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Diagnóstico Diferencial das Neuropatias

Helena Rezende Silva Mendonça, MD. PhD.


Quando pensar em neuropatia?

• História
• Exame Motor
• Exame Sensitivo
Quais informações são relevantes no raciocínio
clínico?
• Quais funções envolvidas? • Sensitiva x Motora x
Autonômica
• Como evolui a doença? • Aguda x Crônica

• Quais fibras envolvidas? • Axonal x Mielínica

• Há história familiar? • Hereditária x Adquirida

• Há outras manifestações sistêmicas, trauma ou


exposição a toxina ?
Há alguma etiologia específica sugestiva?

Sim Não
↓ ↓
• Confirmação: • Investigação baseada na
– Testes laboratoriais clínica e ENMG.
– Biópsia tecidual

Diagnóstico etiológico estabelecido ± 80 %

40 % sem diagnóstico são hereditárias


Qual o padrão espacial da neuropatia?

Focal Multifocal (Assimétrica) Difusa (Simétrica)


Mononeuropatia Mononeuropatia Polineuropatias
Incluindo Cranianas Múltipla
Monorradiculopatia Polirradiculopatia
Ventral ou Dorsal
Plexopatia Neuropatia Motora
Braquial ou
Lombossacra
Neuronopatia Motora Neuronopatia Motora Neuronopatia Motora

Ganglionopatia da Raiz Ganglionopatia da Raiz


Dorsal Dorsal
Qual o padrão espacial da neuropatia?

Multifocal (Assimétrica) Difusa (Simétrica)


Mononeuropatia Múltipla Polineuropatias
Neuropatia Motora Multifocal Ganglionopatia da Raiz Dorsal

Déficit comprimento
Déficit proximal:
dependente , pior
SGB, CIDP, Porfiria
distal - Metabólicas
Quais as doenças podem se apresentar como
Neuropatia Assimétrica?

NEUROPATIA MULTIFOCAL
Axonal Desmielinizante
Aguda Vasculite SGB –raramente assimétrica
Endocardite
Perineurite
Doença Lyme
Subaguda Vasculite Sd Lewis-Sumner
/ crônica Crioglobulinemia CIDP focal dos mmss
Diabetes mellitus Tomaculosa
Perineurite Hanseníase
Neuropatia motora multifocal
Quais as vasculites podem se apresentar como
Mononeuropatia Multifocal?
• Neuropatia vascular do sistema nervoso periférico

1- Vasculite sistêmica primária:


2- Vasculite sistêmica secundária:
- Poliarterite nodosa
- Poliangiite microscópica - Infecciosa: Hepatite B, C, HIV, Lyme
- Sindrome de Churg-Strauss - Neoplasica: Linfo e mieloproliferativa
- Granulomatose de Wegener - Doença do tecido conjuntivo: AR, Sjögren
- Arterite de células gigantes

3- Vasculite não- sistêmica Sistema Nervoso Periférico


Quais as formas de Hanseníase podem se
apresentar como Mononeuropatia Multifocal?
• Hanseníase

Tuberculoide
Lepromatosa
Quais as variantes de CIDP podem se apresentar
como Mononeuropatia Multifocal?
• “Variante da CIDP”

Neuropatia Sensoriomotora Desmielinizante Adquirida


Multifocal – Sd Lewis-Sumner
- Menos de 10% tem Ac Anti GM1.
- LCR proteína normal ou pouco aumentada
- ENMG: Bloqueio de condução
- Melhor resposta a Ig Humana
Existe Mononeuropatia Multifocal
Desmielinizante exclusivamente motora?
• Neuropatia motora multifocal com bloqueio de
condução

– 30 a 60% Ac Anti GM1.

– Responde a IG humana, pouca resposta a corticoides.

– Diagnóstico diferencial de ELA.


Existe alguma Mononeuropatia Multifocal
Desmielinizante hereditária?
• Paralisa Periódica por susceptibilidade a Pressão -
Tomaculosa

