You are on page 1of 27

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Gambar 1. TPN
Penderita dengan trauma yang besar, sakit berat atau sepsis mengalami
peningkatan kebutuhan energi, peningkatan katabolisme disertai kehilangan massa tubuh
yang cepat. Meskipun pemberian nutrisi konvensional mampu dengan baik mengatasi
malnutrisi biasa, bahkan hiperalimentasi ternyata gagal mengatasi perubahan metabolik
terhadap pasien-pasien seperti diatas. Penurunan berat badan, kehilangan otot yang
mengakibatkan keseimbangan nitrogen yang negatif tetap saja terjadi, berapapun jumlah
nutrisi yang diberikan. Hal ini karena respons metabolik pada pasien sakit kritis, trauma
hebat dan atau disertai tindakan operasi dan sepsis sangat berbeda dengan dengan
penderita malnutrisi/starvasi (kekurangan gizi akibat intake yang kurang).
Selama beberapa dekade terakhir ini jumlah energi yang diberikan pada pasien
sepsis atau sakit berat termasuk penderita trauma dengan SIRS (Systemic Inflamatory
Response Sindrome) justru menurun, karena telah dibuktikan bahwa kebutuhan energi
pasien tidaklah jauh berbeda dengan pasien normal. Hipermetabolisme yang timbul pada
kenyataannya diimbangi dengan aktifitas fisik yang menurun. Oleh karena itu strategi
untuk mengatasi kehilangan otot dan keseimbangan nitrogen yang negatif adalah
mengatasi penyebab hipermetabolisme dan memberi tunjangan nutrisi yang adekwat
dalam kualitas bukan kwantitas. Pemahaman penyebab terjadinya hipermetabolisme ini
berarti adalah pemahaman yang jelas dari respons metabolik. Respons ini terkait dengan
berbagai reaksi akibat adanya trauma, seperti neuroendokrin, imunologis dan mencakup
berbagai macam mediator inflamasi.Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa
dibutuhkan oleh tubuh.

1
Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat
masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara parentral (intravena).
Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan
jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali. Tehnik nutrisi parenteral
memang tidak mudah dan penuh liku-liku masalah biokimia dan fisiologi. Juga harga
relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya
akan dapat dihemat lebih banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan
waktu tinggal dirumah sakit .Contoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah
sakit yaitu Pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan
melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol yang
seharusnya melalui vena sentral.1,2 Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh
mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa mudah sehat
dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5 –7 hari setelah
operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunana berat
badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah
jelek ( berat badan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa pasca
bedah / pasca trauma 5 – 7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk
mencetuskan hipoalbuminemia, hambatan penyenbuhan luka , penurunan daya tahan
tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca
bedah laparotomi karena perforasi ileum ( typhus abdominalis ) , invaginasi , volvulus,
atau hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan
peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-penyulit
fatal ini dapat dihindari.

1.2 Rumusan Masalah


Apa itu nutrisi parenteral?
Apakah indikasi pemberian nutrisi parenteral?
3. Apakah komplikasi pemberian nutrisi parenteral?
4. Apa sajakah hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi parenteral?
Bagaimanakah cara pengelolaan nutrisi parenteral?
6. Bagaimanakah cara monitoring pasien dengan nutrisi parenteral?
7. Bagaimanakaha penatalaksanaan Total Parenteral Nutrition ?

2
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Memahami asuhan keperawatan yang harus diberikan terhadap pasien
yang mengalami gangguan nutrisi.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mengetahui pengertian dari nutrisi parenteral,
2. Mahasiswa mengetahui indikasi dan juga komplikasi nutrisi parenteral,
3. Mahasiswa mengetahui hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi
parenteral,
4. Mahasiswa mengetahui pengelolaan dan memonitoring nutrisi parenteral,
5. Mahasiswa mengetahui cara monitoring pasien dengan nutrisi parenteral.
6. Mahasiswa mengetahui penatalaksanaan pasien dengan nutrisi parenteral

1.4 Manfaat

Dengan adanya makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu memahami


asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan nutrisi, serta mampu
mengimplementasikannya dalam proses keperawatan.

3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Nutrisi Parenteral

Gambar 2. TPN
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung
melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti sebelumnya
menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui
intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral
Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk
menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah.
Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN, 1995) :
1. Nutrisi parenteral Sentral
Karena larutan TPN mempunyai lima atau enam kali konsentrasi darah dan
melebihi tekanan osmotik kira-kira 2000 mOsm/l maka larutan ini berbahaya intima
perifer. Karenanya untuk mencegah plebitis dan komplikasi vena lainnya larutan ini
diberikan ke dalam sistem sirkulasi melalui kateter yang dimasukkan ke dalam
pembuluh darah besar beraliran tinggi (sering vena subklavia). Larutan pekat
kemudia diencerkan dengan sangat cepat sampai ke tingkat isotonik oleh darah di
dalam pembuluh ini.
2. Nutrisi Parenteral Perifer
Larutan TPN digunakan sebagai masukan suplemen peroral bila larutan yang
digunakan kurang hipertonik dibanding larutan yang digunakan untuk TPN.
Konsentrasi dekstrosa diatas 10% tidak boleh diberikan melalui vena perifer karena
dapat mengiritasi intma vena kecil (dinding paling dalam). Lamanya terapi NPP
kurang dari 2 minggu.

