You are on page 1of 1

RIWAYAT KESEHATAN

PESERTA PENGABDIAN MASYARAKAT 2017

Tanggal :
Nama :
Umur :
Foto 3 x 4
Program Studi :
Jenis Kelamin :
No. Telp Orang Tua :
Isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jujur
Lingkari Y (bila jawaban ya) dan T (bila tidak)
Apakah anda:
1. Pernah dirawat inap di RS?...................................................... Y/T
Pernah dioperasi?..................................................................... Y/T
*bila ya, sebutkan:…………………………………………..
2. Saat ini mengkonsumsi obat – obatan?.................................... Y/T
*bila ya, obat – obatan jenis apa: ………………………....
3. Memiliki riwayat alergi (obat, serangga, benda – benda lain)? Y/T
*bila ya, sebutkan :………………………………………….
4. Pernah pingsan saat beraktivitas?............................................ Y/T
Pernah mual saat beraktivitas?................................................. Y/T
Pernah merasakan nyeri di dada saat beraktivitas?.................. Y/T
Memiliki riwayat tekanan darah tinggi?.................................. Y/T
Memiliki kelainan jantung?..................................................... Y/T
Memiliki keluarga yang meninggal karena serangan jantung? Y/T
5. Memiliki masalah kulit? (gatal, kemerahan, panu, dll)…….... Y/T
*bila ya, sebutkan :………………………………………….
6. Pernah mengalami trauma/benturan kepala?............................ Y/T
*bila ya, kapan :…………………………………………….
Pernah mengalami serangan kejang?....................................... Y/T
7. Sering mengalami keram otot?................................................ Y/T
8. Memiliki gangguan pernafasan atau sering sesak saat beraktivitas? Y/T
9. Menggunakan alat bantu khusus karena luka/cacat tubuh?..... Y/T
*bila ya, sebutkan :…………………………………………
10. Memiliki masalah dengan penglihatan anda?.......................... Y/T

11. Pernah mengalami otot tertarik, dislokasi, patah tulang, retak tulang,
atau bengkak yang berulang pada sendi atau tulang Anda?.... Y/T
bila ya lingkari pilihan dibawah ini :
 Kepala  Tangan  Telapak / jari tangan
 Leher  Dagu  Paha
 Bahu  Dada  Lutut
 Siku  Punggung  Pergelangan kaki
 Pergelangan tangan  Panggul  Telapak / jari kaki

12. Mempunyai penyakit tertentu? (diabetes, penyakit menular,
asma, epilepsy, dsb?)……………………………………….... Y/T
*bila ya, sebutkan:…………………………………………...

Bagi mahasiswa baru yang memiliki penyakit khusus, diharapkan :
a) Melampirkan surat keterangan dokter
b) Dipersilahkan untuk membawa obatnya masing-masing

……………., … Januari 2017

( )