– Crônica, simula surto remissão

– Principal alteração: duplicação do gene PMP22


E se não fechei diagnóstico, como devo investigar
uma Neuropatia Desmielinizante Multifocal?
Neuropatia Desmielinizante Multifocal
Aguda Subaguda/Crônica
Essencial Liquor Liquor
Sorologia HIV (se pleocitose) Sorologia HIV (se pleocitose)
Sorologia Lyme (se pleocitose) Sorologia Lyme (se pleocitose)
Glicemia e Hb glicada
Imunoeletroforese
Imunofixação
(Proteína de Bence-Jones)
Estudo ósseo (se paraproteinemia)
Ocasional Porfirina e arsênio urinário Anti GM1
Sorologias hepatites B e C Anti MAG
FAN, Anti DNA (Anti Ro, Anti La, SM )
Hereditário CMT 1B, CMT X
Tomaculosa (duplicação gene PMP22)
E as Polineuropatias?
Mas se a ENMG tiver padrão simétrico axonal
sensitivo motor em que patologias devo pensar?
POLINEUROPATIA SENSITIVO – MOTORA AXONAL
Aguda Subaguda/Crônica
Neuropatia Axonal Sensorio-motora Deficiência B12 ou B1
Aguda (AMSAN) – Subtipo da SGB
Vasculites Pós cirurgias ou doenças gástricas (Celíaca, Whipple)
Alcoólica Toxicidade: Alcoólica, Organofosforado, Colchicina, cloroquina,
Disulfiram, Metronidazol, Fenitoína, Arsênio, Tálio
Nutricional (B6) Infecciosas: HIV , Lyme e HTLV 1
Tóxicas Paraneoplasia (Tumores de órgãos sólidos)
Gamopatias: MGUS – associadas (IgA e IgG); Mieloma Múltiplo
Amiloidose
Endócrinas: Diabetes, Hipotiroidismo, Acromegalia
DPOC
Doenças do tecido conjuntivo: DMTC, LES, Sjögren
Vasculite do SN Periférico
Sarcoidose
Mas como devo investigar as Polineuropatias
Sensitivo-motoras Axonais?
POLINEUROPATIA SENSITIVO – MOTORA AXONAL
Aguda Subaguda/Crônica
Essencial Glicemia, Hb glicada, TOTG
Imunoeletroforese sérica e Imuno fixação
Sorologia Lyme (se pleocitose)
Sorologia HIV
Dosagem Vitamina B 12
Ocasional Liquor Dosagem Ácido metilmalônico (défcit
cobalamina)
Pesquisa de metais pesados na urina Função tiroidiana
24h
Atividade transquetolase nas células FAN, anti Ro e Anti La
vermelhas (deficiências de Tiamina)
Sorologia para Lyme (se risco) Triglicérides e HDL (predomínio de dor)
Hereditário Genética : CMT Axonal
Pouco útil Anticorpos do nervo periférico (Ac
Antisulfatide)
Mas se a ENMG tiver padrão simétrico axonal com
predomínio motor em que patologias devo pensar?

POLINEUROPATIA DE PREDOMÍNIO MOTOR AXONAL


Aguda Subaguda/Crônica
Neuropatia Axonal Neuropatia Subaguda Motora -
Motora Aguda (AMAN) – Paraneoplásica
Subtipo da SGB
Porfiria CMT X, CMT 2
Toxicidade: Dapsona, Envenenamento por chumbo
Vincristina
PNP Aguda relacionada Toxicidade: Vincristina
ao Álcool
PNP do paciente crítico Hipoglicemia (insulinoma)
Mas como devo investigar as Polineuropatias de
Predomínio Motor Axonais?
POLINEUROPATIA DE PREDOMÍNIO MOTOR AXONAL
Aguda Subaguda/Crônica
Essencial Liquor Imunoeletroforese sérica e Imuno
fixação
Ocasional Pesquisa toxina urina: ex Ac antigangliosídeo GM1
arsênio
Porfirina em fezes e urina
Hereditário Teste genético CMT axonal
Mutação do gene receptor de
andrógeno (Sd Kennedy)
Mutação do gene atrofia muscular
espinhal (SMN)
Mas se a ENMG tiver padrão de Polineuropatia
Sensitiva Axonal em que patologias devo pensar?
POLINEUROPATIA SENSITIVA AXONAL
Aguda Subaguda/Crônica
Neuronopatia Sensorial Paraneoplásica (Anti HU+ ou Anti HU-)
Idiopática (as x inicio focal)
Paraneoplasia Paraproteina associada
Toxicidade Aguda a Citopatia mitocondrial
Piridoxina, Cisplatina
Sd Miller Fisher (pode ser Toxicidade: Talidomida, Didanosina,
desmielinizante) Piridoxina,
HIV infecção Neuropatia sensorial inflamatória crônica
Cirrose biliar primária
Deficiência de vitamina E
Ataxia de Friedreich
Neuropatia sensorial hereditária tipo 1
Mas como devo investigar as Polineuropatias
Sensitivas Axonais?

POLINEUROPATIA SENSITIVA AXONAL


Aguda Subaguda/Crônica
Essencial FAN, Anti Ro, Anti La FAN, Anti Ro, Anti La
Pesquisa de neoplasia oculta Pesquisa de neoplasia oculta
Anticorpos paraneoplásicos Anticorpos paraneoplásicos
Sorologia HIV (se fator de risco) Sorologia HIV (se fator de risco)
Vitamina B12
Função Tiroidiana
Ocasional Ac Anti GQ1B (Sd Miller Fisher) Teste Oral de Tolerância a Glicose
Biópsia de glândula salivar Dosagem de Vitamina E
Dosagem de Ácido Metilmalônico
Mas se a ENMG tiver padrão Polineuropatia
Desmielinizante em que patologias devo pensar?
POLINEUROPATIA MOTOR > SENSORIAL DESMIELINIZANTES
Aguda Subaguda/Crônica
Polineuropatia desmielinizante CIDP
Inflamatória Aguda – SGB
LES Sd POEMS, Castleman
HIV associado a SGB MGUS – associadas (IgM)
Neuropatia associada a N Hexane Hipotiroidismo
Difteria Tóxicas: Amiodarona, Cloroquina, Citosina arabinosede, Tacrolimus
Toxicidade por ouro Rejeição transplante: reação enxerto x hospedeiro
CMT: 1AB, X, 4 Leucodistrofia Metecromática
Leucodistrofia Globoide
Sd Cockayne
Doença de Tangier

