MODELO ESTRATEGICO BREVE

PARA EL TRATAMIENTO DE LOS

TRASTORNOS ANSIOSO-FOBICOS

Ps. Mario Pacheco

Supervisor Clínico Acreditado
Centro Para el Desarrollo de la
Psicoterapia Estratégica Breve

¿Por qué abordar el tratamiento de los trastornos

ansioso fóbicos desde una perspectiva estratégica?

Porque el enfoque estratégico tiene relación con el

tratamiento de problemas de salud mental que se
mantienen a si mismos en el tiempo.
 Premisa fundamental del enfoque estratégico desarrollado
por el Centro de Terapia Breve del MRI

“Independientemente de su origen básico y su etiología –si es que

alguna vez pueden determinarse en forma confiable– la clase de
problemas que las personas llevan a los psicoterapeutas persisten
solamente si son mantenidos por el comportamiento de los pacientes y
los otros con quienes interactúan.

Correspondientemente, si ese comportamiento que mantiene el

problema es cambiado apropiadamente o eliminado, el problema se
resolverá o desaparecerá, sin importar su naturaleza, origen o
duración.” (Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin, 1974)

Una vez que una dificultad (un hecho fortuito o inevitable en la vida)
comienza a ser vista como un "problema", la continuación y, a menudo
la exacerbación de este problema resulta en la creación de un circuito
de retroalimentación positiva, centrado muy a menudo alrededor de
esos comportamientos de los individuos en el sistema que están
intentando resolver la dificultad.

La dificultad original se encuentra con una "solución" intentada que

intensifica la dificultad original, y así sucesivamente. (Weakland, Fisch,
Watzlawick y Bodin, 1974)
 “EL PROBLEMA ES LA SOLUCIÓN”

TE
AN
ND
QUEJA DU “SOLUCIONES
RE INEFICACES”
TA
AU
P

IMPOSIBILIDAD DE RESOLVER

La resolución de problemas es concebida como una situación que

requiere primariamente de la sustitución de pautas de comportamiento
para interrumpir los círculos de retroalimentación positiva viciosos.
viciosos
 Es un enfoque fundamentalmente pragmático:
pragmático

«Intentamos basar nuestras concepciones y nuestras intervenciones en la

observación directa en la situación de tratamiento respecto a qué está
ocurriendo en el sistema de interacción humano, cómo continúa
funcionando en esas formas, y cómo puede ser alterado más
efectivamente.
En correspondencia, evitamos la interrogante "¿Por qué?" Desde nuestro
punto de partida, esta interrogante no es relevante, y su implicación lleva
comúnmente hacia el interés en las causas subyacentes "profundas" –
histórica, mental, familiar– del comportamiento problema y en el "insight."»

Evitan la pregunta "¿Por qué?“, la cual tiende a promover una concepción

individual, voluntaria y racional del comportamiento humano, más que
concentrarse en los sistemas de interacción y en la influencia. Además, ya
que las causas subyacentes son inferidas más que observables, el interés
en ellas distrae al terapeuta de la observación estrecha del problema
presente y qué comportamientos pueden estar perpetuándolo.

Sistemas Perceptivo-Reactivos:
Constructo explicativo para la persistencia de los
Trastornos Ansioso Fóbicos
 “Por sistema perceptivo-reactivo queremos significar las
modalidades redundantes de un individuo de percepción y reacción
hacia la realidad.

Son expresados en el funcionamiento de tres tipologías

independientes fundamentales de relación entre Si-mismo y Si-
mismo, Si-mismo y otros, y Si-mismo y el mundo” (Giorgio Nardone,
1991).

Se expresan como una perseverancia obstinada en el uso de

estrategias productivas que se supone han funcionado en
problemas similares en el pasado, pero que ahora hacen que el
problema sea recurrente (Nardone, Watzlawick, 1990)

Diagnóstico Operativo de los Sistemas Perceptivo-

Perceptivo-reactivos
disfuncionales

Las perspectivas descriptivas como el DSM y el CIE-10 entregan un

concepto estático del problema, una especie de “fotografía” que agrupa las
características esenciales de un trastorno. Sin embargo, esta clasificación
no entrega sugerencias operativas respecto a cómo funciona el problema
o cómo puede ser resuelto.

Un diagnóstico “operativo” (o “diagnóstico-intervención”) cuando se define

un problema, en lugar de un simple diagnóstico “descriptivo”, es un tipo de
descripción cibernética-constructivista de las modalidades de persistencia
del problema; es decir, cómo el problema se alimenta a si mismo por
medio de una compleja red de retroacciones perceptivas y reactivas entre
el sujeto y su realidad personal e interpersonal (Nardone y Watzlawick,
1990).
 El constructo del sistema “perceptivo-reactivo” reemplaza las
categorías tradicionales de la patología mental

En el caso de los trastornos fóbico-obsesivos (agorafobia, ataques de

pánico, fijaciones compulsivas e hipocondría), puede observarse una
serie de intentos de solución disfuncionales específicos y redundantes:
La tendencia a evitar situaciones de miedo, constante requerimiento
requerimiento
de ayuda y protección por parte de los parientes y amistadas, intentos
intentos
para controlar las reacciones físicas espontáneas así como también
también
del ambiente circundante.
circundante.
La relación consigo mismo, otros y el mundo de esas personas que
sufren esos trastornos parece estar completamente basada en los
mecanismos de percepción y reaccionados mencionados.

Objetivos generales del tratamiento estratégico de

los trastornos ansioso-
ansioso-fóbicos

1) Ruptura del sistema perceptivo-reactivo rígido y de los intentos de

solución desarrollados.

2) Desarrollo de auto-eficacia a través de experiencias directas de

situaciones de superación del problema.

3) Redefinición de la percepción y relación consigo mismo, con los

demás y con el mundo.

4) Desarrollo de autonomía personal y flexibilidad perceptivo-reactiva.

 Descripción diagnóstica de los trastornos de
ansiosos fóbicos (CIE-
(CIE-10) y Sistemas
Perceptivo Reactivos

Giorgio Nardone

Agorafobia (F40.0)

Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también

otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la
dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo
general el hogar).

El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre si, a veces

solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o
almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en
trenes, autobuses o aviones.
Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de
evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos
fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en
su casa. A muchos consultantes les aterra pensar en la posibilidad de
poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de
la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de
las situaciones que inducen la agorafobia.

En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse,

aunque su intensidad puede ser fluctuante.

Agorafobia sin trastorno de pánico (F40.00)

Agorafobia con trastorno de pánico (F40.01)

Sistema perceptivo-
perceptivo-reactivo en la agorafobia

Se destaca una primera experiencia de malestar o ansiedad, con

somatizaciones que aparecen en situaciones marcadas por la sensación
de sentirse solos, incapaces e impotentes frente a su propio malestar.

A partir de ese episodio el sujeto desarrolla dos intentos de solución:

solución
(1) la solución de evitación, y
(2) la solución de la petición de ayuda a personas queridas.

Ambas soluciones ensayadas llevan a una situación personal

caracterizada por la incapacidad de exploración y alejamiento de lugares
seguros, así como la total incapacidad para hacer algo por si solos sin la
compañía de alguien.

Cuando el sistema se ha repetido durante mucho tiempo, se convierte en

una organización psíquica y comportamental espontánea que se
mantiene y se alimenta a si misma. El sujeto es consciente de la
disfuncionalidad de su manera de percibir y actuar, pero no puede actuar
de otro modo.
Trastorno de Pánico (F41.0)

Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de

ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de
circunstancias particulares.
Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los
síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la
aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia,
mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o
desrealización).
Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el
control o a enloquecer.

A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo

de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de
donde se encuentran.

Si esto tiene lugar en una situación concreta, por ejemplo, en un autobús o

en una multitud, como consecuencia el individuo puede en el futuro tratar
de evitar esa situación.

Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a

tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos.

Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener

otro ataque de pánico.
 Sistema perceptivo-
perceptivo-reactivo en el Trastorno de Pánico

El primer episodio, real o imaginario, consiste en una aguda somatización

ansiosa, o de miedo agudo a sentirse mal.

Esta primera experiencia desencadena la reacción de intento de control de

las propias funciones orgánicas, con el resultado del bloqueo ansioso o
mal funcionamiento de las mismas. Esto implica que en el intento de
controlar las amenazas, se llega a provocarlas.

En muchos casos, se quiere controlar el propio miedo al trastorno,

alimentándolo cada vez más, hasta llegar a provocar miedo al miedo, que
mantiene y complica el miedo.

A su vez, los familiares retroalimentan esto al solicitar ayuda médica para

el "enfermo."

Sistema perceptivo-
perceptivo-reactivo en el síndrome compuesto de
Agorafobia y Trastorno de Pánico

Aquí hay una presencia conjunta de las interacciones entre las soluciones
ensayadas y la persistencia del problema, propias del síndrome de
agorafobia y el síndrome de ataques de pánico.

Los factores que mantienen el problema son variados y se requiere

intervenir simultáneamente en diversos “homeostatos” del sistema.
Nardone propone que en estos casos hay que introducir variaciones en los
tratamientos, según el sistema perceptivo-reactivo dominante.

Si la persona ha desarrollado el trastorno agorafóbico sobre la base del

síndrome de pánico, es necesario intervenir primero en el intento de
solución del control obsesivo de las propias reacciones orgánicas y
psíquicas, para después pasar a la intervención de otras soluciones
ensayadas.

Si por el contrario, los ataques de pánico aparecen a partir de un sistema

receptivo-reactivo agorafóbico, el primer objetivo es el bloqueo del círculo
vicioso basado en la evitación y petición de ayuda, para luego continuar
con las otras soluciones ensayadas.

Trastorno Obsesivo-
Obsesivo-Compulsivo (F41.0)

La característica esencial de este trastorno es la presencia de

pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes (en aras de la
brevedad a partir de ahora al hacer referencia a los síntomas el término
"obsesivo" reemplazará a "obsesivo-compulsivo".

Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales

que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una
forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (porque su
contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como
carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin
éxito, resistirse a ellos.

Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que

son involuntarios y a menudo repulsivos.
Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas
que se repiten una y otra vez. No son por si mismos placenteros, ni dan
lugar a actividades útiles por sí mismas.

Para el individuo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho
objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que
uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros.

A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el

individuo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos
para resistirse a ella. En casos de larga evolución, la resistencia puede
haber quedado reducida a un nivel mínimo.

F42.0: Trastorno obsesivo con predominio de pensamientos o rumiaciones

obsesivos

Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar.

Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de
malestar subjetivo.

Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder resistir

en algún momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad
obscena o blasfema y ajena a sí mismo de una imagen mental recurrente.

A veces las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y

casi filosófica consideración de alternativas imponderables. Esta
consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en
muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo se acompaña de una
incapacidad para tomar las decisiones, aún las más triviales, pero
necesarias en la vida cotidiana.
F42.1: Trastorno obsesivo con predominio de actos compulsivos (rituales
obsesivos)

La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en

particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para
asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o
con la pulcritud y el orden.

En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o

motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de
conjurar ese peligro.

Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y

suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y
de un enlentecimiento.

F42.1: Trastorno obsesivo con mezcla de pensamientos y actos obsesivo

La mayoría de los individuos con un trastorno obsesivo-compulsivo

presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones.
 Sistema perceptivo-
perceptivo-reactivo en el Trastorno Obsesivo-
Obsesivo-Compulsivo

Frente a un miedo no dominado o evitado por el sujeto, éste empieza a

desarrollar rituales que, en su opinión, son capaces de combatir ese miedo
invencible.
La ejecución del ritual proporciona al sujeto al ilusión momentánea del
control de su miedo pero, precisamente debido a este efecto, se ve
obligado a repetir el ritual con una frecuencia cada vez mayor.

A diferencia de los sistemas perceptivo-reactivos descritos anteriormente,

sistema perceptivo-reactivo obsesivo-compulsivo se sostiene sobre el
intento de luchar contra el miedo, procurándolo dominar sobre la base de
los rituales.

Esta "lucha ritual" es la que mantiene el trastorno.

Trastorno Hipocondríaco (F45.2)

La característica esencial de este trastorno es la preocupación persistente

de la posibilidad de tener una, o más enfermedades somáticas graves
progresivas, puesta de manifiesto por la presencia de quejas somáticas
persistentes o por preocupaciones persistentes sobre el aspecto físico.
Con frecuencia el individuo valora sensaciones y fenómenos normales o
frecuentes como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi
siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo.
El individuo puede referirse por su nombre al trastorno somático o a la
deformidad, pero aun cuando sea así, el grado de convicción sobre su
presencia y el énfasis que se pone sobre un trastorno u otro suele variar
de una consulta a otra.
Para poder hacer un diagnóstico preciso, es necesario la presencia de:

a) creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad

somática grave, que subyacen al síntoma o síntomas presentes, aun
cuando cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayan
conseguido encontrar una explicación somática adecuada para los
mismos o una preocupación persistente sobre una deformidad
supuesto, y

b) negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas

de médicos diferentes de que tras los síntomas no se esconde ninguna
enfermedad somática.

Sistema perceptivo-
perceptivo-reactivo en el Trastorno Hipocondríaco

En este tipo de trastorno se pone de manifiesto un primer episodio de

miedo a haber contraído una grave enfermedad, posterior a una
enfermedad real contraída por el sujeto, o una enfermedad contraída por
una persona afectivamente próxima, o haber leído o escuchado noticias
sobre indicadores de graves enfermedades concretas.

Sobre esta base de información o experiencia, la persona comienza a

vigilarse obsesivamente en busca de todos los posibles síntomas físicos
de la presunta enfermedad. Como es de esperar, el sujeto percibe en su
propio organismo señales alarmantes de síntomas indiscutibles de la
grave enfermedad. Esto lleva a más auto-observación y se inicia así un
ciclo recursivo que alimenta por si mismo el trastorno.
Los exámenes y el diagnóstico médico negativo, en lugar de reducir o
eliminar el miedo, lo alimentan. Puesto que los médicos pueden haberse
equivocado; esto lleva al segundo intento de solución autoperpetuador del
problema: realizar una serie infinita de exámenes que mantienen el
problema.

Evaluación de la metodología de evaluación-

evaluación-intervención del
Centro di Terapia Strategica de Arezzo, Italia

Para trabajar con un síntoma, la observación no es suficiente, es

necesario comprender la lógica subyacente del trastorno, de acuerdo con
el imperativo estético de von Foerster: “Si quieres ver, tienes que actuar”.
(Paganucci, 2004)
 Principios de la metodología de evaluación-
evaluación-intervención (contexto
de la investigación/contexto de la terapia)
(Paganucci,
Paganucci, 2004)

Simultaneidad:
Simultaneidad Para comprender un fenómeno, se induce un cambio.

Campo del cambio:

cambio El objetivo de la investigación es el cambio. Se busca
la inducción de un cambio temprano en el consultante.

