RESUME

Nama Klien: Tn. A

Dx. Medis: Chronic Kidney Disease Dx. Keperawatan : Risiko
ketidakseimbangan elektrolit
S Pasien mengatakan lemas, mual, pusing
O TD : 190/110 mmHg. GCS 456. Keadaan umum lemah
N : 101x/menit, Direncanakan hemodialisa shif 2. Ureum 86,90 N=(16,6-48,5)
Kreatinin 13,22 N=<1,2
A Risiko ketidakseimbangan elektrolit
P setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam elektrolit pasien membaik.
NOC: Electrolyte & Acid Base Balance
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Sistole >210 191-210 171-190 141-170 110-140

2 Disatole >160 141-160 121-140 101-120 80-100

3. Kreatinin >110 91-110 71-90 49-70 16-48

NIC :Electrolyte management

- Monitor serum elektrolit
- Pasang infus set dan monitor
- Kaji input dan output pasien
- Konsultasi obat yang dibutuhkan
- Ajarkan keluarga dan pasien untuk memodifikasi makanan yang sesuai
- Persiapkan pasien untuk menjalani dialysis
I Mengukur TTV klien
Memonitor status cairan klien, input dan output cairan
Mendorong klien untuk minum yang cukup
E S : Klien mengatakan mulai segar, lemas berkurang.
O : TD : 160/100 mmHg , N : 84x/menit. GCS 456. Keadaan umum lemah
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi
 RESUME
Nama Klien: Tn. P
Dx. Medis: Karsinoma Bronkogenik Dx. Keperawatan : Gangguan pola tidur
S Pasien mengatakan dapat tidur nyenyak dalam beberapa jam dan
terbangun ditengah malam lebih dari sekali, mengeluh pusing.
O Kondisi umum pasien terlihat mengantuk, terlihat kantung mata, mata
terlihat merah, sayu, tidak bersemangat, sering menguap, sering
memejamkan mata,
TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, Waktu tidur 6 jam dalam sehari
A Gangguan pola tidur
P Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam jumlah jam
tidur dalam batas normal 6-8 jam, pola tidur, kualitas dalam batas
normal.
NOC: Rest
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Jumlah istirahat ≤1 2-3 4-5 6-7 8-9
jam jam jam jam jam
2. Pola istirahat

3. Kualitas istirahat

NIC : Sleep Enhancement

1. Mendeterminasi efek medikasi terhadap pola tidur.
2.Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
4. Menginstruksikan untuk monitor tidur pasien.
5. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur.
6. Mendiskusikan dengan keluarga pasien untuk teknik tidur pasien.
I 1. menjelaskan efek dari obat yang diminum
2. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. menciptakan lingkungan yang nyaman, menganjurkan mematikan
lampu
5. mengidentifikasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur seperti
menonton tv, baca buku, berdoa
6. mendiskusikan dengan keluarga pasien untuk teknik tidur pasien
7. memastikan diet pasein habis, agar tidur tidak terganggu karena lapar
E S : Klien mengatakan jam tidurnya bertambah, terlihat lebih segar, masih
terdapat kantung mata namun lebih kecil, mata jernih
dapat tidur nyenyak dalam beberapa jam dan terbangun di tengah malam
lebih dari sekali.
O : KIE positif, TD : 120/80 mmHg , N : 84x/menit. Waktu tidur 6 jam
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi
 RESUME

Nama Klien: Tn. S

Dx. Medis: Adenoma Carsinoma Colon Dx. Keperawatan : Nyeri Akut

S Pasien mengeluh perutnya membesar dan mengeras

Pasien mengeluh nyeri pada perutnya dengan skala 5
Pasien mengatakan sulit BAB, tidak nyaman
Pasien mengatakan mual, muntah, tidak nafsu makan
O Pasien terlihat gerimis, memegangi bagian yang sakit, Pasien makan sedikit,
porsi makan tidak dihabiskan
GCS 456
TD: 140/100 mmHg, RR:22x/menit
Wajah meringis nyeri
A Nyeri akut
P Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam nyeri yang dirasakan
pasien berkurang.
NOC: pain level
Indikator 1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri
Ekspresi wajah
Nafsu makan
mual
TD

NIC: Pain Management

1. Kaji lokasi, durasi, kualitas, frekuensi nyeri yang dirasakan
2. Observasi respon non verbal klien
3. Kolaborasi pemberian analgesic
4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
5. Eksplor pengalaman klien cara mengurangi nyeri yang dirasakan
6. Libatkan keluarga dalam mengurangi nyeri
NIC: nutritional monitoring
1. Monitor mual muntah pasien
2. Monitor intake kalori
3. Monitor tanda-tanda vital pasien

I Mengkaji area, karakter nyeri

Mengajarkan cara mengurangi nyeri
Mengantar pasien untuk ke ruang CT scan abdomen kontras
Memastikan pasien memakan makanan yang telah disediakan dari ahli gizi
Berkolaborasi untuk memberikan obat sesuai order dokter yaitu durogesic patch
12,5mg, MST 3x10mg, Memberikan obat ondansetron 3x10g
Mengecek ttv pasien
Mengajarkan teknik relaksasai untuk mengurangi nyeri
E S: klien mengatakan nyeri berkurang skala 3
O: wajah gerimis mulai datar, TD: 130/100 mmHg, porsi makan yang dihabiskan
mulai meningkat, mual berkurang, KIE positif
NOC: pain level
Indikator Awal Target Akhir
 Melaporkan nyeri 3 4 4
Ekspresi wajah 3 4 4
Nafsu makan 3 4 3
mual 3 4 3
TD 3 4 4

A: nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi