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INSTRUMENTO DE VALORACION

FECHA DE INDENTIFICACION
Nombre: ………………………………………………………………………………………………………......................
Edad: …………………. peso…………………………………..... talla: ……….........................................
Fecha de nacimiento: …………………………………………………… Sexo: ……………………......................
Ocupación: …………………………………………………………. Escolaridad: ………………….........................
Fecha de admisión: …………………………………………………………………… hora: ……………………………..
Procedencia: ……………………………………………………………………………………………….........................
Fuente de información: ……………………………………............ fiabilidad (1-4): ……………………………
Miembro de la familia/persona significativa: ………………….…………...........................................
Estado civil: ……………………........................................................................................................
Domicilio: …………………………………………………………………………………………….................................
Religión: …………………………………………………………………………......................................................
Antecedentes familiares:
Papa: …………………………………………………………………………………………………………….......................
Mama: …………………………………………………………………………………………………................................
Abuelos paternos: ………………………………………………………………………………………………………………
Abuelos maternas: ..……………………………………………………………………………………........................
Otro (s) …………….…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alergias: …………………................................................................................................................
Porque lo padece: ……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Que síntomas presenta: …………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Como contrarresta la alergia: ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actualmente tiene algún tratamiento médico: ……………………………………………………………………
Tipo de tratamiento: ……………………………………………………………………………………….....................
Que medicamentos ingiere / dosis / cada cuando: ………………………………………........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.- NECESIDAD DE OXIGENACION
Subjetivo:
Presenta disnea …………… debido
a: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tos: …………………… seca o con flemas ………………………………………………………………………………….
Alergias respiratorias ………………………………………………………………………………………………………….
Dolor asociado con la respiración: ………………………………………………………………………………………
Fuma: ……………………………… desde cuándo fuma: ………………………………………………………………
Cuantos cigarros o puros al día: ………………………………………………………………………………………….
De acuerdo a su estado de ánimo, tristeza, estrés, tensión varia la cantidad de cigarros que
fuma: …………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Que sabe acerca de Fumar………………………………………………………………………………………………….
Las realizaciones de las actividades cotidianas afectan o alteran su forma de respirar,
cuando sube escaleras o al caminar de prisa, se ahoga le cuesta respirar o cambia su ritmo
de respiración: ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
El estado de ánimo alegría, tristeza, nervios, estrés, tensión afecta o cambia el ritmo de su
respiración
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Utiliza alguna técnica que cree que mejore su respiración, por ejemplo, relajación o yoga:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tiene cambios de temperatura en las extremidades qué no guarden relación con la
temperatura ambiental: ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Es propenso a sufrir hemorragias: ……………………………………………. de qué tipo …………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tiene algún antecedente de problemas cardiorrespiratorios (dolor precordial, asma,
taquicardias, alergias. ………… cual: ……………………………………………………………………………………..

Objetivo:
Registro de signos vitales:
T/A: ………………………………………….. temperatura axilar………………………………………………….
Frecuencia cardiaca: ………………………… frecuencia respiratoria: ………………………………………….
Tos seca o productiva: ………………………………………………………………………………………………………..
Respiratorios: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Dolor al respirar: …………………………………………………………………………………………………………………
Dificultad respiratoria: ………………………………………………………………………………………………………..
Del tórax: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Secreción nasal: ……………………………………… estado de las fosas nasales: …………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aleteo nasal (como se ensanchan las fosas nasales): …………………………………………………………
Estado de conciencia preguntar la fecha, como se llama y en donde nos encontramos: …....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Existe agitación: ………………………………………………………………………………………………………………….
De la piel: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Coloración de lechos ungueales: …………………………………………………………………………………………
Coloración peri bucal: …………………………………………………………………………………………………………
Circulación del retorno sanguíneo (tocar la piel): ……………………………………………………………….
Tiene venas varicosas: ………………………………………………………………………………………………………..
Calidad del medio ambiente polución, humedad, sistemas de ventilación, corrientes de
aire, espacios verdes: ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………......

2. NECESIDA DE NUTRICION E HIDRATACION
Subjetivo:
Dieta habitual que consume en.
Desayuno: …………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Comida: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cena: ………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numero de comidas diarias: ………….. y colaciones: …………………………………………………………….
Horario habitual de:
Desayunar: …………………...... comer: …………………………….. Cenar: …………………………………………
Y colaciones: ……………………… tiene algo que ver con su trabajo o estudios: ……………………….
Cuantas veces a la semana consume estos alimentos:
Leche: ……………. Huevo. ………… carne: ……….pan: …….. frutas: ……….. verduras: …………………
Arroz: ………… frijol: ………… refrescos embotellados: ………… refrescos preparados: ……………
Tortilla: …………. Café: ……… pescado: ………… cereales: …………
Consume algún medicamento, como v vitaminas o ácidos fólico, hierro o calcio: ………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sufre de trastornos digestivos:
Colitis: ……………………………………….. desde cuándo: ………………………………………………………………
Gastritis: …………………………………… desde cuándo: ……………………………………………………………….
Reflujo: ……………………………………… desde cuándo: ………………………………………………………………
Estreñimiento: …………………………… desde cuándo: ………………………………………………………………
Intolerancia o alergia a algún alimento: ………………. Cual y que le provoca: …………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Problemas al masticar, deglutir por lastimadas o falta de piezas dentales: …………………………
Cual: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Practica algún ejercicio: ……………………. Cual: ………………………………………………………………………
Cuando esta triste, alegre, nervioso, estresado o con tensión usted cambia su
alimentación: ……...... como (polifagia o anorexia): …………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tiene familiares con sobre peso o anorexia: ……………. quién: …………………………………………….
Qué sentido le da a la comida, de castigo, aburrimiento, alegría o recompensa: ………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Con quien come habitualmente: …………………………………………………………………………………………
Donde come (casa o restaurantes): …………………………………………………………………………………….
Cuando come con su familia que motivo le encuentra (reunió familiar, algo típico,
momento para descansar, ver tv, oír la radio, leer): …………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Que ha comido los últimos dos días: …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Que cantidad y tipo de líquidos bebe al día: ……………………………………………………………………....
Tiene dificultades para comer, masticar, tragar o beber: ………. Cual: …………………………………
con que cree que está relacionado problemas de salud o dentales: …..................................
influye en su forma de alimentación su religión o ideología o sociocultural: ……………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Quién prepara sus alimentos: …………………………………………………………………………………………….
Tiene dificultades para procurar, almacenar y prepararse los alimentos, (económicos,
habilidad o tiempo): ……………………………………………………………………………………………………………
Conoce los factores que favorecen la digestión y asimilación (no comer alimentos que le
produzcan flatulencias, no acostarse después de haber comido y masticar correctamente):
…………… y los practica…………………………………………………………………………………………………………
Ha habido cambios recientes de su dieta y peso: ……….. cual: ……………… a que cree que se
deba: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tiene ahorita algún problema digestivo como nauseas, ardor, pérdida de apetito, vomito:
………. cual: ……………………………………………...a que cree que se deba: ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Objetivo:
Turgencia en la piel, (pellizcarla): ……………………………………………………………………………………….
Temperatura de la piel: ………………………………………………………………………………………………………
Membranas mucosas labios: ………………………………………………………………………………………………
Características de sus uñas: ………………………………………………………………………………………………..
Características de su cabello: ………………………………………………………………………………………………
Características de dientes: ………………………………………………………………………………………………….
Características de encías: ……………………………………………………………………………………………………
Funcionamiento neuromuscular y esquelético, pedir que mueva muñecas, cuello, pies en
forma de rotación, y en líneas, pedir que apriete la mano, se levante y siente: …………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………..............
.................................................................................................................................................
Tiene heridas o cicatrices: tiempo y tipo de cicatrización: ………………………………………………….
Apatía, debilidad, irritabilidad o agitación: …………………………………………………………………………
3. NECESIDAD DE ELIMINACION
Subjetivo:
A qué hora va al baño habitualmente: ………………………………………………………………………………..
Cuantas veces va al baño a defecar: ……………………….. orinar: ……………………………………………..
Características de las heces: olor: ……………………………………… color: …………………………………….
Forma: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Características de la orina: olor: ……………................. color: …………………………………………………
Tiene dolor al orinar: ………………………………………………………………………………………………………….
Tiene dolor al defecar: ………………………………………………………………………………………………………..
Usa laxantes: ………………………………………………………………………………………………………………………
Hemorroides: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Cuando fue su menarca (primera menstruación): ……………………………………………………………….
Características de su menstruación:
Olor: ………………………. Color: ……………………………. Cuánto tarda: ………………………………………….
Cuanto se presenta la menstruación: ………………………………………………………………………………….
Suda: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Características: cantidad ………………………………………….. olor ………………………………………………..
Ha sufrido alguna hemorragia: ……………………………………………………………………………………………
Enfermedades renales: ……………………………………………………………………………………………………….
Como influye las emociones en su patrón de eliminación: triste, contento, nervioso, tenso,
estresado: …………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Se siente satisfecho en su forma de eliminación, cree tener una buena digestión, o se
siente inflamado: ………………………………………………………………………………………………………………..
El cambio de entorno le afecta, viajar, jugar o la postura: …………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
El cambio de horario le afecta su frecuencia y forma de ir al baño: …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sufre de incontinencia: …………………………… como le afecta: ………………………………………………..
Objetivo:
Características del abdomen: palparlo, preguntar si le duele o que siente: …………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ruidos intestinales: …………………………………………………………………………………………………………….
Palpación de la vejiga urinaria: ……………………………………………………………………………………………
Características del sudor: …………………………………………………………………………………………………...

