You are on page 1of 7

Ramón Balius Matas

Diagnóstico, tratamiento
y recuperación funcional
CAPÍTULO 25

Lesiones del aductor mediano.


Osteopatía dinámica del pubis
Xavier Juan Segarra, Ramón Balius Matas, Laia Monné Guasch
y Miquel Angel Cos Morera

recto

El aductor mediano (m. adductor longus), jun-


to con la parte baja de la pared abdominal, inter-
vienen de una forma directa en la estabilización
pélvica. Es el responsable de la aducción del fémur
y de contrarrestar la rotación de la pelvis, muy es-
pecialmente durante la fase de doble apoyo de la
deambulación y carrera, justo en el momento en
el cual una cadera está en flexión y la otra en ex-
tensión. Cuando una pierna está firmemente fija-
da en el suelo, la musculatura aductora contrala-
teral puede ser capaz por ella sola de bascular y
rotar hacia delante la pelvis, y, con ella, toda la ex-
tremidad inferior. Además, el aductor mediano
participa en todos y cada uno de los movimientos
que realiza la cadera.
El músculo aductor mediano se inserta en la
cara anterior del pubis mediante un tendón pe-
queño y plano de entre 2 y 4 cm de longitud. Es Figura 25-1. Lámina anatómica de la musculatura aductora J

anterior al aductor mayor (m. adductor magnus), abdominal relacionada con la patología aguda y crónica de .e
lateral al músculo recto interno (m. gracilis) y me- sínfisis del pubis.
dial al pectíneo (m. pectineus). Este tendón posee
una expansión que tapiza la cara anterior del
músculo y es de aspecto trapezoidal, dibujando en la dificultad que en algunas ocasiones entraña ~
la parte más distal una línea oblicua. y en general localización del lugar de la lesión, y la imporl:2::1-
el límite medial es cuatro veces más largo que el lí- cia que tiene en este tipo de lesión el tratami~
mite lateral. En un interesante estudio (fig. 25-1), individualizado.
Tuite et al. (1998) encontraron diversos tipos de Las lesiones que afectan al aductor media:na
anomalías tanto en la forma como en la situación son dos: la primera es la clásica lesión aguda ~ -
de la unión musculotendinosa. Este hecho explica segunda es una lesión crónica tremendame1u:
168 Patología muscular en el deporte

abigarrada y rica en cuanto a etiopatogenia, diag- veces evolucionará a hematoma enquistado o a


nóstico y terapéutica: la osteopatía dinámica del osificación. A través de la ecografía, a lo sumo ob-
pubis. servaremos cicatrices calcificadas que son muy
bien toleradas. La pauta de estiramientos -pasi-
vos primero y activos después- es primordial, ya
que el problema más frecuente que se nos presen-
ta en este segmento muscular es la aparición sola-
pada de uno de los problemas crónicos más carac-
terísticos de la patología muscular: la osteopatía
ETIOPATOGENIA Y DIAGNÓSTICO dinámica del pubis.

Clínicamente, el dolor aparece de forma súbi-


ta e invalidante al realizar una aducción forzada \,
contrarresistencia en rotación interna o un chute OSTEOPATÍA DINÁMICA DEL PUBIS
en rotación externa o neutra. A punta de dedo, el
dolor se localiza a pocos centímetros de la sínfisis
del pubis. La visualización de un hachazo es rara. La primera descripción de este síndrome la
Es posible observar una sufusión hemática, en oca- hizo Spinelli en 1932 (pubalgia de los esgrimis-
siones muy aparatosa (fig. 25-2). La ecografía nos tas), quien diferenció este cuadro clínico de otro
situará la lesión a nivel de la unión musculotendi- previamente publicado en 1923 por los urólogos
nosa, no en la unión tendoperióstica; esta última Lequeu y Rochet, en el que la lesión de la sínfisis
localización está relacionada con la patología cró- del pubis estaba relacionada con la patología pre-
nica de la zona. La ecografía nos permitirá visuali- via o con cirugía urológica (osteítis del pubis). En
zar la aparición de una reparación fibrosa laminar. 1949 Bandini describió este síndrome en futbo-
listas.
Se trata de un síndrome inflamatorio asépti-
TRATAMIENTO co que afecta a la sínfisis del pubis y tiene un ori-
gen microtraumático. El mecanismo lesiona! pro-
El tratamiento ha de ir encaminado a reparar puesto es el estrés de los músculos aductores de la
lo más anatómicamente posible la lesión. Pocas cadera contra una pelvis relativamente fijada en
rotación externa en el momento del chute, o bien
el desequilibrio entre los músculos abdominales
y el complejo aductor, que acaba desestabilizando
la sínfisis.