4
3. Nutrisi parenteral Atrial
Dua alat yang digunakan untuk terapi IV jangka panjang dirumah adalah :
Kateter atrial kanan eksternal ini dipasang melalui pembedahan. Kateter ini dijahit
dibawah kulit pada vena subklavia. Lubang subkutan ujung kateter dilekatkan pada
serambi kecil yang ditempatkan dikantung subkutan baik di dinding anterior atau
pada lengan.

Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-


kondisi klinis sebagai berikut :
1. Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.

2. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.


3. Pankreatitis akuta ringan.
4. Kolitis akuta.
5. AIDS.
6. Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.
7. Luka bakar.
8. Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

Pemberian nutrisi hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan


untuk penyebab penyakitnya.

Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting
dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh
pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini
dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.
Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula
juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi
parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya
normal.

Secara umum, pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan dukungan


nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat
sedangkan pada pasien-pasien kritis, pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan
dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari (ASPEN, 2002).

Nutrisi Parenteral pada pasien anak-anak diberikan lebih awal dibandingkan


dengan pasien-pasien dewasa, biasanya 1 hari setelah lahir pada neonatus dan bayi

5
dengan berat badan lahir yang rendah, dan antara 5 sampai 7 hari bagi anak-anak yang
lebih dewasa yang tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisinya hanya melalui oral
maupun enteral (ASPEN, 2002; Ziegler et al, 2002).

2.2 Indikasi Nutrisi Parenteral


Berikut merupakan indikasi pemberian nutrisi parenteral :
1. Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia
intestinal, kolitis infektiosa, obstruksi usus halus.
2. Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat, status
preoperatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis arteri mesenterika,
diare berulang.
3. Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan, pseudo-
obstruksi dan skleroderma.
4. Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguan makan,
muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis gravidarum.

2.3 Jenis-Jenis Cairan Nutrisi Parenteral

Gambar 3. Jenis Cairan TPN

6
1. ASERING

Indikasi:

Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis


akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi
berat, trauma.

Komposisi:

Setiap liter asering mengandung:

 Na 130 mEq
 K 4 mEq
 Cl 109 mEq
 Ca 3 mEq
 Asetat (garam) 28 mEq

Keunggulan:

1. Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang
mengalami gangguan hati
2. Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih
baik dibanding RL pada neonatus
3. Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada
anestesi dengan isofluran
4. Mempunyai efek vasodilator
5. Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000
ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil
risiko memperburuk edema serebral

2. KA-EN 1B

Indikasi:

1. Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada
kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam)

2. < 24 jam pasca operasi

7
3. Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan
sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak
4. Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100
ml/jam

3. KA-EN 3A & KA-EN 3B

Indikasi:

1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit
dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada
keadaan asupan oral terbatas

2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)


3. Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A
4. Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

4. KA-EN MG3

Indikasi :

1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit
dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada
keadaan asupan oral terbatas

2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)


3. Mensuplai kalium 20 mEq/L
4. Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L

5. KA-EN 4A

Indikasi :

1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak

2. Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan


berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal
3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi (per 1000 ml):

8
 Na 30 mEq/L
 K 0 mEq/L
 Cl 20 mEq/L
 Laktat 10 mEq/L
 Glukosa 40 gr/L

6. KA-EN 4B

Indikasi:

1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun

2. Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko


hipokalemia
3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi:

 Na 30 mEq/L
 K 8 mEq/L
 Cl 28 mEq/L
 Laktat 10 mEq/L
 Glukosa 37,5 gr/L
7. Otsu-NS

Indikasi:

1. Untuk resusitasi

2. Kehilangan Na > Cl, misal diare


3. Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum,
insufisiensi adrenokortikal, luka bakar)

9
8. Otsu-RL

Indikasi:

1. Resusitasi

2. Suplai ion bikarbonat


3. Asidosis metabolik

9. MARTOS-10

Indikasi:

1. Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik

2. Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi
berat, stres berat dan defisiensi protein
3. Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam
4. Mengandung 400 kcal/L

10. AMIPAREN

Indikasi:

1. Stres metabolik berat

2. Luka bakar
3. Infeksi berat
4. Kwasiokor
5. Pasca operasi
6. Total Parenteral Nutrition
7. Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit

11. AMINOVEL-600

Indikasi:

1. Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI

2. Penderita GI yang dipuasakan


3. Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca
operasi)
4. Stres metabolik sedang
5. Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)

10
12. PAN-AMIN G

Indikasi:

1. Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan

2. Nitrisi dini pasca operasi


3. Tifoid

2.4 Pengelolaan nutrisi Parenteral


Kebutuhan Biologik Normal:
Kalori: 25-30 kcal/BB/hari (mis.BB 70 kg = 1750-2100). Sumber
kalori ini terbagi berdasarkan sumbernya sebagai berkut:
50% = karbohidrat
30% = protein
20% = lemak
KEBUTUHAN ENERGI
Energi expanditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang
lebih baik dapat dicapai dan dipertahankan. Metode yang digunakan untuk
menghitung kebutuhan energi ada dua cara yaitu dengan rumus Harris-
Benedict dan indirect-calorimetry dengan expired gas analysis.
Harris-Benedict mengkalkulasikan kebutuhan energy seseorang dalam
keadaan istirahat, nonstres, setelah puasa overnigt. Pada keadaan metabolic-
stress, maka harus dikalikan stress faktor.
Rumus Harris - Benedict.
Pr. BEE = 665 + 9,6 BB + 1,7 TB - 4,7 U
Lk BEE = 66 + 13,7 BB + 5 TB - 6,6 U
BEE = K cal/ hari BB: kg TB: cm U ; Thn
Perhitungan diatas mungkin sulit diaplikasikan maka untuk
penggunaan klinis sehari-hari nilai BEE = 25 -30 k cal/Kg/hari tidak jauh
berbeda dengan nlai yang didapat bila kita menggunakan rumus Harris
Benedict.
Indirect-calorimetry.
Walaupun memberi hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena membutuhkan
pemeriksaan laboratorium, teknologi dan mahal maka jarang digunakan untuk
perhitungan sehari-hari.

11
Karbohidrat Sebagai Sumber Energi
Kebutuhan Karbohidrat: 100-200 gram/ hari. Beberapa hal yang perlu
diingat tentang manfaat karbohidrat yaitu:
1. Mengurangi katabolisme protein
2. Mengurangi penumpukan keton bodies akibat metabolisme fat.
3. 1 gram karbohidrat = 4,1 kcal
4. 1 gram fat = 9,3 kcal
Jika karbohidrat hanya berasal dari cairan dektrose 5% atau 10% maka dalam :
1000 cc D5 = 50 gram = 205 kcal
1000 cc D10 = 100 gram = 410 kcal
Dapat dilihat bahwa pemenuhan kalori hanya dari larutan dextrose
dengan isoosmolaritas saja tidak cukup, dengan demikian perlu tambahan
kalori dari sumber lain misalnya emulsi lemak atau dengan karbohidrat jenis
lain atau dengan konsentrasi yang lebih tinggi. Kebutuhan kalori ini perlu juga
disesuaikan dengan:
1. Jumlah kebutuhan cairan harian (maintenance)
2. Kebutuhan elektrolit terutama Na+ dan K+
3. Protein dan lemak
4. Osmolaritas yang dapat ditoleransi vena perifer yaitu < 800 mOsm.
Suatu hal yang sangat penting dalam pemberian dekstrose/glukose
adalah karbohidrat jenis ini bersifat insulin dependent. Dengen demikian
pemberiannya harus dimulai dengan konsentrasi yang rendah dan ditingkatkan
secara perlahan dan harus merata dalam 24 jam. Penghentian pemberian
dextrose secara mendadak atau tidak teratur dapat menyebabkan kadar gula
darah yang turun tiba-tiba. Penjelasan hal ini adalah sebagai berikut; saat
pemberian dekstrose konsentrasi tinggi kadar insulin juga tinggi dan saat
konsentrasi pemberian diturunkan, insulin yang tinggi (overshoot
insulin) dapat menyebabkan hipoglikemia akut. Bila ada ketidakmampuan
insulin daat terjadi hiperglikema. R/ Triofusin yang mengandung dextrose,
fruktose dan xylitol, jarang menyebabkan hiperglikemia ataupun tambahan
insulin.

Emulsi Lemak Intravena

12
Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial
(terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping
karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak
diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka
defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh
dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan
ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu. Asam
lemak esensial berperan dalam fungsi platelet , penyembuhan luka, sintesa
prostaglandin dan immunocompetence. Oleh karena ada keuntungan bila
diberikan bersama-sama dengan glikosa sebagai sumber energi dianjurkan 30 -
40 % dari total kalori diberikan dari lemak. Ada bukti infus lemak merata 24
jam lebih baik dan lebih dipilih dibanding pemberian intermitten.
Direkomendasikan untuk tidak memberikan > 60% kalori total diambil dari
subtrat lemak. Sebagai pegangan jangan berikan porsi lemak > 2 gr / kg BB
/hari. Sebaiknya lakukan pemeriksaan kadar triglised plasma sebelum
pemberian emulsi lemak intravena sebagai data dasar .
Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% ( 1 k
cal /ml ) dan 20 % ( 2 k cal / ml ) dengan osmolalityas 270 - 340 m Osmol /L
sehingga dapat diberikan melalui perifer.
Kontra indikasi absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l
,Kolesterol 400 mg/l . kontraindikasi rtelatis : Trigeliderit 300 - 500 mg/l.
Kolesterol 300 - 400 mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar .
Contoh larutan lemak misalnya r/ivelip. Larutan ini tersedia dalam
beberapa kemasan dengan konsentrasi 10% dan 20%. Satu liter larutan 20%
mengandung 2000 kcal dengan osmolaritas yang rendah yaitu 270 mosm.pada
botol 250 cc yang mengandung 50 gram lemak mengandung 500 kcal dengan
osmolaritas yang sama. Larutan 20% dengan kemasan 250 cc atau 100 cc
lebih disukai oleh karena mudah dalam pengaturannya.
 Protein / Asam Amino
Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh
masih memerlukan asam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral
protein.Pemberian protein untuk menjaga balance nitrogen positif, dimana
protein berfungsi untuk regenerasi sel, enzim, dan berbagai reaksi biologis