Coincidencia:
Coincidencia la interacción es construida entre el observador y lo
observado. Da énfasis a la relación entre el terapeuta y el paciente, lo que
posibilita que las prescripciones terapéuticas sean actuadas por el
paciente.

Capacidad de reproducción:
reproducción el terapeuta no realiza psicoeducación, sino
que ayuda a encontrar soluciones funcionales para los problemas, de
modo que el paciente sea capaz de reproducirlas en forma independiente.

Trastorno fóbico
Trastorno obsesivo
Trastorno sexual
Problema relacional
Trastorno depresivo
Tipo de problema, período 2001-2002
Trastorno alimentario
Psicosis
Casos resueltos
Casos muy mejorados
Casos no muy mejorados
Casos sin cambios
Casos empeorados
Abandono

Eficacia del protocolo de intervención para el trastorno obsesivo

compulsivo (período 2001-2002)

Interrogante cardinal del terapeuta estratégico:

¿Qué hace que ese comportamiento persista? ¿Qué hay que hacer
para fomentar el cambio?

Intervención en el Encuadre

Intervención en la Pauta
 Intervención en el Encuadre (Reestructuración)

[...] reestructurar significa cambiar el propio marco conceptual o emocional,

en el cual se experimenta una situación, y situarla dentro de otra
estructura, que aborde los "hechos“ correspondientes a la misma situación
concreta igualmente bien o incluso mejor, cambiando así por completo el
sentido de los mismos. [...] Lo que cambió a resultas de la reestructuración
es el sentido atribuido a la situación, y no los hechos concretos
correspondientes a esta. O bien, como lo expresó ya el filósofo Epicteto en
el siglo I de nuestra era: "No son las cosas mismas las que nos inquietan,
sino las opiniones que tenemos acerca de ellas."
(Watzlawick, Weakland y Fisch, 1976, p. 120)

Pueden tener diversos niveles de complejidad:

• Redefiniciones cognitivas de una idea o de un

comportamiento;

• Reestructuraciones paradójicas

• Metáforas y sugestiones evocativas

 Requisitos de esta estrategia

Utilizar todo lo que el consultante aporta; es decir, el terapeuta no

busca modificar el punto de vista del consultante a través de la
enseñanza, ni menos a través de la confrontación.

El terapeuta aprende y usa el lenguaje del consultante.

Intervención en la Pauta

«Las pautas no son “cosas”… Son abstracciones descriptivas… se

pueden extraer [describir] pautas. Esto no supone teorizar o explicar la
existencia de tales hechos, especulando sobre su función, ni otras
maneras de “psicologizar”» (Cade y O’Hanlon, 1995, p. 141

Es decir, cómo describiría en detalle el consultante la secuencia del

problema, incluyendo las soluciones intentadas.

En general, Intervenir en la Pauta implica

prescribir tareas para que se realicen entre las
sesiones de terapia
O'Hanlon (1989, p. 47) distingue quince modalidades de intervención en la
pauta, las cuales pueden llevarse a cabo a través de tareas:

(1) Cambiar la frecuencia/velocidad del síntoma o de la pauta-síntoma.

(2) Cambiar la duración del síntoma o la pauta-síntoma.
(3) Cambiar el momento (del día, de la semana, del mes, del año) del
síntoma o la pauta-síntoma.
(4) Cambiar la ubicación (en el cuerpo o en el mundo) del síntoma o la
pauta-síntoma.
(5) Cambiar la intensidad del síntoma o de la pauta-síntoma.
(6) Cambiar alguna otra cualidad o circunstancia del síntoma.
(7) Cambiar la secuencia (el orden) de los acontecimientos que rodean al
síntoma.
(8) Crear un corto-circuito en la secuencia.
(9) Interrumpir o de alguna otra manera impedir que se produzca toda la
secuencia o parte de ella.

(10) Agregar o suprimir (por lo menos) un elemento de la secuencia.

(11) Fragmentar algún elemento completo, en elementos más pequeños.
(12) Hacer que se presente el síntoma, sin la pauta-síntoma.
(13) Hacer que se presente la pauta síntoma, excluyendo el síntoma.
(14) Invertir la pauta.
(15) Vincular la aparición de la pauta síntoma con otra pauta –
habitualmente una experiencia indeseada, una actividad evitada, o una
meta deseable, pero difícil de obtener (vínculo de evitación-evitación
[Erickson y Rossi, 1979], terapia de ordalía [Haley, 1987])
 ¡Aunque me esfuerzo, leo y
leo, invento y me desvelo, mis
consultantes hacen las tareas
cuando se les da la gana…!

Requisitos para la prescripción de tareas

1) ¿Mi paciente es realmente un “cliente” preparado para realizar acciones?

2) Que la tarea sea individualizada;
3) Que tenga sentido para el consultante;
4) Que no se experimente como una imposición de parte del terapeuta;
5) Que sean bien entregadas/prescritas (“Hipnoterapia sin trance”: utilización
terapéutica, dirección de aceptación [yes set]; “envoltura para regalo” [Zeig])

Hipnoterapia sin Trance

Paul Watzlawick denominó Hipnoterapia sin Trance a aquellas

estrategias terapéuticas que son entregadas en un modo similar a la
inducción naturalista de trance hipnótico, desarrollada por Milton
H. Erickson.

