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UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA

FACULTAD DE CIENCIAS
UNIDAD DE TUTORIA

FORMULACION DE INFORMACIÓN SOCIOECONOMICO DE LOS ESTUDIANTES QUE SE ENCUENTRAN EN RIESGO
ACADÉMICO

1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres: Edad: Sexo: (M) (F)
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Región Provincia Distrito
DNI:
Teléfono: Celular: Correo electrónico:
Dirección actual:

2. ESTUDIOS:

¿Dónde concluyo sus estudios Estatal Particular Parroquial Militar Otros
secundarios?
Ingresante: (SI) ( NO) Código: Escuela:
Estudiante regular: (SI) ( NO) Observaciones:
Ciclo académico : ………………………

3. COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Personas o familia con quien vive actualmente
Apoya a la economía
Nombres y Estado Grado de Ocupación
Edad Parentesco familiar Correo electrónico Teléfono
Apellidos civil instrucción principal
Aporta No aporta
UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA
FACULTAD DE CIENCIAS
UNIDAD DE TUTORIA

N° de personas que tiene como carga familiar:

En los últimos cuatro semanas Ud. Ó algún miembro del hogar presenta algún síntoma o enfermedad (Especifique en el recuadro)
Miembros Esposa Madre Padre Hermano Hijo Estudiante R.A
Infecciosas
Congénitas
Neo-formativas(Cáncer)
Metabólicas (diabetes)
Alergias
Convulsiones(epilepsia)
Discapacidad

( ) Otros/Especifique: __________________________________________________________________________________________________________

( ) No presenta síntoma ni enfermedad

4. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:
Trabajas actualmente: (SI) (NO) Si trabajas es: a) Para mantenerte b) Para mantener a otras personas que dependen de ti
¿Qué personas dependen de tu trabajo?
a) Solo tu c) Tu(s) hijo(s)
b) Tus padres d)Otros/especifica……………………………………………………………………………………………………………………………………………..