You are on page 1of 6

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE TAHUN 2016

Yang Bertandatangan dibawah ini Saya :
Nama : UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
Menyatakan bahwa :
Nama :
No.STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Profesi sebagai berikut :
No KEGIATAN PENGEMBANGAN JUMLAH TEMPAT NILAI BUKTI KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK
1 Memberikan Pelayanan pada
Ibu Hamil

2 Memberikan Pelayanan pada
Ibu Bersalin dan BBI

3 Memberikan Pelayanan pada
Ibu Nifas

4 Memberikan Pelayanan
Imunisasi pada Bayi, Balita dan
Anak Prasekolah

5 Memberikan Pelayanan KB
(kunjungan baru dan ulangan)

6 Memberikan Pelayanan
Kesehatan Reproduksi
(pemeriksaan IVA dan Imunisasi
Calon Pengantin)
JUMLAH Per 5 tahun

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap,
IKATAN BIDAN INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN CILACAP
KETUA

UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE TAHUN 2016

Yang Bertandatangan dibawah ini Saya :
Nama : UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
Menyatakan bahwa :
Nama :
No.STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pendidikan Berkelanjutan sebagai berikut :
No NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT PERAN NILAI KETERANGAN /
TINGGAL SKP BUKTI FISIK
1

2

JUMLAH

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap,
IKATAN BIDAN INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN CILACAP
KETUA

UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE TAHUN 2016

Yang Bertandatangan dibawah ini Saya :
Nama : UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
Menyatakan bahwa :
Nama :
No.STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :
No KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT TANGGAL NILAI KETERANGAN
PADA MASYARAKAT INSTITUSI SKP

JUMLAH

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap,
IKATAN BIDAN INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN CILACAP
KETUA

UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE TAHUN 2016

Yang Bertandatangan dibawah ini Saya :
Nama : UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
Menyatakan bahwa :
Nama :
No.STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian sebagai berikut :
No KEGIATAN PENGABDIAN JUMLAH TEMPAT TANGGAL NILAI KETERANGAN /
PADA MASYARAKAT INSTITUSI SKP BUKTI FISIK

JUMLAH

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap,
IKATAN BIDAN INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN CILACAP
KETUA

UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE TAHUN 2016

Yang Bertandatangan dibawah ini Saya :
Nama : UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap
Menyatakan bahwa :
Nama :
No.STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan Kegiatan Publikasi Ilmiah sebagai berikut :
TEMPAT TANGGAL NILAI KETERANGAN /
No KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH JUMLAH
INSTITUSI SKP BUKTI FISIK

JUMLAH

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap,
IKATAN BIDAN INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN CILACAP
KETUA

UTAMI PUJIASTUTI, AM.Keb.
FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama anggota IBI :
No.Anggota IBI :

SKP SKP SKP SKP
KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL YANG DIPEROLEH YANG DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15

B Kegiatan Pendidikan 5 10
Berkelanjutan
Kognitif :
2 4
Seminar, Wokshop
Simposium
Pelatihan Klinis wajib 2 4
Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya 2 4
(pilihan) :
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen Laktasi
- DLL
Pelatihan non klinis 0 2
Kepemimpinan/ manajerial
dll
C Kegiatan Pengabdian 0 10
Masyarakat/ Profesi
D Kegiatan Pengembangan 0 5
Profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5

JUMLAH

………………………………, ……………………………………….........
Ketua Pengurus Cabang IBI

………………………………………………………..