PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN

UPT PUSKESMAS kecamatan......................

Tahun awal Ta
No Jenis Layanan Dasar Satuan
2017 2019

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil Orang 1861 1880

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 Pelayanan kesehatan balita
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus
10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB
12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
 Tahun
Jumlah
2020 2021 2022 2023

1898 1917 1937 1956

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org keg
1. Pendataan Ibu Hamil
Petugas
Pendataan Bumil
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah
Pasien
3 org x 10000x 2
3 org x Rp 50.000 x 90 posyandu x 1 kl
Bumil
Data Jumlah Bumil

Formulir
Pengadaan Formulir
1 Paket x Kegiatan Pendataan x Jumlah Pasien

2. Pemeriksaan Kehamilan (ANC)

a. Pelayanan dalam gedung

Petugas
Pelayanan ANC
Alat kesehatan
Pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan (ANC)(2,3)
1 Paket x Jumlah Pasien
Pemeriksaan Laboratorium
Pengadaan Set Pemeriksaan Laboratorium Ibu Hamil (3,5)
1 Paket x Jumlah Pasien
Bumil
Data Jumlah Bumil
Obat
Pengadaan Tablet Fe (90 tablet)
Jumlah tablet Fe x Jumlah Bumil x Jumlah Pasien
Vaksin
Pengadaan Paket Imunisasi TT (3)
1 Paket x Jumlah Bulin sasaran x Jumlah Pasien
b. Pelayanan luar gedung
Petugas
Pelayanan ANC
 Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah
Pasien
Jml petugas x BBM x Jml kunjungan x jml gerak
Alat kesehatan
Pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan (ANC)(2,3)
Terintegrasi dengan paket pengadaan Set Pemeriksaan
Kehamilan (ANC) pelayanan dalam gedung
Bumil
Data Jumlah Bumil
Obat
Pengadaan Tablet Fe (90 tablet)
Terintegrasi dengan paket pengadaan Tablet Fe pelayanan
dalam gedung
Vaksin
Pengadaan Paket Imunisasi TT (3)
Terintegrasi dengan paket pengadaan Imunisasi TT pelayanan
dalam gedung

3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA

Petugas
Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA (6)
Terintegrasi dengan pelayanan ANC
Buku KIA
Pengadaan Buku KIA
1 Paket x Jumlah Bumil x Jumlah Pasien

4. Pencatatan dan Pelaporan

Petugas
Pencatatan dan pelaporan
Bumil
Data jumlah Bumil
Register Kohort ibu
Pengadaan Register Kohort ibu
1 Paket x 15 Jumlah Desa + 1 puskesmas
Formulir dan ATK Pelaporan
Pengadaan formulir dan ATK
1 Paket x 1 puskesmas bulanan
1 Paket x 1 puskesmas triwulan
1 Paket x 1 puskesmas tahunan

5. Rujukan ANC (Jika diserlukan)

Petugas
Pelayanan Kegawatdaruratan maternal
 Biaya transport petugas/BBM (1)

Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Rujukan x Jumlah Pasien

Alat kesehatan
Pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan (ANC)(2,3)
Terintegrasi dengan paket pengadaan Set Pemeriksaan
Kehamilan (ANC) pelayanan dalam gedung
Set Kegawatdaruratan maternal (3)
1 Paket x Jumlah Pasien
Pendamping Bumil
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Pendamping Bumil (maksimal 2 orang) x Transport per
Rujukan x Jumlah Pasien
Rumah Tunggu
Biaya sewa/operasional (jika diperlukan)
Paket operasional rumah tunggu

Jumlah total pelayanan Bumil

Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Modal
 Tahun
Tahun Awal 2017
sat harga jml obyek 2019 2020

5
403

Rp -

403
403

Rp -

403
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

18

18

Rp 2,200,000
Rp 2,200,000

80

Rp -

Rp 16,000,000

Rp 12,000,000

1
Rp 25,000,000
Rp 15,000,000
Tahun
2021 2022 2023 Kode Rekening
ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org keg
1. Pendataan Ibu Bersalin
Petugas
Pendataan Bulin
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah 5 1
Posyandu
Bulin
Data Jumlah Bulin
Formulir
Pengadaan Formulir
1 Paket x 1 orang x Rp 1000,- 1 1
2. Pelayanan Persalinan
Data Jumlah Bulin 403
Biaya Pelayanan Persalinan 1 1
Alat kesehatan
Pengadaan Set Obstetri & Ginekologi (2)
5 Paket 1 5
Pengadaan Set Resusitasi Bayi (2)
2 Paket 1 2
Pengadaan Set Perawatan Pasca Persalinan (2)
1 Paket 1 5
Obat
Pengadaan paket obat dan BMHP untuk persalinan
1 Paket x Jumlah Bulin X Rp 100.000,- 1 1

3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA

Petugas
Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA (6) 5
Buku KIA
Pengadaan Buku KIA
Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

4. Pencatatan dan Pelaporan

Petugas
Pencatatan dan pelaporan
Bulin
Data jumlah Bulin
Register Kohort ibu
Pengadaan Register Kohort Ibu
1 Paket x 22 Posyandu 1
 Formulir dan ATK
Pengadaan formulir dan ATK
1 Paket x 22 posyandu 1

5. Rujukan pertolongan persalinan ( jika diperlukan)

Petugas 2
Pelayanan Kegawatdaruratan maternal 80
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Rujukan x Jumlah 1
Puskesmas
Alat kesehatan
Set Kegawatdaruratan maternal (3)

Terintegrasi dengan paket pengadaan Set Kegawatdaruratan 1

maternal pada Pelayanan Rujukan ANC
Pendamping Bulin 2
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Pendamping Bulin (maksimal 2 orang) x Transport per
Rujukan x Jumlah Puskesmas 2

Rumah Tunggu 1
Biaya sewa/operasional (jika diperlukan) 1
Paket operasional rumah tunggu 1
 Tah
Tahun Awal 2017
sat harga jml obyek 2019

5 5
403 410

Rp 10,000 22 Rp 1,100,000 Rp 1,100,000

403 410
403 410

Rp 1,000 403 Rp 403,000 Rp 410,000

403 410
Rp 700,000 403 Rp 282,100,000 Rp 287,000,000

Rp 600,000 1 Rp 3,000,000 Rp 1,200,000

Rp 500,000 1 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

Rp 300,000 1 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000

Rp 100,000 403 Rp 40,300,000 Rp 41,000,000

18 20

18 20

403

22 Rp 2,200,000 Rp 2,200,000
22 Rp 2,200,000 Rp 2,200,000

2 2
80 80

80 Rp - Rp 19,200,000

80 Rp 16,000,000 Rp 20,000,000

2 2

Rp 12,000,000 Rp 12,000,000

1 1
Rp 25,000,000 Rp 25,000,000
Rp 15,000,000 Rp 15,000,000
 Tahun
2020 2021 2022 2023

5 5 5 5
415 420 425 430

Rp 1,100,000 Rp 1,100,000 Rp 1,100,000 Rp 1,100,000

415 420 425 430

415 420 425 430

Rp 415,000 Rp 420,000 Rp 425,000 Rp 430,000

415 420 425 430

Rp 290,500,000 Rp 294,000,000 Rp 297,500,000 Rp 30,050,000

Rp 1,200,000 Rp 1,200,000 Rp 1,200,000 Rp 1,200,000

Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000

Rp 41,500,000 Rp 42,000,000 Rp 42,500,000 Rp 43,000,000

22 24 26 28

22 24 26 28

Rp 2,200,000 Rp 2,200,000 Rp 2,200,000 Rp 2,200,000

Rp 2,200,000 Rp 2,200,000 Rp 2,200,000 Rp 2,200,000

2 2 2 2
80 80 80 80

Rp 19,200,000 Rp 19,200,000 Rp 19,200,000 Rp 19,200,000

Rp 24,000,000 Rp 28,000,000 Rp 32,000,000 Rp 36,000,000

2 2 2 2

Rp 12,000,000 Rp 12,000,000 Rp 12,000,000 Rp 12,000,000

1 1 1 1
Rp 25,000,000 Rp 25,000,000 Rp 25,000,000 Rp 25,000,000
Rp 15,000,000 Rp 15,000,000 Rp 15,000,000 Rp 15,000,000
Kode Rekening

ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

1. Pendataan Bayi Baru Lahir

Petugas
Pendataan BBL
Biaya transport petugas/BBM (1)

BBL
Data Jumlah BBL
Formulir
Pengadaan Formulir

2. Pelayanan Bayi Baru Lahir

a. Pelayanan dalam gedung

Petugas
Pelayanan BBL Resiko

Alat kesehatan
Set Pelayanan BBL 0-5 jam

Set Kegawat daruratan Neonatal

Pengadaan Set Pemeriksaan BBL

Sarana ATK
 BBL
Data Jumlah BBL
Obat dan bahan habis pakai

Vaksin

b. Pelayanan luar gedung

Petugas
Pelayanan BBL Normal
Biaya transport petugas/BBM (1)

Pelayanan BBL Resiko

Biaya transport petugas/BBM (1)

Alat kesehatan
Pengadaan Set Pemeriksaan BBL ( 11 desa)

BBL
Data Jumlah BBL
Obat

Vaksin
Pengadaan Paket Imunisasi HB

3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA

Petugas
Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA (6)

Buku KIA
Pengadaan Buku KIA

4. Pencatatan dan Pelaporan

Petugas
Pencatatan dan pelaporan
BBL
 Data jumlah BBBL
Register Kohort BBL
Pengadaan Register Kohort BBL

Formulir dan ATK

Pengadaan formulir dan ATK

5. Rujukan pertolongan kasus komplikasi pada bayi barun lahir jika diperlukan

Petugas
Pelayanan Kegawatdaruratan Neonatal
Biaya transport petugas/BBM (1)

Alat kesehatan
Pengadaan Set Pemeriksaan BBL

Set Kegawatdaruratan Neonatus

Pendamping BBL
Biaya transport petugas/BBM (1)

Rumah Tunggu
Biaya sewa/operasional (jika diperlukan)
TAH KABUPATEN SERANG
BIAYA LAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR
ESMAS ..........................

