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ISSN (versão impressa): 1518–756X

ISSN (versão eletrônica): 2175–1641

Diabete melito gestacional: dose ideal de insulina


utilizada no tratamento
*SILVA, J. C.¹; POLETTO, F.²; OBARA, H.²; BERTINI, A. M.³
¹ Professor de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade da Região de Joinville – Univille
Campus Universitário, s/nº – Bairro Bom Retiro
Caixa Postal 246 – CEP 89201-974 – Joinville – SC
² Acadêmicos do 6.° ano de Medicina da Univille
³ Professora de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp
Rua Botucatu, 740 – CEP 04023-900 – São Paulo – SP
*e-mail: jeancs01@terra.com.br

Entrada: 27/11/2008
Aceite: 11/5/2009

Resumo: O objetivo deste trabalho foi avaliar a dose de insulina utilizada no tratamento do diabete melito gestacional
(DMG). Foram retrospectivamente incluídas 51 pacientes com diagnóstico de DMG, com gestação única, que
necessitaram de insulinoterapia. O período do estudo foi de janeiro de 2004 a dezembro de 2005. Foi utilizado
inicialmente 0,9 ui/kg/dia, dividido em quatro tomadas ao dia, sendo três doses iguais de insulina regular pré-
prandial e uma de NPH ao deitar; a dose foi ajustada conforme os resultados das glicemias capilares. Em 66,7%
das gestantes a dose total de insulina foi reduzida, utilizando uma média de 0,73 ui/kg/dia (DP = 0,15 ui) para o
controle glicêmico. A dose antes do café (AC) foi significantemente maior (p < 0,01), a dose ao deitar (AD)
foi significativamente menor que as outras (p < 0,01) e não foi encontrada diferença nas doses antes do almoço
(AA) e antes do jantar (AJ) (p = 0,83). A dose AC foi de 33%, de AA 25%, de AJ 25% e de AD 17% da dose
total. O peso médio dos recém-nascidos foi de 3.134 g (DP = 506 g), com 11,7% de GIG e 15,7% de hipoglicemia
neonatal, e não houve óbito perinatal. Concluiu-se, assim, que a dose mais adequada para essa população foi
de 0,7 ui/kg/dia.
Palavras-chave: diabete gestacional; terapêutica; insulina; dose; gravidez.

Abstract: Objective: To evaluate the insulin dose for the management of gestational diabetes mellitus (GDM).
Materials and Methods: Fifty-one single-gestation patients diagnosed with GDM that needed insulin therapy
were included retrospectively in the study that occurred from January 2004 to December 2005. At first,
0,9ui/kg/day was used divided into four doses a day, with three equal doses of regular pre-prandial insulin and
one bedtime dose of NPH. The dose was adjusted according to the c����������������������������������������������
apillary glycemia measurement. Results: Total
insulin dose was reduced in 66.7% of patients, using an average of 0.73ui/kg/day (DP=0,15ui) for glucose level
control. The total dose before breakfast (BB) was significantly higher (p<0.01) and the dose at bedtime (BT)
was significantly smaller than other doses (p<0.01). No difference was found in the doses before lunch (BL) or
before dinner or supper (BD) (p=0.83). Doses were BB 33%, BL 25%, BD 25% and BT 17% of the total dose.
Average birth weight was 3,134g (DP=506g), with 11.7% LGA and 15.7% neonatal hypoglycemia. No perinatal
deaths were reported. Conclusion: The most adequate dose for this group was 0.7ui/kg/day.
Keywords: gestational diabetes; therapy; insulin; dose; pregnancy.

Introdução podendo a doença persistir ou não após a gestação.


Não se exclui a possibilidade de uma intolerância
O DMG (diabete melito gestacional) é definido à glicose não reconhecida previamente ou o início
concomitante com a gestação (ADA, 2008).
como qualquer grau de intolerância à glicose,
A prevalência de DMG depende da população
caracterizado por glicemia em jejum maior ou igual
estudada e do método empregado para rastreamento
a 110 mg/dL ou glicemia 2 horas após sobrecarga e diagnóstico. Nos Estados Unidos, a prevalência
de 75 g de glicose maior ou igual a 140 mg/dL, varia de 2 a 5% do número total de gestantes (Cheng
com aparecimento durante a gestação. A definição & Caughey, 2008). No sistema público de saúde do
aplica-se tanto para a gestante que usa insulina como Brasil 7,6% das gestantes com mais de 20 anos são
para a que utiliza apenas o tratamento dietético, portadoras de DMG (Ministério da Saúde, 2002).
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A mortalidade e a morbidade perinatal diagnóstico de DMG que necessitaram de