Los métodos naturalistas de Erickson implican la utilización del

comportamiento presente, las creencias y la situación presente del
paciente para llevarlo a la experiencia hipnótica.

Estado Hipnótico = Estado acrecentado de disposición a

responder
 Elementos hipnóticos de utilización en la hipnoterapia sin
trance (Lenguaje de persuasión) en el enfoque de Nardone

• “Acompañar y dirigir”: Disposición a responder (tendencia a la

aceptación de las directivas del terapeuta).

• Utilización del comportamiento del paciente: (Re-dirección de su

capacidad de auto-observación).

• Uso de anécdotas, metáforas o historias Motivan; Identificación

proyectiva (indirección); Minimizan la “resistencia”; Sugestiones
encubiertas en la historia.

• Manejo de la “resistencia”: Aceptación de cualquier comportamiento

como válido.

• Intervenciones y mensajes paradójicos

Caso ejemplo: Hipnoterapia sin trance en un caso de

Dismorfobia

Cinzia tiene veintitrés años, ya se ha hecho una intervención de cirugía

estética en el seno, pero después de esta intervención ha descubierto que
tenía «otra cosa» que no le gusta..., es decir, el labio superior. En este
punto ha ido a su cirujano plástico, el mismo que la había operado
anteriormente —el doctor Siniscalco— que le dice: «Creo que hay que
esperar.
Más bien, sería mejor que fueses a otro profesional, a un psicoterapeuta,
para entender si todo esto es una aspiración legítima a sentirse mejor
contigo misma, o si hay otra cosa detrás ». Cinzia va donde Giorgio
Nardone.

[Nardone y Salvani, El diálogo estratégico, 2006, pp. 64-73]

Nardone realiza una entrevista en la cual inicialmente busca determinar la
historia (pauta) del “problema” percibido por el médico.
La consultante se realizó una intervención estética en los pechos, y
posteriormente “descubrió” que sus labios no estaban bien y solicita una
nueva intervención.
Obviamente, el médico no la operó porque lo más probable es que
después de realizada esa intervención ella descubriría más “defectos” que
operar, en una cadena interminable.

El primer movimiento de Nardone es introducir una idea reestructurante a

través de imágenes, con lo cual prepara el terreno para prescribir una
tarea.

Preparar el terreno, construir dirección

Reestructuración de aceptación.

Interrupción o ruptura del modelo

Prescripción
perceptivo reactivo de la consultante.
paradojal
Reestructuración

T. ¿Tienes presente el juego de las cajas chinas? Abres una caja grande y
encuentras una más pequeña; abres la más pequeña, encuentras otra
aún más pequeña; abres esta más pequeña y encuentras otra aún
más pequeña... Si empezases a pensar que después de cada
intervención correctiva que ha funcionado te vendrán ganas de otra,
después de una intervención te vendrán ganas de otra, después de
otra intervención te vendrán ganas de otra..., sencillamente porque
corregir con el bisturí algo que funciona bien podría hacer que
descubrieras un nuevo defecto que arreglar, y un nuevo defecto que
arreglar... En otras palabras, ¡podría ser el correctivo que se convierte
en lo que crea cosas nuevas que corregir...! ¿Tienes presente a
Michael Jackson?

P. Sí.
T. ¿Cuánto se ha corregido él?
P. ¡Hasta lo inverosímil! (Ríe)
T. ¿Recuerdas? Empezó por la piel, luego la nariz, luego la cara...
P. ¡No exageremos! ¡Hemos cogido un caso espectacular!
T. ... ¿dónde llegó? Esto lo comento sencillamente para decirte que una
buena solución, si se repite, puede transformarse en un problema.
P. Uhm.
T. Uhm... Mi consejo es: empieza a pensar que corregir una forma de
presunto defecto puede serte de ayuda, sin duda; sin embargo, también
podría transformarse en un problema que crea un nuevo problema, que
crea un nuevo problema..., ¡como el juego de las cajas chinas! Y he
utilizado la imagen de Michael Jackson precisamente porque es muy
fuerte.
P. Sí, bien, en efecto...
T. Te doy un consejo. Si me lo permites...
P. ¡Claro!
Prescripción paradójica
Prescripción directa de un ritual que
sature hasta la ruptura del modelo

T. En las próximas semanas diviértete yendo delante del espejo al menos

cinco veces al día, cada tres horas durante cinco minutos, con un lápiz
y un papel, y diviértete encontrando todos tus defectos. Escribe y
piensa en cómo deberías corregirlos, escribiendo también esto. Esta es
una óptima manera de evitar el juego de las cajas chinas, ¿de
acuerdo?
P. Bien.

