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Enfermedades del aparato locomotor

en el niño deportista
E. Brunet-Guedj

La práctica deportiva en los niños, aunque es globalmente beneficiosa y constituye un factor de preven-
ción de las enfermedades relacionadas con el sedentarismo, puede provocar enfermedades del aparato
locomotor cuando es excesiva o inadecuada. Las enfermedades microtraumáticas son las más frecuentes
y afectan con preferencia a las estructuras inmaduras (núcleos de osificación, cartílago de crecimiento).
Se trata de las osteocondrosis, que presentan diversas localizaciones (rodilla, pie, pelvis y, con menos
frecuencia, extremidad superior y columna vertebral) y reaccionan favorablemente al reposo deportivo
utilizando, si es necesario, una inmovilización temporal. Las osteocondritis disecantes (rodilla, codo) son
mucho menos frecuentes, pero tienen un potencial evolutivo más grave. Los síndromes de dolor rotuliano
son propios de los adolescentes en fase de crecimiento rápido de las extremidades inferiores; cuando no
existe displasia subyacente, tienen mejor pronóstico que en los adultos. Las fracturas por estrés, localiza-
das principalmente en la tibia y los metatarsianos, son más difíciles de diagnosticar que en los adultos,
pero consolidan más rápido. La espondilólisis microtraumática del deportista joven debe diferenciarse
de la espondilólisis sobre espondilolistesis displásica, cuyo riesgo de deslizamiento es mayor. La epifisió-
lisis femoral superior es una enfermedad infrecuente pero grave. Debe sospecharse ante cualquier dolor
inguinal o crural e, incluso, ante una gonalgia. Se trata de una urgencia quirúrgica. En el ámbito de
la patología traumática, las fracturas no presentan especificidad respecto a la patología general. Los
arrancamientos apofisarios de la pelvis constituyen el equivalente de las rupturas tendinomusculares de
los adultos y requieren una estrecha vigilancia hasta su consolidación. Los traumatismos articulares,
sobre todo del tobillo y la rodilla, pueden ser ligamentosos, como en los adultos, o corresponder a des-
prendimientos epifisarios; el terapeuta siempre debe tener presente su gravedad potencial y el riesgo de
secuelas.
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Palabras clave: Deporte en el niño; Osteocondrosis; Traumatismos deportivos; Sobrecarga deportiva

Plan mentalmente, para un desarrollo armonioso. También es benefi-

ciosa en los niños enfermos o portadores de anomalías del aparato
■ Introducción 1 locomotor como la escoliosis.
■ Enfermedades microtraumáticas 2
Osteocondrosis 2

■
Osteocondritis disecantes
Patología femoropatelar
5
6 “ Punto fundamental
Patología traumática 6
Arrancamientos apofisarios 6 Deporte y escoliosis
Desprendimientos epifisarios y esguinces 7 Al contrario de lo que proponen muchas ideas preconce-
bidas, el deporte no puede desencadenar ni agravar una
escoliosis, ni siquiera asimétrica. Puede practicarse incluso
 Introducción durante el tratamiento con corsé, simplemente con la pre-
caución de quitárselo durante la actividad. Sólo en caso
La práctica de actividad física y deportiva se recomienda amplia- de intervención quirúrgica debe interrumpirse el deporte
mente para la prevención de las enfermedades relacionadas con durante varios meses.
el sedentarismo. Sus beneficios son innegables, tanto física como

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 17 > n◦ 2 > junio 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(13)64535-3
E – 6-0631  Enfermedades del aparato locomotor en el niño deportista

No obstante, es necesario no ignorar los riesgos que comporta

la práctica excesiva o mal dirigida, que puede llevar a accidentes
traumáticos agudos o a lesiones crónicas.
Los traumatismos agudos con fractura son menos frecuentes
en la práctica de deportes que en las actividades lúdicas (bici-
cleta, patinete, patines, skate, etc.) y no se distinguen de ellas.
No procede, por lo tanto, describirlos aquí y son tributarios de la
ortopedia pediátrica.
Algunas lesiones traumáticas son más frecuentes en la práctica
deportiva: esguinces, arrancamientos apofisarios y desprendi-
mientos epifisarios no desplazados; la enfermedad por sobrecarga
es característica del deportista joven.
Las estructuras más frágiles son las zonas no osificadas o en
curso de osificación (cartílago de crecimiento, núcleos de osifi-
cación), que están sometidas a distintas tensiones de tracción
(apófisis), torsión o impactación (cartílago articular, placa de cre-
cimiento epifisario).
Los huesos del niño presentan clásicamente fragilidad frente a
los traumatismos, pero también están más expuestos a los micro-
traumatismos y a las fracturas por estrés debido a la remodelación
acelerada.
Negadas durante mucho tiempo, las lesiones ligamentosas son
posibles y pueden observarse esguinces de cualquier gravedad, en
particular en la rodilla y el tobillo.
Debido a la participación de la carrera y los saltos en la gran
mayoría de actividades deportivas, las lesiones son mucho más fre-
cuentes en las extremidades inferiores que en las superiores, en las
que sólo pueden provocar lesiones las actividades que impliquen Figura 1. Calcificaciones desprendidas de la tuberosidad tibial anterior
su utilización en fuerza o apoyo (tenis, gimnasia). y edema distal del tendón rotuliano.
Como en los varones la maduración se produce alrededor de
2 años después que en las niñas, parece, por ello, que están más
expuestos al conjunto de enfermedades.
El deporte también puede poner de manifiesto anomalías
morfológicas o enfermedades completamente independientes,
tumorales, infecciosas o inflamatorias, debido a la hipervasculari-
zación y los traumatismos que provoca.

 Enfermedades
microtraumáticas
Osteocondrosis
Las osteocondrosis son las lesiones microtraumáticas más fre-
cuentes y consisten en alteraciones de la osificación endocondral,
bajo la dependencia principal de factores mecánicos. Se ven favo-
recidas, respecto a la afectación de las extremidades inferiores,
por la práctica sobre terreno duro, el uso de zapatos de suela dura
(tacos), el sobrepeso, el retraso madurativo y, especialmente, el
estirón puberal de crecimiento, que aumenta las tensiones.
El diagnóstico se basa en la asociación de dolor mecánico y
anomalías radiológicas. Figura 2. Arrancamiento en «cáscara de huevo» en la tuberosidad tibial
El tratamiento consiste en reposo localizado o, incluso, en anterior.
una inmovilización transitoria; la interrupción del deporte en los
niños resulta ilusoria.
El estudio radiográfico es significativo en la radiografía lateral,
[1] que permite visualizar los tejidos blandos y demuestra:
Osteocondrosis de la rodilla
• engrosamiento de la porción inferior del tendón rotuliano;
Enfermedad de Osgood-Schlatter • aspecto patológico de la TTA: fragmentación (Fig. 1), arranca-
Se trata de una osteocondrosis apofisaria muy frecuente que miento anterior (Fig. 2), hipertrofia con o sin inclinación.
se debe a la tracción del tendón rotuliano sobre la tuberosidad La ecografía puede constituir un recurso útil en las formas radio-
tibial anterior (TTA); se observa en los jugadores de muchos depor- negativas; permite detectar un arrancamiento del cartílago o una
tes colectivos: fútbol en primer lugar, pero también rugby, tenis, bursitis, con hiperemia en Doppler potencia.
gimnasia, etc. La edad de inicio es en promedio de 13 años en El tratamiento de elección, excepto para las formas muy
los niños y de 11 años en las niñas. La retracción del cuádriceps recientes, que se pueden resolver con el reposo, consiste en
es un factor favorecedor que se encuentra con mucha frecuencia. la inmovilización fija con rodillera de resina inguinomaleolar
El lado afectado es a menudo la pierna de apoyo en los deportes durante 4 semanas, seguida de rehabilitación a base de estiramien-
asimétricos. tos y recuperación de la fuerza muscular.
Se piensa en el diagnóstico ante un dolor anterior en la rodi- Los criterios para reanudar la actividad deportiva, que se pro-
lla, subrotuliano, asociado a hinchazón de la TTA. Se confirma al duce como media a los 2-3 meses, son la ausencia de dolor
desencadenar el dolor con la palpación y la contracción del cuá- funcional y, en la exploración, la recuperación de la flexibilidad
driceps contra resistencia, más sensible en el recorrido externo, normal (el contacto talón-nalga es posible en posición prona) y la
con la cadera en extensión y la rodilla en flexión máxima. normalización radiológica.

2 EMC - Tratado de medicina


Figura 3. Fragmentación del núcleo apical de la rótula con edema del
tendón rotuliano proximal.
Este tratamiento, si es lo suficientemente precoz, permite acor-
tar considerablemente el tiempo de evolución y evitar las secuelas
del tipo de osificación intratendinosa, que causa dolor crónico y
puede requerir el recurso a la cirugía de exéresis.
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Se trata de la osteocondrosis del núcleo apical de la rótula,
mucho menos frecuente que la enfermedad de Osgood-Schlatter,
debida a la naturaleza inconstante de este núcleo. Es algo más
precoz que la enfermedad de Osgood-Schlatter y se presenta hacia
los 9-10 años. El dolor se desencadena en las mismas condiciones,
pero en la punta de la rótula.
Desde el punto de vista radiológico, se observa la remodela-
ción de la punta de la rótula, asociada al engrosamiento de la
porción proximal del tendón rotuliano en la radiografía lateral
(Fig. 3). El tratamiento es el mismo que en la enfermedad de
Osgood-Schlatter. La principal causa de error diagnóstico es el sín-
drome de dolor rotuliano, también favorecido por la retracción del
cuádriceps, pero con un tratamiento diferente (cf infra).
Poliosteocondrosis de los cóndilos femorales
Es diferente de las dos anteriores desde el punto de vista noso-
lógico y menos frecuente; se trata de una osteocondrosis articular
que afecta a la zona posterior de los cóndilos femorales, que expe-
rimenta rodamiento en la flexión y sufre impactos al correr y
saltar. Puede afectar hasta a cuatro cóndilos, de donde proviene
su denominación.
Se presenta entre los 6-10 años, casi exclusivamente en varones
que practican deportes que implican traumatismos en la rodi-
lla: fútbol, rugby, judo, etc. Su sintomatología es menos típica
y existen gonalgias mal localizadas, siempre de tipo mecánico; los
signos asociados de tipo cojera, el derrame o el flexo resultan poco
frecuentes.
La exploración física es poco significativa y demuestra, de forma
inconstante, dolor a la palpación de los cóndilos en flexión o a la
extensión de la rodilla contra resistencia.
Su diagnóstico se establece a partir de la radiología, ante la pre-
sencia de escotaduras (frente en flexión) que liberan la zona de
rodamiento de los cóndilos. Las imágenes que se observan (laguna
simple o anfractuosa, núcleo óseo dentro de una laguna) corres-
ponden a diferentes estadios evolutivos (Fig. 4).
La resonancia magnética (RM) rara vez es necesaria para descar-
tar una osteocondritis; puede mostrar que la laguna corresponde
a cartílago no osificado y no a un nicho vacío, como sucede en la
osteocondritis disecante.
El tratamiento mediante inmovilización en descarga durante
6 semanas permite acortar la duración de la evolución clínica y
reanudar con bastante rapidez la práctica deportiva sin impacto
(natación, ciclismo).
EMC - Tratado de medicina
Enfermedades del aparato locomotor en el niño deportista  E – 6-0631
Figura 4. Anomalías condíleas visibles sólo a la vista de las escotaduras.
Sin embargo, la evolución radiográfica es larga, de 1-2 años; en
nuestra opinión, la normalización radiológica es el criterio nece-
sario para permitir la reanudación sin restricciones.
Osteocondrosis del pie [2, 3]
Enfermedad de Sever
Es la más banal y conocida de todas las osteocondrosis; afecta a
la apófisis posterior del calcáneo, bajo la influencia de dos factores:
la tracción del tendón calcáneo y los impactos contra el suelo. Es
también la más precoz: se presenta hacia los 9-10 años.
Se manifiesta por talalgias mecánicas intermitentes más o
menos invalidantes.
La exploración física es poco significativa y sólo pone de
manifiesto el dolor a la presión; sin embargo, debe buscarse siste-
máticamente la retracción del tríceps.
Las radiografías no tienen interés y correlacionan mal con la
clínica. La RM puede demostrar la existencia de un verdadero des-
prendimiento microtraumático no desplazado de la apófisis, con
hiperseñal del cartílago de unión; sin embargo, evidentemente,
esta exploración no se realiza de rutina y se reserva para los casos
difíciles.
El tratamiento combina amortiguación en el talón y estiramien-
tos de los tríceps con reposo deportivo tomando como guía el
dolor. La inmovilización sólo es necesaria en casos excepcionales.
La evolución es a menudo larga, de 1-2 años, pero con perío-
dos de ausencia de dolor que permiten una actividad deportiva
correcta en este grupo de edad.
Enfermedad de Freiberg
Clasificada según los autores como osteocondritis u osteo-
condrosis articular, afecta a la cabeza del segundo o tercer
metatarsiano. Es más frecuente en las niñas y se presenta entre
los 12-14 años, sobre un pie griego con antepié redondo. Enfer-
medad clásica de la bailarina, se observa también en todos los
deportes que se basan en la carrera; es responsable de metatarsal-
gias de esfuerzo, que se reproducen con la palpación selectiva de
la cabeza metatarsiana.
La radiografía es inicialmente negativa y muestra secundaria-
mente una irregularidad de la densidad y, después, osteocondensa-
ción (Fig. 5). La colocación precoz en descarga del antepié (calzado
de tipo Barouk) durante un período de 4-6 semanas, seguida de la
utilización de una plantilla de apoyo retrocapital, por supuesto
bajo la cabeza afectada, permite generalmente la restitución ad
integrum y la desaparición del dolor.
Es posible una secuela de deformación (aplanamiento de la
cabeza), responsable metatarsalgias de esfuerzo.
Enfermedad de Iselin
Es una osteocondrosis del núcleo apofisario de la base del quinto
metatarsiano, sobre la que se inserta el peroneo lateral corto, y
afecta a jóvenes adolescentes hacia los 12-14 años. Se manifiesta
por dolor e hinchazón del borde lateral del pie, con modificación
radiológica del núcleo, que aparece fragmentado.
3
E – 6-0631  Enfermedades del aparato locomotor en el niño deportista

Figura 5. Enfermedad de Freiberg del segundo metatarsiano con remo- Figura 6. Enfermedad de Mac Master: aspecto irregular y fragmentado
delación de la cabeza en forma del hundimiento del hueso subcondral. del núcleo isquiático.

El reposo deportivo y una plantilla que descargue el borde late-

ral del pie a menudo resultan suficientes; la inmovilización sólo
está indicada en las formas rebeldes o hiperálgicas.

Osteocondrosis del hueso navicular accesorio

La osteocondrosis del hueso navicular accesorio debe dife-
renciarse de la enfermedad de Köhler-Mouchet (osteonecrosis
aséptica del niño pequeño, de origen vascular). Se debe a la trac-
ción del tibial posterior y, por lo general, se presenta entre los
10-13 años en un pie pronador.
El aspecto radiológico muestra una fragmentación muy locali-
zada en el borde medial del hueso navicular.
La enfermedad cede generalmente con el reposo deportivo y la
colocación de una plantilla con soporte del arco medial.

Enfermedad de Renander
Se trata de una osteocondrosis del sesamoideo medial o lateral
del primer radio, más frecuente en las niñas entre los 10-14 años;
provoca dolor muy localizado bajo la cabeza de M1.
Figura 7. Enfermedad de Mac Master. Resonancia magnética que
El aspecto radiográfico o, incluso, con la tomografía computa-
muestra la hiperseñal del cartílago de unión en el isquion derecho.
rizada (TC) no siempre es fácil de diferenciar del de una fractura
por estrés, pero el tratamiento es idéntico, con colocación tempo-
ral en descarga del antepié y una plantilla con apoyo retrocapital, También en este caso, solamente el reposo deportivo prolon-
evidentemente bajo M1. gado durante varios meses permite la normalización clínica y
radiográfica.

Osteocondrosis de la pelvis Osteocondrosis del hombro [4]

Son más bien enfermedades del adolescente que del niño,
debido a la maduración más tardía de esta parte del esqueleto.
A nivel apofisario, las localizaciones principales son el isquion,
que recibe el tendón común de los isquiotibiales (enfermedad de
Mac Master), y la espina ilíaca anteroinferior, en la que se inserta
el recto femoral.
Favorecidas por la rigidez muscular, se expresan mediante dolor
de esfuerzo localizado en las inserciones o a distancia en las masas
musculares. Las radiografías pueden mostrar una apariencia en
copos del núcleo (Fig. 6). En los casos dudosos, la RM confirma
la remodelación, más clara en las radiografías tras inyección de
gadolinio, aunque también puede poner de manifiesto un des-
prendimiento microtraumático en forma de hiperseñal de la placa
fisaria (Fig. 7).
La inmovilización constituiría aquí un tratamiento demasiado
restrictivo y sólo puede prescribirse reposo deportivo, asociado a
estiramientos posturales dentro de los límites sin dolor.
Una forma particular está constituida por la osteocondrosis de
la sínfisis, equivalente a la artropatía púbica de los adultos, que se
encuentra en el futbolista joven y es responsable de dolor púbico
de esfuerzo. La radiografía muestra irregularidades de los bordes
sinfisarios.
Mucho menos frecuente, las osteocondrosis del hombro sólo se
observan en los deportes que utilizan las extremidades superiores
en fuerza o apoyo cuando se practican precozmente: gimnasia,
tenis y béisbol en los Estados Unidos, que motivaron las prime-
ras publicaciones. La sintomatología dolorosa es poco específica;
las pruebas de imagen (radiografía, incluso RM o TC) permiten el
diagnóstico.
Las localizaciones son el troquíter, la glena, el extremo externo
de la clavícula (punto de fragmentación) y el cartílago de
conjugación superior del húmero (little league shoulder de los
anglosajones), donde se observa un ensanchamiento en la radio-
grafía (Fig. 8).
El reposo de la extremidad superior permite la resolución clí-
nica y radiográfica en 3 meses. La inmovilización no es obligatoria,
pero permite una auténtica colocación en reposo.
Osteocondrosis del codo [4]
La osteocondrosis del olécranon es una afectación apofisaria
por tracción del tríceps sobre el núcleo olecraniano. Causa dolor
posterior, que se desencadena al palpar la punta del olécranon y
al extender el codo contra resistencia.

4 EMC - Tratado de medicina


Figura 8. Little league shoulder: ensanchamiento de la porción lateral
del cartílago de conjunción.
Desde el punto de vista radiológico, se observa un aspecto de
fragmentación.
El tratamiento de esta enfermedad, también llamada Osgood del
codo, incluye la inmovilización seguida de un reposo suficiente
hasta la normalización clínica y radiográfica.
Osteocondrosis de la muñeca
Se trata de la afectación de la placa epifisaria distal del radio
y, más raramente, del cúbito, debida a impactos repetidos y
cizallamiento con las rotaciones del cuerpo apoyado sobre una
extremidad superior, esencialmente en la gimnasia.
El dolor, localizado por encima de la interlínea, se acompaña
de tumefacción local.
La radiografía muestra ensanchamiento del cartílago.
En las formas mayores, la RM es útil, ya que demuestra el sufri-
miento de la placa epifisaria y también de la metáfisis.
También en este caso, la inmovilización y el reposo permiten
la regresión de los síntomas y la normalización radiográfica en
2-3 meses. Si se descuidan, estas enfermedades pueden llevar a
una epifisiodesis precoz, sobre todo a nivel del radio, responsa-
ble secundariamente de varianza cubital positiva e, incluso, de
conflicto cubitocarpiano.
Osteocondrosis raquídea: enfermedad
de Scheuermann
También denominada distrofia raquídea de crecimiento, la
enfermedad de Scheuermann se debe a alteraciones de las placas
vertebrales de crecimiento y desemboca con frecuencia, al finali-
zar el crecimiento, en deformaciones sagitales con deterioro del
espacio discal.
Los traumatismos de repetición por impacto y solicitación de
la columna vertebral en flexión-extensión agreden a los discos
(deshidratación, menor capacidad de amortiguación, fisuración)
y los listeles (arrancamientos).
Se han descrito varias localizaciones:
• dorsal, responsable de hipercifosis dorsal con acuñamiento de
los cuerpos vertebrales (por lo menos de tres vértebras para
considerar el diagnóstico); esta forma es poco específica del
deportista;
• dorsolumbar, en T11-TD12-L1, con cifosis baja, hallada en gim-
nastas, con un potencial evolutivo más grave;
• lumbar pura, con hernias intraesponjosas, irregularidades de los
platillos y riesgo de discopatías sintomáticas en la edad adulta.
El dolor es patrimonio de estas dos últimas formas.
El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma mediante
pruebas de imagen.
EMC - Tratado de medicina
Enfermedades del aparato locomotor en el niño deportista  E – 6-0631
El estudio radiográfico estándar de toda la columna o, mejor,
con sistema EOS muestra las modificaciones de los cuerpos verte-
brales y los discos:
• aspecto laminado y heterogéneo de los platillos;
• amputación de una zona marginal;
• avulsión de un listel;
• acuñamiento de los cuerpos vertebrales;
• pinzamiento discal;
• hernias intraesponjosas con nódulos de Schmorl.
La RM puede ser útil para detectar precozmente una degenera-
ción discal, sobre todo entre los deportistas jóvenes de alto nivel.
El tratamiento depende de la localización, la reducibilidad de la
deformidad y la sintomatología dolorosa; puede consistir desde el
reposo deportivo temporal, con kinesiterapia de corrección pos-
tural y reequilibrio de las cadenas musculares, hasta las ortesis
de mantenimiento y, raramente, la inmovilización con un corsé
rígido.
Osteocondritis disecantes
Las osteocondritis disecantes se definen por una necrosis ósea
subcondral más o menos extensa con o sin ruptura del cartílago,
cuyo resultado final es la liberación de un secuestro articular. Su
origen es multifactorial e involucra esencialmente factores mecá-
nicos y vasculares.
Su pronóstico a largo plazo incluye un riesgo importante de
evolución atrósica.
Osteocondritis disecante de los cóndilos
femorales [5]
Poco específica del deportista, es más frecuente a nivel de la cara
axial del cóndilo medial, que entraría en conflicto con la espina
tibial confrontada; también puede alcanzar la zona de rodamiento
del cóndilo lateral o medial.
Los signos funcionales se limitan a dolor mecánico, a veces
acompañado de accesos de derrame, enganches y, muy raramente,
