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AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SÃO NECESSÁRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL?

Riehl, H; Nunes, MF

AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SÃO NECESSÁRIAS NA TERAPIA
DE CLAREAMENTO DENTAL?

Heraldo Riehl

⇒ Especialista em Dentística, Mestre e Doutor em Dentística opção Materiais Dentários
pela FOB-USP, Professor Convidado do Curso de Pós-Graduação do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP e Coordenador do Curso de
Especialização em Dentística e Odontologia Estética da APCD Regional Bauru.

Mauro F. Nunes

⇒ Mestre em Materiais Dentários pela F.O. USP, Especialista e Mestre em Dentística
pela UNC-EUA, Professor do curso de especialização em Dentística da UFRGS.

Este capítulo é parte integrante do eBook lançado durante o 25º Congresso Internacional
de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP (janeiro de 2007) e distribuído gratuitamente
pelo site www.ciosp.com.br, pertencente
à Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD.

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AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SÃO NECESSÁRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL?
Riehl, H; Nunes, MF

RESUMO
O objetivo deste texto é esclarecer melhor o papel das fontes de energia luminosa, indicadas e empregadas
em diversas técnicas de clareamento dental. A necessidade de evidências científicas robustas 1 sobre o
assunto, a grande divergência de opiniões na literatura, o excessivo marketing feito pela mídia, e o grande
interesse que o assunto desperta na comunidade odontológica e nos pacientes são fatores relevantes. Assim,
é fundamental identificar qual(is) o(s) efeito(s) que essas fontes de luz causariam sobre o agente clareador e
a estrutura dental.
A eficácia e a segurança de agentes clareadores de baixa concentração para o clareamento doméstico estão
muito bem documentadas na literaturaa , 2 (Figuras 1, 2 e 3). Entretanto, uma nova categoria de agentes
clareadores com maior concentração foi desenvolvida com o intuito principal de acelerar a velocidade da
terapia clareadora. Recentemente, foi agregado à esses últimos, a opção de ativação por uma fonte luminosa
(exemplo, laser), cujo objetivo primordial é potencializar e acelerar sua ação 3 (Figuras 4, 5 e 6). Porém,
fenômenos como o significativo aumento da sensibilidade dental pós-operatória tornou-se um dos efeitos
colaterais mais encontrados nesse tipo de abordagem, ocorrendo muitas vezes durante e também depois do
fim da terapia. Tal fato tem sido discutido cientificamente e alternativas foram sugeridas para amenizar a
ocorrência da hipersensibilidade, como a laserterapia, a diminuição da concentração dos agentes oxidantes
empregados, o emprego de analgésicos, antinflamatórios e a diminuição ou a completa eliminação do calor.
O calor infelizmente acompanha a maioria das fontes luminosas empregadas na técnica de clareamento de
consultório, popularizada como power bleaching 4, constituindo hoje em dia em fator de preocupação.

Figura 1 Figura 2 Figura 3
Figuras 1, 2 e 3: A foto do pré-operatório (figura 1) evidencia um sorriso adulto, saudável, compatível com a escala Vita Classic A3 / A3,5.
A opção neste caso foi a do clareamento doméstico, executado com peróxido de carbamida a 10% (Whiteness Perfect- FGM), na
posologia de 2 horas por dia, durante 2 semanas. Observamos na foto intermediária (figura 2), a moldeira individual confeccionada com
polímero específico e que era carregada com o gel clareador. A última foto (figura 3) mostra o resultado obtido após 60 dias de finalizado
o tratamento. Como resultado final, a foto do pós-operatório tardio (60 dias) os dentes apresentam-se mais claros do que no início, com
um aspecto natural, esmalte brilhante, terço cervical ligeiramente mais saturado do que os médio e incisal, sem o conhecido aspecto de
desidratação – comumente observado no pós-operatório imediato – e esteticamente dentro do que foi previsto no plano de tratamento, o
termo de consentimento esclarecido e satisfazendo o desejo do paciente.

Figura 4 Figura 5 Figura 6
Figuras 4, 5 e 6: seqüência clássica de clareamento assistido por fonte de luz, onde um paciente adulto, compatível com a escala Vita
Classic A4/B4, recebeu a aplicação de peróxido de hidrogênio a 35%. Foram realizadas duas sessões clínicas, com intervalos de sete dias
entre as mesmas, onde em cada sessão tal peróxido ficou em contato com o esmalte dental por 45 minutos, subdividido em três
aplicações parciais de 15 minutos por sessão clínica. Durante todo o tempo em que o peróxido ficou em contato com o esmalte (90
minutos ao todo), o mesmo foi irradiado com uma fonte híbrida de luz, de acordo com a literatura 3 . Nota-se, após 30 dias de pós-
operatório, sensível redução do croma (A2) e percebe-se também um aspecto “marmoreado”, manchado com pequenas áreas

a Joiner, A. The bleaching of tooth: a review of the literature. Journal of Dentistry, 2006. IN PRESS

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esbranquiçadas, interpretadas por nossa equipe como áreas de intensa desidratação. Acreditamos que mais tempo seja necessário para
que tenhamos a completa reidratação do esmalte e a real cor final obtida pela terapia clareadora
possa ser contemplada com fidelidade.

Ainda, a literatura revela que a suposta carbamida durante os procedimentos de
ativação de agentes clareadores por calor, clareamento dental
luz ou laser pode causar efeitos colaterais 3,5,6,7,9,10,11,12,13,14,17,18,19.

sobre o tecido pulpar, através do possível De maneira geral, todo tratamento
aumento da temperatura intrapulpar, que clareador envolve procedimentos
normalmente não deveria exceder 5,5oC químicos com substâncias oxidantes que
acima da temperatura fisiológica 5. Os retiram elétrons do substrato onde
géis clareadores tendem a “isolar” a entram em contato. Dentre todas as
superfície dental, prevenindo o substâncias já pesquisadas, os peróxidos
aquecimento excessivo, muito embora são considerados os oxidantes mais
existam evidências 6 de que sem o gel, efetivos e com menor potencial de efeitos
empregando-se um laser de diodo (3W, colaterais indesejáveis.
830nm por 30 segundos), a temperatura Genericamente, os peróxidos são óxidos
se aproxime a 16oC, e com gel, por volta que contém mais oxigênio do que um
de 8,7oC, ambos os valores acima do óxido normal. Tais substâncias são
limiar “crítico”. Estas informações devem encontradas em várias partes do corpo
ser de domínio público na classe humano, como por exemplo: na lágrima,
odontológica. na saliva, nas sinapses neurais e nos
Este artigo analisa as evidências tecidos inflamados. Sabe-se também que
científicas consistentes que contém existe um sistema enzimático que regula
informações que sustentem ou não uma o aporte dos peróxidos nos tecidos vivos,
real vantagem clínica do uso dessas mantendo a concentração dessas
fontes de luz, devido ao custo elevado dos substâncias em níveis fisiologicamente
equipamentos. Também discute como as seguros. Dentre as enzimas mais
fontes de luz realmente funcionam, e se estudadas e conhecidas encontramos as
proporcionam vantagens significativas do catalases, as peroxidases e a
ponto de vista clínico e biológico para superoxidodismutase. Tais enzimas têm a
nossos pacientes, quando comparadas a função de transformar o peróxido (com
outras técnicas de clareamento já bem excesso de oxigênio) em seu óxido de
conhecidas. Não discute o notório “valor origem, liberando assim uma espécie de
agregado” que tais fontes luminosas oxigênio conhecido como oxigênio
proporcionariam em consultório, pois se nascente. É sabido que não só as enzimas
faz necessário separar “o clareamento de têm a propriedade de decompor
fato” do “clareamento de ficção”b. basicamente os peróxidos em água e
oxigênio nascente. Fontes de calor, fontes
1. Introdução de luz, substâncias químicas, variações de
pH e alguns íons metálicos também são
Muito se tem discutido sobre o uso de capazes de decompor o peróxido
fontes de energia luminosa com o intuito envolvido numa reação de clareamento
de facilitar, acelerar e aumentar e dental.
eficiência do peróxido de hidrogênio ou de O peróxido de hidrogênio que foi
decomposto em íntimo contato com o
bRobert W. Gerlach in Physical, biological and social aspects of substrato desejado, libera o oxigênio
whitening: an evidence-based approach,
Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.
nascente, que notoriamente é um íon de

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vida efêmera, instável, e que se une pigmentos extrínsecos como manchas de
rapidamente a outras substâncias livres café, tabaco, vinhos tintos, clorexidina e
ou fracamente ligadas a um determinado mais uma infinidade de corantes
substrato, conseguindo assim novamente empregados no dia-a-dia, pois todos
a estabilidade. Isto é possível graças à causam manchamentos superficiais. Os
grande eletronegatividade do oxigênio, o agentes clareadores baseados em
que lhe confere um enorme poder de peróxidos também contribuem na
reação, pois esses íons buscam oxidação e remoção de resíduos de
incessantemente a estabilidade pigmentos extrínsecos, mas seu sítio de
molecular. Esse fenômeno oxidante ação principal não seriam as moléculas
ocorre, controladamente, milhares de dentinárias pigmentadas? Moléculas
vezes ao dia em nosso organismo, pois o cromóforas orgânicas? 3 As perguntas a
oxigênio nascente é um dos radicais livres serem respondidas são: de onde vem
responsáveis pelo nosso envelhecimento, realmente a cor dos dentes? Onde estão
entre outras substâncias que também localizados os pigmentos orgânicos a
colaboram para que isso ocorra, sendo serem clareados na estrutura dental? Em
encontrado naturalmente em nosso qual substrato encontramos maior
organismo. É provavelmente através de conteúdo composicional orgânico? No
um mecanismo similar ao de óxido- esmalte ou na dentina?
redução ou de oxidação simples, Para exercer seu efeito clareador todo
provocado pelo oxigênio nascente, que a peróxido teria que primordialmente entrar
maioria das moléculas que mancham os em contato com as tais moléculas que
dentes tornam-se mais simples, mais conferem cor ao elemento dental. Se
claras ou são eliminadas. aceitarmos a teoria de que a dentina
O uso de substâncias químicas com a confere a maior parte da cor ao dente e o
finalidade específica de clarear dentes esmalte apenas a modula de acordo com
coloca o peróxido de hidrogênio como suas relações de espessura, o peróxido
uma das substâncias capazes de alterar envolvido teria que alcançar praticamente
as cores dos dentes para tonalidades incólume a dentina em quantidade
mais claras. Desde essa época várias suficiente para se decompor em oxigênio
substâncias foram empregadas com a nascente exatamente onde estão
mesma finalidade, mas tem sido localizados os pigmentos ditos
incontestável a supremacia dos intrínsecos. O peróxido de hidrogênio
resultados clareadores proporcionados chegaria até a dentina por osmose pura e
pelo peróxido de hidrogênio, em sua simples, atravessando o esmalte, que
forma pura ou como produto final da cumpriria o papel de uma membrana
decomposição de outros peróxidos mais semi-permeável. Essa membrana semi-
complexos, como o peróxido de permeável tem diferentes níveis de
carbamida. permeabilidade de acordo com a idade do
Neste sentido, é de conhecimento comum indivíduo, em decorrência de diferentes
que o procedimento clínico de profilaxia graus de mineralização e porosidade do
dental profissional resolve a grande esmalte (Figuras 7, 8 e 9).
maioria dos casos de remoção de

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Figura 7: esmalte de incisivos centrais com características de paciente jovem (18 anos), com periquimáceas
na face vestibular visíveis, margem incisal translúcida preservada, totalidade de dentina coberta por esmalte,
pouco tempo de desafio bioquímico e funcional e possivelmente com esmalte mais permeável ao
tratamento clareador. Clinicamente falando, possivelmente com câmara pulpar volumosa e pouca deposição
de dentina terciária.

Figura 8: esmalte de incisivos centrais com características de paciente adulto (30 anos), com sua superfície
já desprovida das periquimáceas, margem incisal e superfície vestibular já com algum desgaste. Pelo maior
tempo de vida intrabucal, tal elemento apresenta em sua história um desafio bioquímico e funcional
significante, com repercussão direta no grau de mineralização e permeabilidade do esmalte. À análise
clínica, seus aspectos relativos à câmara pulpar possivelmente evidenciam já alguma deposição de dentina
terciária.
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Figura 9: esmalte de incisivos centrais com características de paciente idoso (60 anos), com superfície
vestibular e margem incisal fisiologicamente desgastada, presença de trincas e, pelo alto desafio bioquímico
e funcional, altamente mineralizado, menos permeável e com dentina mais aparente. Câmara pulpar
possivelmente atrésica, com grande quantidade de dentina terciária, naturalmente com maior croma quando
comparada à dentina de um dente jovem ou adulto.

Atingindo a dentina, o peróxido reagiria levantada e à sua correlação com a
espontaneamente com elementos prática clínica.
químicos presentes naturalmente na Neste artigo, procuramos selecionar
dentina que o desestabilizaria, liberando o artigos de alta evidência científica 1.
oxigênio nascente que por sua vez iria Mesmo utilizando um número
oxidar o substrato onde mantém íntima obrigatoriamente restrito de artigos (mas
solução de continuidade. Dentro desse com robustez adequada), encontramos
raciocínio, a aceitação de um possível inúmeras divergências na literatura
mecanismo que esclareça toda e consultada, principalmente numa questão
qualquer hipótese das prováveis reações intrigante, que é o objeto de análise e de
químicas envolvidas no processo de esclarecimento desse pequeno artigo: a
clareamento dental assemelha-se mais aplicação de luz aumentaria a eficiência
ao processo de prova em uma corte do clareamento dental? Será que na
judicial ideal, onde evidências científicas ausência de fonte luminosa
deveriam ser organizadas para gerar uma conseguiríamos resultados semelhantes,
imagem convincente, clara e consistente e com custo/benefício/qualidade,
das mesmas, ao invés de uma prova semelhantes, de porte científico e o
meramente verbal. Tais evidências biológico (excluindo-se o mercadológico)
científicas deveriam ser selecionadas com melhores?
critérios de qualidade bem definidos, com O objetivo desta análise não é fazer
a seleção de publicações de acordo com a apologia contra as fontes de energia
força da evidência selecionada, o que empregadas para clareamento e muito
ofereceria maior confiabilidade à hipótese menos criar conflitos de interesse. Apenas
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buscamos evidências científicas realmente fazem jus ao investimento, que
convincentes e consistentes de que o uso as fontes luminosas funcionam, e que
de fontes de luz (quer sejam luzes realmente trazem algo vantajoso para o
emitidas por diodo [LEDs], laser paciente.
infravermelho ou fontes híbridas)

