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El Sistema Nacional de Salud y procesos de reforma de salud en el Perú

1. Concepto:
es definido como un: “sistema que tiene como objetivo que las instituciones que
lo integran cumplan roles coordinados y complementarios regidos por una
política y estrategia común que asegure una atención de las prioridades
sanitarias del país, y que en conjunto operen dentro de una racionalidad global
que garantice eficiencia a la inversión y al gasto social para favorecer la salud
de todos los peruanos”8 , el mismo que está conformado por dos grandes
sectores el público y el privado (Sistema Mixto)

2. El sistema de salud en el sector público y privado

A. Sector Público:
Este sector se divide en:
 el régimen subsidiario o contributivo indirecto (Ministerio de Salud) por
medio del Seguro Integral de Salud (SIS),el cual subsidia la provisión de
servicios a la población que vive en condiciones de pobreza y pobreza
extrema.
 el contributivo directo donde se encuentra la seguridad social
(EsSalud),que cobertura a la población asalariada y a sus familiares en
su red de establecimientos

B. Sector Privado:

En este sector se tiene:

 el privado lucrativo están las Entidades Prestadoras de Servicios (EPS),


las aseguradoras privadas, las clínicas privadas especializadas y no
especializadas, los centros médicos y policlínicos, consultorios médicos
y odontológicos, laboratorios clínicos y servicios de diagnóstico de
imágenes.

 el privado no lucrativo, está conformado por un conjunto de asociaciones


civiles sin fines de lucro como Organismos No Gubernamentales (ONG),
la Cruz Roja Peruana, organizaciones de acción social de iglesias
(CARITAS, ADRA-Perú), servicios de salud parroquiales, entre otros.
3. CREACIÓN Y REFORMAS DEL SISTEMA PERUANO

En 1972 la III Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas aprobó


el Plan Decenal de Salud para las Américas 1971-1980, en el que se fijó como
meta: “ … la cobertura total de la población con sistemas de salud en todos los
países de la región.
Llegaba entonces al Perú en calidad de representante de la OSP Martín
Vázquez Vigo, quien organizó un valioso apoyo técnico sobre sistemas
nacionales de salud, logrando la difusión de los nuevos conocimientos y su
complementación con la visita de expertos latinoamericanos, entre ellos
durante dos años del reconocido planificador Antonio José González,
exministro de salud de Argentina. Se conformó así un grupo de profesionales
peruanos conocedores de sistemas de salud, el cual entre 1975 y 1979 generó
un proceso que llevó al país a ser el primero en América del Sur en crear y
organizar un moderno sistema nacional de salud (1,2).

Coincidiendo con el año de la Declaración de Alma-Ata, en 1978 se dio un


avance pionero con la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud
(SNSS) por Decreto Ley 22365. El sistema tuvo año y medio de organizada y
fructífera coordinación de todas las instituciones de salud a través del Consejo
Nacional de Salud, y numerosos consejos regionales, concretó logros
trascendentes para construir equidad, como el primer plan nacional de atención
primaria de salud, un importante programa nacional de medicamentos básicos
y la aprobación y desarrollo del Régimen de Prestaciones de Salud del Seguro
Social para la extensión del seguro social a la familia (Decreto Ley 22482)
Este alentador inicio, que había ocurrido antes de las reformas de los sistemas
nacionales de salud en Chile (1980), Brasil (1990), Colombia (1993) y Ecuador
(2008), tuvo sucesivos vaivenes reformistas desde entonces, con evolución
negativa por falta de una política de Estado

CINCUENTA Y UNA (51) PROPUESTAS CONCERTADAS DE SOLUCIÓN


(2001-2014)

La Comisión identificó en su informe final de enero de 2002, los diferentes


problemas de salud existentes y planteó 51 propuestas de solución con
acciones concertadas. Sin embargo, la única propuesta que tramitó el
Ministerio de Salud fue la creación del Sistema Nacional Descentralizado de
Salud (SNDS) y, con ella, se gestionó y aprobó la Ley 27813 del Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS). Sin explicación
alguna, fueron archivadas las otras 50 propuestas concertadas orientadas al
desarrollo moderno de las diferentes funciones del sistema, entre ellas las
siguientes: desarrollar la ciudadanía plena en salud con derechos y deberes;
promover el aseguramiento universal en salud; definir un plan mínimo de
atención en todo el sistema nacional de salud; coordinación efectiva de los
prestadores de servicios de salud e intercambio de servicios; organización
descentralizada de los niveles de atención de salud; regulación de la oferta y
demanda de recursos humanos; creación del Servicio de Medicina y Salud
Comunitaria (SERMEC); nuevos lineamientos de política de medicamentos, y
creación de un fondo de apoyo a la ciencia y tecnología en salud (1,2,16).

