi căderea acesteia în faringe. Paraclinic: radiografia panoramică, ortopantomografia şi mai ales radiografia axială cu film ocluzal sunt de un real folos. Tratament: imobilizare monomaxilară cu atelă sau bară arcuită vestibulară, cu arcul Pont, cu şină Bracket sau cu atela Schuchard (în fracturile fără deplasare); reducere închisă şi blocaj mandibulo- maxilar (în fracturile paramediene unice cu deplasare); reducere deschisă şi osteosinteză (în fracturile duble sau în cele combinate); osteosinteză cu şuruburi decalate (în fracturile oblice); atelă sau bară arcuită vestibulară combinată cu diverse tipuri de osteosinteză (în fracturile cominutive ale simfizei mentoniere). Fracturile laterale (ale corpului mandibular) sunt situate ăn spaţiul dintre faţa distală a caninului şi cea mezială a molarului de minte. Linia de fractură poate fi verticală sau oblică, descendentă de la procesul alveolar la marginea bazilară. Dislocările fragmentelor osoase în fracturile laterale sunt mult mai frecvente şi mai ample. Se datorează puternicului dezechilibru funcţional dintre grupele musculare coborâtoare şi ridicătoare ale celor două fragmente şi care condiţionează deplasările secundare în plan orizontal şi vertical astfel: - fragmentul mare anterior este tras de către musculatura suprahioidiană în jos şi înapoi şi spre focarul de fractură - fragmentul mic, distal, este tras în sens invers de către muşchii ridicatori. Orientarea liniei de fractură şi prezenţa sau absenţa dinţilor în focar sau în afara lui influenţează în mare măsură gradul de dislocare. Se produc deplasări şi mişcări de rotaţie în ax ale fragmentelor cu răsturnarea lor spre înăuntru sau în afară accentuând modificările ocluzionale în plan orizontal. Încălecarea sau glisarea fragmentelor unul lângă celălalt scurtează ramura orizontală de partea respectivă şi deviază mentonul de partea leziunii. În aceste condiţii sunt posibile accidente vasculo-nervoase şi anume: ruptura vaselor alveolare inferioare care produc hemoragiii importante, elongaţia sau ruptura nervului alveolar inferior, care determină anestezia în teritoriul nervului mentonier (semnul Vincent –d’Alger). Clinic: urmele impactului, edem posttraumatic, leziuni tegumentare, echimoze, hematoame sau plăgi submandibulare, secreţie salivară sanghinolentă, hematoame sau/şi leziuni ale mucoasei vestibulare sau în planşeu, proeminarea liberă a bontului osos în cavitatea bucală. De asemenea sunt evidenţiate: mobilitatea patologică osoasă, tulburările ocluzionale de diferite grade, în principal fiind vorba de inocluzia la nivelul fragmentului mare şi contact prematur ocluzal la nivelul fragmentului scurt, tulburări funcţionale în grade diferite. Paraclinic se utilizează pe lângă radiografiile amintite şi radiografiile în incidenţă defilată pentru ramura orizontală, se indică şi radiografia în incidenţă axială pentru a putea aprecia gradul de deplasare orizontală a fragmentelor osoase sau eventualii corpi străini pătrunşi posttraumatic în planşeul oral. Fracturile duble laterale presupun existenţa a două linii de fractură care detaşează un fragment intermediar. Liniile pot fi situate de aceeaşi parte a mandibulei şi de obicei se datorează unui traumatism care creează o dislocare în axul longitudinal al mandibulei sau câte o linie pe fiecare parte a ramurii orizontale (fracturi duble bilaterale). Acestea sunt de obicei fracturi prin flexiune. Rezultă un fragment mijlociu, anterior şi două fragmente posterioare. În fracturile duble pe aceeaşi parte clinic se constată: urmele traumatismului la nivelul părţilor moi genio- submandibulare, limitarea moderată antalgică a deschiderii gurii, asimetrie facială prin turtire, la palpare se percepe o denivelare în trepte a feţei externe a ramurii mandibulei. În fracturile duble bilaterale clinic se constată: fragmentul mijlociu este tracţionat în jos şi înapoi de musculatura suprahioidiană determinând o cădere a mentonului cu incluzie frontală. Fragmentele laterale uneori sunt apropiate spre linia mediană şi răsturnate lingual sub acţiunea muşchilor milohioidieni. De regulă ele se deplasează în afară şi în sus sub acţiunea muşchilor ridicatori, maseter şi temporal lipsiţi de acţiunea antagonistă a milohioidienilor. La palpare discontinuităţi osoase şi mobilitate patologică a fragmentelor, modificare marcată a ocluziei în zona frontală, hematoame ale planşeului oral bilateral. Paraclinic se efectuează: radiografie de ansamblu a mandibulei în incidenţă postero-anterioară, radiografie panoramică, ortopantomografie şi radiografie axială cu film muşcat. Tratament: imobilizare monomaxilară sau bimaxilară (în fracturile unice fără deplasare); fixare rigidă mandibulo-maxilară cu ajutorul ligaturilor interdentare (în fracturile duble fără deplasare); osteosinteză şi blocaj rigid intermaxilar (în fracturile duble sau triple cu deplasare); fie serclaj mandibular, fie osteosinteză cu fir metalic dublate de blocajul rigid mandibulo-maxilar, osteosinteză cu şuruburi decalate sau combinaţie dintre placa metalică neutrală, şuruburi decalate şi şuruburi neutale (în fracturile cu oblicitate accentuată indiferent că sunt verticale sau transversale); imobilizare cu ajutorul fixatorilor externi (în fracturile cominutive şi mai ales în cele cu pierdere de substanţă osoasă). Fracturile regiunii unghiului mandibular apar ca urmare atât a traumatismelor directe, cât şi a celor indirecte. Molarul de minte inclus are un rol favorizant în producerea acestor fracturi. Simptomatologie: dacă linia de fractură este situată înaintea inserţiilor musculare ale maseterului şi pterigoidianului intern, fragmentele osoase suferă deplasări importante; dacă linia de fractură trece în plină masă musculară nu se produc dislocări ale celor două fragmente, întrucât masa musculară menţine bonturile în legătură unul cu celălalt realizând un hamac. Vom întâlni un fragment mic distal ce conţine ramura ascendentă şi se află sub acţiunea muşchilor ridicatori şi un fragment mare proximal care conţine tot corpul mandibulei şi ramura ascendentă opusă fracturii şi se află sub dominaţia funcţională a coborâtorilor mandibulei. Dacă fractura işi are sediul înaintea inserţiilor musculare, fragmentul mare este tras în jos şi înapoi de muşchii suprahioidieni şi lateral pe partea fracturată de către pterigoidianul extern al părţii sănătoase, iar fragmentul mic este tras în sus şi înainte de către ridicatorii mandibulei. În fracturile directe forţa traumatismului sumată cu cea a contracţiei musculare pot determina deplasarea spre medial a fragmentului lung, iar cel scurt se deplasează în sus şi lateral. Clinic: în fracturile fără deplasare se remarcă urmele traumatismului facial, tumefacţia parotideomasetrină sau periangulomandibulară cu răspuns pozitiv dureros la presiunea în direcţia anteroposterioară pe menton sau laterală concomitentă pe cele două unghiuri. Trismusul însoţeşte cu regularitate tabloul clinic, disfagia este moderată, tulburările masticatorii sunt accentuate. În fracturile cu deplasare – facies anxios cu gura deschisă, etajul inferior al feţei alungit, salivaţia reflexă abundentă, secreţie sanghinolentă însoţită de halenă, tumefacţia periangulo-mandibulară, limitarea mişcărilor de deschidere a gurii, ocluzia deschisă fronto-laterală pe partea fracturii cu contact prematur la nivelul molarului de minte în zona lezată sau a crstei alveolare dacă dintele lipseşte de pe bontul scurt, dacă molarul de minte este prezent pe bontul scurt el poate fi fix sau mobil. La examenul vestibulului: soluţie de continuitate a mucoasei gingivale în jurul molarului trei, proeminenţa bontului osos în cavitatea bucală în fracturile cu deplasare accentuată, mobilitate patologică a osului, hematom al planşeului oral sau mucoasei faringiene de partea lezată, tulburări masticatorii, de deglutiţie şi moderate de fonaţie. Paraclinic: radiografie defilată pentru gonion: gradul de dislocare osoasă, prezenţa sau absenţa molarului de minte în focarul de fractură, raportul rădăcinilor cu cele două bonturi osoase sau eventual schimbarea poziţiei prin luxaţia dintelui între suprafeţele de fractură. Fracturile duble ale regiunii unghiului mandibular de obicei sunt fracturi indirecte, prin cădere sau lovire pe menton. În urma impactului rezultă trei traiecte similare cu cele din fracturile bilaterale de corp mandibular cu diferenţă că liniile de fractură îşi au sediul mai posterior la nivelul unghiurilor. Simptomatologie: în fracturile cu deplasare etajul inferior al feţei este alungit prin căderea mandibulei, pacientul depune efort pentru a realiza ocluzia labială, lipsă de contact interdentar pe tot întinsul arcadei dentare, bonturile