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DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.


SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 31/10/2018

POLIZA 5570-0044879-01 ENDOSO 6 RIESGO 338 VIGENCIA 18/10/2018 - 31/10/2018


SINIESTRO 4000-0004573 FECHA SINIESTRO 19/10/2018 HORA 15:15 FECHA DENUNCIA 30/10/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 505 - COLISION CON COSAS FECHA INGRESO 31/10/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 6901 - FORD FOCUS TREND EXE 2.0 RBIII MODELO 2013 COLOR *
CHASIS AODADJ101708 PATENTE MJI00057 MOTOR 8AFAZZFFCDJ10
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE ARRIETA, JORGE EMILIO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO CAAGUAZU 676 LOCALIDAD MERLO PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 27847634 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 19/02/1980 SEXO MASCULINO TELEFONO 480-0413
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 22/12/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 22/12/2019 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV AVELLANEDA Y JOSE JUAN BIEDMA
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL REALIZANDO MANIOBRAS PARA INGRESAR AL PLAYON DE ESTACIONAMIENTO UBICADO EN AV. AVELLANEDA AL 1530, EL OFICIAL AL
VOLANTE ADVIERTE POR EL ESPEJO RETROVISOR INTERNO A UN CICLISTA CON INTENCION DE SOBREPASARLO POR LA DERECHA, MOMENTO EN EL CUAL AL
INTENTAR FRENAR Y SIN LOGRARLO, SUBE ACCIDENTALMENTE EL RODADO A LA VEREDA, COLISIONANDO DE ESA MANERA CON UN ARBOL Y GOLPEANDO
CON LA SALIENTE DEL CORDON ADOQUINADO. SE DEJA CONSTANCIA DE QUE FINALMENTE EL CICLISTA FRENA, RETOMA Y SOBREPASA AL PATRULLERO
SOBRE SU LATERAL IZQUIERDO Y QUE NO SE PRODUCE CONTACTO ENTRE ESTE ULTIMO Y LA BICICLETA. COMO RESULTADO SE OBTUVO UNA NUBE DE
GAS, LIQUIDO OLEOSO EN EL PISO Y PERDIDA DE LIQUIDO REFRIGERANTE, QUEDANDO IMPOSIBILITADO DE RODAR. PRODUCTO DEL HECHO TIENE DAÑOS
EN EL SECTOR DELANTERO DERECHO MAS ESPECIFICAMENTE EN LA OPTICA, PARAGOLPES, CUBIERTA (MARCA FATE AR 550, MODELO ADVANCE, RODADO:
215/55/16) Y DAÑOS MECANICOS A VERIFICAR.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

30/10/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE