You are on page 1of 26

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JANUARI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG BP UMUM

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
Membersihkankamar mandi,
5 Wastafel, Menguras Bak dan
Membersihkan dinding
6 Menyemprot Pewangi Rungan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JUNI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG PENDAFTARAN

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
6 Menyemprot Pewangi Rungan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding

PARAF PETUGAS

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : GARASI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Merapikan kendaraan
4 Karyawan/Karyawat
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : MARET 2017
AREA (LOKASI) : HALAMAN PUSKESMAS

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
5 Merapikan Taman
6 Menyiram Tanaman
7 Membersihkan kursi pasien
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding

9 Merapikan Sepatu / Sandal pasien

10 Merapikan kendaraan Pasien

11 Memangkas dahan/rantng yang
sudah tua/menghalangi jalan
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : MUSHOLA
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Membuka dan menutup Jendela
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
5 Menyemprot Pewangi Ruangan

6 Membersihkan Karpenb dan Sajadah

Merapikan/melipat/menggulung alat
7 sholat
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JUNI 2017
AREA (LOKASI) : TINDAKAN

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
Membersihkan Wastafel dan
5 Membersihkan dinding
6 Menyemprot Pewangi Ruangan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 Lemari Alat
8 Merapikan tempat pemeriksaan
Merapikan Poster dan pajangan lain
9 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : WARUNG

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Membersihkan lingkungan sekitar
2 Memilah dan membuang sampah
3 Mmebersihkan Meja Saji
4 Menutup Makanan / dagangan

5 Mengecek kompor setelah digunakan

Membersihkan Kursi Meja dan
6 peralatan lain
7 Menjaga Personal Hygiene
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : GUDANG FARMASI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
5 Merapikan penyimpanan obat
6 Menyemprot Pewangi Rungan
Membersihkan Rak dan peralatan
7 lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
5 Membersihkankamar Wastafel
6 Menyemprot Pewangi Ruangan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG KANTOR

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
5 Merapikan Piala
6 Menyemprot Pewangi Rungan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG KIA

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
Membersihkan Wastafel,
5 Membersihkan dinding
6 Menyemprot Pewangi Rungan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG KONSELING

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
Membersih Wastafel, Membersihkan
5 dinding
6 Menyemprot Pewangi Ruangan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG AULA

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
5 Menyemprot Pewangi Ruangan

6 Membersihkan peralatan lainnya

Merapikan Poster dan pajangan lain
7 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG LABORATORIUM

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca

Membersihkan lemari es, Wastafel,
5 dan Membersihkan dinding

6 Menyemprot Pewangi Rungan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG LAKTASI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
5 Menyemprot Pewangi Ruangan
Membersihkan Kursi Meja dan
6 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
7 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : RUANG PEMERIKSAAN GIGI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
5 Membersihkan Wastafel
6 Menyemprot Pewangi Ruangan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
8 Membereskan lemari alat
9 Membersihkan Dental Unit
Merapikan Poster dan pajangan lain
10 di dinding

PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS HANDAPHER

BULAN : JULI 2017
AREA (LOKASI) : HALAMAN BELAKANG

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
6 Menyemprot Pewangi Rungan
7 Menyiram tanaman
Membersihkan Kursi Meja dan
8 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
9 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X
: Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006
SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG
AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006
SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG
AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006
SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006

SMAS HANDAPHERANG

AL Keterangan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AP HARI

Kepala Puskesmas Handapherang

SUSI WARTINI, SKM, M.Kes
NIP. 19610501 198503 2 006