You are on page 1of 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN POST OP

APENDIKTOMY

Diagnosa medis : Post op apendiktomy

Tgl pengkajian : 1 Februari 2010

Ruang rawat : Ruang bedah

No. MR : 19. 55.21

A. Biodata / Identitas Klien


 Nama : Tn. L
 Umur : 46 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Status perkawinan : Kawin
 Suku : Jawa
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Tani
 Alamat rumah : Blok C II Rumbai Jaya
 No Telp :-
B. Penanggung jawab
 Nama : Tn.Munasir
 Umur : 26 tahun
 Hub. dengan pasien : Anak
 Pekerjaan : Tani
 Pendidikan : SMP
 Alamat rumah : Blok C II Rumbai Jaya
C. Diagnosa dan Informasi medik yang penting
 Tgl masuk RS : 1 Februari 2010
 Diagnosa medik : Apendiksitis perporasi
 Dikirim oleh : Datang sendiri
D. Data Keperawatan Waktu Masuk
 Cara masuk : Via UGD
 Anamnesa diperoleh dari : Pasien dan keluarga
 Suhu : 37,8 °C
 Nadi : 120 x/i
 Pernafasan : 28 x/i
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 TB / BB : 155 cm / 59 kg
E. Riwayat Kesehatan Sekarang ( RKS )
 Paliative / Prpvokatif (P) : Klien mengatakan nyeri jika bergerak yang berlebihan
 Qualiti ( Q ) : Nyeri seperti diiris-iris
 Region ( R ) : Nyeri pada area luka operasi
 Severity ( S ) : Skala nyeri berat ( 7 – 8 )
 Timing ( T ) : Nyeri jika bergerak, lamanya ± 5 menit
F. Riwayat Kesehatan Dahulu ( RKD )
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Masa kanak-kanak : Klien tidak pernah dirawat, hanya demam dan Batuk-
batuk.
b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. Pernah dirawat : Klien tidak pernah dirawat sebelum ini.
d. Pernah dioperasi : Klien tidak pernah diopersi sebelum ini.
2. Alergi : Tidak ada
3. Imunisasi : Klien tidak pernah diimunisasi
4. Kebiasaan :
a. Merokok : 1 bungkus / hari
b. Minum kopi : 1 gelas / hari
c. Alkohol : Klien tidak pernah minum alcohol
G. Kebiasaan sehari-hari ( Dayly Living Activities )
1. Pola makan
a. Sebelum dirawat
 Frekwensi : 3 kali sehari, porsi penuh
 Jenis : Nasi, lauk dan sayur
 Makanan yang disukai : Sayuran
 Nafsu makan : Baik
 Alergi makanan : Tidak ada
 Suplemen makanan : Tidak ada
 Jenis jajanan / cemilan : Roti
 Program diet : Tidak ada
 Kesulitan menelan : Tidak ada
b. Selama dirawat
Frekwensi : Puasa
Jenis :-
Nafsu makan : Berkurang
Alergi makanan : Tidak ada
Suplemen makanan : Tidak ada
Jenis jajanan / cemilan : Tidak ada
Program diet : Klien puasa
Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Perubahan BB dalam 6 bulan terakhir turun 1 kg, sebelumnya BB klien 60 kg
2. Pola eliminasi
a. Sebelum dirawat
BAB
 Frekwensi : 1 x/hari
 Warna : Kuning
 Konsistensi : Lunak
 Bau : Khas feces
 Lendir : Tidak ada
 Dara : Tidak ada
 Kesulitan BAB : Tidak ada
BAK
 Frekwensi : 5 -6 x / hari
 Jumlah : ± 1200 cc
 Warna / kejernihan : Kuning jernih
 Bau : Khas urine
 Darah : Tidak ada
b. Selama dirawat
BAB
 Frekwensi : Selama dirawat klien belum pernah BAB
 Warna :-
 Konsistensi :-
 Bau :-
 Lendir :-
 Darah :-
 Obat pencahar :-
 Kolostomy :-
BAK ( Terpasang DC )
 Frekwensi : Tidak bisa sihitung, karena terpasang DC
 Jumlah : ± 1500 cc / hari
 Warna / kejernihan : Kuning jernih
