You are on page 1of 6

1

ANAMNESIS
(NOTA: ANTES DE COMENZAR EXPLICAR TODO EL PROCESO DIAGNOSTICO INCLUYENDO TERAPIA OCUPACIONAL Y SI FUERA EL CASO
PSICOLOGA; DURA DOS SEMANAS APROX.; 5 SESIONES DE EVALUACION EN PROMEDIO, ETC )

I.- IDENTIFICACION

Nombre:_______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________________________________________ Edad:______________
Domicilio:______________________________________________________ Fono:__________________
Escolaridad:____________________________________________________________________________
Dirección/Fono:_______________________________________ Profesora:_________________________
Fecha Anamnesis: ____________________ Informante:_______________________________________
Nombre Madre:___________________ Actividad_________________________ Edad: _______________
Nombre Padre: __________________ Actividad__________________________Edad: _______________
Examinador:_____________________Cómo llegaron a Audilén: __________________________________
Motivo de consulta:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES

A.- Números de personas que conforman la familia


Hermanos:_____ Nombres: ____________________ Edad: ______
____________________ ______
____________________ ______
_____________________ ______
_____________________ ______
B.- Con quién vive el niño
______________________________________________________________________________________

C.- Relaciones familiares (dinámica familiar, actitud del padre, madre, hermanos, nana y otros relevantes con
respecto al menor.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

INTRODUCIR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS


Antecedentes familiares de adicción (alcohol, tabaco, drogas):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Tratamientos o exámenes radioactivos que hayan sufrido los padres:


_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Antecedentes de enfermedades psiquiátricas (tipo, tratamiento, edad de presentación)


de los padres o parientes cercanos al niño (Ej. Depresión, Tras. Bipolares, stress, crisis de pánico, intentos
suicidio; tratamiento y estado actual)
2

_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Antecedentes de enfermedades neurológicas de ambos padres (epilepsia, parálisis, etc)


______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Antecedentes de otros casos de deficiencia auditiva, trastornos de lenguaje o trastornos de aprendizaje en la


familia. Existen antecedentes de tartamudez en la familia?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Consanguinidad entre los padres: SI/NO

III.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Y DE SALUD DE LA MADRE

1) Aspectos relevantes de embarazos anteriores:


_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2) Antecedentes mórbidos significativos de la madre:


_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

IV.- HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE

A.- Embarazo

Estado emocional durante el embarazo (estado de salud física y mental de la madre, hitos familiares
importantes como separaciones, muertes, cambios de casa, depresión post-parto etc)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Lugar que ocupa este embarazo________ ¿Embarazo fue planificado?: SI/NO_________________________


______________________________________________________________________________________

Control del embarazo SI/NO

¿Síntomas de aborto espontáneo?


a) Existencia ________________________ b) Tiempo de embarazo__________________
c) Duración ________________________ d) Tratamiento _________________________

Antecedentes mórbidos generales durante el embarazo (indicar tiempo de embarazo):

a) Rubeóla SI/NO i) Meningitis SI/NO


b) Parotiditis SI/NO j) Encefalitis SI/NO
c) Herpes genital SI/NO k) Hipertensión arterial SI/NO
d) Sarampión SI/NO l) Diabetes SI/NO
e) Virosis-respiratorias SI/NO m) Anemias SI/NO
3

f) Venéreas (sífilis, gonorrea) SI/NO n) Hepatitis SI/NO


g) Toxoplasmosis SI/NO ñ) SIDA SI/NO
h) Infección Urinaria SI/NO

Otros ________________________________________________________________________________

Ingestión de cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo:


______________________________________________________________________________________

Antecedentes de exámenes radiológicos o radioactividad durante el embarazo (tipo y tiempo de embarazo):


______________________________________________________________________________________

Antecedentes nutricionales en el embarazo:


______________________________________________________________________________________

Antecedentes enfermedades propias gestación (tipo de embarazo y tratamiento):

a) Incompatibilidad RH SI/NO b) Hipertensión arterial del embarazo SI/NO


c) Placenta previa SI/NO d) Colestasis intrahepática SI/NO
e) Embarazo prolongado SI/NO
f) Otros SI/NO________________________________________________________
Traumatismos prenatales abdominales (tiempo de embarazo y consecuencias)
______________________________________________________________________________________

B.- Parto

Tiempo gestacional a) Prematurez Extrema (menor de 1500 grs o de 32 semanas de gestación)


b) Prematuro (36 semanas de gestación o menos)
b) Normal (37-41 semanas de gestación)
c) Post-maduro (42 o más semanas de gestación)

Tipo de parto: a) Normal b) Inducido c) Fórceps d)Cesárea

Fármacos administrados durante el parto_____________________________________________________

C.- PERIODO DEL RECIEN NACIDO (0-28 Días)