celor două fragmente mici proemină submucos sau se văd libere în cavitatea bucală prin intermediul plăgilor mucoasei, molarii de minte pot fi prezenţi pe fragmentele distale deplasate în sus şi înainte sau pot fi incluşi adânc în contact cu unul sau altul dintre bonturi. Prezenţa mobilităţii patologice a fragmentelor, tulburările funcţionale sunt foarte accentuate, vorbirea este greu inteligibilă, masticaţia imposibilă, iar deglutiţia dificilă, tulburări respiratorii severe (prin hematoamele planşeului posterior şi datorită deplasării spre faringe a bazei limbii). Paraclinic sunt decelabile prin: radiografie de ansamblu a mandibulei în incidenţă postero-anterioară, ortopantomografie. Tratament: fracturile unghiului mandibular ridică multiple probleme terapeutice şi anume: -unghiul mandibular se află sub interferenţa a două grupe musculare puternice, antagoniste: grupa muşchilor ridicatori şi cea a muşchilor coborâtori ai mandibulei, fapt ce influenţează nu numai decalajele şi rotârile interfragmentare dar şi modalităţile de reducere şi imobilizare - unghiul mandibular se află la inteferenţa morfologică şi funcţională dintre două articulaţii: interdentară şi temporomandibulară, fiecare dintre acestea fiind influenţată de modul de repoziţionare a fragmentelor - aspectul facial este puternic influenţat de forma unghiului mandibular. Dezideratul terapeutic este acela de a obţine o repoziţionare cât mai corectă a fragmentelor osoase, în caz contrar lăsând ăn suferinţă una dintre cele două componente: Se poate realiza imobilizarea prin ocluzie corectă dar cu decalaj prin rotaţie şi ascensiune a fragmentului scurt. În această situaţie sunt asigurate contactele ocluzale dar în acelaşi timp există şi o schimbare a poziţiei condililor în articulaţia temporo-mandibulară. Aceeaşi rotaţie şi ascensiune a bontului scurt schimbă şi forma unghiului mandibular determinând asimetria facială. Pentru pacientul dentat un rol deosebit în deplasarea bontului scurt inclusiv în ascenţiune şi rotaţie în joacă prezenţa sau absenţa molarului de minte, alături de care în mod secundar contează direcţia liniei de fractură şi topografia ei, înaintea chingii pterigo-maseterine sau în interiorul ei. Când molarul trei se află pe fragmentul scurt, deoarece molarul joacă un rol important în orientarea şi contenţia fragmentului fractura este tratată prin blocaj rigid mandibulo-maxilar: -fragmentul lung se imobilizează la maxilarul superior prin fixare rigidă intermaxilară, dar înainte de a se realiza această imobilizare trebuie să ne asigurăm că fractura este corect redusă - fragmentul scurt trebuie verificat dacă îşi menţine poziţia corectă. Această poziţie poate fi stabilă dacă molarul de minte realizează raporturi ocluzale cu omonimul său superior, chiar şi în absenţa acestora, în multe cazuri poziţia redusă este stabilă. Dacă molarul în cauză nu ajunge în raporturi ocluzale cu omonimul său, situaţie posibil preexistentă fracturii, apare tendinţa de ascensionare. Această tendinţă poate fi oprită cu ajutorul unui înălţător ocluzal (hipomonoclion), care poate fi menţinut timp de 2 săptămâni până la apariţia calusului fibros între suprafeţele de fractură, după care el este suprimat, iar blocajul se menţine în continuare 3-4 săptămâni. Molarul trei poate fi folosit în diverse procedee de imobilizare şi îndeosebi la fracturile oblice favorabile deplasării. Combinarea blocajului rigid mandibulo-maxilar cu ligatură circummandibulară răsucită în vestibul, după ce braţul intern al firului a fost trecut peste suprafaţa ocluzală a molarului, poate constitui un sistem sigur de imobilizare, simplu şi rapid. Dacă molarul de minte este mobil sau a fost expulzat posttraumatic, tendinţa de ascensiune a fragmentului scurt poate fi oprită folosind atela vestibulară cu braţ extensibil şi pelotă. Rareori se poate utiliza şina linguală acrilică cu văl de ocluzie pe bontul scurt, pentru că ea este relativ instabilă şi de cele mai multe ori are tendinţa de a părăsi câmpul protetic şi de împinge lateral bontul scurt. În absenţa acestor posibilităţi, profitând de alveola proaspătă a molarului trei rezultată prin expulzia posttraumatică, fixarea bontului scurt se poate efectua prin osteosinteză transocricală cu fir metalic şi abea după realizarea acesteia se efectuează blocajul rigid mandibulo-maxilar. Înainte de a realiza blocajul intermaxilar se verifică poziţia bonturilor osoase prin radiografii în două incidente, dacă ele demonstrează o repoziţionare incorectă a capetelor osoase este de preferat să se reintervină apelân la mijloacele sângerânde de reducere şi imobilizare. Se poate recurge la fixatorii externi, la tijele intramedulare sau la numeroase tehnici de osteosinteză, în funcţie de cazul clinic, osteosintenza prin compresiune poate asigura o imobilizare monomaxilară stabilă funcţional. O situaţie particulară este dată de fractura unghiului mandibular, combinată cu o fractură simfizară, fragmentul osos intermediar suferă o rotaţie importantă. La un pacient dentat reducerea şi imobilizarea focarul simfizar se poate face cu o atelă vestibulară. Utilizarea unei plăci metalice rigide, nemodelată sau modelată necorespunzător poate apropia intim compacta vestibulară a celor două fragmente (în zona de presiune), dar să rămână fără contact, sau chiar să distanţeze compactele orale ale celor două fragmente (în zona de tensiune). În fracturile oblice în sens transversal ale unghiului mandibular, osteosinteza cu şuruburi decalate poate fi salutară. La pacienţii cu edentaţii întinse ca şi la dei edentaţi total, fracturile unghiului mandibular impun utilizarea mijloacelor chirurgicale de imobilizare, dublate sau nu de imobilizarea mandibulo- maxilară. Fracturile ramurii ascendente a mandibulei se produc atât prin loviri directe cât şi indirecte, numărul liniilor de fractură fiind dependent de intensitatea traumatismului şi de direcţia impactului. În funcţie de orientarea fracturii pot fi verticale, orizontale sau oblice cu orientare anterioară sau posterioară. Fracturile verticale sunt de regulă situate în plină masă musculară parcurgândtraseul între incizura sigmoidă şi marginea bazilară a unghiului mandibular. Se produc de obicei printr-un mecanism de forfecare. Traseul fracturii este în plină masă musculară şi nu se produce deplasare secundară, iar în condiţiile unui traumatism obişnuit deplasările sunt minime. Clinic: împăstare a regiuni maseterine, trismus şi dureri la presiune, ocluzia este păstrată. Fracturile orizontale sunt localizate şi ele în plină masă musculară, dar orientarea liniei de fractură în raport cu sensul de acţiune a muşchilor ridicatori este favorabilă deplasării. Traseul liniei de fractură este de la marginea anterioară la cea posterioară a ramurii mandibulare, de obicei la mijlocul acesteia. Fracturile oblice au un traseu oblic descendent de la incizura sigmoidă spre posterior până în apropierea gonionului sau spre anterior pânp la nivelul trigonului retromolar. Se pot produce şi pe sub incizura sigmoidă luând una sau alta dintre cele două direcţii. Secţiunea osoasă este de obicei bizotată prin cedarea la înălţimi diferite a celor două corticale. De obicei linia de fractură a corticalei interne se află sub nivelul celei externe. Atât fracturile orizontale cât şi cele obice se însoţesc de dislocări şi încălecări ale fragmentelor prin sumarea forţei contondente cu cea a contracţiei ridicătorilor. Fragmentul inferior se deplasează în sus sub acţiunea muşchilor pterigoidian intern şi maseter asociată cu deplasarea înainte şi medial a fragmentului mic superior sub influenţa muşchiului temporal şi a pterigoidianului extern. Secţiunea bizotată a osului, rezultată prin diferenţa de nivel a fracturii celor două corticale, permite o alunecare a fragmentelor unul pe lângă celălalt şi scurtarea ramurii ascendente, semnul caracterstic fiind „ocluzia în doi timpi”, linia mediană se deplasează spre partea lezată. Clinic: urme de violenţă faciale, edem al regiunii parotideo-maseterine, durere la presiunea laterală mandibulară sau antero-posterioară pe menton, anestezie în teritoriul nervului mentonier pe partea lezată ceea ce explică poziţia sub spina Spix a fracturii, trismus, dificulatea mişcărilor de deschidere a gurii, edeme, echimoze sau hematoame submucoase la nivelul ramurii ascendente, contact prematur în zona distală, devierea liniei mediane. Paraclinic se efectuează: radiografie în incidenţă postero-anterioară şi la nevoie examen CT. Tratament: în fracturile verticale fiind în plină masă musculară fragmentele osoase de obicei nu suferă dislocări. Punerea în repaus a mandibulei prin blocaj mandibulo-maxilar, timp de două maxim trei săptămâni asigură condiţiile unei bune vindecări. În fracturile oblice sau orizontale tendinţa de încălecare şi scurtare a ramurii ascendente a mandibulei este evidentă. Punctul de rotaţie al fragmentului scurt este în articulaţia temporo-mandibulară, sub acţiunea muşchiului temporal şi pterigoidian extern, prin urmare se practică reducerea fracturii apoi imobilizarea. Reducerea la pacienţii dentaţi se obţine prin tracţiunea elastică mandibulo-maxilară, pe un înălţător ocluzal aplicat la nivelul ultimei perechi de dinţi antagonişti ai părţii afectate. După obţinerea reducerii, verificată radiologic, înlocuim inelele de tracţiune elastică cu un fir continuu de sârmă, realizând astfel imobilizarea rigidă mandibulo-maxilară. După două săptămâni se suprimă înălţătorul ocluzal păstrând blocajul rigid încă pentru 3-4 săptămâni. Dacă prin tracţiunea elastică intermaxilară nu se obţine reducerea fracturii, trebuie să se recurgă la mijloacele chirurgicale deschise de reducere şi imobilizare. Osteosinteza cu sârmă efectuată pe cale orală şi completată cu imobilizare intermaxilară poate constitui un mijloc accesibil şi simplu de rezolvare, osteosinteza cu plăci miniaturizate îşi păstrează valoarea sa. La pacienţii cărora le lipseşte grupele antagoniste de dinţi din zona distală, reducerea ortopedică este exclusă, se impun metode sângerânde de reducere şi imobilizare (fixatori externi sau tije intermedulare). Fracturile apofizei coronoide (cele mai rare din categoria fracturilor de mandibulă). Se produc prin mecanism direct în urma traumatismelor violente la nivelul hemifeţei Excepţional apar fracturi coronoide prin mecanismul de smulgere ca urmare a contracţiei violente a muşchiului temporal care surprinde pacientul cu gura deschisă. Fracturile ei se asociază cu cele ale arcadei zigomatice. Traseul liniei de fractură este oblic descendent din incizura sigmoidă până la baza apofizei coronoide, se întâlnesc fracturi fără/ cu dislocarea fragmentelor. În primul caz simptomatologia este foarte săracă, iar diagnosticul se stabileşte numai pe baza radiografiei în incidenţa defilată sau Hirtz. În cel de al doilea caz dislocarea se face sub acţiunea muşchiului temporal ce tracţionează coronoida înainte şi în sus sub arcada zigomatică. Clinic: puncte dureroase în grosimea obrazului sau sub arcada zigomatică cu limitarea deschiderii gurii, fragmentul osos proemină submucos şi este remarcat ca o discontinuitate la palparea marginii anterioare a ramurii ascendente a mandibulei. Fracturile apofizei condiliene are sediul la nivelul joncţiunii colului cu ramura ascendentă, dedesubtul şi înapoia incizurii sigmoide. Fracturile de condil apar în marea majoritate a cazurilor ca urmare a loviturilor indirecte aplicate pe menton sau gonion. Când lovitura interesează mentonul median se poate produce o triplă fractură de mandibulă: mediană prin mecanism direct şi subcondiliană bilaterală prin mecanism indirect. Când lovitura este aplicată paramedian se poate fractura mandibula la nivelul de aplicare a loviturii şi condilul de partea opusă. Mecanismul de producere este prin flexiune sau prin forfecare. Tratament: Rareori apar disclocări deoarece apofiza coronoidă este protejată de masa musculară şi relieful osos vecin, prin urmare se impune un tratament funcţional. Dacă fragmentul osos este dislocat, iar prin poziţia sa împiedică mişcările mandibulei, se recomandă ablaţia lui, coronoida nefiind un element morfologic esenţial pentru funcţionalitatea mandibulei. Totuşi suprimarea coronoidei determină atrofia muşchiului temporal şi asimetrie facială cu prejudicii fizionomice. Fracturile subcondiliene joase au o direcţie oblică în jos şi înapoi şi sunt situate într-o zonă cuprinsă între punctul cel mai decliv al incizurii sigmoide şi un alt punct situat inferior de aceasta, pe marginea posterioară a ramurii mandibulare la locul de flexiune al apofizei, situat la punctul de concavitate în care marginea posterioară a apofizei îşi schimbă direcţia faţă de cea a ramurii ascendente. În majoritatea cazurilor, în secţiune transversală, suprafaţa fracturii este bizonată; linia de fractură a corticalei externe fiind situată superior faţă de cea a corticalei interne. Fracturile rămân extracapsular, sub nivelul de inserţie ale pterigoidianului extern. Deplasările în focar sunt minime ca de altfel şi cele ale capului condilian. Când totuşi se produc, o fac sub acţiunea pterigoidianului extern care deplasează fragmentul scurt în jos, înăuntru şi înainte, în poziţie cu muşchii ridicători, maseter, temporal şi pterigoidian intern care tracţionează fragmentul lung în sus şi înapoi scurtând ramura ascendentă. În aceste cazuri aparatul discal rămâne neafectat ceea ce este dovedit în cele mai multe cazuri de o evoluţie favorabilă postoperatorie. Fracturile subcondiliene înalte corespund fracturii colului anatomic al condilului mandibular. În funcţie de nivelul liniei de fractură şi de raportul ei cu lamele retromeniscale poaterioare poate fi o fractură extra sau intracapsulară. Şi în cazul fracturii de col suprafaţa de secţiune a fracturii este bizotată mergând din faţă oblic înapoi şi înăuntru la cele mai multe dintre cazuri. În aceste cazuri fracura rupe şi artera centroosoasă a colului, situaţie în care condilul rămâne vascularizat doar de arterele muşchiului pterigoidian extern. Insercţia muşchiului pterigoidian extern pe condil influenţează deplasarea fragmentului scurt în jos şi înăuntru, iar fragmentul lung suferă o ascensiune şi retropoziţie care determină scurtarea ramurii ascendente şi devierea mandibulei spre partea lezată. Alteori fragmentul scurt poate fi basculat fie înapoi, fie înainte şi tras înăuntru sau lateral. În fracturile însoţite de luxaţii condiliene capul articular părăseşte cavitatea glenoidă putând în funcţie de direcţia şi amploarea luxaţiei să păstreze relaţia cu aparatul discal sau să rupă şi să părăsească capsula. Clinic: urmele traumatismului facial în regiunea mentonieră sau a unghiului mandibular, tumefacţie preauriculară, dureri spontane în jurul articulaţiei temporo-mandibulare sau provocate prin palpare şi la mişcările mandibulei, exagerarea dureri prin palparea directă a articulaţiei sau la compresiunea mandibulei prin manevrele Lebourg, limitarea dureroasă şi mecanică a mişcărilor de deschidere a gurii, repaus mandibular de partea fracturată cu gura întredeschisă, ocluzie prematură în zona posterioară cu inocluzie în zona frontală. Din poziţia de repaus, mişcarea inversă spre partea sănătoasă este imposibilă deoarece fractura trecând pe sun inserţia muşchiului pterigoidian extern, fragmentul rămâne în mişcarea sa neinfluenţat de aceasta. Mişcările laterale şi de propulsie sunt posibile numai în cazul fracturilor situate deasupra inserţiei pterigoidianului extern. Tulburările ocluzionale sunt determinate de deplasările fragmentelor osoase. O fractură unilaterală cu dislocare şi deplasare importantă poate determina scurtare a ramurii acsendente sub acţiunea pterigomaseterine, ceea ce se traduce prin contact ocluzional prematur la nivelul ultimei perechi de dinţi antagonişti, incluzie frontală, ocluzie în doi timpi şi o deviere a mentonului de partea fracturată. În fractura bilaterală cu dislocare se constată un contact molar prematur bilateral fără devierea liniei mediane şi ocluzie deschisă frontal. Etajul inferior al feţei este uşor alungit, iar în unele cazuri distanţa dintre unghiul mandibular şi muşchiul sterno-cleido-mastoidian este micşorată. Paraclinic se efectuează: ortopantogramă, radiografie în incidenţă postero-anterioară şi defilată. Fracturile capului condilian (sau a condilului propriu-zis) sunt fracturi intracapsulare şi pot lua forme variate, prezentându-se ca fracturi parţiale sau totale fie cominutive. Fracturile parţiale condiliene corespund polului medial al condilului, linia de fractură sagitală şi verticală deplasează un fragment din condil, de obicei polul medial curbat. Fragmentul deplasat poate avea dimensiuni variabile şi pot rămâne în apropiere sau să fie tracţionat în fosa pterigomendibulară sub acţunea pterigoidianului extern. Cel restant păstrează raportul mandibulei cu elementele articulare motiv pentru care modificările funcţionale nu sunt foarte evidente. Ocluzia rămâne nemodificată. Dacă fragmentul detaşat este mic nu se impun măsuri speciale terapeutice întrucât funcţionalitatea este menţinută prin suprafaţa articulară a bontului restant. Fracturile condiliene totale – linia de fractură este orizontală şi detaşează capul condiliaqn de la joncţiunea sa cu colul, este o fractură transcondiliană, pierderea din înălţime a fragmentului lung şi modificările