Jenis Layanan SPM

org keg

aan Bayi Baru Lahir

Pendataan BBL
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah RT
2 x Rp 50.000 x 2 x 897

Data Jumlah BBL

Pengadaan Formulir
1 Paket x Kegiatan Pendataan x Jumlah Pasien

an Bayi Baru Lahir

Pelayanan dalam gedung

Pelayanan BBL Resiko

1 x Rp 120.000 x (20/100*897)
Alat kesehatan
Set Pelayanan BBL 0-5 jam
1 Paket x jumlah pasien(umbilical cord dan gelang)
Set Kegawat daruratan Neonatal
1 Paket x jumlah pasien(20 % x jumlah sasaran BBL)
Tabung Oksigen
Selang Oksigen
Sungkup
Resusitasi set
Meja resusitasi
Inkubator

Pengadaan Set Pemeriksaan BBL

1 Paket (stetoskop,timer,termometer,metlin,Timbangan bayi,pengukur tinggi Badan)
Sarana ATK
Formulir BBL,MTBM
1 Paket x jumlah BBL
Register MTBM
 Data Jumlah BBL
Obat dan bahan habis pakai
Pengadaan obat Vit K Neonatal
Salp Mata
Antibiotik
Cairan Infus
Infus set
Abocath no.26
Plester

Pengadaan Paket Imunisasi HB

1 Paket x Jumlah BBL sasaran x Jumlah Pasien
1 Paket x (1/5 x Jumlah BBL sasaran resiko)
Pelayanan luar gedung

Pelayanan BBL Normal

Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah pasien
Pelayanan BBL Resiko
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah pasien
Alat kesehatan
Pengadaan Set Pemeriksaan BBL ( 11 desa)

Data Jumlah BBL

Terintegrasi dengan paket pengadaan Tablet Fe pelayanan dalam gedung

Pengadaan Paket Imunisasi HB

Terintegrasi dengan paket pengadaan Imunisasi TT pelayanan dalam gedung

an dan pemanfaatan Buku KIA

Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA (6)

Terintegrasi dengan pelayanan ANC

Pengadaan Buku KIA

Terintegrasi dengan pelayanan ANC

tan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan

 Data jumlah BBBL
gister Kohort BBL
Pengadaan Register Kohort BBL
1 Paket x Jumlah BBL x Jumlah BBL
mulir dan ATK
Pengadaan formulir dan ATK
1 Paket x Jumlah Desa

n pertolongan kasus komplikasi pada bayi barun lahir jika diperlukan

Pelayanan Kegawatdaruratan Neonatal

Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Rujukan x Jumlah Pasien
t kesehatan
Pengadaan Set Pemeriksaan BBL
Terintegrasi dengan paket pengadaan Set Pemeriksaan BBL pelayanan dalam gedung
Set Kegawatdaruratan Neonatus
Terintegrasi dengan paket pengadaan Set Pemeriksaan BBL pelayanan dalam gedung
ndamping BBL
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Pendamping BBL (maksimal 2 orang) x Transport per Rujukan x Jumlah Pasien
mah Tunggu
Biaya sewa/operasional (jika diperlukan)
Paket operasional rumah tunggu
 Tahun
Tahun Awal 2017
sat harga jml obyek 2019 2020

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 2,200,000
Rp 2,200,000

Rp -

Rp 16,000,000

Rp 12,000,000

Rp 25,000,000
Rp 15,000,000
Tahun
2021 2022 2023 Kode Rekening
ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL BALITA
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

1. PENDATAAN
Penda
Petugas Pendataan Balita
Biaya Transport petugas

Petugas 3 kader/ posyandu

kader posyandu
formulir dan ATK Penggandaan Formulir

2. PELAYANAN KESEHATAN BALITA

a. MPetugas
b. GIZI
c. SDIDTK
d. Imunisasi
e. Sapengadaan set pemeriksaan kes anak

PELAYANAN LUAR GEDUNG

a. Posyandu Biaya Transport Petugas/BBm
b. Penjaringan
c.Lomba Balita Biaya Snack Peserta
Transport Pendamping
Reward/Hadiah
3. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan laporan Register kohort bayi dan balita

Formulir MTBS dan MTBM

Formulir SDIDTK

Laptop/PC
enis Layanan SPM
org keg sat harga

Jumlah petugas x transfor x Jumlah kunjungan x jumlah posyandu

3 orx Rp 10.000 x 1 keg x 46 pos
Rp. 1.380.000
3 x rp 10.000 per gerak

1 paket x kegiatan penda

taan x jumlah Posyandu
150.000 x 1 keg x 40 posyd

1 Paket x 3.000.000
1 Paket x 2.000.000

1 org x Rp. 50.000 x 1 keg x 40 pyd x 12 bln

2 org x Rp.30.000 x 1 keg x 24 Paud
1 org x Rp. 10.000 x 30 org
2 org peserta x 1 org pendampingxRp.100.000
1 Paket x Rp.300.000 x 6 Peserta

1 paket x x jumlah posyandu

60.000 x 2 kohort x 42
1 lbr x12x jumlah balita
2.000x12x4000
1 lbr x2 keg x jumlah balita PAUD
1 x 2000 x 2 x 2000
1 Unit
 Tahun
Tahun Awal 2017
jml obyek 2019 2020

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Tahun
2021 2022 2023 Kode Rekening
ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN DASAR
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org

1. Pendataan Siswa SD
Petugas
Pendataan Siswa SD
Pengadaan formulir pendataan
1 paket x 1626 siswa
1 paket x Rp 500.000x 1 kegiatan x 1 tahun
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah Sekolah
2 x Rp 50.000 x 1 x 35

2. Pra Penjaringan
a. Informed consent
Pengadaan Form informed consent
1 Paket x Rp 500.000 x 1 keg x 1 tahun
1 x Rp 500.000 x 1 kegiatan x 1 tahun

b. Pembagian Buku rapor kesehatan

Pengadaan buku rapor kesehatan
1 Paket x 1 kegiatan x Jumlah siswa
1paket x Rp.15000 x 1626

3. Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan

Pemeriksaan
a. Pelayanan luar gedung
Petugas
Pelayanan Siswa SD
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah Sekolah SD/MI
3 orang x Rp 50.000 x 1 x 35 sekolah

Alat Kesehatan
Data Jumlah Alat Kesehatan
Jlh Paket Pengadaan x 1 kegiatan
6 paket x Rp 1.800.000 x 1 kegiatan

4. Pelaksanaan tindak lanjut hasil penjaringan kesehatan

a. Rujukan ( jika di perlukan )
 Jumlah siswa x Transport x Jumlah Rujukan
80 orang x Rp 20.000 x 1 rujukan
b. KIE
Jlh Paket KIE x 1kegiatan
1 paket x Rp 500.000 x 1 kegiatan

5. Pencatatan dan Pelaporan

Jlh Paket Pencatatan dan pelaporan x 15 desa x 1kegiatan
1 paket x Rp 10.000 x 15 desa x 1 kegiatan
 T
Tahun Awal 2017
keg sat harga jml obyek 2019

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 2,200,000
Rp 2,200,000

Rp -

Rp 16,000,000
 Tahun
2020 2021 2022 2023
Kode Rekening

ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org keg

1. Pengadaan Kit Skrining usia 15 s/d 59 th

Petugas
Pelayanan Skrining
Pelayanan Skrining Luar Gedung
Transport + uang harian Rp. 50.000 x 15 desa x 2 org x 12 bln
Alat Kesehatan
Pengadaan Kit Skrining
1 Paket Kit Skrining x 5 PTM
Pengadaan Stick Kolesterol, Gula darah dan HB
Stick Kolesterol 15 btl x 12 bln
Stick Gula darah 15 btl x 12 bln
stick HB 15 btl x 12 bln

2. Pengadaan Kit Skrining usia 30 s/d 59 th

Petugas
Pelayanan Skrining
Alat Kesehatan
Pengadaan Kit Pemeriksaan IVA
1 Paket Kit Skrining x 15 Desa

3. Pengadaan Media Konseling PTM

Petugas
Pelayanan Skrining
Media Konseling PTM
Pengadaan Media Konseling PTM
1 Paket Media Lembar Balik x 15 desa
Cetak Leaflet = 3000 x 15000

4. Pelatihan Teknis Petugas Skrining Kesehatan

Materi Pelatihan kader
Penggandaan Materi 1 paket x jml Kader (30) x 1 kegiatan
Kegiatan Pelatihan Kader
2 hari x 1 kegiatan x jml Kader dan nara sumber (32 org) X makan dan minum (35.000)
Narasumber
Honor dan transport = 2 org x 2 hari x Rp 100.000
Transport + uang harian Kader
Transport + uang harian ( 25.000) x Jumlah Kader ( 30 ) x 2 hari
 Materi Pelatihan Petugas Kesehatan
Penggandaan Materi 1 paket x jml Petugas Kesehatan (50) x 1 kegiatan
Kegiatan Pelatihan
1 hari x 1 kegiatan x jml Petugas kesehatan dan nara sumber (32 org) X makan dan minum (35.000)
Narasumber
Honor dan transport = 2 org x 1 hari x Rp 100.000

5. Pelatihan surveilans faktor resiko PTM berbasis Web

Kegiatan Pelatihan
Paket pelatihan 3 hr x 1 org petugas x 3.000.000
Transport + uang harian
Transport + uang harian 3 hari x 1 org ( gol 3 )

6. Pelayanan Rujukan kasus ke Fsilitas Kesehatan Tingkat pertama

Rujukan Kasus
Sppd rujukan Rp.120.000 x 30 keg x 1 org
BBM rujukan Rp. 50.000 x 30 Keg

7. Pencatatan dan Pelaoran

Pengadaan Formulir dan ATK
1 Paket Atk + kertas selama 12 bln

8. Monitorig dan Evaluasi

Petugas monitoring
Transport + uang harian Rp. 50.000 x 15 desa x 12 bln
Instrumen Monev
1 Paket Instrumen Monev = foto copy 250 lembar x Rp 200
Laporan Monev
1 Paket Atk + kertas HVS selama 12 bln
 Tahun
Tahun Awal 2017
sat harga jml obyek 2019 2020

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 2,200,000
 Rp 2,200,000

an minum (35.000)

Rp -

Rp 16,000,000

Rp 12,000,000

Rp 25,000,000
Rp 15,000,000
Tahun
2021 2022 2023 Kode Rekening
ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJUT
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org keg

1. Pendataan Lansia >= 60 tahun

Petugas
Pendataan Lansia
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kegiatan pendataan x Jumlah Desa
3 x Rp 50.000 x 1 x 55

Formulir
Pengadaan Formulir
1 Paket x Kegiatan Pendataan x Jumlah Puskesmas

2. Skrining Kesehatan Lansia

Petugas
Pelayanan Skrining
Jumlah petugas x Transport x Desa
Jumlah petugas x SPPD x desa

Pelayanan Lansia
Jumlah petugas x Transport x Desa x 12 bln
Jumlah petugas x SPPD x desa x 12 bln

Alat kesehatan
Pengadaan Posbindu Lansia Kit
1 Paket x Jumlah Puskesmas

Lansia
Data Jumlah Lansia

3. Pemberian Buku Kesehatan Lansia

Petugas
Pendistribusian dan pemanfaatan Buku Kesehatan Lansia

Buku Kesehatan Lansia

Pengadaan Buku Kesehatan Lansia
1 paket x jumlah lansia x jumlah puskesmas

4. Pelayanan Rujukan
 Petugas
Biaya transport Petugas / BBM
Jumlah petugas x transport x jumlah puskesmas
BBM

5. Pencatatan dan Pelaporan

Petugas
Pencatatan dan Pelaporan

Formulir dan ATK

Pengadaan formulir dan ATK
1 Paket x Jumlah puskesmas
1 Paket x Jumlah Desa

TOTAL
 Tahun
Tahun Awal 2017
sat harga jml obyek 2019 2020

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 2,200,000
Rp 2,200,000

Rp -

Rp 16,000,000

Rp 12,000,000
Tahun
2021 2022 2023 Kode Rekening
ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org

1 Pendataan Penderita hypertensi

Petugas
Pendataan penderita hypertensi ( Per KK )
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah KK
2 org x Rp 3.000 x 1 x 9524
Penderita Hypertensi
Data Jumlah Hypertensi

Formulir
Pengadaan Formulir
1 Paket x Kegiatan Pendataan x Jumlah Desa
1 x Rp. 1 000 000 x 8

2 Melakukan skrining Faktor resiko untuk seluruh pasien di faskes tingkat pertama
Petugas
Pelayanan Skrining

Alat kesehatan
Pengadaan kit Skrining PTM
1 Paket x Jl.Desa
Rp. 3 000 000,- x 8 desa
Penderita Hypertensi
Data jumlah Penderita Hypertensi

3 Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa edukasi tentang diet makanan dan aktivitas fisik, serta tera
Petugas
Pelayanan Kesehatan dan KIE pada penderita hipertensi

Penderita Hypertensi
Data jumlah Penderita Hypertensi
 Bahan Edukasi
Pengadaan Bahan Edukasi
1 Paket x 1 Tahun
Rp. 2 000 000,- x 1 Tahun
Obat dan BMHP
Paket pengadaan obat hypertensi dan BMHP
1 Paket x 1 Tahun
Rp. 20 000 000,- x 1 Th
Alat Kesehatan
Pengadaan Kit Skrining PTM

4 Melakukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut untuk pencegahan komplikasi
Petugas
Biaya transport petugas/BBM
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Rujukan
2 org x Rp. 50 000,- x 102 kasus
Penderita Hypertensi
Data jumlah Penderita Hypertensi

5 Pelatihan teknis pelayanan kesehatan tentang hipertensi bagi tenaga kesehatan, termasuk pelatihan surveilans FR H
Materi Pelatihan
Penggandaan materi pelatihan
1 Paket pelatihan x Jumlah pelatihan
Rp. 500 000,- x 2
Kegiatan Pelatihan
Paket kegiatan pelatihan
1 Paket x Jumlah pelatihan
Rp. 20 000 000,- x 2 keg
Narasumber/Fasilitator
Honor dan transport
Honor
Jam pelatihan x jumlah Narasumber/Fasilitator x Kegiatan Pelatihan
2 or x Rp. 2 000 000,- x 2 keg
Transfort

2 or x Rp. 500 000,- x 2 keg

Tenaga Kesehatan yang dilatih
Transport + uang harian
Honor
Jumlah Tenaga Kesehatan yang dilatih x Standar Biaya paket
20 org x Rp. 50 000,- x 2 keg
Transfort
 20 org x Rp. 50 000,- x 2 keg