Peso_______ Talla_________ Apgar: al minuto_________ a los 5 minutos_________

(Apgar= 4 ó menos: asfixia 5 a 7: puede o no indicar algo más de 7:`normal)

Síndrome de dificultad respiratoria (duración y tratamiento)_______________________________________


Malformaciones congénitas__________________________ Otros__________________________________
Diagnóstico pediátrico recién nacido:_________________________________________________________

D.- ANTECEDENTES MORBIDOS PERIODO RECIEN NACIDO (0-3 meses de edad)

Necesidad incubadora (causa, tiempo, estado al salir): ___________________________________________

Infecciones (edad, duración y tratamiento)


a) Diarrea aguda con o sin deshidratación SI/NO b) Toxoplasmosis congénita SI/NO
c) Infecciones menores SI/NO d) Septicemias neonatales SI/NO
e) Enf. inclusión citomegálica SI/NO f) Meningitis SI/NO
4

g) Hepatitis SI/NO h) Encefalitis SI/NO


i) Ictericia SI/NO
j) Convulsiones (descripción, diagnóstico y tipo)________________________________________________
k) Otros________________________________________________________________________________

LACTANCIA (Describir calidad del vínculo o grado de placer para niño y madre incluso en comparación con otros
hijos; existencia de reflujo, cólicos, estitiquez; duración, destete, bebé muy pasivo o muy irritable, insomne, etc)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

E.- ANTECEDENTES MORBIDOS LACTANTE Y PREESCOLAR (enfermedades incluyendo alergias,


edad de presentación, duración, control y tratamiento médico. Nutrición, enfermedades infecto-contagiosas,
neurológicas, sistémicas generales graves (renal, cardíacas, etc), síndromes convulsivos, traumatismos)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

F.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Desarrollo Ponderal: ___________________________________________________________________

G.- DESARROLLO PSICOMOTOR y PSICOLÓGICO (edad de inicio de paréntesis)

Busca mirada del otro ____(3m) Sonrisa social, solicita a otros ____(5m)
Sentarse sin apoyo ____(6m) Angustia al extraño ____ (7m)
Angustia de Separación de la madre ____(8m) Gateó ____(10m)
Camina sin ayuda ____(12m) Control esfínteres diurno ____(2a)
Imita gestos ____ (12m) Control esfínteres nocturno ____(2-3)

Observaciones (eventos familiares que pudieran haber afectado el desarrollo psicológico del niño o familia nuclear,
causando por Ej. regresiones): ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
H.- DESCRIPCION PERSONALIDAD DEL NIÑO Y RELACIONES INTERPERSONALES (Con
adultos de la familia, desconocidos, hermanos, otros niños, tipo de juegos, cómo juega, miedos )
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

I.- DESARROLLO DEL LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

Etapa prelingüística:

Llanto diferenciado (2m):_________________ Balbuceo (6m)_____________


Jerga:___________________

Etapa lingüística:
5

Primeras palabras (cuales, edad):______________


Forma Frases? (cuántas palabras y cuándo comenzó):__________________________________________

Comunicación actual (es capaz de mantener una conversación atingente y comprensible por otros de acuerdo a
su edad, gestos espontáneos. Cómo son sus conductas comunicativas?, imita?)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

J.- ALIMENTACION

¿Succionó en sus primeros meses? SI/NO __________________________________________


¿Actualmente usa chupete, mamadera, tuto, dedo? SI/NO____________________________________
¿Presenta preferencia por algunos alimentos? SI/NO ¿cuáles?____________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Realiza arcadas con facilidad? SI/NO___________________________________________

¿Tipo de consistencia que come habitualmente? (papilla, molido con tenedor,


sólido)__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V.- HISTORIA EDUCACIONAL

Establecimiento Nivel Año

Adaptación:____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Detallar historia de dificultades en el aprendizaje, asignaturas más difíciles, específicamente preguntar por
matemática, lectura-escritura, evaluaciones extraescolares con sus resultados y sugerencias, evaluación
diferencial en qué asignaturas
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

VI.- DESCRIPCION DE LA ALTERACIÓN PRESENTADA POR EL NIÑO (desde que apareció el


problema, exámenes, tratamientos anteriores, Audífonos: marca, modelo, volumen, uso, metodologías
utilizadas en la rehabilitación)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6

______________________________________________________________________________________

VII.- EVALUACIÓN DE OTROS PROFESIONALES (Neurólogo, Otorrino, Odontopediatra etc.,


Nombre Dr., Fecha evaluación y Diagnóstico preciso, medicamentos actualmente administrados, dosis,
fecha próximo control)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VIII.- COMENTARIOS IMPRESIÓN ENTREVISTA (Motivo de Consulta Latente; actitud y grado de


conciencia del problema de los padres, grado de implicancia afectiva de los padres, expectativas, datos
que llamen la atención)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________