2. Considerações sobre a cinética do clareamento dental

Para que ocorra o clareamento dental, só aplicação. Mas isto não é verificado na
são necessários três componentes: o prática clínica. Por quê? Devido a
elemento dental (esmalte, dentina e diferenças entre pacientes, mais
polpa), o agente clareador (basicamente especificamente: ao tipo de esmalte, à
peróxido de hidrogênio), e um gatilho para idade do mesmo, à composição e pH do
catalisar sua decomposição e haver a agente clareador, ao tempo de contato do
liberação de oxigênio nascente. clareador com o substrato, à temperatura
Dependendo das condições e do do agente de clareamento, entre outras
ambiente onde o clareamento ocorre, não condições, não se pode padronizar
é somente o oxigênio nascente que surge; genericamente os resultados. Por todas
outros íons podem surgir, como por estas variáveis pode-se afirmar que, em
exemplo os radicais hidroxil, per-hidroxil e regra, várias aplicações de 40 minutos do
íons de peróxido de hidrogênio e agente clareador são necessárias para
categorias intermediárias. 7 obter-se clareamento significativo.
A cinética da reação de clareamento A velocidade da maioria das reações
dental obedece algumas leis da química químicas pode ser aumentada pela
que envolvem a difusão do peróxido de elevação da temperatura, e também
hidrogênio para a intimidade da estrutura pode-se afirmar que com o passar do
dental, seguida de uma equação de tempo a velocidade de reação tende a
equilíbrio químico 8 que leva em diminuir, pois os reagentes tendem a se
consideração a pressão osmótica exercida esgotar 8. Verifica-se ao longo da história
pelo agente clareador, geralmente ditada que a aceleração da decomposição dos
pela sua concentração, pelo seu potencial peróxidos muitas vezes foi feita com o
oxidativoc e fundamentalmente pelo emprego de calor e. Para ganhar tempo,
tempo que esse agente clareador ficará os clínicos tentaram apressar a
em contato com a superfície dos dentes. degradação dos peróxidos aumentando
Em outras palavras: um agente clareador sua temperatura através da utilização de
altamente concentrado (como o peróxido instrumentos aquecidos ou fontes de luz.
de hidrogênio 35%), atuando por um Luzes incandescentes,
tempo relativamente curto (por exemplo, fotopolimerizadores, lasers
40 minutos por sessão) e em contato com infravermelhos e LEDs de alta densidade
o esmalte (uma membrana semi- de potência podem elevar a temperatura
permeável) deveria proporcionar um do agente clareador, acelerando a
grande e longevo efeito clareador numa degradação do peróxido. Entretanto, isto
pode colocar em risco a saúde pulpar.
Ainda que o aquecimento produzido pelas
c Potencial oxidativo: A potência oxidativa de uma substância
clareadora é medida pelo tempo de contato, quantia e fontes luminosas possa explicar a
velocidade de liberação do oxigênio nascente, sendo estas aceleração inicial na decomposição dos
dependentes de vários fatores, como a natureza do peróxido,
sua concentração, temperatura em que se dá a reação e se há agentes clareadores, segundo recente
presença de catalisadores.
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trabalho de revisão sistemática da parecem ser a melhor e mais eficiente
literatura e, não existem evidências forma de clarear dentes.
científicas de que isto potencializaria ou Em várias ocasiões encontramos opiniões
aceleraria o clareamento dos dentes extremamente favoráveis ao uso das tais
efetivamente. O mesmo artigo ainda “luzes especiais” para decompor o
ressalta que calor, luz ou laser podem ser peróxido de hidrogênio. Mas será que as
danosos para a polpa pelo aumento de fontes luminosas são imprescindíveis
temperatura intrapulpar acima dos 5,5oC. para acelerar ainda mais seu processo?
Os mesmos autores concluem que a Elas realmente contribuiriam
aplicação de prodecimentos clareadores significativamente para que os dentes dos
ativados por luz deveriam ser criticamente pacientes fiquem mais claros do que
analisados, considerando-se suas métodos tradicionais, como por exemplo,
implicações físicas, fisiológicas e as técnicas feitas com moldeiras? Quais
patofisiológicas. Tal análise crítica é as implicações clínicas e biológicas
corroborada por outros autores envolvidas e principalmente, como fazer
5,6,9,10,11,12,13,14 que vislumbram a isso tudo sem enfrentar riscos biológicos
necessidade de maiores pesquisas desnecessários. Não existe o tal efeito
clínicas, de melhores projetos de rebote? Seria este mais demorado do que
avaliação e de trabalhos que sejam feitos no clareamento de consultório sem luz ou
in vivo, partindo de hipóteses bem no doméstico?
estruturadas e com referências Como já citado, existem várias maneiras
consistentes, principalmente sobre de decompor um peróxido. Atualmente,
possíveis mecanismos de ação destas as fontes de luz ainda que sejam as mais
fontes luminosas. populares, também são as mais
Por outro lado, encontramos autores 3 que questionáveis, pois várias perguntas
investigam e recomendam luz emitida por continuam sem respostas quando
diodo (LED), os LEDs associados à lasers confrontadas com literatura de qualidade.
infravermelhos (conhecidos como fontes Assim, existem algumas dúvidas sobre os
híbridas de luz), que discorrem sobre seus procedimentos clareadores
mecanismos de ação e sobre suas ativados/catalisados com fontes
vantagens, e divulgam que as fontes luminosas:
luminosas atualmente disponíveis

1) Por que catalisar fortemente a decomposição de um peróxido que, naquele momento,
está na sua grande maioria longe do seu sítio de atuação?

Resposta: Durante o processo de clareamento dental, o agente clareador (pasta ou gel)
deve estar em íntimo contato com a superfície do esmalte. A maioria dos fabricantes
recomenda em suas bulas que, antes de ativá-lo com luzes, deve-se esperar cerca de um
minuto. Acredita-se que durante esse tempo, a temperatura do clareador e do dente se
igualam e estabelece-se uma interface de alta pressão osmótica. Depois, são necessários
de 3 a 12 minutos de luz intermitente ou não para que, segundo a literatura consultada e,
radicais livres sejam liberados. Raciocinando quimicamente, o tempo de 1 minuto ou pouco
mais seria suficiente para que o peróxido atravessasse o esmalte e saturasse a dentina,
podendo então ser decomposto pela energia luminosa?
Ao incidir a luz sobre o agente clareador, este não se decomporia majoritariamente sobre a
superfície de esmalte e, portanto, longe do seu sítio de ação - a dentina - local onde

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residiriam as moléculas cromóforas? A idéia de acelerar a decomposição do agente
clareador opõe-se a do clareamento feito com peróxido de carbamida, com auxílio de
moldeiras, em que maior tempo é dado ao peróxido para interagir osmoticamente com o
esmalte, chegando lentamente à dentina e favorecendo a obtenção de resultados já bem
conhecidos, estudados e, quando executado corretamente, praticamente sem efeitos
colaterais.