ocuzale sunt minime. Tentativele de repoziţionare a capului condilian se soldează aproape întotdeauna cu resorbţia fragmentului repoziţionat. Fracturile cominutive condiliene sunt de fapt zdrobiri ale capului condilian în urma cărora rezultă fragmente multiple cu o deplasare anarhică, dar care în general rîmân în interiorul capsulei. Acest tip de fracturi se asociază cu fracturi ale cavităţii glenoide sau conductului auditiv extern şi importante leziuni ale meniscului mai ales în partea sa laterală. Discul articular poate fi deplasat, pliat, strivit sau rupt în articulaţie, iar în acestă poziţie el modifică dinamica articulară în sensul diminuării acesteia. Clinic – dureri în articulaţia temporo-mandibulară, dureri preauriculare care se accentuează la mişcările de deschidere a gurii, tumefacţie sau hematom deasupra articulaţiei temporo-mandibulare, sensibilitate la palparea zonei, durea provocată prin apăsarea pe menton cu pacientul cu gura deschisă, palparea în conductul auditiv estern este dureroasă, iar mişcările se percep înfundat. Paraclinic: radiografiile articulaţiei temporo-mandibulare în incidenţă Schuler, incidenţă transorbitală Beal, Parma sau Hofrat, examen CT, RMN. Există şi câteva situaţii particulare: - penetrarea condilului mandibular în fosa cerebrală mijlocie fără fractura colului condilian. Clinic: fenomene nevralgice, blocarea mişcărilor de deschidere a gurii, pacientul rămâne cu gura închisă cu ocluzie ipsilaterală dar cu linia mediană deviată spre partea bolnavă, ocluzie deschisă contralaterală în partea posterioară. - penetrarea condilului în conductul auditiv extern. Clinic: otalgii şi otoragie, la palparea în conductul auditiv extern se simte prezenţa condilului sau dacă el nu a pătruns adânc atunci palparea este extrem de dureroasă, mandibula este blocată cu dinţii în ocluzie şi devierea liniei mediane spre partea afectată, ocluzie încrucişată. - dislocarea laterală a condilului cu pătrunderea în fosa temporală, condilul se palpează în poziţia lui neobişnuită, mişcările mandibulei sunt de asemenea blocate, ocluzia este încrucişată cu o deplasare mai pronunţată decât în cazurile precedente, o fractură asociată în regiunea mentonieră este obişnuită în astfel de situaţii. Tratamentul este conservator, funcţional şi chirurgical. Conservator: dacă fragmentele sunt deplasate, păstrând raportul cu articulaţia se realizează repoziţionarea fragmentelor prin mijloace ortopedice închise urmată de imobilizare, acest tratament este aplicat îndeosebi la copiii până la 12 ani. Fracturile cu luxaţie ale capului condilian din articulaţia temporomandibulară nu se pretează la tratamentul conservator. Contuziile articulare necesită un repaus articular de câteva zile până la diminuarea sau dispariţia durerilor, urmat de reluarea treptată a mişcărilor. Uneori exudatul posttraumatic determină chiar devieri de dinamică mandibulară şi tulburări de ocluzie, în acest caz o imobilizare intermaxilară sau mandibulo-craniană timp de o săptămână poate fi necesară, alteori se impune chiar o înălţare ocluzală pentru degajarea articulaţiei. Fracturile apofizei condiliene fără deplasare la copiii cu dentiţie temporară sau mixtă în condiţiile mişcărilor funcţionale şi a unei ocluzii în esenţă normală, nu necesită tratament sofisticat, dacă există o redoare articulară se poate încerca o imobilizare timp de câteva zile prin blocaj mento-cefalic sau frondă mentonieră până la dispariţia exudatului posttraumatic intra şi periarticular. Această conduită se poate adopta şi în cazul adulţilor. În fracturile intracapsulare sagitale ale condilului sau chiar şi în cele cominutive de cap condilian, unde nu apar tulburări de ocluzie, se recurge la o imobilizare intermaxilară elastică de scurtă durată (5-10 zile), până la dispariţia exudatului şi diminuarea durerilor. După această perioadă de repaus se reiau mişcările funcţionale ale mandibulei, insistându-se atât pe mişcările de deschidere cât şi pe cele de lateralitate şi propulsie. În fracturile capului condilian, în fracturile intracapsulare sau în fracturile de col însoţite de luxaţii şi disclocări mari ale capetelor osoase, care nu pot fi repoziţionate în faza iniţială se recomandă până la resorbţia exudatului şi hematomului din focarul de fractură şi până la ameliorarea durerilor să se facă o imobilizare intermaxilară, mai întâi elastică pentru reglarea ocluziei, după care urmează o imobilizare rigidă timp de 8-10 zile. La sfârşitul acestei perioade se instituie tratamentul funcţional. În fracturile extracapsulare cu deplasarea fragmentelor şi scurtarea ramurei ascendente, obiectivul terapeutic urmăreşte repoziţionarea fragmentelor şi contenţia lor prin blocaj rigid mandibulo-maxilar în poziţie corectată. Reducerea nesângerândă a fracturii se face la pacienţii dentaţi, cu ajutorul tracţiunii elastice mandibulo-maxilare şi a înălţătorului ocluzal din acrilat aplicat pe ultima pereche de molari antagonişti de partea fracturii. Aplicând un căpăcel din acrilat sau din cauciuc la nivelul suprafeţei ocluzale a ultimilor molari de partea fracturată, ocluzia se înalţă la acest nivel, iar în zona frontală ocluzia este deschisă forţat. Aplicând inelele de cauciuc pe cârligele atelelor vestibulare în zona frontală în prezenţa înălţătorului ocluzal molar, se imprimă mandibulei o mişcare de balans cu axul său la nivelul înălţătorului. În aşa fel suprafaţa fracturată a fragmentului lung coboară în întâmpinarea celei a fragmentului scurt, în timp ce ocluzia în zona frontală tinde spre raporturi normale. Odată ce fragmentele osoase au ajuns cap la cap se înlocueşte tracţiunea elastică intermaxilară prin blocaj rigid mandibulo-maxilar. Este necesar ca dispozitivul de înălţare ocluzală să fie fixată de dinte sau la atelă pentru a nu aluneca în faringe sau chiar în căile aero-digestive superioare. În lipsa unui molar care să antagonizeze cu perechea sa se poate utiliza o şină acrilică linguală cu văl de ocluzie mai înalt cu rol de înălţător. În fracturile unilaterale înălţătorul ocluzal se suprimă după 10-12 zile, menţinându-se blocajul rigid pentru încă una maxim două săptămâni, sau se poate institui blocajul elastic mandibulo-maxilar şi continuarea tratamentului funcţional. La copii sub 12 ani imobilizarea rigidă se menţine 5-7 zile şi reluarea tratatamentului funcţional este mai precoce. În fracturile bilaterale cu încălecarea fragmentelor (mai ales la adulţi) imobilizarea durează 3-4 săptămâni, urmată de tratamentul funcţional activ. Fracturile apofizei condiliene combinate cu fracturi ale corpului mandibulei necesită o prelungire a imobilizării intermaxixilare dacă fracturile corpului mandibular nu au fost rezolvate printr-una dintre modaltăţile chirurgicale de imobilizare monomaxilară. Principiul terapiei funcţionale constă în degajarea articulaţiei temporo-mandibulare prin alungirea ramurii ascendente mandibulare cu ajutorul gutierelor ocluzale sau a înălţătorilor ocluzali în prezenţa cărora se instituie exerciţii funcţionale musculare (săptămâni sau luni) care se fac zilnic sau de mai multe ori pe zi. Ele încep imediat sau la 7 zile după blocajul elastic cu aceşti înălţători ocluzali. Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt rezervate fracturilor cu luxaţie totală a apofizei condiliene sau a meniscului articular, fracturilor cu angulaţie mai mare de 45 grade sau celor care blochează mişcările mandibulei, fracturilor sagitale de cap condilian, fracturilor subcondiliene combinate cu fracturi ale corpului mandibulei sau cu fracturi orizontale ale maxilarului superior, fracturilor apofizei condiliene mandibulare. Fracturile multiple ale mandibulei se situează în zone diferite ale mandibulei. În marea majoritate a cazurilor una dintre fracturi este produsă prin mecanism direct, iar celelalte prin mecanism indirect, se datorează unui traumatism mai violent decât în cazul fracturilor unice, deplasările sunt mai accentuate, deplasările conjugate cu cele primare determină o oarecare anarhie în orientarea fragmentelor de fractură. Cele mai frecvente fracturi multiple sunt: fracturile paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi, fracturile duble paramediene, fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii sau ale apofizei condiliene, fracturile duble laterale. În cazul fracturilor paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi rezultă un fragment intermediar asimetric şi alte două fragmente distale de asemenea asimetrice. Fragmentul intermediar este supus total acţiunii muşchilor suprahioidieni ce vor coborâ şi vor răsturna vestibular sau oral fragmentul în funcţie de orientarea liniilor de fractură. Pe acest fragment inocluzia va