 Bau : Khas urine
 Darah : Tidak ada
3. Personal hygiene
a. Sebelum dirawat
- Mandi
Frekwensi : 2 x / hari
Gatal / lecet : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kulit bersih / kotor : Bersih
- Gosok gigi
Frekwensi : 2 x / hari
Gigi berlubang : Ada, terdapat caries pada gigi geraham atas
Stomatitis : Tidak ada stomatitis
Bibir pecah-pecah : Tidak ada bibir pecah-pecah
- Cuci rambut
Frekwensi : 2 x /minggu
Ketombe / kutu : Ketombe ada sedikit, kutu tidak ada
Rontok / bergumpal : Rontok ada sedikit, bergumpal tidak ada
Luka / kudisan : Tidak ada
- Memotong kuku
Frekwensi : 2 x / bulan
Bentuk kuku : Bulat
Bersih / kotor : Kotor
b. Selama dirawat
- Mandi
Frekwensi : 1 x ( dilap saja pada pagi hari oleh keluarga )
Gatal / lecet : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kulit bersih / kotor : Bersih
- Gosok gigi
Frekwensi : 2 x / hari oleh klien sendiri ditempat tidur, dibantu
oleh keluarga
Gigi berlubang : Ada terdapat caries pada gigi geraham atas
Stomatitis : Tidak ada stomatitis
Bibir pecah-pecah : Tidak ada bibir pecah-pecah
- Cuci rambut
Frekwensi : Tidak pernah selama dirawat
Ketombe / kutu : Ketombe ada sedikit, kutu tidak ada
Rontok / bergumpal : Rontok ada sedikit, bergumpal tidak ada
Luka / kudisan : Tidak ada
- Memotong kuku
Frekwensi : Tidak pernah selama dirawat
Bentuk kuku : Bulat
Bersih /kotor : Kotor
4. Aktivitas harian
a. Sebelum dirawat
Pola kerja : Sehari-hari klien bertani, sepulangnya istrahat
Olah raga : Klien tidak pernah olag raga
Rekreasi : Klien tidak pernah berekreasi
b. Selama dirawat
Aktivitas dibantu sebagian
5. Pola tidur dan istrahat
a. Sebelum dirawat
Waktu tidur : Malam jam 20.00 s/d 05.00 wib, siang jam 14.00
s/d 15.00 wib
Lama tidur : Malam 9 jam. Siang 1 jam
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan
Gangguan tidur : Ngorok
b. Selama dirawat
Waktu tidur : Malam jam 24.00 s/d 05.00 wib, siang jam 13.00
s/d 14.00 wib
Lama tidur : Malam 5 jam, siang 1 jam
Kebiasaan tidur : Tidak ada
Gangguan tidur : Ngorok
6. Persepsi
Hal yang difikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh
Harapan setelah menjalani keperawatan : Ingin bisa bekerja lagi
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Tidak bisa bekerja berat lagi
7. Status mental
Orientasi : Baik, mampu mengenal tempat,waktu dan orang
Kondisi emosi / perasaan : Emosi stabil
Proses berfikir : Baik, tidak ada jalan fikiran yang tidak sesuai dengan
kenyataan
Motivasi ( kemauan ) : Kemauan klien untuk sembuh sangat tinggi
Persepsi : Klien menganggap kesehatan sangat penting dan akan
menjaga kesehatan
8. Sistem nilai dan kepercayaan
Apakah agama / Tuhan / kepercayaan penting untuk anda ? Penting
Kegiatan agama / kepercayaan yang dilakukan sebelum sakit ( frekwensi ) ? Sholat 5
x sehari, berdo´a, puasa, zakat.
Kegiatan agama / kepercayaan yang dilakukan selama sakit ( frekwensi ) ? Sholat
tidak pernah, berdo´a ada
Perubahan dalam kegiatan beribadah selama sakit ( sholat / berdo´a / wirid ) ? Klien
tidak sholat, berdo´a ada
9. Interaksi sosial / komunikasi
Tempat tinggal : Bersama dengan orang lain ( istri, anak, menantu dan
cucu )
Kehidupan keluarga : Pengambilan keputusan oleh klien sendiri