2) Qual o comprimento de onda e a potência ideais da luz para acelerar a decomposição do
peróxido?

Resposta: Na literatura os valores de comprimento de onda do laser são 532 (verde), 660
(vermelho) e 830 (infra-vermelho; invisível) nanômetros e 200 a 2000 mW/cm2 de
potência. Para os LEDs que circundam esses feixes de laser em alguns aparelhos, os
valores de comprimento de onda (azul) são 470 nanômetros e 800 mW/cm2 de potência. A
falta de consenso na literatura sobre o comprimento de onda mais efetivo e a controvérsia
de que lasers e LEDs de alta potência produzem aquecimento, denotam a necessidade de
mais estudos dessas fontes de luz, como bem exemplifica a revisão sistemática de
Buchalla e Attind. Nessa revisão são citados artigos clínicos em cujos métodos as arcadas
foram divididas e o clareamento foi feito em um hemiarco com luz e no outro sem o
emprego de qualquer fonte luminosa.

3) Sabe-se que um pequeno aumento na temperatura pulpar (5,5oC) é suficiente para
causar danos. Como se comportaria a polpa imediatamente e após a utilização de luzes
potentes?

Resposta: Fisiologicamente qualquer terapia clareadora (incluindo a doméstica) tem a
capacidade de aumentar os níveis de oxigênio nascente no complexo dentino-pulpar, o que
pode induzir estresse oxidativo nas células desses tecidos 15. Isto resultaria em estresse
oxidativo, na diferenciação celular, maior atividade de fosfatase alcalina sobre os
odontoblastos da polpa coronária e células endoteliais, com produção de heme-oxigenase-1
16. Essa substância, pelo excesso de peróxido na dentina, iniciaria uma reação inflamatória

na polpa. Hipoteticamente, depois de se recuperar de uma possível hiperemia, os
odontoblastos presentes na polpa depositariam dentina terciária, geralmente mais
mineralizada e com maior croma. Isso poderia explicar a recidiva 12 após o clareamento
com fontes luminosas, o que aumentaria o potencial oxidativo de qualquer material
clareador empregado. O limite de potencial oxidativo dos agentes clareadores deve ser
respeitado, empregando-se clareadores mais brandos e sem fontes de luz que aqueçam de
maneira exagerada o elemento dental.

d Buchalla, W; Attin, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser – a systematic review. Dental Materials, 2006
(article in press).

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4) Existem maneiras eficazes para avaliar se as fontes de luz produzem resultado clínico
significativamente superior?

Resposta: Uma das mais importantes tempo para ter certeza de que a terapia
variáveis na avaliação dos sistemas clareadora executada concretizou-se em
clareadores de consultório é a sucessoe.
aplicabilidade de uma metodologia que Uma das grandes dificuldades nos
aborde testes in vivo em humanos. O métodos de avaliação clínica é o fato dos
resultado do clareamento de consultório pacientes responderem de maneira
associado a fontes de luz é questionável diferente ao clareamento, ainda que a
11,17. A maioria dos trabalhos descrevendo mesma técnica seja usada para comparar
casos de clareamento em consultório dentes de um mesmo grupo e de cor
associado a luz bem sucedidos está inicial semelhante. Isto pode ser resultado
limitada aos relatos de casos clínicos ou de diferenças genéticas, idade, hábitos e
estudos de comparações com os já bem de outros inúmeros fatores individuais
documentados e aceitos achados sobre que modificam localmente a ação do
clareamento doméstico. Um trabalho mesmo tipo de tratamento.
recente 18 coloca como possível Para minimizar esses fatores, é essencial
justificativa da superioridade dos tratar o assunto com cuidado.
resultados finais do clareamento Atualmente, para confrontar a efetividade
doméstico o maior tempo de contato do de duas técnicas distintas, utiliza-se a
agente clareador de baixa concentração. comparação em meias-arcadas,
Isto tornaria possível uma maior difusão observando-se dentes contralaterais de
na estrutura dental, resultando em maior um mesmo paciente (dois incisivos
clareamento, menor estresse oxidativo centrais, por exemplo), de um mesmo
sobre a polpa, resultado mais durável e arco, com as mesmas cores, que tenham
sem as recidivas em longo prazo 12. Estas passado pelos mesmos desafios
são relatadas na modalidade de bioquímicos e funcionais. Desta maneira,
consultório, sobretudo nas ativadas por as diferenças intangíveis que poderiam
fontes luminosas. As causas das recidivas gerar interpretações duvidosas são
recaem sobre a excessiva desidratação virtualmente eliminadas.
causada pelo isolamento absoluto ou Trabalhos científicos que não utilizam o
relativo, aumentada pelo calor adicional método de avaliação de meias-arcadas
das fontes de luz, o que evidencia um nas avaliações de clareamento de
“clareamento” adicional temporário. O consultório, devem apresentar justificativa
verdadeiro efeito do clareamento sobre os para tal decisão, visto que esta dificulta a
dentes, independentemente do método interpretação dos resultados obtidos e
empregado, deveria ser mensurado após abre margem para dúvidas do real valor
15 a 30 dias, tempo sugerido pelas dos dados obtidos.
pesquisas mais recentes para que os Da mesma maneira que Hein 19, fizemos
dentes se reidratassem e o tecido pulpar também algumas comparações de fontes
se recuperasse do estresse oxidativo a híbridas (LED + laser infravermelho) em
que foi submetido. Dessa maneira, os
profissionais e os pacientes não deveriam
Thomas Attin, Wolfgang Buchalla, Anette Wiegand: Clinical
ficar muito entusiasmados com o
e

issues of tooth whitening therapies, in Academy of Dental
resultado imediato, e sim esperar algum Materials 2006 Annual Meeting.

