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SERIE REGLAS DE DERIVACION 2009

ALTERACIONES FLUJO ROJO

REGLAS DE MANEJO Y DERIVACION


ALTERACIONES FLUJO ROJO

1.- DEFINICIONES.-

Se denomina alteraciones del flujo rojo a


los trastornos menstruales de la mujer
en edad fértil o la presencia de flujos rojos fuera
de esta etapa de la vida.

Duración 2,8 a 4,7 días


Rango de duración 3 a 8 días
ReglaNormal
Normal Ciclo 28 + - 3 días
Regla
Cantidad 60 a 80 cc.
Volumen > 120 cc: conduce a anemia

Flujo rojo fuera de fecha de regla


Metrorragia
Metrorragia Desde spotting hasta gran hemorragia
genital

Menorragia Regla abundante de duración > 7 días


Menorragia

Combinación de patrones de meno y


Menometrorragia
Menometrorragia metrorragia

Sangrado con el coito. Hacer PAP y


Sinusorragia Ecografía
Sinusorragia

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2.- CAUSAS BENIGNAS DE ALTERACION DE FLUJO ROJO.-

Mioma uterino

Pólipos endometriales

Adenomiosis
Hiperplasia endometrio
sin atipia

Efecto Colateral de Uso de


DIU y en ocasiones por
uso de ACO.
Causas médicas
( hipotiroidismo, uso de
aspirina,)

3.- CAUSAS DE ALTERACIONES DE FLUJO ROJO PREMALIGNAS


Y MALIGNAS.-

HIPERPLASIA DE
PREMALIGNAS ENDOMETRIO CON ATIPIAS

CANCER DE ENDOMETRIO

MALIGNAS
CANCER DE CUELLO
UTERINO

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4.- CLASIFICACION ECOGRAFICA DE LA LINEA ENDOMETRIAL.-

TIPO CARACTERISTICA GROSOR ASOCIACION

Período postmenstrual
Uso anticonceptivos orales
TIPO 0 Delgada, homogènea < 5 mm
Post menopausia
Lactancia
Período proliferativo o
TIPO 1 Trilaminar < 15 mm
preovulatorio
Secretor inicial o post ovulatorio
TIPO 2 Trilaminar < 15 mm

Período secretor o premenstrual


Hiperplasia endometrial
Pólipos endometriales

TIPO 3 Homogéneo Anovulación


Embarazo incicial
Cáncer de endometrio
Uso de Tamoxifeno

5.- A CONSIDERAR EN LA ANAMNESIS CON RELACION A LAS


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ALTERACIONES FLUJO ROJO

ALTERACIONES DE FLUJO ROJO:

Impacto en la calidad de vida

Evaluación cuantitativa y cualitativa del flujo rojo genital

Antigüedad de esta alteración

Otros signos asociados (hemorragia en otros órganos o sistemas)

Uso de método anticonceptivo

Fecha de última regla “ normal “

Antecedentes de toma de PAP

Antecedentes de sinusorragia

6.- EXAMEN GINECOLOGICO.-


POLIPOS ENDOCERVICALES
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ALTERACIONES FLUJO ROJO

MIOMAS PEDICULADOS

CERVICITIS ( CLAMIDIAS)

ECTROPION SANGRANTE ( ACO


larga data )
ESPECULOSCOPI
A
CUELLO SOSPECHOSO DE
NEOPLASIA

MATERIAL CON ASPECTO DE


RESTOS

TRAUMATISMOS DEL CANAL


BLANDO

UTERO > TAMAÑO MIOMA


DURO Y NODULAR:

UTERO > TAMAÑO


SENSIBLE Y ADENO-
ASOCIADO A MIOSIS
DISMENORREA

TACTO
VAGINAL TUMOR ANEXIAL
CON LIMITES EMB
IMPRECISOS Y ECTOPICO
DOLOROSO

UTERO AUMENTADO
DE TAMAÑO , EMBARAZO
BLANDO, CON
CUELLO VIOLACEO

UTERO AUMENTADO
DE TAMAÑO CON
EMB
TUMORES
MOLAR
ANEXIALES
PALPABLES, CON
MUCHAS MOLESTIAS
7.-MANEJO DE LA METRORRAGIA EN MUJERES DE
GESTOSICAS EDAD FERTIL
( 15 A 45 AÑOS).-

METRORRAGIA CON SOSPECHA CLINICA DE EMBARAZO Y TEST 29


w w w . s s EMBARAZO
c o q uPOSITIVO
i m b o . c l
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SI
Usuaria
DIU?

NO

Reposo y control Ecografía


semanal en APS Obstétrica
hasta que deje de
sangrar NO
Presenci
a de
Saco
SI Ectó-
SI pico?
SI SI
¿LCF? Presenci
Sangra
do a
escaso? Embrión
?
SI
NO NO

NO
SI
Saco >
ABORTO RETENIDO 35 mm?
Y/O
HUEVO
ANEMBRIONADO
NO
REPETIR
ECO EN 7 DS

DERIVAR A URGENCIA MATERNIDAD.

 Aplicar Protocolo de MISOPROSTOL en caso de aborto retenido


huevo anembrionado.
 Rp uterino en caso de restos de aborto espontáneo o de restos post
MISOPROSTOL.
 Confirmación y manejo en caso de embarazo ectópico
 Evaluación y manejo en caso de metrorragia de embarazo
intrauterino con DIU.
METRORRAGIA EN MUJER EN EDAD FERTIL CON TEST DE
EMBARAZO NEGATIVO
USUARIA DE DIU
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Usuaria
DIU? NO

SI

Ecografía
Sospecha
mioma
submucoso u SI
otra patologia?