estão aumentadas nesse grupo, e as principais insulinoterapia como tratamento complementar
complicações são os altos índices de macrossomia, à dietoterapia e à atividade física para atingir os
tocotraumatismo, pré-eclâmpsia, complicações níveis glicêmicos adequados durante o terceiro
metabólicas e parto prematuro �������������������
(Sun & Yang, 2007; trimestre de gestação, momento em que a maioria
Mathiesen & Vaz, 2008). das gestantes inicia seu tratamento.
Estudos em animais indicam que a exposição O estudo foi efetuado no Hospital Dona Helena
prolongada à hiperglicemia aumenta o risco de (HDH), na cidade de Joinville (SC, Brasil), de janeiro
resistência à insulina e de defeito nas células b de 2004 a dezembro de 2005. Foi aprovado pelo
pancreáticas dos filhos. Pesquisas em humanos conselho de ética da entidade, e não se ofereceu
demonstram intolerância à glicose na puberdade, o consentimento livre esclarecido, em virtude das
DM tipo II no fim da adolescência ou como adulto características da pesquisa.
jovem, obesidade e alteração no comportamento e O diagnóstico de DMG foi estabelecido nas
no coeficiente de inteligência em alguns dos filhos seguintes situações: uma glicemia de jejum para
de gestantes diabéticas (ADA, 2008). rastreamento e teste de tolerância oral à glicose
O tratamento do diabete durante a gestação com 75 g (TTOG 75 g) para diagnóstico, seguindo
visa a um bom controle glicêmico, ou seja, glicemia orientações do Ministério da Saúde do Brasil. Os
em jejum menor que 110 mg/dL ou glicemia 2 valores utilizados para diagnóstico de DMG foram
horas após sobrecarga com 75 g de glicose menor glicemia em jejum maior ou igual a 110 mg/dL e/ou
que 140 mg/dL. O tratamento inicial das mulheres glicemia 2 horas após 75 g de glicose maior ou igual
com DMG inclui educação alimentar, modificação a 140 mg/dL. A idade gestacional recomendada
dietética, exercícios leves e acompanhamento dos para rastreamento é entre 24 e 28 semanas de
níveis glicêmicos (Cheng & Caughey, 2008). gestação (Ministério da Saúde, 2002).
Quando ocorre uma falha na obtenção de bom Critérios de inclusão: gestantes com diagnóstico
controle glicêmico com esse tipo de tratamento, de DMG após o primeiro trimestre de gestação
associado ou não a exercícios físicos, indica-se que necessitaram de terapêutica complementar à
a insulinoterapia (Bertini, 2005). O número de dietoterapia e atividade física durante o terceiro
gestantes que fazem uso de insulina depende da trimestre, com gestação única, que tiveram seu
população e dos parâmetros glicêmicos utilizados parto na referida instituição. Foram excluídas
como objetivo, podendo chegar a mais de 60% pacientes com patologias concomitantes que
(Langer, 2002). poderiam interferir na terapêutica ou no resultado
Muitas estratégias têm sido sugeridas para a perinatal.
administração de insulina. Múltiplas doses diárias O tratamento era composto de consultas
de insulina a fim de tentar simular o requerimento semanais com psicóloga, nutricionista, enfermeira,
fisiológico da paciente têm ampla aceitação fisioterapeuta e obstetra, além de controle capilar
na literatura, e tem sido esse o esquema mais domiciliar duas vezes ao dia em horários alternados
recomendado (Heise, 2007). (antes do café, 1 hora após café, almoço e
Quanto mais rápido é estabelecido o controle jantar).
glicêmico, melhores são os resultados perinatais. Após três a sete dias realizando dieta e atividade
Como o DMG é uma patologia com diagnóstico física, as pacientes foram avaliadas; os valores
após a metade da gravidez, estabelecer uma dose aceitos como normais foram 60-90 mg/dL em jejum,
efetivamente aplicada para controle glicêmico durante 60-120 mg/dL 1 hora pós-prandial e 70-100 mg/dL
o terceiro trimestre da gestação, partindo de uma 3 horas da manhã. Com mais de 30% dos valores
dose recomendada, foi o objetivo deste estudo. alterados, ou persistência de um horário com valor
alterado, foi iniciada a insulinoterapia conforme
recomendação (Preece & Jovanovic, 2002).
Pacientes e métodos A dose inicial de insulina indicada varia de
0,7 a 1 ui/kg/dia. Optou-se por iniciar a dose
Realizou-se um estudo descritivo retrospectivo de 0,9 ui/kg/dia, conforme recomendação, após 28
por meio da análise do prontuário das pacientes. semanas de gestação (Jovanovic, 2004). A dose total
Foram sujeitos desta pesquisa 51 gestantes com foi dividida em quatro partes iguais: insulina regular

