You are on page 1of 2

Ceklis Analisis Kelengkapan Informed Consen

Tempat & Tgl
Tgl Persetujuan Atas
Pasien / Wali Identitas Pasien Melakukan
No kebali No. RM Tindakan
Persetujuan
BRM
L TL L TL L TL L

Jumlh Rata-Rata
an Informed Consent

Tempat & Tgl Tanda Tangan
Tanda Tangan
Melakukan Melakukan Saksi
Dokter
Persetujuan Persetujuan

TL L TL L TL L TL