RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan* : bersedia tidak bersedia

untuk menjadi ………………………………………… pada Rumah Sakit Khusus
Bedah Kartika Docta.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh sesuai peraturan
yang berlaku.

Padang, Mei 2018

Yang menyatakan,

( )

*beri tanda ceklis (√) pada kotak sesuai kesediaan