bloqueos. La exploración física es poco significativa y, a menudo,
incluso negativa.
El diagnóstico se establece mediante radiografías simples, que
precisan el volumen y la ubicación de la lesión.
Las demás exploraciones (artro-TC, RM o, incluso, artro-RM)
son necesarias para determinar el estadio evolutivo y elegir el
tratamiento, a partir de criterios de viabilidad y estabilidad del
fragmento y del estado del cartílago.
El tratamiento puede ser conservador: descarga durante un
período de 6-8 semanas, con o sin inmovilización según el grado
de cumplimiento del paciente.
El tratamiento quirúrgico utiliza varias técnicas en función del
estadio: perforaciones transcondrales, fijación del fragmento, esci-
sión, injerto en mosaico, trasplante de condrocitos.
Osteocondritis disecante del capítulo
Esta lesión se observa principalmente en gimnasia y tenis; afecta
a los adolescentes de ambos sexos indistintamente. Su patogenia
se explica por las tensiones de compresión del compartimento
lateral del codo debido al valgo fisiológico.
Los signos de alerta son el dolor al esfuerzo en la región lateral
del codo y, más tarde, el derrame, el flexo o incluso los bloqueos
recidivantes.
En el estadio inicial, la radiografía simple es negativa y sólo la
RM muestra los primeros signos de sufrimiento en forma de un
edema óseo del cóndilo.
Más tarde, los signos son evidentes, con una imagen clara sub-
condral (Fig. 9) o, incluso, un cuerpo extraño desprendido. La
RM, con inyección intravenosa de medio de contraste, permite
evaluar la vitalidad del fragmento preoperatoriamente, pero la
artro-TC permite diferenciar las formas cerradas, aún accesibles a
un tratamiento conservador (inmovilización durante un período
de 6-8 semanas), de las formas abiertas, que requieren tratamiento
quirúrgico.
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E – 6-0631  Enfermedades del aparato locomotor en el niño deportista
Figura 9. Osteocondritis disecante del cóndilo humeral o capítulo: zona
lagunar.
Patología femoropatelar
Síndromes de dolor rotuliano
Los síndromes de dolor rotuliano son más bien propios de los
adolescentes deportistas y aparecen con el estirón de crecimiento
puberal, donde el alargamiento de las extremidades inferiores se
acompaña de retracciones subpélvicas causantes de sobrecarga
femoropatelar.
El dolor es típico, de localización anterior o medial, y se desen-
cadena con el deporte, pero también con los esfuerzos de flexión:
en cuclillas, bajando escaleras, caminando cuesta abajo.
La mayoría de las veces, la exploración física sólo encuentra
dolor a la presión de una o ambas facetas rotulianas, asociado
a rigidez subpélvica (cuádriceps, isquiotibiales, psoas, tríceps),
y el estudio radiológico es normal. La conducta que debe
seguirse es sencilla: prescripción de rodaje articular (bicicleta
sin resistencia) y de estiramientos, con una simple adaptación
temporal de las actividades; la evolución es favorable en pocos
meses.
Sin embargo, el síndrome de dolor rotuliano también puede
poner de manifiesto una displasia femoropatelar más o menos
pronunciada con signos asociados sugestivos: seudobloqueos,
conatos de inestabilidad. Su aparición en un contexto de
trastornos estáticos de las extremidades inferiores (genu varo
recurvatum, pero nunca el genu valgo de la niña con sobrepeso,
hipertorsión femoral con estrabismo rotuliano en posición sen-
tada con los pies paralelos) es un factor de pronóstico desfavorable
y limitante respecto a las actividades deportivas intensas. Además
del dolor provocado con la palpación de las facetas y la punta
rotuliana, la exploración busca una hipermovilidad frontal de la
rótula en extensión, la persistencia de movilidad en flexión y un
signo del enganche.
En estos casos, el fortalecimiento muscular, la rehabilitación
propioceptiva y una rodillera fenestrada de guía rotuliana se aso-
cian al rodaje articular.
Inestabilidad rotuliana
La actividad deportiva sólo pone de manifiesto la inesta-
bilidad rotuliana, que a menudo se encuentra fuera de este
contexto. Si fracasa la rehabilitación específica, la utilización