apărea atât în sens vertical cât şi orizontal, cu ocluzie încrucişată sau oralizată. Fragmentul scurt ocupă poziţia cunoscută cu contactul prematur posterior. Fragmentul lung rămâne pe loc. Fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii sau ale apofizei condiliene apar ca urmare a unei lovituri mediane, paramediane sau laterale. Acest tip de fractură se remarcă printr-o deplasare accentuată a fragmentelor osoase, asimetrie facială şi tulburări ocluzale pronunţate determinate de îngustarea arcului mandibular şi scurtarea ramurii ascendente a mandibulei. O situaţie specială în această categorie o prezintă combinaţia dintre o fractură simfizară sau mai ales două fracturi subcondiliene. Clinic: importantă modificare posttraumatică a faciesului în sensul lărgirii acesteia. Prin tracţiunile multiple musculare şi rotaţiile fragmentelor apar probleme foarte grele de restabilirea a aspectului iniţial facial. Problema devine mai complicată când aceasta se asociază cu disjuncţia intermaxilară. Consecutiv leziunilor osoase deschise, apare o lărgire sau deschidere a arcului mandibular prin îndepărtarea de linia mediană a celor două unghiuri mandibulare. Această îndepărtare a unghiurilor rezultă din corelarea acţiunii celor două grupe musculare; astfel muşchii suprahioidieni tracţionează posterior şi glisează bonturile osoase în zona frontală supunându-le în sens orizotal şi aplatizând arcul mentonier. În acelaşi timp sub acţiunea ridicătorilor, ramurile mandibulare ascensionează şi se deplasează în afară prin depărtarea de linia mediană a marginilor posterioare ale ramurilor ascendente, adica unghiul deschis spre posterior format imaginar de orientarea feţelor interne ale ramurilor ascendente se măreşte. La aceasta se sumează şi o anumită rotaţie externă a unghiurilor mandibulare imprimată îndeosebi de chinga maseterină. Când nu se realizează toate condiţiile descrise nu apare deschiderea arcului, ci rămâne doar un simplu recul ca în fracturile simfizare izolate. Aspectul clinic consecutiv lărgirii arcului mandibular constă în lărgirea etajului inferior al feţei şi turtirea proeminenţei mentoniere, astfel apare aspectul de „faţă lăţită”, se remarcă vestibulo-poziţia sau ocluzia încrucişată în zona posterioară a arcadelor dentare şi eventual treapta sagitală în zona frontală. Fracturile cominutive ale mandibulei sunt fracturi ale căror linii se intersectează detaşând anarhic fragmente multiple. Sediul lor este oriunde pe mandibulă, putând ocupa o întindere variabilă în funcţie de violenţa traumatismului. Se produc de obicei sub acţiunea unor corpuri proiectate cu viteze mari (prin împuşcare, prin explozii). Caracteristic pentru ele este cointeresarea părţilor cutaneo-mucoase sau musculare. Lipsa de substanţă din părţile moi sau osoase este obişnuită. Acest ultim aspect imprimă o notă particulară semiologică şi terapeutică: - corpul proiectat vehiculează cu el mediul septic din natură - după ce a realizat impactul cu osul, corpul proiectat deplasează fragmentele osoase în părţile moi vecine impactului, uneori chiar la distanţă de acestea, ele devenind proiectile secundare aşa cum se întâplă în accidentele prin împuşcare. Rowe şi colaboratorii (1985) remarcă faptul că impactul unui glonte pe osul dur al mandibulei (contrar maxilarului superior) va determina în mod indirect fracturarea şi rezecţia supragingivală transversă a dinţilor aflaţi la distanţă de locul impactului - impactul determină şi fracturi indirecte (la distanţă) a osului - lipsa de substanţă şi dezinserţiile musculare, precum şi fragmentarea osului, face ca deplasările bonturilor osoase în fracturile cominutive să nu se supună regulilor obişnuite deplasării. Fracturile mandibulare asociate sunt fracturi care se asociază altor leziuni sheletice faciale sau ale capului în cadrul politraumatismelor în general şi al celor cranio-maxilo-faciale în special. Aspectele comune aparţin cazurilor de fracturi multiple ale mandibulei care se asociază cu cele ale maxilarului superior (fractura triplă de mandibulă, simfizară şi de gonion bilateral sau subcondiliană bilateral care se asociază cu fractura maxilarului superior de tip ocluzo-facial, îndeosebi transversală, combinată cu una medio-sagitală). Ambele maxilare se deplasează mai accentuat în zona lor posterioară; maxilarul superior în jos şi înapoi, mandibula prin arcul anterior se deplasează în aceeaşi direcţie, iar prin gonion şi ramura ascendentă invers. Prin deplasarea maxilarului superior şi cu el a vălului palatin, edemul şi hematomul posttraumatic se obstrucţionează faringele. Prin deplasarea mandibulei însoţită de limbă şi planşeul oral de deplasează epiglota care obstrucţionează căile aeriene superioare. Ocluzia în zona posterioară prezintă contacte premature şi anarhice, nu se poate stabili cât aparţine mandibulei şi cât aparţine maxilarului superior din toată dezordinea ocluzală. Paraclinic se efectuează: radiografie standard, tomografie, tomodensitometrie cu imagini tridimensionale. Asocierea fracturilor mandibulei cu TCC nu reprezintă o situaţie de excepţie. DE asemenea asocierea cu traumatismele toraco- abdominale sau ale membrelor. Problema care se pune este cea a priorităţii terapeutice. Tratamenul fracturilor multiple şi cominitive ale mandibulei: fracturile multiple pot fi tratate prin mijloace închise, ortopedice, dacă pacientul beneficiază de dinţi antagonişti şi de maxilar intact se realizează imobilizarea mandibilo-maxilară, dacă nu se recurge la ligaturile circummandibulare în prezenţa atelelor acrilice confecţionate pe modelul redus şi/sau blocajul intermaxilar prin suspensii interne scheletice. În cazul unor fracturi combinate ale corpului mandibulei cu fracturi ale apofizelor articulare se recomandă utilizarea în sistemul de imobilizare a osteosintezei. Fracturile cominutive se însoţesc cu regularitate de plăgi ale părţilor moi. În aceste cazuri trebuie avută în vedere şi eventuala prezenţă a corpilor străini care însoţesc fragmentele de os deplasate şi inclavate în părţile moi ale planşeului oral. În fracturile cauzate de corpuri rotative, pătrunderea acestora în părţile moi pelviene sau orale este uneori foarte adâncă. În fracturile prin explozie, fragmentele osoase devin proiectile secundare. Fragmentele osoase mici deperiostate se îndepărtează împreună cu corpii străini. Fragmentele mari sunt păstrate sunb protecţie antibiotică în ideea reconstruirii cel puţin aproximativă a continuităţii osului. În fracturile cominutive cu fragmente multiple, mici situate în apropierea marginii bazilare se încearcă reaşezarea aproximativă sau se tratează ca un „sac de oase” dacă ele pot beneficia de o bună acoperire a părţii moi. Pentru imobilizare se aleg metodele închise sau cele semideschise, uneori se poate folosi o combinaţie de metode chirurgicale cum este osteosinteza cu tije sau cu placă în punte la care apoi se solidarizează cu sârmă celelalte fragmente sau combinaţia dintre miniplăci, osteosinteză cu sârmă sau osteosinteza cu şuruburi decalate. Când există fragmente dento-osoase alveolare deplasate în focarul de fractură, ele se îndepărtează deoarece sunt desprinse de părţile moi şi au puţine şanse de a se integra, osteogeneza osului alveolar fiind mai redusă ca a celorlalte oase. În fracturile cu lipsă de substanţă, dacă ea este parţială şi fără dimensiuni importante, nu necesită reconstrucţie osoasă. Focarul se acoperă cu părţi moi. În cazurile grave de fracturi cu lipsă mare de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi trebuie decis dacă reconstrucţia osoasă se face în prima urgenţă sau se amână pentru timpul operator următor. În majoritatea cazurilor se aplică o placă metalică stabilizatoare cu şuruburi trecută prin punte peste lipsa de substanţă până la crearea condiţiilor de reconstrucţie plastică. Fixatorii externi pot intra şi ei în protocolul operator. Închiderea focarului de fractură prin sutura plăgilor mucoase sau cutanate este esenţială pentru evoluţia fracturii. Daxcă prin mobilizarea părţilor moi vecine fracturii nu se reuşeşte o închidere corespunzătoare a focarului de fractură, se apelează la lambourile rotate sau în cazul accidentelor mari, soldate cu o importantă lipsă de substanţă la nivelul ţesuturilor moi, se recurge chiar şi la transferul de lambouri microchirurgicale. Drenajul focarului de fractură deschisă şi protecţia antibiotică sunt obligatorii. În fracturile panfaciale combinarea între ele a mijloacelor chirurgicale de imobilizare devine obligatorie. Fracturile mandibulare la copii prezintă multiple particularităţi faţă de cele ale adultului. Frecvenţa în prima copilărie (1-6 ani), aşa cum rezultă din statistica clinicii de chirurgie orală şi maxilofacială din Cluj-Napoca se situează la 0,9% faţă de celelalte fracturi mandibulare, se datorează protecţiei familiale a copilului şi structurii jevenile elastice a osului mandibular, deşi în grosimea osului se află muguri dentari, osul reticular în prima copilărie este bine reprezentat şi elastic. Corticalele sunt şi ele subţiri dar elastice, iar manşonul periostal gros şi strâns în jurul mandibulei, asigurând astfel osului un coeficient de protecţie. Căderile sau loviturile impresionante soldându-se doar cu fracturi incomplete sau cu fracturi fără deplasare „fracturi în lemn verde”. În cea de-a doua copilărie (7-14 ani) se ridică la 3,8%. Particularităţile din prima copilărie se extind şi în a doua copilărie. Creşterea evidentă a procentului de fracturi în cea de a doua copilărie este explicată nu numai prin caracterul mai expansiv al copilului, ci şi prin modificările de structură a osului. Osul este ocupat în bună parte de către mugurii dinţilor permanenţi în detrimentul osului reticular, fracturile corpului mandibular interesează mugurii dentari şi deschid accesul mediului bucal spre ei. Infectarea duce la expulzia lor din mandibulă, lipsind-o astfel de un stimul de creştere, chiar dacă nu se întâplă acest lucru, ca urmare a impactului şi a flexiunii mandibulare apar schimbări în poziţia mugurilor cu repercursiuni asupra erupţiilor. Mugurii dentari cuprinşi între corticalele subţiri fac dificile tratamentele chirurgicale ale fracturilor de mandibulă. Ramurile ascendente şi apofizele condiliene în care se găsesc centrii de creştere pot fi afectate în cursul traumatismelor. Fracturile subcondiliene sunt frecvent întâlnite la copii şi se produc mai ales prin mecanism indirect (lovituri pe menton). Simptomatologia în multe cazuri este ştearsă, fără o durere semnificativă sau vre-o disfuncţie notabilă a mandibulei, ea trece neobservată, rămânând netratate, iar peste ani apar asimetrii faciale. Tratament: în fracturile cu deplasare reducerea este dificilă. Prin forma globuloasă a coroanei lor dinţii sunt nerentativi pentru fixarea atelelor sau sârmelor circumdentare necesare cârligelor. Prin rădăcinile lor, unele cu rizalză (ale dinţilor temporari), iar altele nedezvoltate (ale dinţilor permanenţi), dinţii în cele mai multe cazuri nu pot constitui puncte de sprijin suficient de solide pentru tracţiunea elastică. În această situaţie se practică reducerea manuală sau chirurgicală. În unele cazuri imobilizarea se poate realiza prin blocaj rigid mandibulo-maxilar. Imobilizarea monomaxilară este cea care convine cel mai mult micului pacient, utilizarea gutierilor acrilice fenestrate poate fi de real folos pentru fracturile de corp mandibular. Fixarea lor pe arcadele dentare se poate face prin cimentare sau prin ligaturi circummandibulare cu fire de sârmă moale din oţel inoxidabil de 0,3-0,4 mm diametrul. În cazul fracturilor totale cu deplasare importantă, nereductibile ortopedic, fracturile corpului mandibular se reduce chirurgical, se imobilizează cu un fir subţire de osteosinteză trecut doar transcortical la marginea bazilară. În continuare sistemul de imobilizare trebuie suplimentat cu gutiere şi ligaturi circummandibulare. O osteosinteză transosoasă cu fir metalic poate leza mugurii dentari. Fracturile unghiului mandibular sunt dificil de tratat. Sistemul de imobilizare mai sus descris asociat cu imobilizarea mandibulo-maxilară pentru 3 săptămâni poate deveni obligatorie. Fracturile apofizei condiliene combinate sau nu cu cele ale corpului mandibulei, se tratează prin imobilizare monomaxilară în protracţie Delaire. Fracturile mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului superior necesită sisteme complicate exocraniene de imobilizare. Suspensiile interne scheletice pot constitui o variantă de tratament. Tratamentul fracturilor de mandibulă la edentaţi: în fracturile fără deplasări sau cu deplasări minime se preferă imobilizarea intermaxilară prin ligaturi circummandibulare peste protezele proprii sau peste gutiere sau atele Gunning şi suspensia internă scheletică de tip Adams. Dar de câte ori este posibil, pentru fracturile corpului mandibulei edentate se recomandă imobilizarea monomaxilară cu ligaturi circummandibulare. Pentru consolidarea acestui sistem, Filipescu adaugă un tutore extern. În felul acesta mandibula este fixată între două atele cu ajutorul unor fire metalice înodate la piele peste bordoneturi. În fracturile oblice în sens vertical Manson P.J. (1990) efectuează serclajul simplu. Serclajul mandibular mai poate fi combinat şi cu osteosinteza cu fir metalic acolo unde fragmentele osoase au necesitat o reducere chirurgicală. Durata imobilizării este în funcţie de forma clinică a fracturii şi terenului biologic al pacientului. În general este de aşteptat ca în 4-6 săptîmâni de la imobilizare să se poată suprima sistemul. Durata imobilizării intermaxilare poate fi scurtată, rămânând ca în continuare să acţioneze imobilizarea monomaxilară. În cazul mandibulelor atrofiate ataşarea protezelor pe câmpul protetic este precară. Şeaua protetică comprimă nervul alveolar inferior ajuns prin resorbţia osoasă pe creasta alveolară, iar marginile protezei comprimă părţile moi periprotetice inclusiv buchetul vasculo-nervos mentonier. Relaţionând starea de edentaţie cu vârsta înaintată, adepţii tratamentului conservator argumentează cu rolul periostului în regenerarea osoasă. Pentru aceasta se recomandă tehnicile semideschise de imobilizare cum sunt: fixatorii externi şi mai rar tijele intramedulare. Fixatori externi bifazici sunt preferaţi îndeosebi când se pune problema imobilizării monomaxilare, cu condiţia, verificată radiologic, ca suprafeţele capetelor osoase să vină în contact şi să nu permită inclavarea între ele de părţi moi. În fracturile cu deplasări ale fragmentelor osoase la edentaţi, reducerea deschisă se asociază de regulă cu imobilizarea prin osteosinteză. La nevoie se asociază cu un blocaj intermaxilar timp de 10-12 zile, dar în cele mai multe cazuri poate rămâne ca sistem unic de imobilizare monomaxilară. În fracturile oblice în secţiunea transversală la edentaţi osteosinteza cu şuruburi decalate este valoroasă întrucât pe lângă imobilizare ea realizează şi o compresiune care favorizează vindecarea primară. În fracturile mandibulei atrofice Block şi Boyne (1972) au recomandat în scopul imobilizării, folosirea unei plase maleabile, metalice, fine. Patel şi Langdon (1991) au recomandat în acelaşi scop plasa din titan. La nevoie ea poate proteja şi grefa osoasă. În fracturile mandibulei foarte atrofiate, Obwegeser şi Sailer (1973) au recomandat urilizarea de autogrefe osoase de creastă iliacă sau coaste. Imobilizarea grefei şi implicit a mandibulei fracturate se face prin ligaturi circummandibulare, câte două de o parte şi două de cealaltă parte a focarului de fractură. Tratamentul fracturilor mandibulei în os patologic: la cei dentaţi imobilizarea profilactică monomaxilară cu atelă vestibulară aduce servicii valoroase. Fracturile mandibulei pe fondul osteomielitei osteo-radionecrotice impun rezecţia în os sănătos şi eventual aplicarea unei grefe vascularizată osteomio-cutanată. Fracturile mandibulei pe fondul tumorilor benigne chistice prezintă un mod particular de evoluţie şi tratament. În timpul fracturii, dacă formaţiunea chistică nu este infectată pereţii chistuluzi de regulă se rup odată cu osul şi lichidul chistului se evacuează. În cazul unui chist voluminos care a determinat o resorbţie masivă osoasă, enucleeerea membranei chistice nu este oportună. Prin aderenţa ei pe fragmentele osoase nu numai că joacă un relativ rol de poziţionare a fragmentelor osoase, dar chiar mai mult decât atât, împedică transmiterea infecţiei la capetele osoase subţiri, evitând sechestrarea lor şi apariţia lipsei de substanţă în focar. De obicei membrana chistică este rezistentă la procesele inflamatorii, mai ales atunci când cavitatea este deschisă. În situaţia dată imobilizarea monomaxilară cu plăci miniaturizate şi şuruburi intracorticale poate aduce valoroase servicii. După formarea unei punţi osoase care să menţină fixate fragmentele unul de celălalt, se poate enuclea membrana chistică, între timp ea reducându-se la dimensiuni mult mai mici, în timp ce osul s-a regenerat. Fracturile în os patologic determinate de evoluţia proceselor tumorale parenchimatoase benigne sau maligne se tratează în funcţie de dimensiunea lipsei de substanţă osoasă, în aceste cazuri se are în vedere problema grefelor osoase. Pentru imobilizare, în astfel de situaţii este utilă osteosinteza cu plăci metalice, cu tije sau cuie intramedulare, cu plase din titan