4. NECESIDA DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
Subjetivo:
Puede sentarse, pararse, acostarse, sin alguna dificultad: ………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
De qué postura duerme: …………………………………………………………………………………………………….
Que hace cotidianamente, va al mercado, hace ejercicio, camina, sale(cotidiana mente):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actividades que realiza ene le tiempo libre, se sienta, ve tv, sale a caminar:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hábitos de descanso (horario y que hace en ese tiempo de descanso):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hábitos de trabajo: (horario y de que trabaja): …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le cuesta adaptarse a las diferentes posturas en su trabajo: ……………………………………...........
………………………………………………………………… en su hogar con su familia: ……………………..........
Cuantas horas del día cree que está sentado: ……………….. de pie: ………………………………………
Recostado: ……………………… se considera una persona activa o sedentario: ……………………….
Realiza algún ejercicio para mantener la movilidad en su cuerpo: ………………………………………
Cual: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Su religión o creencias le producen problemas para interactuar con la sociedad, cultura:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Objetivos:
Estado del sistema musculo esquelético, medir la fuerza: ………………………………………………….
Hacer ejercicios de flexibilidad: …………………………………………………………………………………………..
Resistencia: …………………………………………………………………………………………………………………………
Tono: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Posturas: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Necesidad de ayudar para caminar (bastón, muletas, persona): …………………………………………
Dolor con el movimiento: ……………………………………………………………………………………………………
Presencia de temblores: ……………………………………………………………………………………………………..
Estado de conciencia: …………………………………………………………………………………………………………
Estado emocional como se encuentra ahorita, triste, alegre, agresivo, nervioso, tensión:

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Subjetivo:
Hora de descanso, cuando esta solamente sentado en qué hora es: ………………………………….
Y cuánto tiempo es: ……………………………………………………………………………………………………………
Horario de sueño, de qué hora que hora duerme: ………………………………………………………………
Horas que duerme: …………………………………………………………………………………………………………….
Cuantas horas duerme en él transcurso del día como siesta: ………………………………………………
Se despierta por las noches: ……………………………………………. A qué cree que se deba: ............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tiene el sueño pesado o le cuesta despertarse mientras duerme: ………………………………………
Tiene insomnio: …………………………………… debido a: .……………………………………………………………
Tomas pastillas o algún medicamento para dormir: ……………………………………………………………
Duerme solo o acompañado: ………………………………………………………………………………………………
Su estado emocional altera su sueño: …………………………………………………………………………………
Cuando tiene que dormir en otro entorno le cuesta dormir: ………………………………………………
En cuales y como: ……………………………………………………………………………………………………………….
Cuanto tiempo de lleva para conciliar el sueño: ………………………………………………………………….
Que hace habitualmente para dormir, lee, ve tv: ………………………………………………………………..
Se siente descansado al levantarse: ……………………………………………………………………………………
Hay algo que interfiera en su descanso en este momento: …………………………………………………
Qué sentido tiene para usted el dormir, es una rutina, una forma de relajación o
compensación: ……………………………………………………………………………………………………………………
Suele tener sueños o pesadillas cuando duerme: ……………………………………………………………….
Objetivos.
observar orejas, postura, bostezos, concentración y atención: …………………………………………..
observar sus ojos, irritados, rojos, hinchados, cansados: ……………………………………………………
le irrita el entorno del lugar como sonido, luz temperatura, silla: …………………………..............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Responde a estímulos verbales o físicos: …………………………………………………………………………….
Presenta ansiedad: ……………………………………………………………………………………………………………..
Como es el lenguaje: …………………………………………………………………………………………………………..
Cefalea: …………………………………………………………….. apatía: …………………………………………………..