de rodillera y la reorientación hacia actividades que no supon-
gan saltos y cambios de dirección deben ser objeto de una
valoración completa de las anomalías morfológicas antes de
un posible tratamiento quirúrgico adecuado, que incluye una
o varias intervenciones en el hueso (medialización, descenso
de la TTA, trocleoplastia) y/o en los tejidos blandos (refec-
ción del ligamento patelofemoral medial, descenso del vasto
interno).
6 EMC - Tratado de medicina
Fracturas por estrés
Las fracturas por estrés son consecutivas a un cambio brusco de
ritmo de actividad deportiva, sin que exista progresión.
Fracturas por estrés de las extremidades
Las localizaciones más frecuentes son la tibia y los metatarsia-
nos, pero son posibles muchas otras.
Los síntomas se limitan a un dolor progresivo, repetitivo, con
la misma localización.
En la exploración, si el hueso es superficial, se encuentra dolor
vivo a la palpación y edema localizado. El diagnóstico y el trata-
miento son idénticos a los de las fracturas por estrés en adultos.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la RM puede mostrar
aspectos falsamente preocupantes, seudotumorales, y que si la
radiografía es negativa, es preferible asociar la gammagrafía (muy
sensible pero poco específica) y la TC, que permite un análisis
detallado del hueso.
Espondilólisis
La espondilólisis microtraumática del deportista joven, ais-
lada o asociada a espondilolistesis, debe diferenciarse de la
espondilólisis con espondilolistesis displásica (sacro en silla,
vértebra L5 trapezoidal), a menudo asintomática o que el
deporte pone de manifiesto y que presenta un mayor riesgo de
deslizamiento.
La gimnasia, el buceo y el judo, pero también el fútbol, son
particularmente responsables de esta lesión. La rigidez de las cade-
nas musculares subpélvicas anteriores y posteriores constituye un
factor predisponente.
Se sospecha ante lumbalgias mecánicas recientes; no resulta
necesariamente visible en las primeras etapas a partir de las radio-
grafías lumbares, incluida la incidencia en tres cuartos. La RM
permite objetivar el edema óseo del istmo, visualizar el trazo de
fractura y precisar el estado del disco.
La inmovilización transitoria con lumbostato o cinturón lum-
bar rígido permite la sedación rápida del dolor. La rehabilitación
secundaria con enfundado y estiramientos subpélvicos es indis-
pensable durante un período de 2-3 meses antes de reanudar
la práctica deportiva. La consolidación no es constante; lo más
importante es la adquisición de una flexibilidad subpélvica sufi-
ciente que permita proteger la charnela lumbosacra. La tolerancia
posterior y las indicaciones de deporte dependerán del morfotipo,
el estado del disco, la disciplina practicada y la intensidad de la
práctica. La gimnasia artística o rítmica, el judo, el fútbol y el
rugby son difícilmente compatibles con una práctica intensiva y
aún menos de alto nivel.
Epifisiólisis femoral superior [6]
Infrecuente pero temible a causa de las complicaciones y secue-
las de las que es responsable, consiste en la alteración de la placa
de crecimiento femoral proximal, que desemboca en un desliza-
miento más o menos importante de la cabeza femoral sobre el
cuello.
Puede ser progresiva o repentina y siempre es un diagnóstico
difícil en el que debe pensarse de manera sistemática ante un dolor
mecánico de la región inguinal, el muslo o, incluso, la rodilla. La
exploración pone de manifiesto dolor y limitación de la movilidad
de la cadera en rotación interna. El estudio radiológico incluye,
además de una radiografía anteroposterior de la pelvis, la de las
caderas en lateral estricto, que permite visualizar más precozmente
el deslizamiento y la inclinación de la cabeza.
Este diagnóstico obliga a la descarga inmediata y la orientación
quirúrgica urgente para fijar la cabeza.
Las formas que pasan desapercibidas o que se tratan tarde pue-
den llevar a un conflicto femoroacetabular y, secundariamente, a
una coxartrosis.
 Patología traumática
Arrancamientos apofisarios
En la pelvis, constituyen el equivalente, antes de la solda-
dura de los cartílagos de crecimiento, de las lesiones musculares