EVALUACIÓN TÉCNICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL PERÚ


(2002-2014)

Desde su creación en 1978, el sistema nacional de salud nunca ha sido


evaluado. En abril de 2002 la representación peruana a la XXII Jornadas de
Economía de la Salud en Pamplona, España, conoció que la totalidad de
sistemas nacionales de salud en Europa eran técnicamente evaluados cada
trimestre. En representación de la OMS concurrió a dichas Jornadas el Dr.
Christopher Murray –experto en evaluación del desempeño de los sistemas
nacionales de salud y director ejecutivo de pruebas científicas e información
para las políticas– a quien luego de proponerle en principio, ofreció venir al
Perú con el fin de exponer el diseño de la evaluación. No obstante, sorprendió
la ausencia de formalización nacional de la invitación. Esta necesidad
imperiosa no solo persiste doce años después, sino que es muchísimo mayor,
pues dadas las severas ineficiencias del sistema y la obsoleta debilidad del
financiamiento, sin evaluaciones técnicas no podrá concretarse el derecho a la
salud para la gran mayoría de peruanos (1,2).

ANTEPROYECTO DE LEY DEL SERVICIO DE MEDICINA Y SALUD


COMUNITARIA – SERMEC (2004-2014)

Su finalidad es desarrollar y fortalecer el primer nivel de atención del sistema


nacional de salud con la estrategia de atención primaria de salud y recursos
humanos calificados, fue elaborado por la Comisión de Apoyo a la Reforma en
Salud (R.M. 988-2003-SA/DM) con participación y concertación de los
diferentes comités nacionales del Consejo Nacional de Salud. Después de
cinco meses de trabajo coordinado intensivo, fue concluido, aprobado y
entregado a la autoridad en enero de 2004. Pero fue archivado sin explicación
alguna (1-2,16).
ANTEPROYECTO DE LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
(2004-2014)

Su finalidad es el aseguramiento universal en salud como medio para lograr el


acceso al cuidado integral de la salud de toda la población. Este anteproyecto,
con base social y solidaria, fue preparado, también, por la Comisión de Apoyo a
la Reforma en Salud (R.M. 9882003-SA/DM), con participación y concertación
de los diferentes comités nacionales del Consejo Nacional de Salud. Fue
concluido, aprobado y entregado a la autoridad en febrero de 2004 después de
seis meses de trabajo coordinado intensivo, e igualmente fue archivado sin
explicación alguna. El año 2009 se le utilizó como referencia en la formulación
de la vigente Ley 29344, también denominada de Aseguramiento Universal en
Salud, pero orientada con la política de mercado y desfinanciada (1-2,16).

Con estos inesperados e increíbles avatares, el Sistema Nacional Coordinado y


Descentralizado de Salud y sus elementales funciones de rectoría,
financiamiento, prestación de servicios y generación de recursos humanos y
físicos subsisten muy lejos de un desempeño eficiente. El Consejo Nacional de
Salud –carente de conducción eficaz– incumple la ley y sus funciones de
concertación, coordinación, articulación y descentralización. En las distintas
instituciones del sistema la descentralización está desarticulada y, más aun,
existen deficiencias severas en todos los consejos regionales y provinciales,
comprobadas el 2012 en el informe oficial de la Secretaría de Coordinación del
Consejo Nacional de Salud presentado al Congreso de la República
(1,2,22,23). No se ha emitido norma alguna para mejorar el desempeño y
evaluarlo, no obstante que la Organización Mundial de la Salud propicia y
apoya desde el año 2000 la evaluación técnica de todos los sistemas
nacionales de salud (3-6). Una realidad más en el país y en las universidades
es que el significado e importancia de los sistemas nacionales de salud son
casi desconocidos (1,2).

FUNCIÓN DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA: DETERIORADA Y AÚN SIN


REFORMA

Hay escasa conciencia en el Perú que en el siglo XX quedó demostrado a nivel


mundial que el seguro social es el mejor sistema nacional de salud, con un
financiamiento superior para el desarrollo social como se comprueba en
diversas naciones europeas; a diferencia de menores resultados en los pocos
sistemas estatales integrados (ex Unión Soviética y Cuba); o en los
cuestionados modelos de mercado, donde predominan los intereses
económicos empresariales sobre el derecho fundamental de todos a la salud
(ej.: EE.UU. y Colombia) (1).
Además, persisten en el país durante décadas dos posiciones extremas sobre
sistemas nacionales de salud contrarias al desarrollo del seguro social: (a) El
modelo socialista de integración de fondos, promovido desde 1968 por un
gobierno inconstitucional estatista; y (b) El modelo neoliberal forzado por la
banca internacional desde 1990. Ambos extremos ideológicos carecen del
apoyo de la población y los asegurados, pero continuarán impidiendo el
progreso nacional mientras subsistan. Desde la separación de salud y
pensiones en el seguro social al crearse en los años 90 las Administradoras de
Fondos de Pensiones (AFP) y las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), el
subdesarrollo social es progresivo, porque lo que preocupa prioritariamente al
liberalismo económico es el máximo rendimiento empresarial (19-21).