13
dalam tubuh. Untuk itu diperlukan 1 gram /BB/ hari. Yang paling diperlukan
L-asam amino, oleh karena proses pembentukan protein lebih cepat. Perlu
diingat larutan asam amino juga mengandung karbohidrat dan
elektrolit. Pemberian asam amino/protein saja tanpa diberikan kebutuhan
kalori, menyebabkan asam amino dirobah menjadi energi melalui jalur
glukoneogenesis. Dengan demikian pada pemberian asam amino yang
bertujuan menjaga balance nitrogen positif, perlu ada ”perlindungan” kalori
25 kcal tiap 1 gram asam amino. Misalnya pada pemberian asam
amino/protein 50 gram, dibutuhkan 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Jika
asam amino bertujuan sebagai “nitrogen sparing effect”dimana menjaga agar
protein viscera atau otot tidak dirobah menjadi kalori, jadi balance nitrogen
sama dengan nol, maka tidak perlu diberikan kalori.
Larutan asam amino pada umumnya bersifat hiperosmotik, oleh karena
itu pada pemberian melalui vena perifer perlu dilakukan pengenceran
misalnya dengan dekstrose, atau dipilih asam amino dengan konsentrasi
rendah. Contoh yang ada dipasaran R/ Aminofusin L-600 dimana kandungan
tiap 1000 cc sebagai berikut:
- Asam amino = 50 gram
- Karbohidrat = 100 gram
- Na+ = 40 mmol
- K+ = 30 mmol
- Osmolaritas = 1.100 mOsm
R/ Pan Amin G:
- Asam amino = 27,2 gram
- Karbohidrat = 50 gram
- Na+ dan K+ = tidak ada
- Osmolaritas = 507 mOsm

2.5 Hal yang harus diperhatikan selama pemberian


Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke III pasca-
bedah/trauma. Jika keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian
paling cepat 24 jam pasca-trauma/bedah. Jika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan
pemeriksaan kadar gula. Jika kadar gula darah < 200 mg/dl. pada penderita non
diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai.

14
Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut:
1. 24 jam pasca-bedah/trauma
2. gagal napas
3. shock
4. demam tinggi
5. brain death (alasan cost-benefit)
Vena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena pemberian
melalui vena tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis vena dalam lebih besar.
Seperti telah dijelaskan diatas bahwa karbohidrat diperlukan sebagai sumber kalori.
Dalam pemenuhan kalori adalah suatu keharusan dan multak ada dekstrose, sehingga
mengurangi proses glukoneogenesis. Sebagai sumber kalori lain adalah emulsi lemak.
Jika akan diberikan emulsi lemak sebaiknya terbagi sama banyak dalam hal
jumlah kalori. Misalnya dibutuhkan jumlah kalori 1200 maka perhitungannya sebagai
berikut:
600 kcal = glukosa 150 gram
600 kcal = fat 70 gram
Kombinasi ini menghindari keadaan hiperosmolar dan hiperglikemia.
Pemberian emulsi lemak harus hati-hati dan sebaiknya diberikan seminggu sekali.
Lebih baik jika dilakukan pemeriksaan fungsi hepar secara teratur.

Contoh:
Hari I : (masa stabilisasi) cukup diberikan kristaloid (RL atau Ringer Asetat)
Hari II : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 500 cc maka:
Cairan : 2000 cc
Asam amino : 17,5 gram

Energi : 870 kcal


Na+ : 30,8 mEq
K+ : 15 mEq
Osmolaritas : 745 mOsm
Data ini menunjukan kekurangan natrium dan kalium. Untuk itu dapat
ditambahkan Kcl 15-20 cc (15-20 mEq) atau sesuai data laboratorium, sedangkan
natrium dapat ditambahkan NaCl 3% 200 cc yang mengandung 105 mEq Na+. NaCl
3%=513 mEq Na+/L

15
Hari III : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 1000 cc +
Ivelip 10% 100 cc.
Contoh ini dapat dimodifikasi dengan mudah sesuai kebutuhan. Perlu diingat
larutan yang mengandung dektrose harus diberikan terus-menerus. Dengan demikian
dapat dipergunakan stop-cock sehingga cairan lain yang daat diberikan selang seling.
Ketrampilan kita dalam pemberian nutrisi ini perlu disertai dengan komposisi
berbagai jenis cairan yang ada dipasaran termasuk osmolaritasnya.

Konsep Yang Perlu Disamakan Pada Parenteral Nutrisi


1. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.
Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai
maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin
mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900 - 1000
mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana
aliran darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat
hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena
sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer,
dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa
tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak
boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko
teromboemboli yang tinggi.
2. Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.
Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan
eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi
gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan
deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam
amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi
pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak
dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi
150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein
50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat.
Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori .
Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi

16
3. Tidak melakukan perawatan aseptik.
Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi.
Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora
kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus
2.6 Komplikasi dan Monitoring atau Pemantauan penderita
2.6.1 Komplikasi
Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap
harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas
ada). Pemberian terapi intravena menghadapkan pasien dengan berbagai risiko
komplikasi lokal atau sistemik. Komplikasi lokal seperti :
1. Flebitis
2. infiltrasi
3. dan penyumbatan kanula terjadi lebih sering daripada komplikasi sistemik
yang mencakup hiperglikemia, septikemia, kelebihan beban sirkulasi dan
emboli. Oleh karena itu, pemantauan dan perawatan kateter merupakan
komponen penting dalam pemberian cairan intravena.
2.6.2 Pemantauan Lokasi Perifer
Parameter yang harus dipantau meliputi: wadah cairan, selang infus,
laju pemberian, alat infus elektronik (jika digunakan), dressing, dan tempat
insersi. Frekuensi pemantauan vena perifer tergantung pada terapi yang
diresepkan, kondisi dan usia pasien. Tempat pemasangan infus harus dipantau
setiap 1 sampai 2 jam. Pasien, anak, geriatri dan kritis memerlukan penilaian
lebih sering.
1. Wadah Larutan Infus
Penilaian sistemik berawal dari wadah cairan dan berlanjut ke
selang infus sampai ke alat akses pembuluh darah dan tempat insersi. Jenis
larutan dan obat yang ditambahkan dicocokkan dengan instruksi dokter dan
informasi yang tercetak pada label wadah. Wadah harus diberi label
tanggal dan jam infus dipasang. Banyak cara bisa digunakan untuk memberi
label jam infus digantung dan laju infus. Stiker tidak boleh ditempel
menutupi informasi yang tercetak pada wadah. Wadah tidak boleh diberi
label dengan menulis dengan pena atau spidol, karena tinta bisa menembus
plastik dan bocor ke larutan intravena. Selanjutnya perhatikan sisa larutan
dalam wadah. Perawat menentukan berapa banyak cairan seharusnya

17
tinggal dalam wadah berdasarkan laju pemberian yang diinstruksikan dan
waktu yang ditunjukkan. Kita harus menyadari bahwa infus set dari
berbagai pabrik memiliki jumlah tetesan berbeda setiap ml (bisa 15 atau 20
tetes per ml). Jika anda berikan larutan infus dengan laju 20 tetes /menit
menggunakan infus set 15 tetes/ml, maka ini sesuai dengan 80 ml per jam.
Tampilan juga diperhatikan; harus jernih dan bebas dari kekeruhan dan
partikel. Larutan dalam botol kaca membutuhkan infus set dengan ventilasi
atau perlu jarum udara.
2. Selang Infus
Selang yang tepat harus dipasang dengan wadah dan pompa infus.
Bila digunakan infus set biasa, ketinggian wadah sebaiknya antara 30
sampai 36 inci(76-100 cm) di atas pasien. Bila wadah ditinggikan, laju
aliran akan bertambah. Laju aliran juga bisa berubah dengan perubahan
posisi pasien. Jika tempat suntikan terletak di dekat daerah fleksi, setiap
pasien menekuk lengan atau pergelangan tangan, laju aliran berubah
sehingga menyebabkan hantaran cairan dan obat tidak tepat. Beberapa
faktor lain bisa mengubah laju aliran, sebagai berikut:

 Viskositas cairan : darah, emulsi lemak, atau larutan koloid (misal


albumin dan dekstran). Mungkin perlu kanula lebih besar dan hindari
vena kecil (misal vena punggung tangan)
 Temperatur larutan: larutan dingin bisa menginduksi spasme vena dan
memperlambat aliran
 Infiltrasi, flebitis atau trombus

3. Dressing infus
Dressing dipantau untuk memastikan tetap kering, tertutup dan
utuh. Dressing yang utuh berarti pinggir-pinggirnya rapat ke kulit. Jika
dressing lembab atau integritasnya tidak baik maka harus segera diganti.
Dewasa ini ada dressing transparan dan memiliki keuntungan cepat
mendeteksi tanda dini flebitis dan infiltrasi.
4. Tempat insersi
Blanching