Kesulitan dalam keluarga
a. Hubungan dengan orang tua : Orang tua dan mertua klien sudah
meninggal
b. Hubungan dengan sanak keluarga : Baik, ditunjukkan dengan adanya saudara
klien yang datang melihat klien selama sakit
c. Hubungan perkawinan : Baik, ditunjukkan dengan adanya Istri klien
yang mendampingi
d. Komunikasi :Klien mampu bicara dengan jelas, relevan,
mampu mengekspresikan, mengerti orang lain dan mau berinteraksi dengan orang
lain
10. Kebiasaan seksual
a. Gangguan seksual yang dialami : Tidak ada
b. Penyebabnya :-
c. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Baik
d. Persepsi pasien terhadap fungsi seksual setelah sakit : Biasa saja
e. Persepsi pasangan terhadap fungsi seksual setelah sakit : Biasa saja
11. Koping individu
a. Pengambilan keputusan : Klien sendiri
b. Yang disukai tentang dirinya : Badannya yang masih tegap / gagah
c. Yang dilakukan jika stress : Merokok
d. Yang ingin dirubah dari kehidupannya : Tidak ada
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman ? Perawat yang ramah
dan murah senyum
12. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : k/u lemah
b. Tanda-tanda vital : Temp : 37°C
Pols : 100 x/i TD : 130/90 mmHg RR : 32 x/i
c. Kepala
Bentuk kepala : Simetris
Ada luka / tidak : Tidak
Warna rambut : Hitam dan ada sedikit uban
Kebersihan : Bersih
Bau : Tidak bau
d. Muka
Bentuk muka : Simetris kiri dan kanan
Sensasi terhadap panas / dingin : Mampu merasakan sensasi panas dan dingin
e. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris kiri / kanan
Kelopak mata / palpebra : Tidak ada pembengkakan
Konjungtiva dan sklera : Merah jambu dan tidak ikterik
Pupil : Sama besar,bereaksi terhadap cahaya
Kornea dan iris : Normal
Ketajamam penglihatan / visus : Normal
Tekanan bola mata : Normal
f. Hidung
Simetris kiri dan kanan : Simetris kiri dan kanan
Penciuman normal ki / ka : Normal kiri dan kanan, dibuktikan klien bias
membedakan bau-bauan
Cuping hidung : Pernafasan cuping hidung tidak ada
g. Telinga
Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan
Ketajaman pendengaran : Normal, terbukti klien mampu mendengar dari
jarak jauh
Kotoran telinga : Tidak ada
h. Mulut
Bentuk mulut : Simetris
Keadaan gusi dan gigi : Ada caries digigi geraham atas
Keadaan bibir : Baik
Keadaan lidah : Sedikit kotor
Kebersihan : Bersih
Tonsil : Tidak ada pembesaran tonsil
Mukosa : Kering
i. Kulit
Warna kulit : Tidak anemis dan tidak icteric
Turgor : Baik
j. Leher
Kaku kuduk / tidak : Tidak terdapat kaku kuduk
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
k. Dada / thorak
1. Inspeksi
Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan
Pola nafas : Teratur, expansi kedua paru maximal
2. Palpasi
Palpasi getaran suara ( vokal fremitus ): Teraba getaran suara pada kedua
lapangan paru
3. Perkusi : Sonor
4. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler, tidak terdengar ronchi, wheezing dan stridor
Suara ucapan : Suara ucapan terdengar dengan jelas pada kedua paru
Suara tambahan : Tidak terdengar suara tambahan
l. Jantung
1. Inspeksi dan palpasi : Tidak terlihat ictus cordis dan tidak teraba ictus Cordis
2. Perkusi :
