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Avaliação e Tratamento Fonoaudiológico das Disfunções

Temporomandibulares

Disciplina: Motricidade Orofacial I Profª Ana Teresa Britto

DOR
“...é a ausência do prazer” (Epícuro)
“...uma das paixões da alma ” (Aristóteles)
“...sensação desagradável especificamente relacionada com algum local ou com várias regiões
do corpo” ( Spinoza)
“...toda e qualquer estimulação excessiva e um resultado de sensações exageradas de calor,
tato, visão, sabor e odor” (Darwin, 1794)

DOR
“...é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada ou descrita em
termos de lesões teciduais. É uma qualidade perceptual complexa que pode ser
modificada por aspectos culturais, sociais, raciais, sexuais, etários e mentais dos
indivíduos” (Teixeira, 1991)
DOR
“A resposta motora de fuga do estímulo doloroso ou da tentativa de fazer com que cesse o
mais rápido possível sofre influências corticais, afetivas e cognitivas.”(Ferreira, 2000)
“...a dor está intimamente relacionada com o estado emocional/motivação, que ditará a
extensão e complexidade da resposta ao estímulo nocivo.” (Ferreira, 2000)

Desencadeamento da dor
Estimulação das vias nociceptivas OU Hipofunção do sistema central supressor:
estresse, medo, ansiedade, tempo de duração da dor.
Na presença de dor constante, de longa duração, os mecanismos de analgesia
funcionam inadequadamente.

Avaliação da Dor Facial


Requer análise correta da queixa para chegar à etiologia primária;
Caracterização da dor: modo de início, caráter, localização, padrão, fatores de melhora/piora,
sinais e sintomas associados;
Intensidade da dor depende da modulação, atenção, atitude e temperamento do indivíduo

Diagnóstico Diferencial
Dor de dente (dor pulpar e periodontal)
Inflamação (pulpar, periodontal, mucosa oral, mandíbula, ATM)
Neuralgia (trigeminal, occipital)
Tumores
Trauma externo e suas sequelas
Dores de cabeça
Dor Psicogênica
Outras (olhos, ouvidos, nariz...)

Dor Facial e Dinâmica Mandibular


A mandíbula é a personagem principal na compreensão da dor facial crônica
Convergência de todos os estímulos dolorosos da pele, mucosa, laringe, ATM, músculos da
mastigação, polpa dentária e nervos cervicais para o núcleo do trigêmio, facilitando a
irradiação da dor no segmento cefálico.
Dinâmica Mandibular
a mandíbula é estrutura única;
é movimentada e comandada por estruturas bilaterais;
estruturas devem trabalhar sinergicamente
o controle motor do trabalho mandibular é bastante complexo.

Disfunção Temporomandibular
qualquer alteração postural, mastigatória, oclusal, esquelética ou psicológica que provoque
dor, põe em risco o funcionamento de todo o sistema; o comprometimento pode ser único e
localizado;
Queixa mais freqüente: presença de dores atípicas, difusas, bilaterais, em diferentes locais.

Diagnóstico e Tratamento das DTMs


A etiologia multifatorial e as várias formas de manifestações das disfunções da ATM
requerem enfoque multidisciplinar para o tratamento, envolvendo profissionais das
áreas médica, odontológica, psicológica, fisioterápica e fonoaudiológica.

Fonoaudiologia nas DTMs


1) Explicações e orientações: modificação comportamental e funcional;
2) Relaxamento: redução da tensão e da atividade do sistema nervoso autônomo (mais ativo na sintomatologia
dolorosa)
3) Massagem e Termoterapia: mudança de pressão sanguínea e conseqüente oxigenação; retirada de
resíduos metabólicos
4) Mioterapia: modificação do comportamento muscular por meio de exercícios
5) Terapia Miofuncional: modificação muscular por meio do restabelecimento das funções
estomatognáticas

1) Explicações e Orientações
Importância da participação do pr nas modificações comportamentais e funcionais;
conscientização quando aos fatores tensionais relacionados à dor e busca de alternativas para
evitá-los ou amenizá-los;
realização de atividades mais relaxantes visando maior percepção e conhecimento do
problema;
explicação do diagnóstico, dos objetivos e da terapêutica fonoaudiológica a ser realizada;
desenvolvimento de trabalho proprioceptivo para desprogramação de tensão

2) Relaxamento
Reconhecimento das sensações musculares propiciadas pela tensão existente;
redução da atividade muscular global;
relaxamentos progressivos orientados pelo terapeuta;
relaxamentos respiratórios com modificação da freqüência, tipo e modo, buscando amplitude
diafragmática;
uso da eletromiografia como meio de visualização, monitoramento e redução da atividade
muscular;
a interação terapeuta-paciente guiará a definição dos procedimentos