18
Blanching adalah keputihan mengkilat pada tempat insersi. Ini
merupakan petunjuk adanya infiltrasi, atau kebocoran cairan ke jaringan.
Jika ada kebocoran pada tempat insersi, pemasangan infus harus diulang.
Pembahasan terpisah mengenai infiltrasi dan flebitis telah diunggah pada
situs ini dan bisa diakses.
2.6.3 Pemantauan Komplikasi Metabolik
Komplikasi metabolik terkait dengan nutrisi parenteral bisa serius,
tetapi bisa diminimalkan dengan pemantauan adekuat. Komplikasi metabolik
akut mencakup defisiensi elektrolit, khususnya kalium, magnesium, fosfor dan
kalsium. Defisiensi elektrolit ini lazim dijumpai namun bisa dicegah dengan
pemantauan adekuat terhadap kadar plasma. Begitupula halnya dengan
defisiensi trace element dan vitamin, khususnya tiamin. Kelebihan glukosa
bisa memperburuk hiperglikemia, yang diikuti dengan prognosis buruk setelah
operasi jantung, infark miokard dan stroke. Hiperglikemia juga bisa
mengganggu fungsi leukosit sehingga meningkatkan angka infeksi
nosokomial. Hipertriglieridemia bisa meningkatkan risiko steatosis hepatis
(perlemakan hati). Pemberian infus lipid selama kurun 4-8 jam bisa
mengakibatkan hipertensi pulmoner. Trigliserida serum harus diukur sebelum
memulai nutrisi parenteral dan sekali seminggu sesudahnya. Sebelum
pemberian nutrisi parenteral, pasien dengan gagal ginjal lebih rentan terhadap
uremia dan pada mereka dengan deplesi volume rentan terhadap asidosis
metabolik.
Definisi komplikasi metabolik akut yang terkait dengan terapi
cairan/nutrisi parenteral. a kadar > 2 kali nilai baseline normal mencerminkan
kelebihan nutrien. Disadur dari Buzbyetal. Am J Clin Nutr 1988;47:366–81

2.6.4 Rekomendasi Jadwal Pemantauan Pasien Yang Mendapat Nutrisi Parenteral


ALP, alkaline phosphatase; ALT, alanine transaminase; AST, aspartate
transaminase; BUN, blood urea nitrogen; CBC, complete blood count

Periode sebelum tujuan nutrisi tercapai atau selama periode beum stabil. ‡
Setelah stabil, tidak ada perubahan komposisi nutrien.
- Hiperglikemia

19
Hiperglikemia adalah petanda independen dari prognosis buruk
dalam berbagai setting klinis, termasuk sindrom koroner akut, bedah
jantung, dan persalinan.
Pada pasien tanpa riwayat DM, hiperglikemia jarang diinduksi oleh
glukosa parenteral bila laju pemberian maksimum 4 mg/kg/menit. (5) Jika
laju ini diterjemahkan kedalam ml/kg/jam, ini sesuai dengan 2.4 ml
glukosa 10%/kg/jam atau 3.2 ml glukosa 7.5% /kg/jam.
Oleh karena itu, larutan parenteral yang mengandung glukosa 7.5%
(misal Aminofluid®) tidak akan menginduksi hiperglikemia pada pasien 60
kg sepanjang laju pemberian 80 ml/jam (yang jauh di bawah maksimum
192 ml/jam).
Risiko hiperglikemia meningkat dengan obat-obat : kortikosteroid,
gatifloxacin, atypical antipsychotics (dengan pengecualian Abilify®),
protease inhibitors, diuretik tiazid, niacin, lithium, rifampin, phenytoin, dan
obat-obat injeksi yang dicampur ke larutan dekstrosa.
- Hipertrigliseridemia
Pasien-pasien yang mendapat TPN perlu pemantauan kadar plasma
lipid (trigliserida) yang diukur sebelum dan selama memulai TPN. Ini
memiliki kepentingan khusus pada pasien yang memiliki risiko tinggi untuk
gangguan bersihan lemak, misal hiperlipidemia, diabetes, sepsis, atau
pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati, dan pasien sakit kritis.
Sekarang ini ada kecenderungan meningkatkan rasio glukosa:
lemak dari 50:50 menjadi 60:40 atau bahkan 70:30 total NPC, karena
masalah-masalah yang dijumpai mengenai hiperlipidemia dan perlemakan
hati, yang kadang-kadang diikuti oleh kolestasis dan pada sebagian pasien
dapat berlanjut menjadi steatohepatitis non-alkoholik(Grade C).
Kerugian-kerugian yang tepat dari perlemakan hati dan
hipertrigliseridemia belum diketahui. Pada kepustakaan dipastikan bahwa
hipertrigliseridemia merupakan faktor risiko untuk berkembangnya
arteriosklerosis dan infusi akut dari emulsi lemak yang berisi trigliserida
rantai panjang (long-chain triglyceride (LCT)) mengurangi kemampuan
relaksasi pembuluh darah. Kekhawatiran utama bahwa infus lemak bisa
mengganggu respons imun tidak didukung oleh meta-analisis terbaru.
Namun, banyak ahli menganjurkan menghindari kadar trigliserida lebih