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antes do café, do almoço e do jantar e insulina Obteve-se o controle glicêmico de todas as


NPH ao deitar (Nachum et al., 1999). A dose foi gestantes, com glicemia média coletada em jejum
ajustada semanalmente de acordo com a glicemia de 82,1 mg/dL (DP = 11,6) e pós-prandial de
capilar periférica coletada em casa e durante a 95,7 mg/dL (DP = 19,3). A dose total de insulina
consulta pré-natal para que os valores glicêmicos utilizada para controle glicêmico foi reduzida em 34
permanecessem dentro dos valores normais. ui (66,7%), chegando a 0,73 ui/kg/dia (DP = 1,5 ui),
Nessa instituição adotou-se a interrupção da com oscilação de 0,4 a 1,1 ui/kg/dia. A dose média
gestação com 39 semanas, conforme avaliação do total de insulina empregada está representada na
médico assistente da paciente. tabela 1.
Os dados maternos avaliados foram: idade,
paridade, idade gestacional quando do diagnóstico Tabela 1 – Doses de insulina, em unidades internacionais,
de DMG (calculada pela primeira ultrassonografia utilizadas no tratamento do DMG durante o terceiro
realizada pela paciente), valores no perfil glicêmico, trimestre de gestação
dose total utilizada no tratamento e em cada Mínima Média (DP)* Máxima
horário, idade gestacional de término da gravidez,
Antes do café 9 17,1 (DP = 5,6) 32
hipoglicemias maternas, índice de massa corporal
(IMC) pré-gestacional e ganho de peso durante a Antes do almoço 6 13,9 (DP = 4,4) 31
gravidez. Antes do jantar 6 14,1 (DP = 4,6) 31
Os recém-nascidos (RNs) foram avaliados Ao deitar 0 9,6 (DP = 6,8) 26
durante o período de internação no pós-parto, sendo Dose total 21 54,7 (DP = 17,3) 100
não inferior a 48 horas. Analisaram-se os seguintes
dados: peso ao nascer, presença de macrossomia * DP = desvio-padrão
(peso > 4.000 g), ou bebê grande para a idade
gestacional (GIG), peso acima do percentil 90 em A dose de insulina regular utilizada antes
curvas de crescimento (Oppermann & Reichelt, do café (AC) foi significantemente maior que as
2006), além de outras complicações. outras, a dose ao deitar (AD) foi significativamente
O preenchimento do formulário de coleta foi menor que as dos outros horários (p < 0,01) e não
feito no período pós-parto. Todas as informações encontramos diferença nas doses antes do almoço
foram obtidas por intermédio da ficha clínica e (AA) e antes do jantar (AJ) (p = 0,83). A AC foi
da carteirinha de pré-natal da paciente. Os dados de 33%, a AA e a AJ foram de 25% e a AD foi
coletados foram armazenados no programa Access de 17% da dose total.
da Microsoft e apresentados em tabelas com médias Não encontramos relação entre a glicemia em
de desvio-padrão, e os cálculos estatísticos foram jejum antes da introdução da insulina e a ausência
realizados no programa SPSS. Para comparar as ou redução da dose da insulina NPH noturna
doses conforme horário utilizou-se o teste t para duas (p = 0,72). Não utilizaram insulina NPH à noite
amostras, presumindo variâncias equivalentes. 11,8%, e em 21,6% das gestantes a dose noturna
foi reduzida.
A idade gestacional média no momento do
Resultados parto foi de 37,6 semanas (DP = 1,7). O peso médio
dos RNs foi de 3.134 g (DP = 506 g), com 6 RNs
Incluíram-se 51 pacientes, 38% do total das GIG (11,7%). Não houve caso de macrossomia e
gestantes com DMG, com gestação única, com óbito perinatal. A hipoglicemia neonatal estava
diagnóstico de DMG após o primeiro trimestre, que presente em 8 RNs (15,7%).
foram atendidas no serviço até o momento do parto.
As principais características da população foram:
idade materna de 30,5 anos (DP = 4,8), número de Discussão
gestações anteriores de 2,5 (DP = 1,4), com índice
de massa corporal pré-gravídico (IMC) de 26,8 O número de gestantes que utilizam insulina
(DP = 9,6), ganho de peso durante a gestação de depende da população e dos parâmetros glicêmicos
9,7 kg (DP = 5,8), idade gestacional de chegada ao utilizados como objetivo, podendo chegar a mais de
serviço de 29,1 semanas (DP = 4,1). Realizaram-se 60% (Langer, 2002). Outros autores informam que
7,3 consultas (DP = 3,1) semanais no serviço. 30 a 40% das gestantes com DMG utilizam insulina
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(Kimber-Trojnar et al., 2008), número semelhante trimestre, em pacientes obesas (Jovanovic,