3) Termoterapia e Massagens
“...massagem e aplicação de frio e calor costumam atenuar a dor, por meio do estímulo dos
aferentes cutâneos mielínicos espessos”(Okeson, 1998);
auxilia a quebra do ciclo dor-espasmo-dor;
a ativação da circulação sanguínea e o aumento da oxigenação facilitam a retirada de resíduos
metabólicos;
Termoterapia uso na Fonoterapia:
1) Calor úmido: (vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo, oxigenação e consequente efeito
relaxante e analgésico)
toalha quente e úmida sobre a região dolorosa, durante 15 a 20 minutos, 3x/dia;
água quente durante o banho na região cervical e músculos trapézios;
antecedendo as massagens e exercícios mioterápicos;
contra indicada em casos agudos, na ocorrência de processos inflamatórios e alterações
neurológicas devido às reações inesperadas

2) Crioterapia: (vasoconstrição, diminuição do aporte sanguíneo, vasodilatação tardia - ação


analgésica e circulatória)
compressas de gelo triturado, bolsa de água gelada ou spraycriogênico (Lopes e Rode, 1995);
em limitações articulares pós-traumáticas e pós-operatórias;
para relaxamento de espasmos musculares e de processos dolorosos agudos;
contra-indicada na hipersensibilidade ao frio, na doença vascular periférica e na circulação
sanguínea deficiente.

Massagens uso na Fonoterapia


auxiliam na redução da percepção dolorosa, no aumento do fluxo sanguíneo;
mobilizam os tecidos musculares e removem pontos de tensão;
devem ser feitas de forma suave a profunda, cuidadosa e progressivamente, evitando qualquer
desconforto ou dor ao paciente.

Protocolo de execução das massagens


Manter a cabeça do paciente apoiada ou posicioná-lo em decúbito dorsal;
Iniciar a massagem pela região facial passando para a região cervical e cintura escapular e
retornando a região facial

Protocolo de execução das massagens na face


Realizar toques e deslizamentos desde a região da órbita;
Massagens suaves, com movimentos rotatórios lentos e firmes seguidos de compressão
muscular leve e soltura seqüenciais no sentido descendente (contrária à direção de contração
das fibras)
Manipulação bidigital (intra e extra-oral simultânea) no masseter: iniciar com deslizamentos
seguido de vibração para propiciar alongamento
Deslizamento em bucinador
Realizar a massagem de um lado e depois do outro.
Movimentos circulares nos temporais, deslizando em seguida para masseteres e bucinadores
Na tensão perioral, propõe-se massagem bidigital de alongamento em bucinadores e
orbiculares

Protocolo de execução das massagens na região cervical


Compressão em pontos próximos, bilateralmente, na região posterior do pescoço, de
cima para baixo;
Lateralmente, massagem na região da mastóide, deslizando suavemente pelo
esternocleidomastóideo
Massagem nos músculos trapézios

Protocolo de execução das massagens na região cervical


Toques suaves de deslizamentos da região central para os ombros;
Movimentos rotatórios e em seguida de amassamento, pressionando toda a região;
Movimentos de simples pressão ou deslizamento póstero-anterior;
Associar movimentos de ombro e cabeça afim de proporcionar alongamento progressivo
Elevação simultânea de ombros, seguidas de relaxamento;
Rotação anterior e posterior dos ombros, trabalhando também os peitorais;
Movimentos passivos da cabeça seguidos de forma ativa, sem tensionamento de outras
regiões

4) Mioterapia
A orientação e execução de exercícios musculares deve ser cuidadosamente estudada, sendo
contra-indicada sempre que provoque dor, nos casos de contração muscular protetora e
miosites, especialmente nas etapa iniciais de tratamento.
Diferentes tipos de exercícios podem ser indicados de acordo com a região envolvida.
Os exercícios são indicados tanto para relaxar e promover alongamento, quanto para melhorar
o tônus e função.
A eletromiografia é de grande auxílio na avaliação da necessidade de relaxamento ou
tonificação muscular.
Aquecimento muscular prévio evita a sobrecarga do músculo.

1) Exercícios Isotônicos:
- ocorre tensão muscular acompanhada de modificação do tamanho da fibra muscular;
- são exercícios de mobilidade indicados para a oxigenação muscular e aumento da amplitude
de movimento;
- não são indicados exercícios onde se necessite fixação da posição mandibular, para evitar a
sobrecarga muscular

2) Exercícios Isométricos:
- exercícios onde se desenvolve tensão sem modificação do tamanho da fibra muscular;
- indicados para aumento do tônus, são de contração mantida e de força muscular
- não são aconselhados nos casos de espasmos musculares, pois podem ocasionar ou
agravar o quadro doloroso.