Figura 10. Secuela de arrancamiento del núcleo isquiático.
traumáticas del muslo observadas en los adultos. Los deportes más
a menudo responsables son el fútbol, el rugby y el atletismo. Las
localizaciones son el isquion, las espinas ilíacas, la cresta ilíaca y,
cerca de la cuenca, el trocánter menor.
El dolor es brusco, con ocasión de un disparo o un arranque,
pero se localiza a menudo a distancia de manera engañosa en la
masa muscular. Cualquier cuadro de lesión muscular traumática
del muslo antes de que finalice el crecimiento debe hacer pen-
sar obligatoriamente en este diagnóstico, palpar las inserciones y
realizar una radiografía de la pelvis.
Si el desplazamiento es inferior a 2 cm, el tratamiento es
conservador: reposo en cama 10 días, protocolo RICE (Rest, Ice,
Compression, Elevation) y mantenimiento de descarga durante
2-3 semanas, con rehabilitación muy gradual de la flexibilidad.
La reanudación del deporte nunca se produce antes de los 3 o
4 meses.
Si el desplazamiento es importante, el tratamiento es quirúr-
gico, con el fin de evitar la seudoartrosis del fragmento (Fig. 10),
que causa dolor y tiene una repercusión importante y definitiva
sobre actividad deportiva.
En la rodilla, el arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior
es infrecuente y ocurre sobre una apófisis sana o con antecedentes
de Osgood. Es el equivalente de la ruptura del tendón rotuliano
en adultos. Se produce con motivo de una contracción excéntrica
brusca: recepción de salto (baloncesto, voleibol, entrenamiento
pliométrico). La impotencia funcional es importante: es imposible
extender activamente la rodilla, ya que se trata de una ruptura del
aparato extensor. El tratamiento es quirúrgico, con refijación del
fragmento.
Desprendimientos epifisarios y esguinces [7–9]
Traumatismos del tobillo
La mayoría de traumatismos se producen en supinación y pue-
den provocar desprendimiento epifisario del extremo inferior del
peroné o esguince lateral con afectación más o menos grave del
ligamento peroneo-astragalino anterior y del ligamento peroneo-
calcáneo.
La valoración clínica debe especificar la intensidad del meca-
nismo, los signos funcionales iniciales (crujido, hinchazón) y la
localización del dolor (cartílago de conjunción, relieve óseo, tra-
yecto ligamentoso) y hay que solicitar un estudio radiológico de
frente en rotación interna, lateral y oblicua del pie antes de cual-
quier prueba dinámica, que podría provocar un desplazamiento
en caso de lesión ósea.
La prueba ligamentosa secundaria aprecia la laxitud en cajón
astragalino anterior de forma comparativa.
La ecografía es útil para precisar la importancia de los daños en
los ligamentos y orientar la duración del tratamiento.
EMC - Tratado de medicina
Enfermedades del aparato locomotor en el niño deportista  E – 6-0631
Figura 11. Hueso submaleolar lateral, secuela de un arrancamiento.
El tratamiento de elección es la inmovilización con botín
de resina durante 3 semanas, seguida de rehabilitación propio-
ceptiva. El tratamiento funcional mediante ortesis amovible
tropieza aquí con el riesgo de imprudencia y recidiva pre-
coz. Es necesario señalar que puede producirse inestabilidad
secundaria después de una ruptura del ligamento desconocida
o también en pacientes hiperlaxos, incluso tras un esguince
benigno. En caso de arrancamiento óseo, la falta de consolida-
ción puede hacer que persista un seudohueso supernumerario
submaleolar (Fig. 11), causante de dolor o, incluso, de bloqueos e
inestabilidad.
En caso de inestabilidad secundaria, se propone la rehabilita-
ción, la utilización de tobillera de contención y la colocación
de una plantilla con cuña pronadora. El fracaso de este tra-
tamiento conservador puede llevar, tras estudio con RM, a
una ligamentoplastia, sin esperar el final del crecimiento,
pero con una técnica adaptada que respete el cartílago de
conjugación.
Los traumatismos graves del tobillo, que asocian fractura y des-
prendimiento epifisario, requieren un tratamiento especializado
urgente en un servicio de ortopedia pediátrica. Comportan, evi-
dentemente, el riesgo de epifisiodesis precoz.
Traumatismos de la rodilla
Esguinces periféricos mediales de la rodilla
Los esguinces periféricos mediales de rodilla son excepcionales
en los niños; son sustituidos a menudo por el desprendimiento
epifisario del extremo inferior del fémur. Un cuadro sugestivo
(dolor vivo medial postraumático) obliga a realizar un estudio
radiológico antes de explorar una posible laxitud, con el fin
de evitar un desplazamiento secundario. El tratamiento es orto-
pédico, con inmovilización fija con rodillera de resina durante
3-4 semanas.
Ruptura del ligamento cruzado anterior
Se trata, en la mayoría de los casos, del arrancamiento de la
inserción tibial preespinal del ligamento cruzado anterior (LCA)
(impropiamente denominada fractura de las espinas tibiales), pero
las lesiones intraligamentosas son cada vez más frecuentes y, sobre
todo, están mejor diagnosticadas.
Habida cuenta de que la exploración física proporciona poca
información en los niños (dolor, hiperlaxitud fisiológica), ante
cualquier traumatismo grave de la rodilla se impone un estudio
radiológico completo (de frente, lateral, tres cuartos) en busca de
un arrancamiento. En ausencia de fractura, se programará rápida-
mente una RM en busca de una ruptura ligamentosa y una lesión
meniscal asociada.
El tratamiento de las avulsiones es ortopédico o quirúrgico
(lesiones desplazadas). El de las rupturas ligamentosas cada vez
7
E – 6-0631  Enfermedades del aparato locomotor en el niño deportista

es más quirúrgico si la rodilla es inestable, con el fin de evitar
la degradación meniscal y cartilaginosa precoz, pero utilizando
técnicas que respeten los cartílagos de crecimiento.
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E. Brunet-Guedj (brunetelisabeth@wanadoo.fr).
Service de médecine du sport, Groupement hospitalier Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Brunet-Guedj E. Enfermedades del aparato locomotor en el niño deportista. EMC -
Tratado de medicina 2013;17(2):1-8 [Artículo E – 6-0631].

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