2ª Sesión

Periodista (Per): Cinzia... ¿Qué efecto te ha hecho ver otra vez la

conversación que tuviste hace unos días con el profesor Nardone?
P. Digamos que me ha hecho mucho efecto..., digamos que me ha hecho
recordar un buen momento, porque esta conversación para mí ha sido
muy importante.
Per. ¿Un buen momento?
P. Sí, porque me ha bloqueado, ha bloqueado lo que yo pensaba.
Per. Disculpa... ¿Te ha «bloqueado», o ha «desbloqueado» lo que
pensabas?
P. No, ha bloqueado lo que yo pensaba.
Per. Es decir, tu decisión.
P. Sí, mi decisión. Sí, de rehacerme el labio superior.
Per. ¡Ah! ¿Y cómo es eso?
P. Lo ha bloqueado, sí. En diez minutos consiguió hacerme ver por un
instante más allá de la apariencia estética..., de lo que yo podía querer
o no querer. Así que, por el momento, lo he dejado correr todo, porque
lo estoy pensando muy bien. Me ha impactado.
Per. Escucha... Bien, ¿qué es lo que, en particular, ha desmontado esta
convicción que tenías?
P. El hecho de que yo no veía el problema de mi labio superior antes de
que me rehiciera el seno. Para mí esto antes no era ningún problema
en absoluto, sólo después de la operación noté este defecto.
Per. A propósito, ¿has hecho las tareas?
P. No, no las he hecho porque no ha habido necesidad. No ha habido
necesidad en absoluto.
Per. ¿Has tomado de repente una decisión tras una sola sesión de
psicoterapia breve?
P. Sí, sí, ¡me ha impactado verdaderamente mucho!

Fases de los Protocolos diseñados por

Nardone y cols.

Primera Fase: Primera Sesión

(1) Definición del problema y establecimiento de vínculo

terapéutico;
(2) Establecimiento de objetivos (operacionales)
(3) Determinación del sistema perceptivo-reactivo y redefinición.
(4) Primera maniobras: Tareas para la casa.
Fases del Tratamiento Diseñado por Nardone

Segunda Fase: De la segunda a la quinta sesión

(1) Ruptura del sistema perceptivo-reactivo rígido y de los intentos

de solución desarrollados;
(2) Redefinición del primer cambio.
(3) Incentivo para cambios posteriores.
(4) Cambio de percepción frente a la realidad: Más tareas para la
casa.

Fases del Tratamiento Diseñado por Nardone

Tercera Fase: De la sexta sesión en adelante

(1) Experiencias directas de superación del problema.

(2) Cambios posteriores en aumento hasta la consecución de los
objetivos acordados como solución del problema.
(3) Redefinición de la relación consigo mismo, con los demás y el
mundo.
(4) Consolidación de los resultados obtenidos.
(5) Adquisición de flexibilidad perceptivo-reactiva frente a la
realidad.
 Fases del Tratamiento Diseñado por Nardone

Cuarta Fase: Finalización

Asunción total de autonomía personal y flexibilidad perceptivo-

reactiva.
Explicación detallada del tratamiento (redefinición cognitiva) y
aclaración del proceso de cambio; atribución de la responsabilidad
del cambio al paciente y a sus recursos personales.

Trastorno de Agorafobia con Ataques de Pánico

Primer Estadio
Objetivos: Entrampar el sistema perceptivo-reactivo y la búsqueda de
ayuda

Tarea: (Búsqueda de ayuda)

“Quisiera que pensara que cada vez que pide ayuda y la recibe, recibe al
mismo tiempo dos mensajes: uno evidente es «te quiero, te ayudo y te
protejo». El segundo, menos evidente pero más sutil y más fuerte es «te
ayudo porque tú sola no puedes hacerlo, porque estás enferma». El
segundo mensaje no sólo contribuye a los miedos, sino que los agrava.
No le estoy pidiendo que deje de pedir ayuda, porque usted ahora no està
en condiciones de prescindir de la ayuda. Sólo le estoy pidiendo que
piense que cada vez que pide ayuda y la recibe contribuye a la
persistencia y al agravamiento de sus problemas.”
Otra tarea para la búsqueda de ayuda: (Se pretende romper el circuito de
retroalimentación cliente-otros significativos respecto al problema):
“Conjura del silencio”

“La otra cosa importante que tiene que ver con los dos es que, desde hoy
hasta cuando nos volvamos a ver, respecto a este problema, han de
asumir lo que denominamos «conjura del silencio», o empezar a pensar
que cuanto más se habla de ello, más se alimenta el miedo.”

Tarea 2: (Sistema perceptivo-reactivo Agorafóbico): “Diario de a bordo”

(Ordalía terapéutica)

“Lo que le vamos a pedir es que tome una verdadera fotografía de lo que
sucede en estos momentos críticos. En el preciso momento en que usted
siente que está teniendo esta reacción, que se está encontrando mal, en
aquel momento, coge el papel y escribe cuáles son las sensaciones
[fecha, lugar, personas, situaciones, pensamientos… síntomas y
reacciones]… Así, cuando nos veamos de nuevo tendremos la imagen
fotográfica de todos esos momentos. Esto nos ayudará a comprender
cómo funciona y qué hemos de hacer para cambiarlo.”
Segundo Estadio: Comienza cuando la respuesta a la tarea de la primera
sesión ha resultado óptima. En caso contrario, se mantiene la prescripción
durante otra semana.