6. NECESIDA DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
Subjetivo:
Incluye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir: …………… ¿Por qué?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Usted decide que ropa ponerse? ………………………………………………………………………………………
¿Generalmente cómo se viste? …………………………………………………………………………………………..
como se viste cuando esta:
feliz: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
triste: …………………………………………………………………………………………………………………………………
¿cree que el modo de vestir marca diferencias personales, sociales, culturales, etc.?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Objetivo:
viste de acuerdo a su edad y peso: ……………………………………………………………………………………..
pude vestirse y desvestirse solo(a): …………………………………………………………………………………….
vestido:
incompleto (falta alguna prenda: no trae brassier): ……………………………………………………………
sucio: ……………………………………………………. Inadecuado: ………………………………………………………
condiciones del entorno:
lugar donde guarda la ropa: ……………………………………………………………………………………………….
lugar donde lava la ropa: …………………………………………………………………………………………………….
lugar donde seca la ropa: ……………………………………………………………………………………………………
7. NECESIDA DE TERMOREGULACION
Subjetivo:
¿se adapta a los cambios de temperatura?: ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Hace ejercicio?: …………………………………………………………………………………………………………………
¿Con que frecuencia?: ………………………………………………………………………………………………………..
¿Qué temperatura le es más agradable?: ……………………………………………………………………………
¿consume algo cuando hace frio/calor?: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Objetivo:
Características de la piel: …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Transpiración:
Olor: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Cantidad: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Condición del entorno donde se realiza la valoración (temperatura, material de
construcción): …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
.……………………………………..……………………………………………………………………………………………………

8.- NECESIADAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL:
Subjetivo:
¿Con que frecuencia se baña?: ...............................................................................................
¿tiene algún momento preferido para bañarse?: ……………………………………………………………….
¿cuando?: …………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Cuantas veces se lava los dientes al día?: ………………………………………………………………………….
¿Se lava las manos antes y después de comer?: ………………………………………………………………….
¿y después de ir al baño?: …………………………………………………………………………………………………..
¿tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos
higiénicos?................................................................................................................................
¿Qué significado tiene para ti la limpieza?: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué hábitos higiénicos considera especial en la vida?: ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Considera tener preferencia a algún producto en específico en su limpieza?: …………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Objetivo:
Aspecto general (físicamente como se encuentra, presenta mal formación): ……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Estado de la piel (color, textura, turgencia, presencia de manchas): …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Olor corporal: …………………………………………………………………………………………………………………….

Estado de:
Cuero cabelludo (presencia de caspa, pediculosis(piojos)): …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uñas: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Orejas: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ojos: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nariz: ……………………………………………………………........................................................................
Boca (halitosis, estado de los dientes): ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lesiones dérmicas (cicatrices): ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

9.- NESESIDA DE EVIATR PELIGRO
Subjetivo:
¿Qué miembros componen su familia?: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué rol ocupa en su familia? …………………………………………………………………………………………..
¿qué hace en una situación de urgencias?: ……………………………..............................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿conoce las medidas de prevención de accidente? …………………………………………………………….
¿las utiliza?: ………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Cuáles son las medidas de prevención en el hogar?: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
¿va con frecuencia al médico por precaución?: …………………………………………………………………..
¿su familia va regularmente al médico por precaución o chequeo?: …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo conforta las situaciones de tensión en su vida?: ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿le es fácil aceptar los cambios ocurridos a raíz de una situación?: …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Que piensa respecto a.
Alcohol: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Drogas: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Tabaco: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medicamentos: …………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Objetivo:
Deformidades congénitas (presencia de lesiones): …………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Condiciones del ambiente en su hogar: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE
Subjetivo:
Estado civil: ………………………………………. Tiempo de relación: ……………………………………………...
Vive con: ……………………............................................................................................................
Rol en estructura familiar: ………………………………………………………………………………………………….
¿de qué forma expresa sus sentimientos o pensamientos a los demás (verbal y directo,
indirectamente escrito, por comportamiento)?. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Con cuál familiar tiene mejor relación? …………………………………………………………………………….
¿existe algún conflicto con algún miembro de su familia? ………………………………………………….
¿Cuándo convive con su familia (celebraciones)? ……………………………………………………………….
¿Cuánto tiempo convive con su familia? …………………………………………………………………………….
¿Cuánto tiempo pasa solo(a)? …………………………………………………………………………………………….