6 Penyediaan peralatan kesehatan hipertensi

Peralatan kesehatan Hipertensi
pengadaan alat kesehatan hipertensi

7 Penyediaan obat hipertensi

Obat Hipertensi
Pengadaan obat Hipertensi

8 Pencatatan dan Pelaporan

Petugas
Pencatatan dan pelaporan

Penderita Hypertensi
Data jumlah Penderita Hypertensi

Formulir dan ATK

Pengadaan formulir dan ATK
1 Paket x 5 keg
Rp. 1 000 000,- x 5 keg
9 Monitoring dan Evaluasi
Petugas
Transport + uang harian
Jumlah Petugas x Transport dan uang harian x Jumlah kegiatan Monev hipertensi
1 or x Rp. 100 000,- x 8 keg
Instrumen Monev hipertensi
Pengadaan instrumen Monev hipertensi
1 Paket Instrumen Monev hipertensi

Laporan monev
ATK dan penggandaan
1 Paket ATK x Jumlah kegiatan monev hipertensi
Rp. 100 000,- x 8 keg
 T
Tahun Awal 2017
keg sat harga jml obyek 2019

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

an aktivitas fisik, serta terapi farmakologi

Rp 2,200,000
 Rp 2,200,000

Rp -

Rp 16,000,000

Rp 12,000,000

Rp 25,000,000
Rp 15,000,000

uk pelatihan surveilans FR Hipertensi berbasis web

iatan Monev hipertensi
 Tahun
2020 2021 2022 2023
Kode Rekening

ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELITUS
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org keg

1. Pendataan penderita DM
Petugas
Pendataan DM
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Kunjungan x Jumlah desa
3 x Rp. 10000 x 2 x 5
penderita DM
Data Jumlah penderita DM
Formulir
Pengadaan Formulir
1 Paket x Kegiatan Pendataan x Jumlah Pasien
200 x 1 x 401

2. Melalukan skrining faktor resiko DM

DM
Data Jumlah DM
Petugas
Pelayanan kesehatan penderita DM
Alat kesehatan
Pengadaan Set PTM
1 Paket x Jumlah pasien
11 x 12 x 100000

3. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar

Obat
Pengadaan paket obat dan BMHP untuk penderita DM
1 Paket x Jumlah pasien
401 x 30 tablet x 12 x 200
Poster
Pengadaan poster edukasi penderita DM
1 Paket x Jumlah pasien
12 x 900000

4. Rujukan pertolongan penderita DM

(jika diperlukan)
Petugas
Pelayanan Kegawatdaruratan
 Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x 10% pasien
2 x 360000 x 10%

5. Pelatihan teknis pelayanan kesehatan tentang DM bagi tenaga kesehatan

Petugas
Jumlah petugas x jumlah pelatihan
11 x 5000000

6. Penyediaan peralatan kesehatan DM

Alat kesehatan
Set peralatan kesehatan DM, termasuk HbA1C
jumlah penderita x jumlah penyediaan alat x 1 paket

7. Pencatatan dan Pelaporan

Petugas
Pencatatan dan pelaporan
DM
Data jumlah DM
Register PTM
Pengadaan Register PTM
1 Paket x Jumlah pasien x setahun
25000 x 401 x 1

Formulir dan ATK

Pengadaan formulir dan ATK
1 Paket x setahun
2 rim x 50000

8. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring
jumlah kegiatan x jumlah petugas x 10 % jumlah pasien x transport
12 x 2 x 40 x 10000

Evaluasi
jumlah kegiatan x jumlah petugas x makan minum
2 x 36 x 30000

JUMLAH
 Tahun
Tahun Awal 2017
sat harga jml obyek 2019 2020

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp 2,200,000

Rp 2,200,000

Rp -

Rp 16,000,000

Rp 12,000,000

Rp 25,000,000
Rp 15,000,000
Tahun
2021 2022 2023 Kode Rekening
ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org keg

1. Penyediaan materi KIE keswa,pedoman dan buku kerja kesehatn jiwa

Petugas
Penyediaan meteri KIE
Biaya Penyediaan penyediaan
1 paket ( 25000 )X28 desa

2.Peningkatan pengetahunan tentang kesehatan jiwa SDM

Peningkatan pengetahuan kader
Biaya Peningkatan pengetahuan kader
Kader
28 kader x Rp.50000
Pengadaan Materi Sosialisasi
2 Paket ( 300000) x 1 kali
Narasumber
Honor
2 org x Rp.2000000

3. Pencatatan dan Pelaporan

Petugas
ODGJ
Formulir dan ATK
1 Paket x Jlh. Desa

4. Pelayanan Kesehatan ODGJ Berat di Puskesmas

Petugas
Pelayanan Kesehatan ODGJ berat
Alat Kesehatan
2 paket x 28 Desa
ODGJBerat
Obat
1 paket x 10 pasein xRp.2000000

5. Pelaksanaan kujungan rumah

Petugas
1 Petugas x 12 bulan x Rp.15.0000 x kasus
Meteri KIE Keswa
Pedoman KIE Keswa
 28 desa x Rp.100,000
Alat Kesehatan
Pengadaan alat Kesehatan
10 kasusx Rp.1500000

6. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan Evaluasi
Petugas
1 x 10 kasus x Rp.50000
Instrumen Monev Keswa
1 Paket x Rp.200000
Laporan Monev keswa
ATK
200000 (paket ATK ) X2 KALI SETAHUN
 Tahun
Tahun Awal 2017
sat harga jml obyek 2019 2020