20
dari 5 mmol/dL, walaupun data yang mendukung kurang. Bila kadar ini
dicapai dianjurkan oleh banyak ahli di bidang ini untuk mengurangi
kandungan lemak (terutama omega-6) pada nutrisi parenteral atau untuk
sementara menghentikan lemak. Pada kasus defisit energi tidak dianjurkan
menambah glukosa lebih banyak karena ini bisa melampaui kapasitas
oksidasi pasien.
2.7 Penghentian Nutrisi Parental
Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk
mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang dianjurkan adalah melangkah
mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan
kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah
kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.
2.7 Penatalaksanaan Nutrisi Parenteral
Perawat pendukung nutrisi, ahli nutrisi, atau dokter menentukan kebutuhan
pasien akan TPN dengan evaluasi kriteria tertentu: derajat penurunan berat badan,
keseimbangan nitrogen, jumlah kehilangan otot dan massa tubuh kurus, serta
ketidakmampuan pasien untuk mentoleransi pencernaan makanan melalui saluran GI
(Gastrointestinal). Idealnya, perawat pendukung nutrisi, ahli nutrisi, ahli farmasi, dan
dokter berkolaborasi untuk menentukan formula khusus yang diperlukan.
Larutan TPN diberikan dengan perlahan dan secara bertahap ditingkatkan
setiap hari dengan kecepatan yang diinginkan dan sesuai dengan toleransi cairan dan
glukosa pasien. Respon pasien terhadap terapi TPN dan nilai laboratorium dipantau
terus menerus oleh tim pendukung nutrisi. Standing order dilakukan untuk
penimbangan berat badan pasien, mendapatkan jumlah darah lengkap, jumlah
trombosit, massa protrombin, elektrolit, magnesium dan glukosa ujung jari. Pada
kebanyakan rumah sakit, larutan TPN diresepkan oleh dokter dalam bentuk pesanan
nutrisi parenetral harian. Formulasi larutan TPN harus dihitung dengan cermat untuk
memenuhi kebutuhan pasien secara lengkap.

2.8 Tindakan Keperawatan


1. Keluarkan Cairan TPN dari dalam lemari es 30 menit sebelum prosedur.
Rasional : cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri, hypothermia,spasme
vena dan konstriksi.
2. Bandingkan isi botol dengan resep dokter.

21
Rasional: ingat 7 rights(right patient, dose, route, medicine, time, purpose ,
documentation)
3. Observasi larutan terhadap kejernihan, adanya partikel dan keburaman.
Rasional: larutan yang buram kemungkinan sudah terkontaminasi
4. Mulai pemberian TPN dengan pelan-pelan .
Rasional : larutan TPN berisi kadar glukosa yang tinggi.Aliran yang pelan
memungkinkan sel beta pancreas untuk beradaptasi dengan meningkatkan sekresi
insulin nya.
5. Ambil urine specimen setiap 6 jam untuk tes glukosa dan acetone
Rasional: laporkan ke dokter jika glukosa lebih dari 2+
6. Catat intake dan output
Rasional: untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh.
Tindakan Keperawatan Dalam Pencegahan Komplikasi
Untuk mengurangi dan mencegah terjadinya infeksi:
1. Larutan disiapkan setiap hari dan dalam keadaan segar,simpan dalam lemari es
sampai dengan digunakan.
2. Jaga kesterilan selama procedure untuk mencegah sepsis
3. Monitor vital sign dan tanda –tanda infeksi yaitu menggigil,leukosit
meningkat, erytema dan keluar cairan dari tempat insersi,demam.
4. Gunakan teknik aseptic karena larutan TPN mempunyai glukosa konsentrasi
tinggi yang merupakan media bacteria untuk tumbuh. Monitor
temperature,jika ada fever,curigai adanya sepsis.
5. Kaji tempat insersi vena,terhadap kemerahan,bengkak, lunak,dan drainage
6. Ganti larutan TPN setiap 12 -24 jam atau sesuai dengan protokol
7. Lakukan dressing di tempat insersi setiap 48 jam atau sesuai protokol.
8. Cabut IV cateter,dan lakukan pemasangan kembali ditempat lain.
9. Jika tanda infeksi terjadi di tempat insersi,lakukan hal- hal sebagai berikut;
1. Ambil ujung IV cateter dan kirim ke laboratorium untuk pemeriksaan
cultur.
2. Siapkan pasien untuk pengambilan cultur darah.

Fever

22
1. jika pasien terdapat fever setelah pemberian TPN,hentikan pemberian TPN dan
ganti dengan 10%dextrose in water sesuai dengan resep dokter.
2. jika fever kemudian turun,dalam 4-6 jam,kemungkinan demam berhubungan
dengan larutan yang diberikan.
3. jika fever tetap ada,kemungkinan cateter-related-sepsis.
4. sampel darah dan urine diperlukan untuk mengetahui penyebab infeksi
Emboli udara dan pneumothorax
Tanda –tanda emboli udara:
1. dyspnea,chest pain,tachycardia,hypotension,cyanosis,seizure,coma,cardiac arrest.
2. jika diduga terjadi emboli udara,posisikan pasien kearah kiri dalam
trendelenberg,berikan oksigen sesuai protocol.
3. Perintahkan pasien untuk melakukan valsava maneuver ketika penggantian tube
dan cap.
4. Ketika melakukan penggantian tube dan cap,posisikan pasien dengan kepala di
bawah (jika tidak kontra indikasi) dengan kepala menoleh ke arah yang
berlawanan dengan tempat insersi (untuk meningkatkan tekanan vena intra
torakal).
Pneumothorax
1. Monitor tanda-tanda pneumothorax.
2. Setelah pemasangan cateter lakukan x-ray untuk memastikan ketepatan lokasi
insersi cateter dan untuk mendeteksi adanya pneumothorax.
3. Pemberian TPN tidak akan dilaksanakan sampai verifikasi ketepatan letak cateter
dan tidak adanya pneumothorax.
4. Setelah pasti tidak ada pneumothorax dan posisi tepat,barulah dimulai pemberian
TPN.
Tanda – tanda pneumothorax
1. Tidak ada suara nafas ditempat yang terkena.
2. Nyeri dada dan atau pundak
3. Pernafasan yang tiba-tiba pendek
4. Tachycardia
5. Jika diduga terjadi emboli udara , lakukan hal -hal berikut :
1. Klem,cateter intra vena
2. Posisikan pasien terlentang miring kekiri,dengan kepala lebih rendah
dari posisi kaki.