Prescripción paradójica:
paradójica
“Ahora le voy a dar una pequeña tarea que le parecerá más rara y
absurda que lo que ha realizado hasta ahora. Supongo que tiene en casa
un despertador, uno de esos que tienen un timbre tan antipático. Pues
bien, todos los días a la misma hora, que ahora vamos a fijar, deberá
coger ese despertador y darle cuerda para que suene al cabo de media
hora. Durante esta media hora, usted se encerrará en una habitación de
su casa y, sentado en una butaca, deberá esforzarse por sentirse mal,
deberá concentrarse en las peores fantasías de su problema. Pensará en
los peores miedos hasta que se produzca voluntariamente una crisis de
ansiedad y pánico, permaneciendo en este estado durante la media hora.
En cuanto suene el despertador, deberá apagarlo e interrumpirá la tarea,
abandonando los pensamientos y las sensaciones que se ha provocado,
irá a lavarse la cara y reanudará su actividad diaria habitual."

Reacciones a la prescripción:
prescripción
(1) el paciente ha tratado de hacerla pero no ha podido, consiguiendo
relajarse, y no presenta crisis:
Intervención:
"Como ha podido constatar, su problema puede ser anulado precisamente
provocándolo de manera voluntaria; se trata de una paradoja, pero a veces
nuestra mente funciona más mediante paradojas que por sentido común.
Usted está aprendiendo a no caer ya en la trampa de su trastorno y de las
'soluciones ensayadas', que complican los problemas en lugar de
resolverlos.“
(2) el paciente ha podido inocularse miedo, y no presenta crisis
espontáneas.
Intervención:
"Muy bien, usted está aprendiendo a modular y dirigir su trastorno; puesto
que es capaz de provocarse voluntariamente los síntomas, también es
capaz de reducirlos y anularlos. Cuando más se consiga provocarlos
durante media hora, más conseguirá controlarlos durante el resto del día."
Tercer Estadio

En esta fase se programan prescripciones directas de comportamiento,

elaboradas sobre la base de una escala progresiva de situaciones
consideradas espantosas, a las que se expone gradualmente al paciente.

Cuarto Estadio: Ultima sesión

El objetivo de esta sesión es afianzar la autoestima y autonomía personal

del paciente; para lo cual se procede a efectuar un resumen y una
explicación detallada del proceso terapéutico efectuado y de las técnicas
utilizadas, de modo que se afiance la idea que el cambio ser ha producido
gracias a las dotes personales del paciente.

Trastorno de Pánico
Primer Estadio

Tareas que apuntan a entrampar el sistema perceptivo-reactivo, haciendo

uso de la pauta disfuncional usada por el paciente (auto-observación):

Tarea 1: Pensar en alguna probable utilidad o función positiva del miedo

en su vida.

Tarea 2: Relato de la historia del ciempiés y la hormiga: «Una vez una

hormiga le preguntó a un ciempiés: ¿podrías explicarme cómo te las
arreglas para caminar tan bien con cien patas a la vez, dime cómo
consigues controlarlas todas a la vez. El ciempiés se colocó a pensar en
eso y ya no pudo caminar.» El terapeuta le solicita al paciente que piense
en esa historia.
Segundo Estadio

Prescripción paradójica, que continúa con la idea de la búsqueda de la

función positiva del miedo.
Se realiza la misma prescripción que en la Agorafobia.

Tercer Estadio

Si ha habido mejoría de los síntomas: Prescripción paradójica, “Vaya

Vaya
lento”
lento [Manejo del cambio, objetivo: prevenir recaídas]
"Si se aprieta demasiado el acelerador, nos salimos de la carretera"
Si la mejoría no se considera suficiente: Continuar con la prescripción
paradójica anterior, pero se aumenta el tiempo.

Prescripción de tarea: “Prescripción

Prescripción del antropólogo"
antropólogo (su objetivo es
producir un cambio en la atención del cliente; colocarla en otros y no en si
mismo.
"Bien, ahora que hemos desactivado los mecanismos que usted conoce
muy bien, podemos empezar a utilizar su sensibilidad y su gran capacidad
de atención. Quiero que en los próximos días, cuando salga, haga lo que
acostumbra a hacer un antropólogo cuando estudia una determinada
cultura. Observa atentamente el modo de comportarse de las personas:
cómo se mueven, cómo hablan, cómo actúan, etc. A partir de estas
observaciones intenta entender a estas personas y las reglas por las que
rigen su comportamiento, su sociedad, su cultura. Quiero que usted haga
todo esto observando el comportamiento de las personas que ve, con las
que se encuentra. Quiero que se esfuerce por comprender qué clase de
personas son, a partir de su modo de actuar. Estoy convencido que, dada
su sensibilidad y capacidad de atención, descubrirá cosas interesantes,
que me explicará en la próxima sesión."
Cuarto Estadio: Ultima sesión
En esta última sesión se procede igual que con los pacientes con
agorafobia.

Síndrome Obsesivo-
Obsesivo-Compulsivo

Primer Estadio

Se entrega la "reestructuración de la utilidad del síntoma" (ver Protocolo

para síndrome de pánico); a esta maniobra se le añade la redefinición de
los rituales que el sujeto ejecuta compulsivamente, considerando que son
demasiado importantes para él en aquel momento y que, por tanto, no
pueden ser eliminados, sino que por el contrario deben ser ejecutados sin
ningún control.
Segundo Estadio

Prescripción de comportamiento (Ordalía terapéutica):

"Bien, partiendo de lo que hemos dicho hasta ahora, le asigno un deber

concreto, que usted deberá realizar sin hacerme preguntas ni pedir
explicaciones, porque le va a ayudar a resolver las dudas sobre el papel
positivo de su trastorno; por eso deberá conseguirlo usted solo. Yo sólo le
daré las explicaciones pertinentes más tarde. Quiero que usted, cada vez
que vaya a hacer aquellas cosas concretas que se siente impelido a hacer,
en lugar de resistirse y no hacerlas, las haga voluntariamente diez veces,
¡exactamente diez veces! ¡Ni una más ni una menos! ¡Exactamente diez
veces! ¡Ni una más ni una menos!"

Variante para aquellos casos en los cuales sólo se presentan

pensamientos obsesivos:

“Escribir,
Escribir, leer y quemar”
quemar (Steve de Shazer)

Tercer Estadio

Prevención de recaídas:
recaídas “Vaya lento”

Se prescribe la ejecución durante tres minutos, tres veces al día, el ritual

paradójico de pensar voluntariamente en los peores miedos. Se prescribe
repetir exactamente quince veces un ritual si éste aparece. "Desde luego,
es posible no repetir ninguna, pero si se repite una deberá repetirse
quince veces, ni una más, ni una menos."
Tarea: “Prescripción
Prescripción del "antropólogo",
"antropólogo para desviar la atención del sujeto
hacia el estudio de los demás.

Cuarto Estadio

En los casos menos complicados, al situación obsesiva se ha reducido a

una mínima expresión. Por ello se procede a una redefinición de la
situación, destinada a subrayar las capacidades demostradas por el
paciente al combatir sus problemas colaborando de una manera
excepcional con el terapeuta. En estos casos se comienza a espaciar el
tiempo entre una sesión y otra, para reforzar la autonomía personal y
demostrar que se tiene una mayor confianza en las capacidades
adquiridas por el paciente.

En los casos más complicados esta es la fase de los contra-

contra-rituales.
rituales

Estos pacientes han reducido al mínimo los repertorios de acciones

obsesivas y ya no son esclavos de fijaciones, pero siguen teniendo una
tendencia frecuente a pensar demasiado en las cosas, complicándolas y a
mostrarse aun muy inseguros. Si no se soluciona esta tendencia pueden
recaer, ya que no han cambiado su percepción de las realidades
amenazadoras.

Se elabora un "rito de paso" del estado de persona que tiene miedo al

estado de persona que ha superado el miedo. La estructura de estas
prescripciones complejas debe construirse proyectando la realización de
una serie de acciones que provean una victoria simbólica definitiva sobre
el miedo.
 Síndrome Fóbico-
Fóbico-Hipocondríaco

Las estrategias para este síndrome en general son las mismas utilizadas
en el caso de los síndromes de ataques de pánico con agorafobia.

Comentarios finales… o crítica desde una perspectiva 26 años después

después de
la muerte de Erickson y la deriva evolutiva del pensamiento sistémico
sistémico

¿Podrán abordarse todos los casos clínicos desde esta perspectiva?

¿Cómo abordaremos aquellos casos en los cuales es difícil discernir una

pauta de interacciones, y el/la consultante está presentando dificultades
emocionales que se relacionan con su auto-concepto o identidad
personal?

¿Realmente no tiene que importar la biografía del/la consultante en el

tratamiento?

¿Qué ocurre con la perspectiva de género en el tratamiento de

consultantes mujeres?

¿Podrá ser la terapia breve tan breve como 8 a 10 sesiones según indican
Watzlawick et al., y Haley?

¿Cómo abordar estos dilemas en beneficio de nuestros consultantes?

 Para finalizar, una reflexión de Luigi Boscolo y Paolo Bertrando
(Terapia sistémica individual, Buenos Aires Amorrortu, 2000)

“[…] empleamos a veces algunas técnicas probadas, relativas a los

enfoques estratégicos y de inspiración ericksoniana. Estas técnicas han
demostrado estar en condiciones de resolver con éxito indudable
problemas específicos que afligen al cliente, especialmente en los casos
en que esos problemas obstaculizan seriamente su vida cotidiana y
ejercen un efecto paralizante e incapacitante (por ejemplo en algunas
fobias, en los ataques de pánico y algunos trastornos obsesivos-
compulsivos.
Cuando las técnicas usadas han conducido en un tiempo breve a la
desaparición de los síntomas, se considerará la eventualidad de terminar
la terapia o de proseguirla, sea por parte del terapeuta o por parte del
cliente.” (pp. 26)