ETIOPATOGENIA

Se han sugerido múltiples factores predispo-


nentes para explicar la etiología. Podemos agru-
parlos en factores intrínsecos y extrínsecos. Den-
tro de los primeros destacan la pelvis androide, la
asimetría de extremidades inferiores, la antever-
sión pélvica y los isquiotibiales cortos. En cuanto
a los extrínsecos, contamos con el tipo de deporte
Figura 25-2. Sufusión hemática secundaria a rotura (en nuestro medio, de forma destacada, el fútbol),
mUSOJiotendinosa del aductor mediano. el tipo de entrenamiento y los gestos deportivos
Lesiones del aductor mediano. Osteopatía dinámica del pubis

reiterados (aducción-flexión de caderas repetida y tica deportiva o unos minutos después de haberli:.
forzada). finalizado, y que le impide realizar el movimien-a>
Se trata de un síndrome complejo, en el que combinado de abducción-flexión de la cadera sue-
conviven distintas lesiones que aparecen de for- len relatarlo como la dificultad de salir del coche
ma progresiva. En un principio, el problema se tras regresar del partido) o la aducción contrarresis-
centra en la musculatura aductora, que desarrolla tencia. El dolor desaparece con el reposo o con an-
primeramente una sobrecarga banal que no cede, tiinflamatorios al cabo de 12-24 h. En ocasiones se
dando paso a tendinitis, roturas fibrilares de repe- repetirán pequeños arrancamientos tendoperiósti-
tición y, finalmente, entesopatía. Si el proceso no cos, autolimitados, que fácilmente se podrán con-
se trata convenientemente, y se mantiene la repe- fundir con roturas musculotendinosas, ya que clí-
tición del gesto deportivo, se inicia una segunda nicamente son prácticamente superponibles.
fase en la que se produce un deterioro progresivo A pesar de presentar esta sintomatología,
de la sínfisis del pubis (artropatía), probablemente muchos deportistas siguen sin consultar al médi-
por el desequilibrio entre el equilibrio muscular co, por lo que el cuadro suele evolucionar hacia
aductor (extremadamente potenciado) y abdomi- una verdadera artropatía por deterioro progresivo
nal (normalmente debilitado). Este hecho no re- de la sínfisis del pubis, que se caracteriza por la to-
fleja más que la alteración de un estado fisiológico tal incapacidad para la práctica deportiva, y por
de base, en el que existe un equilibrio entre la un cuadro clínico de dolor constante en las inser-
musculatura fásica (la abdominal) y tónica (la ciones de uno o ambos aductores, o bien en
aductora del muslo), que se ve alterada. Algunas la propia sínfisis del pubis, que puede irradiar a la
veces puede desencadenarse una auténtica inesta- cara interna de ambos muslos y a las ramas isquiá-
bilidad de la sínfisis, e incluso de las sacroilíacas, ticas, a través de los nervios abdominogenital y/o
que puede evidenciarse mediante estudios radio- obturador. En algunos casos, el dolor es referido a
gráficos en estrés. los anillos inguinales al realizar las maniobras de
Valsalva.
El diagnóstico clínico se basa en una anamne-
DIAGNÓSTICO sis precisa que comprenderá la edad del paciente,
el tiempo de práctica deportiva y el tipo de depor-
La osteopatía dinámica de pubis, por tratarse te. Evidentemente, es obligado consultar la dura-
de una lesión de origen microtraumático, que en ción de la sintomatología y su relación con el es-
su fase inicial afecta al complejo músculo-tendón- fuerzo (durante o después de realizar el esfuerzo).
inserción del aductor mediano, suele iniciarse Pasaremos entonces a la exploración clínica
como un dolor sordo localizado en la unión mus- detallada, que debe incluir un estudio estático y
culotendinosa o en el vientre muscular, relaciona- dinámico, así como una correcta palpación. En
do con la práctica de determinados deportes, en- este sentido, el estudio estático debe fijarse en la
tre los que se encuentra el fútbol. El dolor aparece alineación de las extremidades inferiores (varo-
al finalizar el esfuerzo físico o al cabo de unas ho- valgo de caderas y rodillas), en las alteraciones
ras. Tampoco es infrecuente que la primera mani- torsionales asociadas (especialmente femorales),
festación clínica sea una rotura miofibrilar cerca- en la situación espacial de la pelvis (basculacio-
na a la unión musculotendinosa. nes, anterretroversión) y en ciertos aspectos de la
Si no se solucionan los factores que desenca- columna lumbar (concretamente hiperlordosis).
denan la aparición de los síntomas, el cuadro pue- En cuanto al estudio dinámico, deberemos valorar
de evolucionar hacia una verdadera entesopatía del la movilidad completa de las caderas, la movili-
aductor mediano en su inserción sobre la cara ante- dad de la columna lumbar, la presencia o no de is-
rior del pubis, entre la espina y la sínfisis del pubis. quiotibiales cortos, el tono isométrico de los aduc-
En esta fase, el deportista refiere un dolor intenso tores y abdominales, y el estado global de la
en la región inguinal, que aparece durante la prác- elasticidad muscular.
170 Patología muscular en el deporte