23
3. Beritahu dokter
4. Berikan oksigen sesuai resep.

Fluid Overload

1. Terjadi jika pasien mendapatkan pemberian dengan tetesan terlalu cepat


2. TPN selalu diberikan melalui infusion pump
3. Monitor intake dan output
4. Ukur berat badan pasien tiap hari.
Hyperglikemia
1. Kaji riwayat pasien tentang glucose intolerance
2. Kaji riwayat terapi pasien (corticosteroid kemungkinan dapat meningkatkan kadar
gula darah)
3. Mulai pemberian TPN dengan slow rate (biasanya 40 – 60 ml/jam).
4. Monitor kadar glukosa darah tiap 4 – 6 jam.
5. Berikan insulin secara teratur sesuai resep.

Hypoglikemia

1. Lanjutkan monitor glukosa darah.


2. Penghentian pemberian TPN secara bertahap.
3. Ketika pemberian glukosa tinggi dihentikan,infuse dextrose 10% diberikan selama
1 -2 jam untuk mencegah hypoglikemia.
4. Cek gula darah 1 jam setelah penghentian TPN.
5. Siapkan pemberian glukosa jika hypoglikemia terjadi.

Nursing Consideration
1. Selalu cek larutan TPN dengan resep dokter.
2. Untuk mencegah infeksi dan solution incompability,jangan memberikan terapi
obat-obatan IV,melalui jalur TPN.
3. Monitor partial thromboplastin time dan prothrombin time untuk pasien yang
mendapat anticoagulant.
4. Monitor elektrolit,albumin,dan fungsi hati serta ginjal.
5. Pada pasien dengan dehidrasi yang berat,kemungkinan serum albumin akan turun
sebagai kompensasi tubuh untuk rehidrasi cairan.

24
6. Larutan TPN harus di simpan di lemari es dan diberikan dalam 24 jam dari waktu
awal persiapan,keluarkan 30 menit sampai 1 jam sebelumnya.
Prosedure pemasangan
Nursing Action
1. Keluarkan cairan TPN 30 menit sebelum prosedure dilakukan
2. Sambungkan pump tube,filter dan extension tube
3. Gunakan teknik aseptik saat insert pump tubing ke TPN container
4. Jelaskan prosedure kepada pasien,dan jangan menyentuh tempat insersi cateter
5. Atur posisi pasien dengan kepala lebih rendah
6. Perintahkan pasien untuk memalingkan wajah dari tempat insersi yang telah dipilih

25
BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung
melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Nutrisi parenteral tidak
bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika
usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan
nutrisi enteral yang mudah dicerna.
Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman yang
tepat. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru
maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan.
Pemantauan yang baik terhadap terapi cairan dan nutrisi parenteral paling tidak
sama penting dengan pemilihan larutan intravena. Pencegahan dan pengenalan tanda dini
komplikasi lokal dan metabolik akan memfasilitasi kesembuhan dan menghindari beban
yang tidak perlu ditanggung oleh pasien.

3.2 Saran
Pada pemberian nutrisi parenteral, lakukan pemantauan yang tepat untuk
menghindari komplikasi. Jika fungsi pencernaan pasien sudah normal lebih baik
mencoba untuk memberikan nutrisi secara oral.

26
DAFTAR PUSTAKA

Rahardjo. E : Dukungan Kombinasi Nutrisi Enteral-Parenteral, 2nd Symposium Life Support & Critical Care on
Trauma & Emergency Patients.Surabaya. 2002.
A. Aziz Alimul Hidayat, S.Kp, “Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia” Penulis: A. Aziz Alimul Hidayat,
S.Kp, Musrifatul Uliyah, S.Kp; Editor: Monica Ester.- Jakarta : EGC : 2004
Rahardjo. E : Pola Umum Pelaksanaan Nutrisi Parenteral, Simposium Terapi Cairan III, Nutrisi Parenteral,
Surabaya. 1992.
Arifin H : Rational use of Parenteral and Enteral Nutrition for postoperatve and Critically ill Patient,Makalah
lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian Anestesiologi & Terapi intensif FKUH-RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
,Makassar 2004.

27