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp 2,200,000

Rp 16,000,000

Rp 25,000,000
Tahun
2021 2022 2023 Kode Rekening
ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN TB
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org
Kapasitas SDM TB

Materi Pelatihan
Penggadaan Materi Pelatihan
1 Paket penggadaan materi pelatihan X jumlah pelatihan
Kegiatan Pelatihan
Paket Kegiatan Pelatihan
1 Paket Kegiatan Pelatihan x Jumlah Pelatihan
Narasumber / Fasilitator
Honor dan Transport
Jam Pelatihan x Jumlah Narasumber /fasilitator x kegiatan pelatihan
Petugas Yang di latih
Transport + uang harian full board / full day
Jumlah Peserta x standart biaya paket

2. Promosi / Penyuluhan dan Penyediaan Media KIE TB

Media KIE TB
Pengadaan Media KIE TB
1 paket x Jumlah Lokasi
Biaya Transport Petugas / BBM
Jumlah Petugas x Transport x Jmlh Penyuluhan x Jumalh Lokasi

3. Pelayanan dan Pemeriksaan TB dalam dan Luar Gedung

A. Pelayanan Dalam Gedung
Alat dan Bahan TB
Pengadaan Set Alat dan Bahan Pelayanan TB
1 paket x Jumlah orang dengan TB
B. Pelayanan Luar Gedung
Petugas
Pelayanan Kontak Investigasi/ kontak tracing ( penemuan secara aktif )
Biaya Transport Petugas / BBM
Jlh Petugas x Transport x orang dengan TB/terduga TB

4. Rujukan Kasus TB dengan Penyulit termasuk TB resisten Obat ke Faskes lebih lanjut
Petugas
Biaya Transport Petugas/ BBM
Jumlah Petugas x transport x Jlh Rujukan
5. Pemantauan Mutu Layanan TB untuk penegakan Diagnosa TB
Petugas
Biaya Transport Petugas
Jumlah petugas x transport x jlh pengiriman slide spesimen ( 1tn 4 x )
Biaya Slide Spesimen
Jumlah spesimen x biaya pemeriksaan

6. Jejaring Kerja dan Kemitraan

Petugas
Biaya Transport Petugas
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah kegiatan
Reagen dan BMHP
Rujukan Bahan / Spesmen
1 paket x jumlah jejaring

7. Pencatatan dan Pelaporan TB melalui Penyediaan Form Pencatatan dan pelapora

Formulir dan ATK
Pengadaan Form dan ATK
1 paket

8. Monitoring dan Evaluasi

Petugas
Transport dan Uang Harian
Jumlah petugas x transport dan uang harian x jlh kegiatan Monev TB
Instrumen Monev TB
Pengadaan Instrumen Monev TB
1 paket Instrumen Monev TB
Laporan Monev TB
ATK dan Penggadaan
1 paket ATK x Jumlah Kegiatan Monev TB
 T
Tahun Awal 2017
keg sat harga jml obyek 2019

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp 2,200,000

Rp -
Rp 16,000,000

Rp 12,000,000
Rp 25,000,000
Rp 15,000,000
 Tahun
2020 2021 2022 2023
Kode Rekening

ratio !!
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RENCANA BIAYA LAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI HIV
UPT PUSKESMAS ..........................

NO Jenis Layanan SPM

org

1 Pemetaan Kelompok Sasaran

Petugas
Pemetaan HIV/AIDS
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Pemetaan
Data jumlah kelompok sasaran
Formulir
Pengadaan Formulir
1 Paket x Kegiatan Pemetaan

2 Penyiapan SDM

Materi Pelatihan
Pengadaan Materi Pelatihan
1 Paket x Jumlah pelatihan

Kegiatan Pelatihan
Paket kegiatan Pelatihan
1 paket x jumlah pelatihan

Narasumber/Fas ilitator
Honor dan transport
Jam pelatihan x jumlah Narasumber/Fasilitator x Kegiatan Pelatihan
Petugas yang dilatih
Transport + uang harian paket Fullboard (1) Transport + uang harian paket Fullday
Jumlah Petugas yang dilatih x Standar Biaya paket Fullboard (transport + uang harian) Fullda

3 Promosi / Penyuluhan
Media KE
Pengadaan media KE
1 paket x 3

Petugas
Biaya transportasi petuga / BBM
1 Paket x Jumlah Bumil x Jumlah Pasien
4 Jejaring Kerja danm Kemitraan
Petugas
Biaya transportasi petugas
Jumlah petugas x transport x kegiatan x 3

Reagen dan BMHP, Bahan Spesemen

Rujukan Bahan / Spesimen
1 Paket x 3

5. Sosialisasi
Penanggung jawab progeam HIV
Transport + uang harian
Jumlah peserta x kali paket ( transport + uang harian )

Materi Sosialisasi
Penggandaan materi sosialisasi
1 x Jumlah Kegiatan Sosialisasi

Nara Sumber
Honor dan Transport
Honor narasumber + Transoprt x Jumlah Narasumber x Kegiatan Sosialisasi

6. Pemeriksaan HIV
a. Pelayanan dalam gedung
Ibu hamil, psien TB, Pasien IMS,Waria, Pengguna Napza dan warga binaan LP
Data jumlah ibu hamil, pasien TB, Pasien IMS, Waria, Pengguna napza,dan warga binaan LP

Petugas
Petugas Laboratorium petugas medis dan para medis
1 paket x jumlah ibu hamil,pasien TB, pasien IMS, waria, pengguna napza dan warga binaan LP.