Objetivo:
Habla claro: …………………………………………………… confuso: ……………………………………………………
Dificultad de visión: …………………………………………………………………………………………………………….
Audición: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Comunicación verbal /no verbal con la familia / con otras personas significativas
(mudismo, comunicación por seña, etc.): …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
Subjetivo:
Creencias religiosas: ……………………………………………………….... ¿la practica?: …………………………
¿Su creencia religiosa le genera conflictos personales, la orales o escolares? …………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Principales valores en la familia: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué significa estos valores para usted en este momento (te supone cofinancia, ayuda,
conflicto, etc.)? …………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Valores personales: …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿En qué medida están siendo alterados sus valores personales, debido a su situación
actual? ………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Es congruente su forma de penar con su forma de vivir: …………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿cómo influye su estado de ánimo, (tristeza, alegría, nervios, las tenciones, o el estrés) en
su vida cotidiana y en la práctica de valores o creencias religiosas?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
En qué tipo de creencias religiosas fue educado en su infancia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cuál de esas creencias son significativas ahora para usted?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué tipo de ritos o comportamientos (dietas, posturas, hábitos o gestos) practica de
acuerdo con su creencia? ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿En caso de necesidad, desearía tener la oportunidad de expresar sus últimas voluntades
(¿donación de órganos, servicios religiosos, testamentos, cartas, etc.?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Objetivos:
Hábitos específicos de su vestido, (grupo social religiosa)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actitud ante la vestimenta especifica (trata de esconderla): ……………………………………………...
Permite el contacto físico: ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Presencia de algún objeto indicativo de determinados valores o creencias:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Indicadores de valores en las interacciones (dialogo abierto, estimulante, motivador, etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Utilización o evitación del tacto como medio de expresión: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Condiciones del entorno que ayudan/ limitan la satisfacción de esta necesidad8existencia
y accesibilidad a lugares determinados: iglesia, lugares de reunión y encuentros, etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Existencia de indicadores de valores en el medio ambiente pertenecientes a la persona,
(tipo de objetos- libros, publicaciones, objetos personales – orden y conservación de tales
objetos): ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….........

12.-NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Subjetivos:
Trabaja actualmente: …………………… tipo de trabajo (intelectual o físico): ………………………….
Riesgos: ………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cuánto tiempo le dedica al trabajo?: ………............. está satisfecho con su trabajo: …………..
¿cómo se siente en relación a su trabajo (satisfactorio, valorado, participativo, relación
con superiores, inferior): …………………………………………………………………………………………………….
¿su remuneración le permite cubrir sus necesidades básicas y/o las de su familia?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Está satisfecho con el rol familiar que juega? ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Su rol laboral, ¿le supone tener que superar algún conflicto con otros roles familiares o
sociales? ……………………………………………………………………………………………………………………………..
¿qué tipo de problemas le ha puesto? ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Se ha producido o podría producirse un cambio en su rol laboral? …………………………………..
¿recibe apoyo de su grupo familiar ante estos problemas? ………………………………………………..
¿ha recibido apoyo en su grupo de trabajo? ……………………………………………………………………….
¿de qué manera se enfrenta esta situación (activa o pasiva)? …………………………………………….
¿se planea formas alternativas de estilo de vida? ……………………………………………………………….
¿las situaciones de tensión o conflicto incluyen en su ámbito laboral? ……………………………….
¿de qué modo? …………………………………………………………………………………………………………………..
Conoce la existencia de asociaciones, grupo de autoayuda, ayuda a los demás, ayuda
profesional, disponibles en su comunidad: …………………………………………………………………………
¿ lo utiliza o estaría dispuesto (a) a utilizarlos? ……………………………………………………………………
Objetivos:
Estado emocional / calmado / ansioso /enfadado/temeroso / irritable /inquieto/ eufórico:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Relaciones armoniosas consigo mismo y con las demás personas que le rodean:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Distribución equilibrada entre el tiempo dedicado al trabajo y las actividades de ocio y
relajación: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Autoconsepto positivo/ negativo de si mismo (apariencia física, postura, expresión):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Conciencia de sus capacidades y limitaciones de forma realista: ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Capacidad de decisión y de resolución de problemas: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