Batas- batas jantung : Tidak dikaji
3. Auskultasi
Bunyi jantung I : Terdengar jelas
Bunyi jantung II : Terdengar jelas
Bunyi jantung tambahan : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan
m. Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : Bentuk perut datar / tidak membuncit
Benjolan / massa : Tidak terlihat adanya pembesaran abdomen atau
benjolan / massa
Bayangan pembuluh darah : Tidak terlihat adanya bayangan pembuluh darah
2. Auskultasi
Bising usus : Bising usus tidak terdengar
3. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Nyeri tekan pada daerah operasi
Benjolan / massa : Tidak teraba adanya benjolan / massa
Tanda-tanda ascites : Tidak teraba adanya tanda-tanda ascites
Hepar : Tidak teraba pembesaran hepar / hepatomegaly
Lien : Tidak teraba pembesaran lien / limpa
4. Perkusi
Suara abdomen : Suara timpani
n. Ekstremitas
1. Kesimetrisan otot : Ekstremitas atas simetris, ekstremitas bawah simetr
2. Pomeriksaan edema : Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah
3. Kekuatan otot : ( 5 ) dapat bergerak dengan kekuatan penuh (
maksimal)
4. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak dijumpai kelainan pada
ekstremitas dan tidak ada kelainan pada kuku.
o. Neurologi
1. Tingkat kesadaran : Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4 M6 V5
2. Syaraf otak ( N I s/d N XII ) : Tidak dijumpai adanya kelainan pada
pemeriksaan fungsi N I s/d N XII
3. Fungsi motorik : Klien mampu menjalankan semua aktifitas, tidak
tremor gerakan-gerakan tubuh teratur
4. Fungsi sensorik : Klien mampu merespon / mengenali sensasi
sentuhan, sensasi panas dan dingin
5. Reflek : Reflek patela ( + ) Babinski ( + )
p. Kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia
Rambut pubis : Tidak ada
Meatus uretra : Normal
Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna : tidak dijumpai adanya kelainan
pada genetalia eksterna.
2. Anus dan perineum : Tidak dijumpai kelainan pada anus dan perineum.
13. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
HB : 12,3 mg/dl
Leuco : 12.200 /mm³
CT : 3´
BT : 1´
Trombosit : 90.000 /mm³
Ureum : 27,5 mg/dl
Creatinin : 0,89 mg/dl
Uric Acid : 5,85 mg/dl
KGD : 163 mg/dl
SGOT : 73 u/l
SGPT : 73 u/l
Albumin : 3,1
b. Rontegen : Tidak dilakukan pemeriksaan rontegen.
c. ECG : Tidak dilakukan pemeriksaan ECG
d. USG : Tidak dilakukan pemeriksaan USG
e. Lain-lain :-
14. Penatalaksanaan dan theraphy :
IVFD RL 20 gtt/i
Bioxon 2 x 1,5 gr
Farmat 3 x 1 fls
Toramin 2 x 1 amp
Ulceranin 3 x 1 amp
15. Data focus
a. Data subyektif :
1. Klien mengatakan nyeri jika bergerak yang berlebihan.
2. Klien mengatakan nyeri seperti diiris-iris.
3. Klien mengatakan nyeri pada area luka operasi
4. Klien mengatakan skala nyeri berat ( 7 – 8 ).
5. Klien mengatakan nyeri pada luka operasi jika ditekan.
6. Klien mengatakan kapan dia bisa makan dan minum.
7. Klien mengatakan badannya sangat lemah
b. Data obyektif :
1. K/u lemah
2. Klien meringis kesakitan.
3. Klien gelisah.
4. Luka operasi tertutup rapat.
5. Bibir klien kering.
6. Turgor kulit jelek.
7. Klien puasa
8. Bising usus ( - )
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASAALAH

1. DS: Agen Cidera Fisik Nyeri Akut


 Klien mengatakan nyeri
pada area luka operasi
 Klien mengatakan nyeri
seperti diiris – iris
 Klien mengatakan nyeri
jika bergerak yang
berlebihan
 Klien mengatakan kala
nyeri berat (7-8)
 Klien mengatakan nyeri
pada luka opersi jika
ditekan
DO
 Klien meringis kesakitan
 Klien gelisah
 Luka operasi tertutup
rapat
 IN : TD : 130/90 mmHg
N : 100 x/i
S : 36 °c
RR : 32 x/i
2. DS Pembatasan pasca Resiko Kekurangan
 Klien mengatakan kapan operasi. Volume Cairan
dia bisa makan dan
minum
 Klien mengatakan
badannya sangat lemah
DO
 Lemah
 Bibir os kering
 Turgor kulit jelek
 Os puasa
 Bising usus tidak ada

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah yang muncul pada pasien Tn. L (
46 tahun ) dengan diagnosa medis Post op apendiktomy.

1. Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah.


2. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pasca operasi ( puasa ).
INTERVENSI

DX TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INYERVENSI RASIONALISASI

1. Tujuan : 1. Kaji nyeri, catat lokasi karakteristik, 1. Berguna dalam pengawasan ke efektifan
beratnya ( skala 0-10), selidiki dan obat, kemajuan penyembuhan, perubahan
Setelah dilakukan tindakan keprawatan 2
laporkan perubahan nyeri dengan tepat. pada karakteristik nyeri menunjukan
x 24 jam nyeri hilang / terkontrol
terjadinya abses
Kriteria hasil 2. Dorong ambulasi dini. 2. Meningkatkan normalisasi fungsi organ,
contoh merangsang peristaltik dan
 Os mengatakan Nyeri berkurang /
kelancaran flutus menurunkan ketidak
hilang
nyamanan abdomen.
 OS mampu mendemonstrasikan
3. Berikan aktifitas hiburan. 3. Fokus perhatian kembali meningkatkan
tehnik relaksasi
relaksasi dan dapat meningkatkan
 TTV dalam batas normal
kemampuan koping.
TD ; 120/80 mmHg 4. Pertahankan puasa pengisapan NGR pada 4. Menurunkan ketidaknyamanan pada
awal. peristaltik usus dini dan iritasi gasger /
N : 80 x/i
muntah.
RR : 20 x/i 5. Lepaskan ketegangan emosional dan otot,
5. Dorong penggunaan teknik relaksasi, tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin
S : 36 °c
misalnya latihan nafas dalam. dapat meningkatkan kemampuan koping.
6. Menghilangkan nyari mempermudah
6. Berikan analgesik sesuai indikasi. kerjasama dengan intervensi terapi lain.
7. Dapat mengindikasikan rasa sakit otot dan
7. Kaji tanda-tanda vital. ketidak nyamanan

2. Tujuan : 1. Awasi TTV. 1. Tanda yang membantu mengindentifikasi


fluktuasi volume intravaskuler.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Lihat membran mukosa ; kaji turgor kulir 2. Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan
2 x 24 jam keseimbangan cairan dapat
dan pengisian kapiler. hidrasi selululer.
dipertimbangkan.
3. Awasi masukan dan haluaran ; catat warna 3. Penurunan haluaran urine pekat dengan
Kriteria hasil urine / consentrasi, berat jenis. peningkatan berat jenis di duga dehidrasi /
kebutuhan peningkatan cairan.
 Membran mokosa lembab.
4. Auskultasi bising usus. Catat kelancaran 4. Indikator kembalinya peristaltik, kesiapan
 Turgor kulit baik
flatus, gerakan usus. untuk pemasukan peroral.
 Haluan urine adekuat.
5. berikan sejumlah kecil minuman jernih bila 5. Menurunkan iritasi gaster muntah untuk
 TTV dalam batas normal.
pemasukan peroral dimulai, dan lanjutkan meminimalkan kehilangan cairan.
TD : 120/80 mmHg
dengan diet sesuai teloransi.
N : 80 x/i
6. Berikan perawatan mulut sering dengan 6. Dehidrasi mengakibatkanbibir dan mulut
RR : 20 x/i
perhatian khusus pada perlindungan bibir. kering dan pecah-pecah.
S : 36°c
7. Pertahankan penghisapan gaster / usus. 7. Selang NGT biasanya dimasukan pada pra
opersai dan dipertahankan pada fase
segera pasca operasi untuk dekompresi
usus, meningkatkan istrahat usus,
mencegah muntah.
8. Berikan cairan IV dan elektrolit.
8. Peritunium bereaksi terhadap iritasi /
infeksi dengan mengahsilkan sejumlah
besar cairan yang dapat menurunkan
volume sirkulasi darah, mengakibatkan
hipovolimia. Dehidrasi dan daoat terjadi
ketidak seimbangan elektrolit.
IMPLEMENTASI

No Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf


1 Senin - Mengkaji tingkat nyeri klien
1 – 2 – 2010 karakteristik ( skla 0-10 ) serta lokasi
nyeri
0 : tidak nyeri
1-2 : acak nyeri
3-4 : nyeri ringan
5-6 : nyeri sedang
7-9 : nyeri berat
10 : nyeri tidak dapat ditahan
- mendorong klien untuk melakukan
pergerakan dini.
- Memberikan aktivitas hiburan ;
menyediakan buku bacaan.
- Mempertahankan puasa ( dengan tetap
terpasang NGT )
- Menganjurkan klien untuk napas dalam
jika nyeri.
- Memberikan injeksi ;
Toramin 1amp/12 jam
Ulceranin 1amp/8 jam
Bioxson 1,5gr/12 jam
Farmat 1 fls/8 jam
- Mengukur tanda-tanda vital.
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/
S : 36,5 °c
RR : 24 x/i
2 Senin, - Mengawasi tanda-tanda vital ;
1 - 2 – 2010 TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/i
S : 36,5 °c
RR : 24 x/i
- Mengkaji membran mukosa dan turgor
kulit.
- Mengawasi masukan dan haluaran :
catat warna urine
- Mengauskultasi bising usus dan
mencatat kelancaran flatus.
- Memberikan peawatan mulut dengan
perhatian khususpada perlindungan
bibir
- Mempertahankan penghisapan
gaster/usus
- Memberikan cairan dan elektrolit
: IVFD RL 30 gtt/i
1. Selasa, - Mengkaji tingkat nyeri klien
2 – 2 – 2010 - Menganjurkan klien untuk latihan
duduk dan berjalan
- Menganjurkan klien untuk nafas dalam
Jika nyeri.
- Mengukur tanda-tanda vital ;
TD ; 120/80 mmHg
N : 88 x/i
S : 36°c
RR : 24 x/i
- Mengobservasi luka operasi.
2. Selasa - Mengobservasi tanda-tanda vital
2 – 2 – 2010 TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/i
S : 36°c
RR : 24 x/i
- Mengkaji membran mukosa dan turgor
kulit.
- Mengauskultasi bising usus dan
mencatat kelancaran flatus.
- Menganjurkan klien untuk minum dan
makan makanan cair.
- Meng up NGT
1. Rabu, - Mengkaji tingkat nyeri klien
3 – 2 – 2010 - Menganjurkan klien harus rajin untuk
berjalan
- Mengobservasi luka operasi.
- Mengukur tanda-tanda vital
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36 ° C
RR : 20 x/i
EVALUASI

No Dx Hari/Tgl Evaluasi Paraf


1. Senin, 1 – 2 – 2010 S : Klien mengatakan masih nyeri pada
area luka operasi jika dibawa bergerak.
O:
- Wajah klien meringis jika
dianjurkan untuk bergerak.
- Nyeri klien skala 5 – 6 ( nyeri
sedang )
- Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/i
RR : 24 x/i
S : 36,5 °C
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Rencana tindakan dilanjutkan.
2. Senin, 1 – 2 -2010 S : Klien mengatakan kapan dia bisa
makan /Minum
O:
- Mukosa bibir agak kering
- Turgor kulit kurang elastis.
- Terpasang IVFD RL 30 gtt/i.
- Bising usus ( - )
- Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/i
RR : 24 x/i
S : 36,5 °C
A: Masalah kekurangan volume cairan
belum terjadi
P : Rencana tindakan dilanjutkan.
1. Selasa, 2 – 2 – 2010 S : Klien mengatakan nyeri berkurang.
O :
- Nyeri klien skala 3 – 4 ( nyeri
ringan )
- Klien sudah duduk-duduk
- Luka operasi bersih dan kering.
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/i
S : 36 °C
RR : 24 x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan dilanjutkan.
2. Selasa, 2 – 2 – 2010 S : Klien mengatakan sudah ada flatus.
O:
- Bising usus ( + ) 8 x/i
- Mukosa bibir lembab.
- Turgor kulit elastis.
- Klien sudah minum dan makan (
siang diit MC ½ porsi, malam diit
MC 1 porsi)
- IVFD RL 20 gtt/i
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/i
RR : 24 x/i
S : 36 °C
A: Masalah resiko kekurangan volume
cairan tidak terjadi
P : Rencana tindakan dihentikan.
1. Rabu, 3 – 2 – 2010 S : Klien mengatakan nyerinya sudah
tidak terasa lagi
O:
- Klien tenang.
- Klien kelihatan sangat kuat, terus
berjalan- Jalan disekitar ruangan
- Klien mampu mendemonstrasikan
tehnik relaksasi
- Luka operasi bersih.
- Tanda-tanda infeksi tidak ada.
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
RR : 20 x/i
S : 36 °C
- Klien sudah diperbolehkan pulang.
A : Masalah nyeri klien teratasi.
P :Rencana Tindakan dihentikan