SURAT PERMOHONAN IZIN TEMPAT USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Mengajukan permohonan untuk mendirikan tempat usaha Loding di lingkungan Jl. Sriwijaya Ds.
Lembah Kuamang Kecamatan Pelepat Ilir Kabupaten Bungo.

Demikian hal ini saya ajukan, agar kiranya warga dapat menyetujui pendirian tempat usaha
loding tersebut. Atas Perhatiannya dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Lembah Kuamang, …………………………………….

UCOK HENDRI NASUTION

Disetujui Oleh :

Warga Lingkungan

1. ………………………………………….. 9. …………………………………………..

2. ………………………………………….. 10. …………………………………………

3. ………………………………………….. 11. …………………………………………

4. ………………………………………….. 12. …………………………………………

5. ………………………………………….. 13. …………………………………………

6. ………………………………………….. 14. …………………………………………

7. ………………………………………….. 15. …………………………………………

8. ………………………………………….. 16. …………………………………………

Menyetujui Menyetujui

Ketua RW.03 Ketua RT.11