etc. Vindecarea - primară – directă, fără calus, mai rapidă şi este posibilă numai atunci când suprafeţele de secţiune ale capetelor osoase sunt unite printr-o repoziţionare exactă, prin presiune axială şi sunt puse în repaus absolut. Sunt însoţite de osteoblaşti care vor contribui la formarea oaselor laminare, dacă se va menţine stabilitatea fragmentelor, apoi se remarcă o apariţie directă de celule osoase noi în spaţiul interfragmentar umplut. Clinic în cursul evoluţiei nu se desting tumefacţiile caracteristice unui calus. - secundară – indirectă, prin formare de calus pe baza cheagului sanguin care apare interfragmentar, care este mai lentă. Evoluţia de la cheagul sanguin la osul matur parcurge mai multe etape (H. H. Horch, 1991): - în prima fază (1-6 zile) apare hematomul interfragmentar la care ţesuturile din imediata apropiere răspund printr-un fenomen de hiperemie activă (inflamaţie aseptică) - în a doua fază (6-12 zile) din spaţiile medulare deschise spre interiorul cheagului apare ţesutul de granulaţie. Acelaşi lucru se întâmplă şi la periferie când celulele periostale de granulaţie invadează cheagul - în a treia fază în spaţiul interfragmentar descris încep diferenţierile celulare. Factorii care influenţează evoluţia şi vindecarea - timpul scurs de la producerea fracturii până la imobilizare - sistemul de imobilizare şi corectitudinea lui (sistemele dinamico-compresive de osteosinteză aplicate la cât mai scurt timp după accident asigură reaşezarea corectă şi rigidă a capetelor osoase, favorizează o vindecare mai rapidă şi fără calus între fragmente) - factori dependenţi de bolnav – prezentarea pacientului cu întârziere, nerespectarea de către pacient a indicaţiilor, alimentaţia necorespunzătoare, autosuprimarea blocajului intermaxilar înainte de termen - factori dependenţi de medic – reducerea inadecvată a fracturii, imobilizarea inadecvată, păstrarea unor focare de infecţii (dinţi cu gangrenă, resturi radiculare) - factori dependenţi de complexitatea traumatismului - asocierea traumatismului cu alte leziuni care au prioritate înaintea celor ale mandibulei - factori dependenţi de terenul biologic (boli sistemice, vârsta bolnavului – cu cât bolnavul este mai în vârstă, cu atât consolidarea este mai întârziată, anumite stări fiziologice – gravide, tulburări digestive de absorbţie) - factori dependenţi de disponibilităţile tehnice Complicaţii - complicaţii imediate (comoţia cerebrală, şocul, asfixia, hemoragia, leziuni nervoase, leziuni dentare) - complicaţii secundare (infecţia, supuraţiile periosoase, supuraţii osoase, complicaţii septice pulmonare – bronhopneumonie, abcese pulmonare) - complicaţii tardive (leziuni dento-parodontale, consolidarea întârziată – când după 6-8 săptămâni de la tratament mai persistă mobilitate în focar, pseudartroza – atunci când consolidarea mandibulei nu s-a realizat după 6-9 luni de la instituirea tratamentului, constricţia mandibulei – limitarea mişcărilor de deschidere a gurii prin bride cicatriciale cutaneo-mucoase sau musculare perimandibulare retractile, consolidarea vicioasă – consolidarea în poziţie incorectă, neanatomică, tulburări cosmetice, tulburări de ocluzie, tulburări funcţionale – dificultăţi de vorbire şi deglutiţie, incontinenţă salivară, anchiloza temporo-mandibulară, tulburări de creştere ale mandibulei). Leziunile traumatice ale articulaţiei temporo-mandibulare Contuzia sau entorsa articulaţiei temporo-mandibulare se poate produce fie prin traumatism indirect prin lovire pe menton, ram orizontal, unghi fie prin traumatism direct la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare şi se manifestă printr-un punct dureros pretragian cu uşoară tumefiere, dureri la deschiderea gurii care se însoţeşte de o laterodeviaţie de partea lezată. În luxaţia anterioară la palpare se constată o depresionare pretrageană la locul normal al condilului, durerile sunt vii. Leziunile sunt localizate la capsulă, sinovială sau disc, elementele osoase fiind integre. De obicei se produce un hematom intra- şi periatricular însoţit de edem. Tratamentul este reducerea, se recomandă repaus articular pentru 4-5 zile, după care mişcările se vor relua progresiv, se pot face infiltraţii cu xilină. Dacă limitarea deschiderii gurii se menţine, se va face mecanoterapie activă şi pasivă pentru a preveni instalarea unei constricţii prin organizarea fibro-cicatricială a ţesuturilor periarticulare şi chiar intraarticulare. Plăgile articulare de obicei sunt accidentale. Factorii traumatici pot produce pe lângî deschiderea articulaţiei şi leziuni ale capetelor osoase ale meniscului. Tratamentul constă în curăţirea mecanică a plăgii, cu înlăturarea eventualilor corpi străini sau eschile osoase libere. Plaga se suturează în două sau mai multe planuri. Pentru a preveni supuraţiile intraarticulare se administrează antibiotice cu spectru larg. Mişcările se reiau după 6-7 zile chiar dacă mai există redoare articulară, se va face mecanoterapie controlată precedată eventual de infiltraţii anistezice periarticulare. Luxaţiile articulaţiei temporo-mandibulare - pierderea bruscă a raporturilor normale între suprafeţele articulare, cu ieşirea condilului din cavitatea glenoidă fără a putea fi redusă de pacient, se poate face în mai multe sensuri, în funcţie de deplasarea condilului mandibular şi pot fi: - anterioare (cele mai frecvente) şi pot fi unilaterală sau bilaterală (mai frecvent). Cauzele obişnuite ale luxaţiilor anterioare temporo-mandibulare sunt acelea care provoacă deschiderea exagerată a gurii - căscatul, râsul, vomismentele, prin lovire directă sau mai rar prin cădere cu gura deschisă şi lovirea în regiunea mentonieră. Uneori luxaţia poate fi produsă de anumite manopere medicale – apăsarea puternică pe mandibulă în timpul extracţiei dentare, deschiderea exagerată a gurii în scopul efectuării unei laringoscopii, intubaţii traheale etc. Excepţional luxaţia poate fi produsă prin traumatisme directe aplicate dinapoi înainte sau lateral pe ramul ascendent mandibular. Este mai frecventă la femei, fiind favorizată de o serie de condiţii morfologice şi funcţionale: conformaţia particulară a elementelor osoase ce alcătuiesc articulaţia (cavitatea glenoidă puţin adâncă, condil temporal cu pantă ştearsă, condil mandibular deformat), laxitatea capsulei şi a ligamentelor periarticulare, scăderea tonicităţii muşchilor temporali, maseterini şi pterigoidieni. Laxitatea musculo-ligamentară se întâlneşte relativ frecvent la femei mai ales în ultimele luni de sarcină. O primă luxaţie poate recidiva datorită alungirii fibrelor capsulei şi ligamentelor periarticulare. Se caracterizează prin imposibilitatea deschiderii gurii după o deschidere forţată a acesteia, în momentul producerii luxaţiei durere vie însoţită de perceperea unui zgomot intraarticular şi urmată de imposibilitatea închiderii gurii. Clinic: gura larg deschisă în luxaţiile bilaterale şi incontinenţă de salivă. Datorită coborârii exagerate a mandibulei, distanţa dintre incisivii superiori este de 3-4 cm, molarii putând fi în contact. Mentonul poate fi coborât şi împins înainte, rămânând median. Muşchii maserini şi temporali sunt în tensiune. Înaintea conductului auditiv extern este prezentă o depresiune în locul în care în mod normal se găseşte condilul. Capul condilului se observă mai anterior, situat sub arcada temporo-zigomatică. Marginea posterioară a ramului mandibular este orientată oblic înapoi, ştergând şanţul retromandibular; unghiul mandibulei este aproape în contact cu marginea anterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian. La palpare în conductul auditiv extern nu se percep mişcările condilului. Masticaţia este imposibilă, deglutiţia jenată, iar fonaţia dificilă. Luxaţia unilaterală este mai rară, iar tulburările sunt mai puţin acentuate. Deplasarea condilului mandubular făcându-se de o singură parte, rezultă o asimetrie facială datorită: devierii mentonului de partea sănătoasă, turtirii obrazului cu depresiune pretragiană şi proeminenţă subzigomatică de partea bolnavă, relaxării părţilor moi de partea sănătoasă. Linia interincisivă este deviată de partea sănătoasă, gura este mai puţin deschisă decât în luxaţiile bilaterale, iar mandibula este aproape imobilă. Diagnosticul este destul de simplu în luxaţiile bilaterale. În luxaţiile unilaterale diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu fracturile gâtului condilului, asociate cu luxaţia capului condilian înainte şi înăuntru. În fracturile de condil durerea este mai puternică, închiderea gurii este posibilă, iar mentonul este deviat de partea bolnavă. De asemenea se face diagnosticul diferenţial cu paraliziile faciale sau contractura