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um lado e LED puro em outro; fontes Lase Peroxide Sensy (DMC), que explica
híbridas com nenhum tipo de luz, fazendo ser necessário o uso de uma fonte híbrida
as mais diversas combinações entre de luz com laser de diodo infravermelho
fontes luminosas (em andamento) e com (invisível) com comprimento de onda de
três tipos de agentes clareadores 830 nm e potência de 200 mW
distintos: circundado por LEDs de alto desempenho
Opalescence X-tra Boost (Ultradent Inc.), (com comprimento de onda de 470 nm e
que não recomenda nenhum tipo de luz; densidade de potência de 800 mW/cm2).
Whiteness HP (FGM), que indica as fontes Os resultados parciais desse estudo, até
luminosas como opcionais, de uso não então em andamento, não evidenciam
obrigatório; e, diferença entre as hemi-arcadas
clareadas com luz e sem luz.

Figuras 10, 11, 12, 13 e 14:
diretriz de avaliação 19,
adotada pela nossa equipe,
para mensuração da
efetividade do clareamento
com e sem luz – arcadas
adultas divididas - onde
metade foi feita com LED +
laser infravermelho
(hemiarco direito) e a outra
Figura 10 metade somente com LED
(hemiarco esquerdo); ambas
as fontes emissoras de luz
azul com a mesma
densidade de potência.
Resultado obtido: ambas as
arcadas apresentaram ao
final de 60 dias, dentes mais
claros, mas não houve
diferença entre as
hemiarcadas no que se
refere à maior ou menor
qualidade de clareamento.

Figura 11

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Figura 12

Figura 13

Figura 14

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Figura 15

Figuras 15, 16 e 17: arcada
total clareada com
Opalescence X-tra Boost,
cuja técnica recomenda
ausência de luz, em três
aplicações alternadas de 15
minutos (“bleaching in the
dark”) em uma só sessão.
Resultado estabilizado
(reidratado), obtido após 60
dias mostra clareamento
significativo para um
paciente adulto.

Figura 16

Figura 17

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Figura 18

Figura 19

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Figura 20

Figura 21

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Figura 22

Figura 23

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Figura 24

Figura 25

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Figura 26

Figura 27

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Figura 28

Figura 29

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Figura 30

Figura 31

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Figura 32

Figura 33
Figuras 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33: arcadas de paciente adulta clareada
com peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP – FGM), cuja técnica coloca a luz como opcional, onde em
um hemiarco (o esquerdo) foi aplicado fonte de luz híbrida e na outra metade (o direito) sem fonte de luz
alguma. Observa-se nos diferentes hemiarcos a mudança de cor de magenta para transparente, em
gradações de cor diferentes, o que mostra que a luz parece catalisar a reação através de efeito fototérmico
ou fotoquímico. Entretanto, ao final imediato da terapia clareadora (figuras 30, 31) e tardiamente (figuras 32
e 33), não houve diferença entre os hemiarcos tratados com o mesmo
gel clareador e com e sem fontes híbridas de luz.

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Figura 34

Figura 35

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Figura 36

Figura 37

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Figura 38

Figura 39

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Figura 40

Figura 41

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Figura 42

Figura 43

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Figuras 34, 35, 36, 37, 38,
39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46,
47 e 48: arcada de paciente
adulta, clareada com peróxido
Figura 44 de hidrogênio a 35% (Lase
Peroxide Sensy – DMC), cuja
técnica recomendada pelo
fabricante, de acordo com
instruções colhidas na bula,
prevê a ativação com fonte
híbrida de luz. Arcada direita
clareada sem uso de fonte de
luz. Observam-se também nos
diferentes hemiarcos a
mudança de cor em
gradações diferentes da cor
cereja para diferentes níveis
de laranja, o que mostra que a
fonte híbrida de luz parece
também catalisar a reação
através de efeito fototérmico
Figura 45 ou fotoquímico. Entretanto, ao
final imediato da terapia
clareadora (figuras 46 e 47) e
tardiamente (figura 48), não
houve diferença entre os
hemiarcos tratados com o
mesmo gel clareador e com e
sem fontes híbridas de luz.

Figura 46

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Figura 47

Figura 48

3. O foco no benefício ao paciente

Durante muito tempo era o produto procedimentos ficarem mais populares
clareador, ou seja, uma determinada depois de 1989, fato coincidente com as
marca comercial ditava a tendência de primeiras publicações de Van Benjamin
mercado. Talvez pelo fato dos Haywood e Harald Otto Heymann 20, o

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resultado de quase dezoito anos de que o uso de calor torna-se contra-
intensa pesquisa a respeito dessa indicado 5,6.
fascinante técnica de proporcionar dentes A luz é reconhecidamente um dos gatilhos
mais claros contribuiu para que mitos que pode desestabilizar o peróxido de
fossem derrubados, paradigmas fossem hidrogênio, contribuindo para sua
estabelecidos e para que a indústria decomposição, acelerando a liberação de
finalmente seguisse a ciência, e não o oxigênio nascente, fator primordial para
contrário, como muitas vezes a que ocorra o processo clareador das
comunidade científica e clínica estruturas dentais. Contemporaneamente,
presenciou. várias abordagens focam em algumas
A introdução da tecnologia de fontes novas e diferentes fontes de luz para
luminosas por fabricantes da área acelerar a decomposição do peróxido de
odontológica, ávidos por buscar novas hidrogênio de maneira supostamente
maneiras de decompor peróxidos através segura. Essas “novas” luzes apresentam
de novos dispositivos como arco de variados comprimentos de onda e
plasma, luz emitida por diodos (LED), densidades de potência. Como exemplos
laser de argônio e infravermelho, podemos citar: os LEDs, os lasers
ionização de gás de compostos infravermelhos, os LEDs de alta potência,
halogênios e também de sistemas não os arcos de plasma e as lâmpadas de
tão novos assim, como quartzo- quartzo-tungstênio-halogênio (QTH). Vale
tungstênio-halogênio e ultravioleta, enfatizar que, como já descrito, algumas
ajudou a criar um aumento na demanda dessas fontes geram calor excessivo.
motivada pela opinião pública. A luz seria Especula-se que algumas fontes de luz
uma alternativa rentável e recuperadora possam “energizar” os pigmentos
do valor do procedimento clareador, que localizados na estrutura dental,
teoricamente diminuiu com a entrada no acelerando ainda mais a reação de
mercado dos agentes clareadores auto- clareamento ao tornarem tais pigmentos
aplicáveis distribuídos por grandes mais “reativos” 3. Essas especulações
empresas do ramo de higiene dental. provêm do fato de que quando uma
A velocidade das reações químicas pode radiação eletromagnética, ao incidir sobre
ser aumentada pelo incremento de uma molécula, aumentaria a excitação de
temperatura, onde a cada incremento de elétrons para um estado de maior energia
10oC, duplicar-se-ia a velocidade da 8. No espectro ultravioleta e visível,

reação 8. O uso de alta intensidade existem certos grupos característicos de
luminosa para acelerar o clareamento átomos e moléculas denominados
dental, através do aquecimento do cromóforos (“que trazem a cor”),
peróxido de hidrogênio é uma das mais caracterizados por ligações duplas
antigas tentativas de se obter carbono-carbono (=C=C=) e grupos
rapidamente o oxigênio nascente. Outras carbonila (=C=O), encontrados, por
abordagens também de longa data citam exemplo, no caroteno, pigmento
instrumentos aquecidos e pirógrafos responsável pela coloração das cenouras,
artesanais. Em todas as técnicas nas mangas, caquis e também presente em
quais o calor é utilizado, o dano pulpar alguns agentes clareadores. Em termos
deve ser considerado. Como já foi citado, de linguagem da teoria de orbitais
sabe-se que o máximo de aquecimento moleculares, quando a energia (oriunda
tolerado pela polpa é de 5,5oC, de modo de um LED ou laser, por exemplo) é
absorvida por tais cromóforos, ocorreria

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uma transição eletrônica por excitação de de outras equipes, f g que obtiveram
um elétron de um orbital ligante a um resultados semelhantes são exigidos para
orbital antiligante * conhecida como demonstrar de maneira inequívoca se
ligação - * (pi-pi estrela). Tais realmente há ou não o benefício adicional
transições ocorrem nos cromóforos de alguma fonte luminosa que objetiva
carbono-carbono em 160nm, na região do clarear dentes. Até o momento, fontes
ultravioleta e nos do grupo carbonila em luminosas ainda devem ser empregadas
280nm aproximadamente 8. Ambas as com cautela, devendo-se aguardar a
faixas com comprimentos de onda publicação de mais estudos para que se
diferentes dos encontrados nas fontes de chegue ao consenso científico.
luzes atualmente e indicadas para Atualmente, os pacientes em consultório
clareamento. questionam sobre o uso “quase
No entanto, a comprovação desta suposta obrigatório” do “laser”, fato que tem sido
“energização” ainda não foi possível resolvido por muitos profissionais de
quando são utilizadas fontes luzes maneira simples, empregando-o por
comercialmente encontradas (em torno pouco tempo e associando moldeiras com
de 532, 660, 830 nm), pois tais fontes de peróxido de carbamida (denominado
energia estão fora da faixa que tratamento conjugado), fato este último
promoveriam tal transição eletrônica, de que tem garantido um clareamento que
acordo com a literatura específica 8. realmente satisfaça os interesses dos
Fundamentados nesta mesma premissa, nossos clientes, com aspecto realmente
alguns produtos clareadores, indicados natural e sem ferir a ética pessoal. Muito
para o uso associado a fontes de luz, embora isso pareça ser um contra-senso,
contém ingredientes que supostamente tal fato seria prontamente resolvido pela
ajudariam na transferência de energia da adoção de diretrizes científicas que
luz para o gel de peróxido. Para tal, estabeleçam qual método possui
corantes como o supracitado caroteno, o evidências científicas de qualidade que
urucum e o sulfato de manganês são realmente suportem a proposta oferecida.
adicionados ao agente clareador, pois A proposta para criação de comissões
pigmentos vermelho-alaranjados para a redação, edição e publicação de
aumentam a absorção do comprimento diretrizes científicas na área odontológica,
de onda azul. abordando os mais diversos temas, é uma
Relatos de casos isolados 3,6 têm sugestão a ser pensada, avaliada e talvez
demonstrado a suposta eficácia da luz na adotada pelas sociedades representativas
ativação do peróxido em alguns sistemas das diversas especialidades da nossa
clareadores. Entretanto a literatura profissão. Tal exemplo é adotado pela
científica qualitativamente atualizada Medicina já há vários anos e com
2,4,5,6,7,9,11,13,14,17,18,19 tem evidenciado excelentes resultados práticos.
limites e controvérsias relativas às reais Para a confecção de uma possível diretriz
propaladas vantagens das fontes sobre assuntos como adesão em dentina
luminosas, através de estudos clínicos in e esmalte, clareamento dental, resinas
vitro e in vivo, de acordo com tabela
explicativa contida no trabalho de
Buchalla e Atinn, já supracitado. f Nunes, MF; Masotti, A; Soares, CG; Rolla, J.N.; Conceição, E.N.