DIU NO
NO
normotopico
?

SI Ecografía
post regla
AINES +
Antibioticos
NO
NO LE >
6 Metro-
mm. rragia
ALTA ? con
NO riesgo
Persiste de
sangrado anemia
??
SI
SI SI
EXTRACCION

DERIVAR A URGENCIA MATERNIDAD

METRORRAGIA EN MUJER EN EDAD FERTIL CON TEST DE


EMBARAZO NEGATIVO Y USUARIA DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

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Ecografía post
menstrual

Normal? NO Endometri
o atrófico
lineal?

SI
SI

NO ACO con + Otro


ALTA ACO baja Olvido
estrógenos y MAC
dosis? en la
toma? progestágenos

SI SI

Cambio ACO Educación

OTRA
NO S
PATO-
Persiste LOGI
sangrado AS
??

SI

DERIVAR A POLICLINICO DE GINECOLOGIA O BIEN A URGENCIA


DE ACUERDO A MAGNITUD DEL SANGRADO.

8.-MANEJO PERIODO POST MENOPAUSICO.-

En Chile un 12 % de las mujeres se encuentra n período post menopáusico

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ETIOLOGIA DE LA METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.-

Atrofia endometrial

TRH

Hiperplasia endometrial

Pólipos

Cáncer cervicouterino

Cáncer de endometrio

Uso de Tamoxifeno

10.- MANEJO DE LA METRORRAGIAS EN MUJER MENOPAUSICA .-

METRORRAGIA DESPUES DE UN AÑO DE AMENORREA O CON


NIVELES DE HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE > DE 40
mU/ml, CON O SIN TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO.

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ALTERACIONES FLUJO ROJO

Ecografía

Más de 1
1 episodio y 1 episodio y episodio
Línea Línea independiente
Endometrial Endometrial de la Línea
< o = 4 mm. > 4 mm Endometrial

OBSERVACION EN APS DERIVAR

11.- ALTERACIONES DEL FLUJO ROJO EN ADOLESCENTES.-

DEFINICIONES.-

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ALTERACIONES FLUJO ROJO

EDAD PUBERAL:

Comprende desde la aparición


del botón mamario ( 9 años )
hasta los 19 años

CICLOS Y FLUJOS EN PERIODO PUBERAL.-

Ciclo entre 21 y 60 días

Duración hasta 10 días

Volumen < 80 ml ( < 7 toallas higiénicas )

Metrorragia: sangramiento de origen uterino > 80 ml y / o > 10 días

Anemia: Hemoglobina < 12 gr / dl

ETIOLOGIA DE LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL EN ADOLESCENTES.-

90 % de los casos presentan metrorragias post menarquia por 2 a 3 años

Se presentan ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotálamo-


hipófisis

El endometrio se descama según fluctuaciones de los estrógenos

OTRAS CAUSAS DE METRORRAGIA EN ADOLESCENTES.-

Patologías asociadas a embarazo

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Trastornos de coagulación

Endocrinopatías ( sospecha trastornos tiroídeos,


hiperprolactinemia ) ))Volumen < 80 ml ( < 7 toallas higiénicas )
Causas infecciosas

Causas tumorales

Causas asociadas a medicamentos

EVALUACION DE LA METRORRAGIA EN ADOLESCENTES.-

Duración

Volumen del sangrado

Episodios ( únicos o
repetidos )

Signos y síntomas de
anemia

Compromiso
hemodinámico

Descartar embarazo

MANEJO Y DERIVACION DE ADOLESCENTE CON METRORRAGIA.-

Evaluación clínica

Embarazo? 36
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NO

Anemia
Compromiso Sin signos de anemia
hemodinámica Sin compromiso
Sangrado hemodinámica
abundante Sangrado actual
escaso
SI

> 17 años
<17 años

Sulfato Sulfato
ferroso ferroso
Reposo Reposo
DERIVAR A URGENCIA Control Poli Ginecología HB
MATERNIDAD. Infantil dentro de máx. 72 hrs. urgente
Si es < 15 años y no
embarazada, a
URGENCIA
PEDIATRICA SI NO
Hb < 8

ACO Sulfato ferroso

Control Poli Ginecología

TERAPIA INICIAL EN APS EN NIÑAS MAYORES DE 17 AÑOS.-

1 comprimido cada 8 horas por 3


días o hasta que ceda la
hemorragia
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ANTICONCEPTIVOS 1 comprimido cada 12 horas por 3


ORALES: días
ANULETTE CD
(Total = 2 cajas)

1 comprimido al día por 27 días


más

Domperidona 10 mg:
1 comprimido cada 8 horas, en
CONSIDERAR caso de muchos vómitos o náuseas
USO DE

200 mg, 2 comprimidos al día


alejado de las comidas ,mínimo
durante 1 mes ( a evaluar según
SULFATO hemograma )
FERROSO

12.- RESUMEN DERIVACIONES AL NIVEL SECUNDARIO POR ALTERACION


DE FLUJO ROJO.-

Usuaria de DIU con Test embarazo ( + ) 38


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ALTERACIONES FLUJO ROJO

Embarazo intrauterino atípico o sin signos de


vitalidad

Embarazo intrauterino con flujo rojo


abundante o escaso persistente

Metrorragia con Línea Endometrial post


menstrual mayor de 6 mm u otra patología
uterina

Metrorragia en usuaria de ACO que persiste


luego de aplicar medidas generales

Metrorragia de la post menopausia

Metrorragia en adolescentes

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