13.- NESECIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Subjetivo:
Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: ………………………………………………………
Actividades de ocio que realza en su tiempo libre: ……………………………………………………………..
¿las actividades y de ocio son importantes para usted? ……………………………………………………..
¿por qué? …………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Tiene alguien con quien llevarlas a cabo? …………………………………………………………………………
¿ha participado en alguna actividad lúdica o recreativa? ……………………………………………………
¿Cuándo fue la última vez que ha participado en una de ellas? ………………………………………….
¿ los estados de estrés y emociones incluyen en el efectuar o no actividades lúdicas o
recreativas? ………………………………………………………………………………………………………………………..
¿de que modo?........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Considera que el tiempo que dedica Ud. ¿Al ocio habitualmente es suficiente en
proporción al tiempo y energía que dedica a su trabajo?........................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tiene Ud. ¿Los recursos para poder dedicarse a cosa que le interesan (materiales,
transporte, tiempo, energía)?..................................................................................................
Recursos en su comunidad para la recreación: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Lo utiliza? ………………………………………………………………………………………………………………………….
Debido a situación actual, ¿ha tenido que dejar de realizar actividades recreativas? ………….
¿Qué piensa hacer al respecto? ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿considera que alguien (familia, personal de salud, amigos) puede orientarlo en este
aspecto? ……………………………………………………………………………………………………………………………
Rechazo a actividades recreativas: ……………………………………………………………………………………..
Objetivos:
Integrada del sistema neuromuscular: ………………………………………………………………………………..
Estado de ánimo: apático/ aburrido/ alegre/ triste/ indiferente/ participativa: ………………….
Expresiones espontaneas directas o indirecta que indique aburrido:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Comportamientos lúdicos en la relación con el estado de desarrollo evolutivo de la
persona: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Existencia de material que indique hobbios, pasatiempos u otras actividades recreativas
(libros, colecciones, música, deporte): ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

14.-NESECIDAD DE APRENDIZAJE
Subjetivo:
¿sabe o puede leer y escribir? …………………………………………………………………………………………....
Nivel de educación: ……………………………………………………………………………………………………………
¿ha tenido dificultades en aprender cosas nuevas? ……………………………………………………………
Limitaciones cognitivas: ……………………………… tipo visual/ auditiva/ económicos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Preferencias leer/ escribir: ………………………………………………………………………………………………….
Como le resulta más fácil aprender o retener conceptos o habilidades nuevas (leyendo,
escribiendo, observando, oyendo, varias a la vez) ………………………………………………………………
¿conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad? …………………………………
¿cuáles son? ……………………………………………………………………………………………………………………….
¿Sabe cómo utilizar esos fuentes de apoyo? ………………………………………………………………………
¿tiene conocimientos sobre usted mismo, sus necesidades básicas, su estado de salud
actual, tratamiento y autocuidados necesarios?.....................................................................
¿Considera que son suficientes? …………………………………………………………………………………….....
¿tiene problemas de relación con su familia, amigos o personas significativas?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cree que aprender a mejorar la forma de comunicarse y relacionarse le ayudaría?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿tiene conocimientos sobre el ser humano y su desarrollo a lo largo de la vida que le
permita comprender y actuar frente a diversas conductas? ……………………………………………….
¿tiene conocimientos sobre la familia, que le permita comprender el comportamiento de
sus miembros y saber actuar al respecto?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Desearía incrementar sus aprendizajes en aspectos relativos a su salud/ enfermedad:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Objetivos:
Estado del sistema nervioso: ………………………………………………………………………………………………
Órganos de los sentidos (corresponden o no a funciones): ………………………………………………..
Estado emocional ansiedad / dolor/ tranquilidad (respecto a la necesidad): ………………………
Memoria reciente: ………………………………………. Memoria remota: ……………………………………….
Comportamientos indicativos de interés en el aprendizaje para resolver problemas de
salud (pregunta, escucha, demuestra interés/ desinterés, propone alternativas, etc.):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………