Las carencias para un aseguramiento social factible y efectivo que determinó la


Ley 29344 del 2009, al no haber sido afrontadas por la “ reforma” de salud del
2013, perpetúan la inequidad y la exclusión neoliberal. El último informe de
estadísticas sanitarias de la OMS, correspondiente al año 2011 y publicado
hace pocas semanas, evidencia a tres años de vigencia de la mencionada ley
que el gasto anual per cápita en salud en el Perú fue apenas de 283 dólares
(de los cuales 96 fueron gasto “ de bolsillo” ), mientras que en Chile fue 1022
dólares, 361% mayor (Tabla 3) (13).

Este deterioro no es coherente en un país con economía de exportación


destacada durante doce años. Como consecuencia, más del 20% de peruanos
no está asegurado y el Seguro Integral de Salud tuvo apenas un gasto per
cápita de 35 dólares (para 42% de la población) el año 2012; mientras en
EsSalud fue 196 dólares (30% de peruanos) y en las EPS 542 dólares (1,7%
de la población). Tal resultado implica que dos tercios de peruanos seguirán sin
acceso a la atención integral de salud; y es poco probable que la oportunidad
económica se repita (24-28).

Se trata de diferencias abismales –sin motivo aceptable– como realidad del


subdesarrollo en salud y serán mayores aun, pues han sido suspendidos los
aportes por gratificaciones en el seguro social y se pretende hacerlo ahora
indefinidamente. ¿Que hubiera comentado frente a este enorme retroceso
social el eminente Edgardo Rebagliati, precursor de la seguridad social
peruana? No es difícil imaginar con el recuerdo de históricas expresiones en su
ejemplar trayectoria pública (29-32).
Los diseños de las aportaciones y la recaudación debieron ser modernizados
hace dos a tres décadas, porque excluyen a la mayoritaria población con
trabajo informal, en la cual un porcentaje importante tiene ingresos de nivel
medio y alto. Esta exclusión afecta seriamente el financiamiento contributivo,
debido a que del total de trabajadores peruanos solo el 25,1% cotiza al seguro
social, cuando en Sudamérica aporta el 46% y en los países de Europa cerca
del 100%. Es otra diferencia inmensa (2,24,25,33). (Tabla 4)

SITUACIÓN ACTUAL

El ritmo que tuvieron las naciones de América del Sur durante el siglo XX en el
desarrollo de la salud, se desvaneció en el Perú desde fines de los años
sesenta con un gobierno estatista ajeno a la democracia. Desde el nivel medio
que ocupaba la nación, pasó a los últimos lugares en la primera década del
siglo XXI. La salud peruana es un ámbito subdesarrollado con insuficientes
avances. Han influido de manera determinante en este declive el escaso
conocimiento sobre sistemas nacionales de salud y seguridad social, una
larguísima polarización por modelos opuestos de sistemas nacionales de salud,
continuas e interesadas presiones económicas neoliberales externas e
internas, la resultante débil rectoría y la inestabilidad por falta de una política de
Estado en salud, lo que implica una notable diferencia con las naciones que
desarrollan. Sin duda, de persistir esta tendencia, llevará al país al último lugar
en la salud sudamericana (1,2,18,19).

La inequidad y las frustraciones de la población son crecientes por el


desamparo en el primer nivel del sistema nacional de salud, la insuficiente y
demorada atención en los otros niveles, la sobresaturación desesperada en
emergencias y hospitales, y las frecuentes y prolongadas huelgas, todo ello con
graves consecuencias. Hay una brecha profunda entre la realidad de salud y el
discurso político, con la resultante distorsionada información en los medios de
comunicación, lo que acentúa el desconocimiento y aleja el diálogo y las
decisiones acertadas (1,2,18-21).