ao encontrado em nossa população (38%). 2004). A dose utilizada em nossa população foi
A glicemia da grávida é mais baixa que a menor (0,7 ui/kg/dia) que a citada na literatura
da não-grávida. Gestantes normais têm glicemia e até mesmo menor que a dose inicial utilizada
em jejum relativamente baixa, apresentando em nosso estudo (0,9 ui/kg) e recomendada pela
valores pré-prandiais inferiores a 65 mg/dL e literatura para o terceiro trimestre da gestação
pós-prandiais, mesmo 1 hora após uma refeição (Nachum et al., 1999). A maioria das nossas
rica em carboidratos, de no máximo 120 mg/dL gestantes (66,7%) necessitou da redução da
(Jovanovic, 2001). A glicemia em jejum de uma dose inicial.
gestante com DMG não deve exceder 95 mg/dL; Segundo Jovanovic (2004), as gestantes com
já 1 hora após a refeição esse valor não deve glicemia em jejum superior a 90 devem utilizar
ser maior que 140 mg/dL (American Diabetes insulina NPH ao deitar. Não encontramos
Association, 2008). relação entre a glicemia em jejum antes da
O controle glicêmico é de especial introdução da insulina e a ausência ou redução
importância para a redução das complicações da dose da insulina NPH noturna (p = 0,72).
perinatais (Byrne et al., 2008). Em nossa amostra, A macrossomia é cerca de duas vezes
as glicemias permaneceram nos limites desejados, maior nos RNs de mães com DMG quando
com glicemia média em jejum de 82,1 mg/dL e comparados com RNs de mães não-diabéticas.
pós-prandial de 95,7 mg/dL. Isso ocorre principalmente em virtude de uma
As doses alteram-se conforme o trimestre e superabundância de nutrientes (Yogev & Visser,
o peso atual da paciente, embora haja variações 2008). �����������
Montenegro et al. �������������������
(2001) encontraram
individuais (Mathiesen & Vaz, 2008). A dose total nos RNs das gestantes com DMG, na cidade de
deve ser dividida em quatro tomadas, sendo três Ribeirão Preto, 48,6% de hipoglicemia e 24,6%
doses iguais de insulina regular antes das principais de macrossomia, números muito superiores aos
refeições e uma dose de insulina intermediária verificados em nosso estudo. Não encontramos
(NPH) ao deitar (Nachum et al., 1999; Leslie, RNs macrossômicos e apenas 15% apresentaram
1999). Esses resultados são conflitantes com os hipoglicemia neonatal, demonstrando assim um
encontrados em nosso estudo, em que as doses na excelente resultado perinatal obtido com essa
mesma paciente, conforme o horário, não foram metodologia de insulinoterapia.
iguais; a dose de insulina regular da manhã foi
aumentada, e a de insulina NPH utilizada ao
deitar foi reduzida na maioria das pacientes. A Conclusão
dose antes do café foi de 33%, a de antes do
almoço e antes do jantar foi de 25%, e a dose ao Utilizando-se uma dose média de insulina
deitar foi de 17% da dose total. durante o terceiro trimestre da gestação de 0,7
A insulina NPH noturna, quando a gestante ui/kg/dia para obtenção do controle glicêmico
tem glicemia em jejum normal, pode ser materno, com a dose AC de 33%, AA e AJ de
diminuída ou excluída (Jovanovic, 2004). Não 25% e AD de 17% da dose total, obtiveram-se
encontramos relação entre a glicemia em jejum excelentes resultados perinatais.
e a insulina NPH noturna, porém 33,4% das
gestantes não utilizaram ou reduziram a dose da
NPH noturna. Referências
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