spastică a muşchilor masticatori. Examenul radiologic este indispensabil pentru diagnostic în luxaţiile mai vechi, deoarece el precizează eventuala concomitenţă a unei luxaţii cu fractura apofizei condiliene. În luxaţiile recente, radiografia nu este indispensabilă, diagnosticul fiind destul de simplu. După reducerea corectă a luxaţiei, funcţiile mandibulare se restabilesc integral. Luxaţiile pot recidiva în cazurile de laxitate ligamentară marcată sau în cazurile care în timpul unei prime luxaţii s-a produs şi ruptura capsulei şi a ligamentelor. În luxaţiile vechi, nereduse, mandibula se poate mobiliza parţial prin diminuarea tensiunii muşchilor şi ligamentelor periarticulare, alteori însă, în aceleaşi circumstanţe, se realizează o neoarticulaţie concomitent cu organizarea fibro-conjunctivă a ţesuturilor periarticulare sau deformaţii ale meniscului, fibrozarea acestuia şi chiar umplerea cavităţii articulare cu ţesut conjunctiv, luxaţiile devenind ireductibile prin manoperele obişnuite, necesitând folosirea de metode chirurgicale sângerâne (osteotomie). Tratamentul de obicei este ortopedic (reducerea luxaţiei şi imobilizare temporară a mandibulei), numai în luxaţiile nereductibile se folosesc metode chirurgicale - posterioare se întâlnes rar şi sunt însoţite de obicei de fractura cu înfundarea peretelui anterior al conductului auditiv extern. Cu totul excepţional se poate produce fără fractură şi anume în anomalii de formă ale elementelor anatomice locale (cavitate glenoidă alungită înapoi, condili mici şi turtiţi etc). Se produce prin lovire pe bărbie sau cădere cu gura închisă. Simptomatologie: în luxaţia posterioară, cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern prezintă: otoragie cu scăderea acuităţii auditive sau chiar surditate, gura întredeschisă, cu distanţa între ncisivii superiori şi inferiori de aproximativ 10-20 mm, incisivii inferiori retrudaţi până la 15 mm, obrajii turtiţi, mişcările mandibulare blocate, iar tentativa de mobilizare este foarte dureroasă. La palpare, conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian, iar anterior de tragus se observă o depresiune datorită retrudării acestuia. În luxaţiile fără fractura peretelui anterior al conductului auditiv prezintă: gura închisă, relieful mentonier şters, unghiul mandibulei în contact cu marginea anterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian, incisivii inferiori retrudaţi, cu marginea incizală în contact cu fibromucoasa bolţii palatine, iar condilil mandibular se palpează sub conductul auditiv extern, imediat înaintea apofizei mastoide. Diagnosticul se precizează prin examenul radiologic, diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu fracturile de cavitate glenoidă a osului temporal. În luxaţia redusă corect şi urmată de un tratament mecanic bine condus, vindecarea se face fără a lăsa urme. În luxaţiile cu înfundarea pereţilor conductului auditiv extern se pot produce complicaţii septice; de asemenea, incorect tratate, aceste luxaţii pot fi urmate de anchiloză. Tratament: reducere. - laterale sunt cu totul excepţionale, deoarece luxaţiile în afară sau înăuntru sunt împedicate de rezistenţa dată de elementele anatomice ale articulaţiei (rădăcina longitudinală a apofizei zigomatice, fascia interpterigoidiană, ligamentele interne etc). Deplasările internă şi externă se produc în traumatismele violente aplicate lateral pe mandibulă sau sunt posibile numai în caz de fracturi ale gătului condilului şi din acest motiv în mod firesc va predomina simptomatologia de fractură. Mentonul este deviat de partea leziunii, ocluzia este încrucişată. Apar prin mecanism indirect de obicei, cu punct de impact gonionul sau una din ramurile orizontale. - luxaţiile recidivate se deosebesc de luxaţiile accidentale prin faptul că se produc uşor în timpul mişcărilor de deschidere a gurii, dacă acestea depăşesc o anumită amplitudine (întrucât se însoţesc de hipermobilitate mandibulară), pacientul cunoscându-şi afecţiunea, îşi reduce singur luxaţia (destul de uşor). Mai sunt anumite luxaţii recidivate fără blocaj, deşi uneori nu sunt decât subluxaţii. Se datorează unor condiţii anatomo-funcţionale sau patologice care permit alunecarea condilului mandibular dincolo de limitele sale obişnuite, uneori chiar înaintea condilului temporal şi anume: cavitatea glenoidă ştearsă, puţin adâncă, condil temporal şters, cu panta posterioară aproape orizontală, deformaţia discului (disc plicaturat, îngroşat la mijloc, subţiat la margini etc), capsulă şi ligamente periarticulare laxe, puţin rezistente. În majoritatea cazurilor modificările morfo-funcţionale se datorează dezechilibrelor ocluzo-articulare cu ttaumatizarea elementelor componente ale articulaţiei temporo-mandibulare. Pe lângă aceste cauze se citează tulburările mioclonice postencefalitice şi atrofia maseterului după poliomielită. Tratamentul urmăreşte limitarea mişcărilor mandibulare. Uneori luxaţiile, în special cele posterioare şi laterale, se asociază cu fractura intraarticulară a condilului sau a gâtului condilului. Intervenţia constituie o urgenţă, dar în general după reducere tratamentul este de relativ scurtă durată (imobilizare pe o durată de 20-30 zile).
Leziunile traumatice ale nervului facial
Leziunile traumatice ale nervului facial interesează cel mai frecvent ultimele sale două segmente, şi anume segmentul intrapietros şi cel exocranian. În segmentul exocranian (situat inferior de gaura stilomastoidiană), leziunile traumatice ale nervului şi ale plexului parotidian sunt asociate în cazul traumatismelor feţei. Semnele şi simptomele paraliziei homolaterale a nervului facial sunt: (1) paralizia muşchilor feţei (reliefurile frunţii şi ale feţei sunt şterse); (2) ptoză palpebrală şi lagoftalmie (“ochi de iepure”) datorită paraliziei muşchiului orbicular al ochiului, ceea ce expune în timp la conjunctivită şi ulceraţii corneene; (3) devierea comisurii bucale de partea sănătoasă, datorită paraliziei muşchiului buccinator homolateral, încât alimentele cad din vestibulul bucal; (4) dificultate în pronunţia consoanelor labiale; (5) imposibilitatea de a fluiera (poate doar să sufle); (6) epiphora –secreţia lacrimală se acumulează în unghiul intern al ochiului, de unde se scurge pe obraz; (7) pierderea sensibilităţii gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii şi scăderea secreţiei glandelor submandibulare şi sublinguale, datorită raporturilor de strânsă vecinătate pe care nervul facial le are cu nervul intermediar. În segmentul intrapietros, paralizia nervului facial este consecutivă fracturii stâncii stâncii temporalului. Pe lângă semnele şi simptomele prezente mai sus, apare şi hipoacuzia datorată lezării concomitente a nervului vestibulo-cohlear, însoţită de otolicvoree şi otoragie.
Expertiza medico-legală în sluțire
Pentru ca o leziune să se încadreze în noţiunea de sluţire (desfigurare), trebuie să îndeplinească următoarele criterii: -să aibă caracter permanent (astfel, în noţiunea de sluţire nu intră tunderea sau smulgerea părului şi nici leziunile care pot fi corectate prin proteze, încât fizionomia şi funcţia să nu fie afectate - de exemplu, pierderea dinţilor); -deformarea să fie evidentă; -deformarea să persiste după epuizarea tuturor metodelor de tratament reparator (deşi în amputaţii ale părţilor proeminente ale feţei, concluzia de desfigurare poate fi formulată imediat). În majoritatea cazurilor, nu se pot stabili concluzii ferme asupra sluţirii (desfigurării). Pentru a se realiza aceasta, este necesar ca pacientul să fie expertizat în repetate rânduri şi, în acelaşi timp, să fie examinat de medicul de specialitate, singurul care poate preciza evoluţia cazului, tratamentele ulterioare care trebuie aplicate, data recomandată pentru efectuarea acestora şi prognosticul lor. În unele cazuri, aplicarea tratamentului recuperator prezintă dificultăţi, cum ar fi: -pacientul nu poate fi obligat să accepte riscul evident al unei intervenţii chirurgicale estetice; -riscurile unei intervenţii chirurgicale estetice sunt imprevizibile. În astfel de cazuri, medicul legist trebuie să utilizeze în concluziile expertizei termenii de “posibilitate” sau “probabilitate” de remediere a desfigurării prin tratamente recuperatorii. În cazurile în care persoana traumatizată refuză să efectueze un tratament medico-chirurgical al cărui rezultat este în mod cert favorabil (de exemplu, repararea unei edentaţii posttraumatice), nu se poate aprecia că este vorba despre desfigurare. La unele profesii, prin care victima are contact nemijlocit cu publicul (actori, crainici TV), sluţirea ridică şi problema invalidităţii, impunând schimbarea profesiei.