Alat Kesehatan
Pengadaan paket tes cepat HIV
1 paket x jumlah ibu hamil,pasien TB, pasien IMS, waria, pengguna napza dan warga binaan LP.

b. Pelayanan Dalam Gedung

Waria, penguguna napza dan warga LP
Data jumlah Waria, penguguna napza dan warga LP

Petugas
Petugas laboratorium, petugas medis dan para medis terlatih
1 paket x jumlah ibu hamil,pasien TB, pasien IMS, waria, pengguna napza dan warga binaan LP.

Alat kesehatan
Peggandaan paket tes cepat HIV
 1 paket x jumlah ibu hamil,pasien TB, pasien IMS, waria, pengguna napza dan warga binaan LP.

7. Rujukan kasus HIV untuk mendapatkan pengobatan ARV

Orang dengan HIV / OBHA
ODHA ibu hamil dengan TB, ODHA dengan IMS, ODHA dengan Waria, ODHA dengan prngguna napza

Petugas
Petugas Medis / Para medis / lainnya biaya tramsport petugas / BBM
Jumlah petugas x transport x jumlah rujukan x 3

8. Pencatatan dan pelaporan

petugas
Fomulir pencaatatan dan pelaporan HIV
Pengadaan ATK dan foto copy
1 paket pengadaan ATK dan foto copy

Sistem informasi
Paket perangkat lunak dan perangkat keras jaringan internet
1 paket sistem informasi

9. Monotoring dan evaluasi

Petugas
Transport dan uang harian
Jumlah petugas x transdport dan uang harian x jumlah kegiatan HIV

Daftar tilik Monev HIV dan IMS

Pengadaan daftar tilik monev HIV dan IMS
1 paket daftar tilik monev HIV dan IMS

Umpan Balik hasil monev

Laporan dalam bentuk elektronik dan laporan tertulis
1 paket laporan dalam bentuk elektronmik dan laporan tertulis

Pengadaan formulir dan ATK

1 Paket x Jumlah Pasien

5. Sosialisasi

Petugas
Pelayanan Kegawatdaruratan maternal
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Petugas x Transport x Jumlah Rujukan x Jumlah Pasien
Alat kesehatan
Pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan (ANC)(2,3)
Terintegrasi dengan paket pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan (ANC) pelayanan d
 Set Kegawatdaruratan maternal (3)
1 Paket x Jumlah Pasien
Pendamping Bumil
Biaya transport petugas/BBM (1)
Jumlah Pendamping Bumil (maksimal 2 orang) x Transport per Rujukan x Jumlah Pasi
Rumah Tunggu
Biaya sewa/operasional (jika diperlukan)
Paket operasional rumah tunggu

6. Pemeriksaan HIV

7. Rujukan kasus HIV untuk mendapatkan pengobatan ARV

8. Pencatatan dan pelaporan

9. Monitoring dan evaluasi

 T
Tahun Awal 2017
keg sat harga jml obyek 2019

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

ian paket Fullday

sport + uang harian) Fullday: Jumlah Petugas yang dilatih x Standar Biaya paket Fullday (transport + uang harian)

Rp 2,200,000

Rp 2,200,000
 Rp -

Rp 12,000,000

Rp 15,000,000

n warga binaan LP

dan warga binaan LP.

dan warga binaan LP.

dan warga binaan LP.

dan warga binaan LP.

HA dengan prngguna napza dan ODHA dengan warga binaan LP

hamilan (ANC) pelayanan dalam gedung

t per Rujukan x Jumlah Pasien
 Tahun
2020 2021 2022 2023

sport + uang harian)

Kode Rekening

ratio !!
 TAHUN (Rp)
2019 2020 2021 2022
269,584,121 270,757,757 271,943,125 273,140,341
367,420,000 371,541,200 375,663,612 379,787,248
445,844,650 509,519,058 582,584,512 666,441,664
182,236,000 178,138,960 161,525,810 162,888,668
47,409,500 48,689,975 50,034,474 51,446,197
36,960,000 36,960,000 36,960,000 36,960,000
160,719,665 145,035,148 150,616,406 156,476,726
222,015,300 197,327,665 226,789,664 202,302,020
161,409,492 163,848,845 166,353,854 168,927,240
48,631,500 49,117,815 49,608,993 50,105,083
75,760,100 76,517,701 77,282,878 78,055,707
36,495,500 32,898,115 34,220,669 35,606,127
2,054,485,828 2,080,352,239 2,183,583,997 2,262,137,021
 2023
274,349,524
112,962,121
762,700,862
164,113,654
52,928,507
36,960,000
160,672,183
204,866,521
171,571,851
50,606,134
78,836,264
37,057,603
2,107,625,224