La palpación de la zona lesionada debe ser Tabla 25-1. Estadios de osteopatía dinámica del
completa, teniendo especial interés en valorar el pubis en funció n de los hallazgos radiográficos
estado de las masas musculares y tendinosas de Estadio O Examen radiológico dentro de la norma lidad,
los aductores y de los rectos abdominales, y de la pero con sintomatología compatible con una
sínfisis del pubis; los pliegues y agujeros inguina- osteopatía de p ubis
Estadio 1 Cambios osteolíticos alrededor de las inserciones
les superficiales, las articulaciones sacroilíacas
de los músculos aductor mediano, minor
y los agujeros obturadores. Es obligado el tacto de o gracilis, de forma u ni o bilateral. También
los anillos inguinales, que, debido a la debilidad es posible observar erosiones en la sínfisis
de los abdominales, podrán estar dilatados. Estadio 2 La sínfisis está más afectada, y muestra
La exploración radiológica puede ser de gran erosiones más profundas y asimetría
ayuda para el diagnóstico y el pronóstico de la os- Estadio 3 La sínfisis está más deformada, con una artrosis
teopatía de pubis, aunque es importante remarcar establecida y con erosiones muy desarrolladas
Estadio 4 Calcificaciones ectópicas insercionales de los
la gran disociación clinicorradiológica que existe
aductores medianos, menor o gracilis. También
en esta lesión. es posible observar áreas de hiperdensidad
Es aconsejable, como mínimo, practicar una cálcica que corresponderían a la «CUración>> de
radiografía simple en proyección anteroposterior las lesiones osteolíticas d e los estadios anteriores
de la pelvis en bipedestación, incluyendo el tercio Modificado de Rispoli, 1964.
superior de ambos fémures. Para una mejor visua-
lización de la sínfisis, se recomienda llevar a cabo
la proyección con una ligera inclinación del tubo
radiológico en sentido caudocraneal, centrando el Tabla 25-2. Grados de osteopatía dinámica del
pubis en función de la captación gammagráfica del
foco en el pubis. Así pues, podemos observar un radiofármaco
variable grado de artrosis, posibles calcificaciones
parapubianas y diversas zonas de condensación Grado O No se detecta actividad
Grado 1 Captación ligera +
ósea e imágenes osteolíticas (fig. 25-3). Existen
Grado 11 Captación moderada ++
cinco estadios en función de las alteraciones ra- Grado 111 Captación intensa +++
diológicas que van apareciendo a lo largo de la
evolución del cuadro (tabla 25-1).
La gammagrafía ósea planar (GOP) con el tra-
zador metilendifosfonato (MDP) marcado con tecnecio 99 (99Tc) metaestable es de gran utilidad
para demostrar la existencia de la lesión. Así pues,
en la fase ósea podemos cuantificar cuatro grados
de afectación (tabla 25-2). Se valoran también las
asimetrías en el grado de captación entre ambas
ramas del pubis.
Se valoran como anómala la presencia de hi-
percaptaciones o asimetrías en cualquiera de las
tres fases gammagráficas realizadas, poniendo es-
pecial énfasis en la «fase ósea», que suele mostrar,
en la casi totalidad de los casos, cambios inespecí-
ficos relacionados con el aumento del metabolis-
mo o turn-over óseo local de las ramas del pubis
(fig. 25-4). En la fase vascular no se obtienen re-
Figura 25-3. Estudio radiográfico de sínfisis del pubis. A nivel
sultados vistosos en cuanto a positividad (en cer-
de la sínfisis del pubis, observamos calcificaciones, zonas ca de la mitad de los casos no se observa aumento
osteot'rticas y d iversas zonas de condensación ósea, de actividad, y en apenas un S % la actividad es
características d e un proceso de larga evolución a este nivel. intensa). Esto se debe a que la «fase vascular» re-
Lesiones d el aducto r mediano. Osteopatía d inám ica del pubis ¡;-

Figura 25-4. Osteopatía de pubis en un jugador de fútbol. El


estudio gammagráfico ~imagen tardía de pelvis en
proyección anterior~ muestra una hipercaptación del trazador
en el t ercio medial de las ramas horizontales de ambos pubis
y a ambos lados d e la sínfisis del pubis (flechas), más
extensa en el derecho, que indica la reacción osteogénica
patológica en el área de inserción de la musculatura aductora.
(Cortesía de la Dra. Montse Minoves. CETIR, Centre Medie.)
Figura 25-5. Cortes longitudinales de lesión del aductor
mediano a nivel de la unión musculot endinosa (A) y a nivel
tendoperióstico (B). La primera es una lesión aguda (flechas),
fleja un incremento del flujo sanguíneo, caracte- mientras que la segunda traduce una patología crónica
rística de los procesos inflamatorios agudos, y la asociada (flechas).
osteopatía de pubis es, por definición, un trastor- AL, aductor mediano; AM, aductor mayor.
no crónico.
Como conclusión, cabría decir que la GOP es
una prueba de alta sensibilidad pero de baja espe- perióstico la lesión, será un signo indicativo de un
cificidad, cuyos resultados sugieren la presencia proceso de osteopatía más evolucionado. En casos
de una osteítis aséptica de origen reactivo. clínicos de osteopatía dinámica de pubis, la eco-
En los últimos años, la ecografía ha ido ad- grafía se completará con el estudio de los canales
quiriendo un importante papel en la evaluación inguinales, habitualmente dilatados en estos ca-
patocrónica de la lesión. Como ya hemos indica- sos. Mediante repetidas maniobras de Valsalva,
do, ante un dolor muscular agudo, la práctica de observaremos en ocasiones cómo protruye, a ni-
la ecografía situará la lesión a nivel musculotendi- vel de la pared profunda inguinal, una pequeña
noso o tendoperióstico (fig. 25-5). Si no existe masa característica de lipoma herniario (fig. 25-6).
anamnesis de osteopatía dinámica y la lesión se si- Para nosotros, este lipoma herniario n o es más
túa a nivel musculotendinoso, querrá decir que se que el reflejo de un proceso evolucionado d e oste-
trata de un proceso casual no relacionado con pa- opatía que cursa con debilidad de la musculatura
tología crónica o una fase inicial de ésta. Por el fásica abdominal. Ésta produce una dehiscencia
contrario, cuando la ecografía sitúa a nivel tendo- en la pared profunda del canal inguinal, que pe.r-
172 Patología muscular en el deporte

miorrelajante, fisioterapia y un programa específi-


co de estiramiento muscular y reeducación fun-
cional antes de reincorporarse progresivamente a
la práctica deportiva. En este sentido, es primor-
dial que el tratamiento rehabilitador sea lo más
temprano e individualizado posible, y se haga en
equipo, en el cual el papel del médico, del fisiote-
rapeuta y del preparador físico debe ser lo más co-
ordinado y sincrónico posible. La actividad debe-
rá hacerse sin dolor y no producir molestias una
vez terminado el ejercicio indicado.

Trabajo excéntrico para los músculos


aductores (tónicos)

El trabajo isotónico excéntrico, realizado sis-


temáticamente, tiene tendencia a crear sarcóme-
ros en serie, es decir, a alargar el músculo.
El trabajo realizado en amplitud total (con-
tracción completa-estiramiento completo) nos
aporta, entre otras modificaciones morfológicas,
un aumento de la amplitud de movimiento y
de la longitud total del componente contráctil. El
trabajo continuado en amplitud externa (con-
tracción incompleta-estiramiento completo) nos
Figura 25-6. Cortes transversales a nivel del canal inguinal
aporta un aumento de la longitud total del mús-
derecho (A) e izquierdo (B). El comportamiento del canal
inguinal derecho es normal durante las maniobras de Valsalva culo, ya que el crecimiento de los tendones es ma-
(flechas). El canal inguinal izquierdo pone de manifiesto la yor que la retracción que sufre el componente
aparición de lipoma herniario al solicitar un Valsalva forzado contráctil.
(flechas), signo éste de debilidad de la pared inguinal En consecuencia, el trabajo isotónico excén-
profunda. trico realizado en amplitud total y amplitud exter-
na combinadas será el mejor para la musculatura
aductora.
mite la aparición de dicho material herniario du-
rante las maniobras de Valsalva.
Trabajo concéntrico para la pared
abdominal (fásica)
TRATAMIENTO
El trabajo isotónico concéntrico, realizado
Éste es el punto más controvertido a causa de sistemáticamente, tiene tendencia a crear sarcó-
las diferentes opiniones sobre la fórmula ideal. Sin meros en paralelo, es decir, a acortar el músculo.
embargo, todo el mundo está de acuerdo en ago- La ejecución del trabajo en amplitud interna
tar la vía incruenta antes de indicar un tratamien- (contracción completa-estiramiento incompleto)
to quirúrgico. provocará una ligera disminución del componen-
El tratamiento conservador incluirá: reposo te contráctil y de la longitud total del músculo. El
deportivo relativo, tratamiento antiinflamatorio y trabajo muscular en amplitud media (contracción

Related Interests