Desmielinização uniforme nas hereditárias


Mas como devo investigar as Polineuropatias
Sensorio-motoras Desmielinizantes?

POLINEUROPATIA SENSÓRIO – MOTORA DESMIELINIZANTE


Aguda Subaguda/Crônica
Essencial Liquor Glicemia, Hb glicada, TOTG
Ocasional Liquor
Se CMT 1A, 1B, X, 4C
Hereditário
Raramente Ácido fitânico sérico,
útil
Arilsulfatase A leucocitária
B-galactosidase, esfingomielinase
Há alterações sistêmicas que podem auxiliar no
diagnóstico das Neuropatias?
Quais são as alterações sistêmicas associadas a pele e
fâneros que podem auxiliar no diagnóstico das
neuropatias?
ALTERAÇÕES DE PELE E FÂNEROS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS
Hiperpigmentação POEMS, Adrenomieloneuropatia
Hipopigmentação POEMS, Hanseníase
Vitiligo Deficiência de B12
Ictiose Doença de Refsum
Fotosensibilidade LES, Porfiria
Angioedema Doença de Fabry
Contratura de Dupuytren Hepatopatia alcoólica, DM
Linhas de Mees Arsênio e Talio
Hipertricose POEMS
Eritema nodoso Hanseníase, Sarcoidose, Dç inflamatória
intestinal
Quais são as alterações sistêmicas associadas a pele e
fâneros que podem auxiliar no diagnóstico das
neuropatias?
ALTERAÇÕES DE PELE E FÂNEROS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS
Queda de cabelo Talio, Hipotiroidismo, LES
Quelose e glossite Deficiência de vitaminas B1-3, B6, B12 e
folato
Macroglossia Amiloidose
Eritema migrans Doença de Lyme
Purpura Vasculites, crioglobulinemia, amiloidose
Prurido Cirrose biliar primária
Hipertricose POEMS
Eritema nodoso Hanseníase, Sarcoidose, Dç inflamatória
intestinal
Quais são as doenças sistêmicas associadas aos rins
que podem auxiliar no diagnóstico das neuropatias?

ALTERAÇÕES RENAIS ASSOCIADAS A


NEUROPATIAS
Doença de Fabry
Vasculite Sistêmica
Infecção HIV
Diabetes mellitus
Doenças do tecido conjuntivo
Quais são as alterações sistêmicas associadas a
reumatologia que podem auxiliar no diagnóstico das
neuropatias?

ALTERAÇÕES REUMATOLÓGICAS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS


Sd Raynauld Crioglobulinemia, Doença do tecido
conjuntivo
Artrite Doença de Lyme, LES, AR, Sd Sjögren
Quais são as alterações sistêmicas associadas a
alterações TGI que podem auxiliar no diagnóstico das
neuropatias?

ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS


Abdômen Agudo Porfiria, envenenamento por chumbo
Diarreia Crônica Neuropatia por disabsortiva, Doença de Whipple,
Doença Celíaca
Quais são as alterações sistêmicas associadas a
Linforeticulares que podem auxiliar no diagnóstico
das neuropatias?

ALTERAÇÕES LINFORETICULAR ASSOCIADAS A NEUROPATIAS


Linfadenopatia POEMS, Sd Castleman, Macroglobulinemia de
Waldenstrom , Linfoma, Infecção HIV,
Paraneoplasia.
Amigdalas Laranjas Doença de Tangier
Hepatomegalia POEMS, Amiloidase, Discrasia plasma celula
Quais são as alterações sistêmicas associadas aos
ollhos que podem auxiliar no diagnóstico das
neuropatias?

ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS


Catarata DM, Sd Cockayne,
Visão nublada - córnea Dç Fabry
Retinite pigmentosa Dç Refsum, Sd Cockayne, Sd Bassen-
Kornzweig
Retinopatia vascular DM, Vasculites
Xeroftalmia Sd Sjögren, Sd Sicca, Sarcoidose
Edema de disco óptico POEMS, CIDP, SGB
Quais são as alterações sistêmicas associadas a
audição que podem auxiliar no diagnóstico das
neuropatias?

ALTERAÇÕES AUDITIVAS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS


Perda auditiva Dç Refsum, Sd Cockayne , Dç Mitocondrial,
Vasculite.
Obrigada!