You are on page 1of 36

BAB I NO

1
2
3

1
2
3
4
5
6
7
8

BAB II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

1
2

BAB III 1
2
3

1
2
3
4
5
6
SK
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelengg

SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna
SK Kepala Puskesmasjasa
danPuskesmas.
SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.

SOP Alur komunikasi dan koordinasi
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang
SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
SOP analisis data.untuk jdijadikan informasi
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.

Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan.

SK penanggung jawab manajemen mutu
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.( Manual mutu pedoman kinerja seuai visi misi
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal.
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.
SOP tindakan korektif.
SOP tindakan preventif.
prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota
, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.

di Puskesmas.
BAB IV 1 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
2 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
3 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.

1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
2 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
3 SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
4 SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).
5 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masy.
6 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
7 SOP monitoring, hasil monitoring.
8 SOP evaluasi, hasil evaluasi.

1 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
2 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.

BAB V 1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
2 SK penetapan Penanggung jawab UKM.
3 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
4 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
5 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
6 SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
7 SK Kepala Puskesmas ttg pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
8 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Pusk.
9 SK evaluasi kinerja UKM
10 SK hak dan kewajiban sasaran.
11 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

1 SOP kegiatan UKM dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
2 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.
3 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.
4 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
5 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
6 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
7 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
8 SOP perubahan rencana kegiatan.
9 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
10 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
11 SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
12 SOP Pengendalian dokumen Kebijakan
13 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
14 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
15 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
16 SOP evaluasi kinerja.
17 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

1 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.
3 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
5 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
6 Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan.

BAB VI 1 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
2 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
3 SK Kepala Puskesmas ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

1 SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
BAB VII 1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
2 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
3 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien d
4 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
5 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
6 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
7 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
8 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

1 SOP pendaftaran
2 SOP pendaftaran Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
3 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
4 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
5 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
6 SOP pendaftaran Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
8 SOP pengkajian awal klinis
9 SOP pelayanan medis
10 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetap Peraturan tentang Rekam Medis
11 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
12 SOP Triase Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase ( amergemergensi. ) Pedoman Triase
13 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
14 SOP pendelegasian wewenang
15 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
16 SOP layanan terpadu Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
17 SOP layanan terpadu Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
18 SOP layanan terpadu Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
19 SOP penyusunan layanan terpadu
20 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
21 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
22 SOP informed consent Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko
23 SOP informed consent Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
24 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
25 SOP rujukan Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
26 SOP rujukan Proses rujukan ke sarana kesehatan lain
27 SOP persiapan pasien rujukan Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
28 SOP rujukan Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima ru
29 SOP rujukan nformasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
30 SOP rujukan Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
31 SOP rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama p
32 SOP rujukan Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
33 SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
34 Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
35 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
36 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal Panduan Kewaspadaan Universal
37 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
38 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
39 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
40 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
41 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
42 SOP tindakan pembedahan Dokteratau
Dokter ataudokter
dokter gigi
gigi yang
yang akan
akan melakukan
melakukan pembedahan
pembedahan minorminor merencanakan
menjelaskan asuhankomplikasi
risiko, manfaat, pembedahan berdasarkan
potensial, hasil kajian.
dan alternatif
43 SOP tindakan pembedahan kepada pasien/keluarga pasien
44 SOP informed consent mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien
45 SOP tindakan pembedahan
46 SOP tindakan pembedahan Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
47 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
48 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap pasien tersedia
makanan secara reguler
telah dipesan dan dicatat untuk
49 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap semua pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status
50 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap gizi dan kebutuhan pasien
51 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
52 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
53 SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
54 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
55 SOP asuhan gizi Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
56 SOP asuhan gizi Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi
57 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
58 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
59 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
60 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
61 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

1 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

BAB VIII 1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
2 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
3 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
4 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
5 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
6 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
7 SK tentang PME, Hasil PME.
8 SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
9 SK Penanggung jawab pelayanan obat
10 SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
11 SK tentang pelayanan obat 24 jam
12 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
13 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
14 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
15 SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
16 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
17 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
18 SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
19 SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
20 SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
21 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
22 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
23 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
24 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
25 Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
26 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
27 SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
28 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
29 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
30 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
31 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
32 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
33 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
34 SK dan SOP penyimpanan rekam medis
35 SK tentang isi rekam medis
36 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
37 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
38 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
39 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
40 SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat ya
41 SOP sterilisasi
42 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium
2 laboratorium, brosur
SOP pemeriksaan pelayanan laboratorium
laboratorium
3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
6 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8 SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
10 SOP pengelolaan reagen
11 SOP pengelolaan limbah
12 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
13 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
14 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
15 Pencatatan hasil laboratorium yang kritis
16 SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
17 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
18 SOP pelabelan
19 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
20 SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
21 SOP rujukan laboratorium
22 SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
23 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
24 SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
25 SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
26 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
27 SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
28 SOP penyediaan dan penggunaan obat
29 SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
30 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
31 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
32 SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
33 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
34 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
35 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
36 SOP penyimpanan obat Terdapat persyaratan penyimpanan obat
37 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
38 SOP pemberian informasi penggunaan obat
39 SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
40 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
41 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
42 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
43 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
44 SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
45 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
46 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
47 SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
48 SOP pelayanan radiodiagnostik
49 Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
50 Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
51 peralatan radiodiagnostik
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
52 SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
53 SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
54 SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
55 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
56 SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
57 SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
58 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
59 SK dan SOP penyimpanan rekam medis Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan ya
60 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
61 SOP kerahasiaan rekam medis
62 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
63 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
64 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
65 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
66 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
67 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
68 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan Penanggung jawab farmasi,
Dilakukan pemantauan, penanggung
evaluasi jawab
dan tindak radiodiagnostik,
lanjut penganggung
terhadap pelaksanaan kebijakan
bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
69 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan jawab pemeliharaan lingkungan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
limbah
70 SK danberbahaya, bukti pemantauan,
SOP memisahkan dan tindak
alat yang bersih lanjut
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat
71 SOP sterilisasi yang membutuhkan persyaratan khusus
prosedur sterilisasi alat-alat yang untuk
perlu peletakannya
disterilkan
72 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
73 pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, alat tersebut dapat dipenuhi
74 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
75 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
76 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
77 SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
78 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
79 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
80 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
81 SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

1 Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
2 Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas
3 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

BAB IX 1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
2 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
3 SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
4 SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
5 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam
6 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
7 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
8 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
9 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
2 SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
3 SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
4 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
5 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
6 Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
7 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

1 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
2 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
n yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengu

tang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

ang Rekam Medis

rga pasien
tersebut untuk menerima rujukan.

penerima rujukan bersama pasien.

tang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

berdasarkan hasil kajian.
nsial, dan alternatif

dalam rekam medis
g sesuai untuk
guler
an dicatat untuk
.
dasarkan atas status
n
ngan persyaratan
k siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
dan antisipasi bahaya

uai peraturan perundangan yang berlaku
but dapat dipenuhi

fungsi masing-masing dalam tim
n klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.