3) Exercícios Isocinéticos:
são exercícios de resistência ao movimento
- inicia-se com o mínimo de resistência, que é aumentada gradativamente;
- indicados para relaxação, oxigenação e coordenação muscular

ABERTURA DA BOCA: Com auxílio dos dedos indicador e polegar entre incisivos ou
caninos..
Empilhamento gradativo de espátulas (manter 10 a 15 minutos).

Objetivos: Alongar a musculatura mastigatória, Ampliar a abertura bucal, Alongar os músculos


elevadores da mandíbula.

Exercícios de contra-resistência
na abertura bucal, no fechamento, na lateralização e na protrusão
Aliviar a dor;
Relaxar a musculatura mastigatória;
Ampliar e coordenar os movimentos mandibulares;
Fortalecer os ligamentos articulares;
Inibir a rigidez muscular protetiva

Exercício baseado no reflexo linguo-papilo-mandibular: Passar suavemente a parte


anterior da língua, no sentido ântero-posterior, em movimentos leves, por volta de 5 minutos.
Objetivos: auxiliar no relaxamento da musculatura elevadora esse exercício;
auxiliar na manutenção do espaço funcional livre, quando realizado várias vezes ao dia.

5) Terapia Miofuncional
“Devemos ter sempre em mente a dificuldade de modificar o comportamento muscular e,
consequentemente, de influenciar as funções estomatognáticas apenas por meio de
exercícios, porque o controle neuromotor durante o exercício é consciente e as funções são
automáticas” (Bianchini, 2000)
Objetivando a estabilidade neuromuscular a Fonoaudiologia propõe um trabalho
eminentemente funcional com enfoque proprioceptivo, em razão da caracterização funcional
automática.
O trabalho proprioceptivo dá ao paciente a percepção das tensões, das modificações posturais
ou funcionais e também dos seus hábitos

Terapia Miofuncional: orientações


A adoção de uma dieta macia, com preponderância de líquidos e pastosos possibilita repouso
das estruturas do Sistema Estomatognático;
Conscientização e eliminação de hábitos parafuncionais como apertamento dental, apoio
inadequado das mãos sobre o mento, onicofagia e mordedura de lápis, canetas e outros
objetos são também orientados

Terapia Miofuncional
Trabalhar a respiração pode beneficiar o paciente inclusive quanto a propriocepção;
Orientação da mastigação de pequenos pedaços de alimentos estimula tanto a musculatura
quanto o mecanismo de língua e bucinador;
A mastigação deve ser lenta, sem provocar dor
Mastigação com garrotes ou outros materiais de borracha ou silicone é totalmente
contra-indicada, principalmente nas disfunções. Esses materiais não respeitam a fisiologia
normal da função, não havendo possibilidade de fragmentação ou redução da amplitude do
movimento mandibular. Seu uso pode provocar sobrecarga na musculatura, por não respeitar a
modificação normal de cada ciclo mastigatório.
Na mastigação orienta-se o padrão bilateral alternado, mesmo que lento;
Inicialmente faz-se o treino de maneira dirigida e controlada, utilizando apenas um
lado a cada porção de alimento;
Utiliza-se o tipo de alimento preferido pelo paciente na medida do possível.

Terapia Miofuncional
O trabalho de voz e fala envolve a percepção do abuso vocal, a coordenação respiração/fala e
a utilização da caixas de ressonância;
O aumento da amplitude do movimento mandibular, a correção oclusal e a situação articular
adequada propiciam readaptação espontânea da fala;
Nas queixas de disfonia, orienta-se para uma terapia específica, respeitando-se a possibilidade
real do paciente.

Considerações Finais
A terapia fonoaudiológica depende do diagnóstico referente às possíveis
alterações da articulação temporomandibular. O trabalho fonoaudiológico deve
respeitar sempre a limitações do paciente e principalmente as etapas, hierarquia e
prioridade de outros tratamentos.

Bibliografia
1. BIANCHINI, EM. G.(Org.) Articulação Temporomandibular: implicações, limitações e possibilidades
fonoaudiológicas. Carapicuíba: Pró-Fono, 2000.
2. FELÍCIO, CM. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: motricidade oral e audiologia. São Paulo: Panscat,
1999.
3. FELÍCIO, CM. Fonoaudiologia nas desordens temporomandibulares: uma ação educativa-terapêutica. São Paulo:
Pancast, 1994.
4. BRAGA, AP, BRITTO ATBO, MANZI, FR. Disfunção Temporomandibular: fundamentos para atuação do
fonoaudiólogo. IN: Britto ATBO. Livro de Fonoaudiologia. São José dos Campos: Pulso Editorial. 2005.