El crecimiento económico –generado por las exportaciones de materias primas


con mejores precios internacionales– debió impulsar el desarrollo en salud
hace doce años, pero no ocurrió. El Acuerdo Nacional, de julio de 2002,
tampoco mostró resultados significativos en salud. Lo mismo ha sucedido con
la “ reforma” de salud del 2013, que en diez meses de vigencia ratifica
mínimos avances, da toda la importancia al mercado y no al derecho a la salud,
y elude los problemas esenciales del sector, como son la gravísima ineficiencia
del sistema nacional de salud, el desfasado financiamiento y la insuficiente
valoración de los recursos humanos (19-21,25,26,28).

UNA ALTERNATIVA SUPERIOR

Habiendo en el Perú condiciones desde hace más de una década para lograr
un nivel muy superior en salud y aseguramiento social, se tiene que asumir la
responsabilidad de realizar un proceso exitoso de reforma y desarrollo. El país
debe concertar una cabal política de Estado en salud, que afronte la crítica
situación. El objetivo a alcanzar es el derecho fundamental de todos al cuidado
integral de la salud y debería ser responsabilidad general en el proceso
electoral del 2016 (1,2,18-21).

La política de Estado se construye por consenso a largo plazo y tendría que


lograr una verdadera Ley de Aseguramiento Social Universal en Salud:
solidario, equitativo, inclusivo, ético, obligatorio, factible, moderno y progresivo,
financiado con estrategias efectivas, recaudación con tecnología de última
generación y una inversión mayor al promedio sudamericano. La incorporación
contributiva de todos los trabajadores formales e informales es esencial, a fin
de recaudar con equidad sus aportes a través de las ventas y servicios. El
volumen de población que se incorporaría al aporte contributivo sería elevado y
progresivo. Se generaría así un aumento gradual de asegurados, con las
positivas consecuencias de un mayor financiamiento, un desarrollo sin
precedentes del seguro social y el incremento de la participación privada
(complementaria y no alternativa). (1,2,18-20,26,28) Pero esto no puede
diferirse eternamente . Inclusive el Banco Interamericano de Desarrollo
propone ahora un nuevo esquema con impuesto al consumo, que reemplazaría
a los aportes por planillas y triplicaría el número de asegurados cotizantes
activos y permanentes (19,34).

Resulta imprescindible entonces, organizar un diálogo nacional moderno para


actualizar conocimientos y avances mundiales, como cuestión previa para
concertar el desarrollo, terminar con la elusión de los problemas fundamentales
del sector y afrontarlos con éxito. La Academia Peruana de Salud ha propuesto
que a la brevedad se organice como nación dos foros internacionales sobre
temas cruciales a exponer y concertar:

(A) Evaluación del sistema nacional de salud; y,


(B) Financiamiento contributivo e impositivo del aseguramiento social universal
en salud (19).

A continuación, será responsabilidad de todos concretar una alternativa factible


y viable:

El Proyecto de Ley de “ Política de Estado en Salud” , el cual debe ser


concertado con la totalidad de partidos políticos en el proceso electoral
nacional del año 2016 y formulado como base sustentable esencial de una
verdadera reforma peruana en salud a mediano y largo plazo. Los elementos
cardinales del Proyecto de Ley son:

I. Vigencia del derecho fundamental a la salud con acceso a la atención


integral.

II. Políticas nacionales principales para el desarrollo moderno del sistema


nacional de salud, el aseguramiento social universal, los recursos humanos de
salud y los nuevos conocimientos (19).

En caso de seguirse desaprovechando la modernidad mundial en salud,


continuarán en el Perú sucesivas décadas de injustificable subdesarrollo. El
atraso es dramático y sus consecuencias permanecerían generando graves y
crecientes problemas de salud, enfermedad y discapacidad a muchísimos
peruanos. El papel de las nuevas generaciones será decisivo (1,2,19,20).

ARGUEMENTOS:
La OMS, resolución 58.3: “Todos tenemos derecho a acceder a los
servicios sanitarios (recibir atención médica) y nadie debe sufrir
dificultades financieras por hacerlo”.
El DERECHO que tiene toda la población de gozar de buen estado de
salud y que el acceso a los servicios no esté condicionado por la
capacidad de pago de las personas sino por sus necesidades de
atención.
La CORRESPONSABILIDAD que se expresa en el deber que tiene la
persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud.
La construcción del sistema de protección en salud UNIVERSAL,
EQUITATIVO Y SOLIDARIO.
Existe una PROTECCIÓN FINANCIERA, que garantiza el acceso
efectivo de toda la población a servicios de calidad.
El afiliar a la población a un Seguro de Salud es sólo un primer paso,
luego hay que asegurarnos que reciba una atención integral de calidad,
oportuna y sin barreras (geográfica, económica, de cobertura
prestacional, etc.)
La Reforma Sanitaria tiene que garantizar el Aseguramiento Universal
de la Seguridad Social = ESSALUD

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