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DILTIAZEM

Que es:

El diltiazem es un agente bloqueante de los canales de calcio parecido, en su uso clínico, al


verapamilo. El diltiazem aumenta la capacidad de ejercicio, mejora múltiples marcadores de la
isquemia de miocardio, reduce la frecuencia cardíaca, puede aumentar el gasto cardíaco, mejora
la perfusión del miocardio, reduce la carga de trabajo del ventrículo izquierdo, y puede prevenir
se produzca la lesión de reperfusión nducida por el calcio que se tiene lugar después de los
procedimientos como la angioplastia. Como tal, el diltiazem se usa para el tratamiento de la
angina variante de Prinzmetal, angina de pecho estable, de la hipertensión, de la taquicardia
supraventricular paroxística, el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular y el
flúter, y la prevención de la lesión después de la angioplastia. También puede reducir los eventos
cardíacos recurrentes, aunque no la mortalidad, después de un infarto de miocardio en los
pacientes sin disfunción ventricular izquierda.

USO TERAPÉUTICO

 Tratamiento de la angina de pecho estable crónica:

DOSIS

Tratamiento y prevención de la angina de pecho: inicio: 60 mg/12 h, mantenimiento: 180-360


mg/día en una o varias tomas según el preparado. En angina inestable la dosis máx.: 480 mg/día.

Toxicidad: la dosis letal 50 (LD50) por vía oral en el ratón y la rata oscila entre 415 a 740 mg/kg
y entre 560 a 810 mg/kg, respectivavente. La DL 50 intravenosa es estas especies es de 60 y 38
mg/kg, respectivamente. En los perros, la DL50 por vía oral es superior a 50 mg/kg, mientras que
en los monos es del orden de 360 mg/kg.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Mecanismo de acción: Se cree que el efecto terapéutico de este grupo de fármacos está
relacionado a su acción específica celular de inhibir selectivamente el flujo de iones de calcio al
músculo cardiaco y al músculo liso vascular. El proceso contráctil de estos tejidos son
dependientes del movimiento de calcio extracelular a las células a través de canales de iones
específicos. El DILTIAZEM bloquea el flujo transmembranal a través de los canales del canal
lento, sin afectar algún grado significante de flujo de sodio a través del canal rápido. Estos
resultados causan una reducción de iones de calcio libre, disponible dentro de las células de los
tejidos anteriores.

El mecanismo preciso por el cual el DILTIAZEM alivia la angina no ha sido completamente


determinada, pero se cree que es por su acción vasodilatadora. El DILTIAZEM reduce la demanda
de oxígeno, esto es probablemente causado por una disminución en la presión sanguínea por la
reducción de la resistencia periférica y la fuerza cardiaca.

El efecto antihipertensivo de DILTIAZEM es por su acción vasodilatadora de los vasos sanguíneos


periféricos con disminución resultante en la resistencia vascular periférica.

Absorción: El DILTIAZEM es bien absorbido en el tracto gastrointestinal. Una sola dosis oral de
30 a 120 mg de DILTIAZEM resulta en niveles de plasma detectables dentro de los 30 a 60
minutos y en niveles pico plasmáticos de 2 a 4 horas después de la administración del fármaco.
Distribución: DILTIAZEM se une a las proteínas plasmáticas en 70‑85%, pero solamente se
encuentra entre 10-35% unido a la albúmina. Se distribuye en la leche en concentraciones
aproximadas a las concentraciones séricas maternas.

Metabolismo: Sufre un metabolismo extenso en su primer paso a través del hígado. Sigue un
metabolismo hepático, sólo 2-4% del fármaco aparece invariable en la orina, 6-7% aparece como
metabolitos. La vía metabólica de DILTIAZEM incluye la N- y O- demetilación (vía citocromo
P‑450), desacetilación (vía estearasas en plasma y tejidos), en adición a la conjugación (vía
sulfonación y glucuronidación). Estudios in vitro han demostrado que CYP A4 es la principal
isoenzima CYP involucrada en la N-demetilación.

El mayor metabolito, desacetildiltiazem está presente en los niveles de plasma de 10-20% del
fármaco original, el cual sólo 25-50% es tan potente como el DILTIAZEM en términos de
vasodilatación.

CONTRAINDICACIONES:

DILTIAZEM está contraindicado en pacientes con:

 Hipersensibilidad al DILTIAZEM o algún componente de la fórmula.


 Disfunción sinusal, excepto en la presencia de un marcapasos.
 Bloqueo auriculoventricular de segundo a tercer grado.
 Hipotensión severa (presión sistólica menor de 90 mmHg).
 Infarto al miocardio, pacientes que han tenido una falla ventricular manifestada por
congestión pulmonar

En embarazo.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

No hay suficientes estudios sobre el empleo de DILTIAZEM en mujeres embarazadas, por lo que
debe manejarse con mucha precaución durante el embarazo, valorando beneficios contra
posibles riesgos para el feto. En estudios realizados en animales se ha observado una alta
incidencia de malformaciones en la columna vertebral cuando se administra

50 mg/kg de clorhidrato de DILTIAZEM oralmente.

El DILTIAZEM se distribuye en leche humana, por lo que las madres no deberán amamantar a
sus hijos.

INTERACCIONES

La coadministración de DILTIAZEM con otros fármacos que siguen la misma ruta de


biotransformación puede resultar en una biodisponibilidad alterada.

Anestésicos: La depresión de contractilidad cardiaca, conductividad y automaticidad, así como


la dilatación vascular asociado con anestésicos, pueden ser potenciados por bloqueadores de
los canales de calcio, por lo que se debe administrar cuidadosamente.

Benzodiazepinas: El DILTIAZEM incrementa significativamente los niveles pico en plasma y la


vida media de eliminación de triazolam y midazolam.

Betabloqueadores: Se debe tener precaución al administrar concomi-tan-temente DILTIAZEM


con fármacos bloqueadores adrenérgicos y monitorear cuidadosamente. Tal asociación puede
tener un efecto aditivo en la fuerza cardiaca, en la conducción auriculoventricular, o en la
presión sanguínea. Los ajustes apropiados de la dosis pueden ser necesarios. Un estudio en
cinco sujetos normales mostró que el DILTIAZEM incrementa la biodisponibilidad del
propranolol aproximadamente en 50%.

Carbamazepina: La administración concomitante de DILTIAZEM con carbamazepina aumenta


los niveles séricos de ésta (40 a 72% de incremento) por lo que resulta tóxico en algunos casos.

Cimetidina: Un estudio en 6 voluntarios sanos mostró un incremento significante en las


concentraciones pico plasmáticas (58%) y en el área bajo la curva (53%) después de una
semana de administración 1,200 mg/día y una dosis de 60 mg de DILTIAZEM.

Ciclosporina: La administración concomitante de DILTIAZEM con ciclosporina puede ocasionar


aumento en la concentración. Su combinación con nitratos de acción larga o corta puede
utilizarse en el tratamiento de la angina de pecho.

Digitálicos: El DILTIAZEM y los glucósidos digitálicos pueden tener un efecto aditivo en la


prolongación de la conducción auriculoventricular. En pruebas clínicas la administración de
DILTIAZEM y digoxina incrementa los niveles séricos de digoxina con prolongación de la
conducción auriculoventricular, por lo que es necesario ajustar la dosis de digoxina.

Rifampicina: La administración de DILTIAZEM con rifampicina redujo marcadamente las


concentraciones plasmáticas y el efecto terapéutico de DILTIAZEM.

Debe tenerse en cuenta el empleo de DILTIAZEM con otros fármacos, ya que el primero puede
inhibir competitivamente el metabolismo dependiente de citocromo P-450 de otros
medicamentos.

VERAPAMILO
Es un medicamento bloqueador de canales de calcio tipo L, indicado en medicina para el
tratamiento de la hipertensión, angina de pecho, trastornos del ritmo cardíaco y,
recientemente, para los dolores de cabeza. El verapamilo también ha sido usado
como vasodilatador durante la criopreservación de los vasos sanguíneos. Es un antiarrítmico
de clase 4, más efectivo que la digoxina en controlar la velocidad de contracción cardíaca.
DOSIS:
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

VERAPAMILO debe tomarse en la noche antes de acostarse. No es necesario modificar el


régimen de administración en la noche antes de acostarse, en caso de cambios ocasionales del
programa normal de actividades.

La dosis de VERAPAMILO tanto en la hipertensión como en la angina debe individualizarse


mediante titulación. El tratamiento debe iniciar con 180 mg de VERAPAMILO. Cuando
VERAPAMILO se administra a la hora de acostarse, la medición de la presión arterial en el
consultorio en la mañana y en las primeras horas de la tarde es esencialmente una medición
del efecto máximo. La evaluación usual del efecto mínimo, que en ocasiones puede ser
necesaria para determinar la idoneidad de una dosis específica de VERAPAMILO, se lleva a
cabo antes de acostarse. VERAPAMILO se ha evaluado en dosis de hasta 540 mg y se ha
determinado que es un medicamento seguro y eficaz.

Las tabletas recubiertas de VERAPAMILO deben deglutirse enteras y no deben masticarse,


romperse ni triturarse.
Hipertensión arterial: La dosis de VERAPAMILO debe ajustarse de manera individual. Se
recomienda empezar el tratamiento con 180 mg de VERAPAMILO. La dosis deberá aumentarse
progresivamente con base en la evaluación de la eficacia terapéutica y de la seguridad. Los
efectos antihipertensivos de VERAPAMILO se manifiestan en la primera semana de
tratamiento.

Si no se obtiene una respuesta adecuada con 180 mg de VERAPAMILO la dosis puede


aumentarse de la siguiente manera:

– 240 mg cada noche.

– 360 mg cada noche (2 x 180 mg).

– 480 mg cada noche (2 x 240 mg).

Angina: La dosis de VERAPAMILO debe ajustarse de manera individual. Empiece el tratamiento


con 180 mg de VERAPAMILO. La dosis debe aumentarse progresivamente con base en la
evaluación de la eficacia terapéutica y de la seguridad. Si no se obtiene una respuesta
adecuada con 180 mg de VERAPAMILO, la dosis puede aumentarse de la siguiente manera:

– 240 mg cada noche.

– 360 mg cada noche (2 x 180 mg).

– 480 mg cada noche (2 x 240 mg).

Farnacocinetica

 Inhibe su entrada a través de la membrana de las células del músculo cardíaco


y vascular.

FARMACODINAMIA

 El verapamilo bloquea los canales de calcio dependientes de voltaje. En farmacología


cardíaca, los bloqueantes de los canales de calcio son considerados agentes
antiarrítmicos de tipo IV. Siendo que los canales de calcio se concentran especialmente
en los nódulos sinoauricular y auriculoventricular, estos fármacos se usan para
disminuir la conducción del impulso eléctrico a través del nodo AV, protegiendo así a
los ventrículos de una taquiarritmia auricular.
 Los canales de calcio también están presentes en el músculo liso que recubre los vasos
sanguíneos. Al relajar el tono del músculo liso, los bloqueantes del canal de calcio
dilatan los vasos sanguíneos. Este hecho es la clave que indica su uso como
tratamiento y manejo de la hipertensión arterial y la angina de pecho.
 El dolor asociado a la angina de pecho es causado por un déficit en el aporte de
oxígeno al músculo del corazón. Los bloqueantes de los canales de calcio, como el
verapamilo, dilatan los vasos sanguíneos, lo que aumenta la cantidad de sangre que le
llega al músculo cardíaco. Otros vasodilatadores más potentes como la nitroglicerina
pueden ser requeridos en casos más graves de dolor precordial.

Reacciones adversas

Hipersensibilidad, shock cardiogénico, enf. del seno (excepto si existe un marcapasos


implantado), bloqueo AV de 2º ó 3<exp>er<\exp> grado (excepto si existe un
marcapasos implantado), flutter ó fibrilación auricular que tengan un tracto AV
accesorio de conducción (s. de Wolff-Parkinson-White, s. de Lown-Ganong-Levine).
Además en formas orales: insuf. cardiaca izda., hipotensión (sistólica < 90 mm Hg).
Además en inyectable: hipotensión severa, ICC severa, taquicardia ventricular
(excepto verapamilo-sensible), IAM, pacientes que estén recibiendo bloqueantes ß-
adrenérgicos.

Advertencias y precauciones
Verapamilo
I.H. y/o I.R. (ajustar dosis), pacientes con: insuf cardiaca o depresión de la función ventricular (deben
ser compensados antes de iniciar tto.), disminución de la transmisión neuromuscular (afectados con
síndrome de Duchenne), IAM (vía oral). Monitorización en distrofia muscular de Duchenne y con
tumores supratentoriales (vía parenteral).

 Insuficiencia hepática
Verapamilo

Precaución. Ajustar dosis individualmente.

 Insuficiencia renal
Verapamilo
 Precaución. Ajustar dosis individualmente.

Interacciones Verapamilo
La administración simultánea de VERAPAMILO y fármacos cardioactivos (por ejemplo,
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta y antiarrítmicos), así como de anestésicos
inhalatorios, puede dar lugar a un aumento recíproco de los efectos sobre el miocardio y el
sistema vascular. En combinación con quinidina se han observado casos aislados de
hipotensión y edema pulmonar en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. Debe
evitarse la administración intravenosa de betabloqueadores durante el tratamiento con
VERAPAMILO.

La administración concomitante con otros antihiper-tensivos (por ejemplo, diuréticos,


inhibidores de la en-zima convertidora de la angiotensina y vasodilatado-res) tiene un efecto
aditivo sobre la tensión arterial. En un estudio clínico la combinación de VERAPAMILO y
prazo-sina dio como resultado la baja acentuada de la presión arterial. Se han descrito
aumentos del nivel de digoxi-na en el plasma al administrar VERAPAMILO simultáneamente.

Además, se han descrito casos aislados en la literatura de interacciones con carbamazepina


(intensificación del efecto por VERAPAMILO), litio (reducción del efecto por VERAPAMILO) y
rifampicina (reducción del efecto de -VERAPAMILO).