Clinical evaluation of the effectiveness of two in-office
Estudos bem estruturados e com métodos bleaching techniques using a hydrogen peroxide based product.
convincentes e bem suportados 19,f e os (em preparação).

gSampaio, CC; Riehl, H; Rossetti, PHO. Clareamento dental : as
fontes de luz são realmente necessárias? (em preparação)
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compostas, cerâmicas odontológicas e cuja tabela de critérios de consenso
clareamento dental, transcrevemos aqui o positivo (Classe I), negativo (Classe III) ou
caminho de um possível modelo retirado ainda em fase de avaliação (Classe II)
do site da Sociedade Brasileira de está abaixo reproduzida.
Cardiologia (www.cardiol.org/consenso),

Classe I

Condições para as quais há evidência para e/ou acordo geral de que o
procedimento é útil ou efetivo.
Classe II

Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de
opinião sobre utilidade/eficácia do procedimento

Classe IIa: peso ou evidência/opinião a favor de utilidade/eficácia

Classe IIb: utilidade/eficácia menos bem estabelecida por evidência ou
opinião
Classe III

Condições para as quais há evidência e/ou geral acordo de que o
procedimento não é útil/efetivo e em alguns casos pode ser nocivo

4. CONCLUSÕES

Como em nenhuma outra época, a Parafraseando Gerard Kugel8, salienta-se
Medicina e a Odontologia têm buscado a necessidade de que o conhecimento
incessantemente a comprovação seja fundamentado com qualidade. Isto é
científica de todos os tipos de extremamente importante, mesmo
tratamentos e procedimentos. É inegável porque a maneira como alguns
que necessitamos de publicações de fabricantes inundam o mercado com
qualidade para que se decidam quais são anúncios que enfatizam que aquela “luz
os tratamentos mais vantajosos em todos especial” gera um clareamento superior,
os aspectos para o paciente. Infelizmente, que elas são “o estado da arte” e que
os poucos estudos e alguma falta de deveriam fazer parte do arsenal de
conhecimento por parte dos clínicos, a equipamentos do consultório
respeito do clareamento dental, abrem odontológico dito “atualizado” nos fazem
margem para trabalhos de pouca pensar: elas seriam mesmo
cumplicidade com a ciência e que se imprescindíveis? Quantos profissionais
tornam argumentos que justificam o estão subutilizando seus aparelhos de
emprego de novas técnicas. “luzes especiais”, empregando-os mais

8 Gerard Kugel: The truth about light activated tooth whitening,
in Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.
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pelo marketing ou pelo benefício caracterizar como desatualizado o
condicionado da laserterapia? profissional que oferece outras
Ainda não há evidência científica do modalidades de clareamento tão ou mais
benefício das luzes em termos de eficazes que o laser, e com menos efeitos
melhoria no resultado final à longo prazo colaterais. Alguns profissionais,
do processo clareador, quando pressionados por seus clientes, são
comparamos trabalhos - acima capazes de adotar a seguinte postura
mencionados - em hemiarcos com e sem para satisfazer o apelo dos pacientes sem
o uso de fontes luminosas. Assim, se comprometer eticamente: ao perceber
devemos ser cautelosos com nossas que as luzes não interferem
escolhas e esperar que as luzes cheguem significativamente no processo clareador,
num real “estado da arte” e que, junto empregam a laserterapia (laser de baixa
com a ciência, saibamos as reais potência) durante a aplicação do material
vantagens para tamanho investimento clareador, com a finalidade de prevenir ou
financeiro e de tempo por parte do reduzir a sensibilidade trans e pós-
Cirurgião-Dentista. operatória. Com isso, os pacientes ficam
O mercado disseminou entre os pacientes satisfeitos em poder contar para os
leigos a falsa idéia que a utilização do amigos que fizeram clareamento com
clareamento associado a fontes de luz, laser. Em resumo, observa-se uma
em especial o laser, é a melhor maneira impressionante inversão de valores
de se clarear os dentes. O clareamento profissionais e éticos, já que o paciente é
com laser tornou-se sinônimo de “status” quem decide a modalidade de
entre os clientes que freqüentam clínicas tratamento. O cirurgião-dentista, sob pena
odontológicas em busca de clareamento de “perder” o paciente, faz uso da técnica
dental. Até o momento, isto pode selecionada pelo leigo.

DECLARAÇÃO:

Os autores não possuem conflito de interesse com as empresas citadas neste artigo.

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