You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINANGUN
Jl. Jenderal A. Yani No 15 Binangun Telp.0282. 5293429.
E-mail: uptpuskesmasbinangun@gmail.com
BINANGUN
Kode Pos 53281

BERITA ACARA PENYERAHAN TABLET OBAT CACING


DALAM RANGKA PENCEGAHAN KECACINGAN PADA ANAK SEKOLAH
Nomor : 028/ / I / 2018

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh enam bulan Januari tahun dua ribu delapan
belas (24-1-2018) bertempat di UPT. Dinas P Dan K Kecamatan Binangun, kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima Tablet Obat Cacing untuk
anak-anak siswa SD/MI, sebagai berikut :
1. Nama : MARTIMAN
Jabatan : Pemegang Program UKS UPT. Puskesmas Binangun
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : KASYANTO, S.Pd


Jabatan : TP. UKS UPT. Dinas P Dan K Kec. Binangun
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan serah terima bantuan Tablet obat cacing sebagai berikut :
a) PIHAK PERTAMA menyerahkan peralatan 6000 (enam ribu) tablet obat cacing
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima obat tablet tersebut dari
PIHAK PERTAMA yang berasal dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.
b) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan bantuan obat tersebut dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Pemegang Program UKS TP. UKS
UPT. Puskesmas Binangun UPT. Dinas P Dan K Kec. Binangun

MARTIMAN KASYANTO, S.Pd


NIP. 19690607 199003 1 006 NIP. 19670926 19980702 1 001

Mengetahui,
Kepala UPT. Dinas P Dan K
Kecamatan Binangun

ARTI ASTUTI, S.Pd., M.Pd


Pembina
NIP. 19640924 198304 2 002

You might also like