You are on page 1of 492

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN CR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis ANALISIS
ada sk jenis-jenis layanan SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan
pelayanan yang disediakan (belum distempel pelayanan yang disediakan. masyarakat sebagai dasar
berdasarkan prioritas puskesmas) RUK yang disusun terdapat penetapan jenis-jenis
analisis kebutuhan pelayanan, bukti pertemuan
masyarakat sebagai dasar oleh tim perencanaan untuk
penetapan jenis-jenis membahas analisis
pelayanan kebutuhan masyarakat yang
digunakan untuk dasar
menetapkan prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang ada poster, instagram, WA Brosur, flyer. poster, web, papan
jenis pelayanan dan jadwal pengumuman, MMC
pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin adaSK, SOP,KAK SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
komunikasi dengan masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang ada notulen rapat IKH Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan masyarakaat yang
melalui survei atau kegiatan dikumpulkan melalui
lainnya. kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan
yang disusun berdasarkan RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
analisis kebutuhan masyarakat penyusunan RUK dan RPK
dengan melibatkan masyarakat dengan kehadiran lintas
dan sektor terkait yang bersifat program dan lintas sektor
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan Cocokan program
Penanggung jawab, dan perencanaan Puskesmas dengan visi, misi,
Pelaksana Kegiatan terdapat agenda paparan ka tupoksi puskesmas,
menyelaraskan antara kebutuhan puskesmas ttg visi, misi, dan hasil analisis
dan harapan masyarakat dengan fungsi dan tupoksi kebutuhan
visi, misi, fungsi dan tugas puskesmas, dan paparan masyarakat
pokok Puskesmas hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
dalam penyusunan RUK
dan RPK

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR
EP 1. 1. Pengguna pelayanan Bukti-bukti adanya umpan
diikutsertakan secara aktif untuk balik masyarakat (survey,
memberikan umpan balik pertemuan, kotak saran,
tentang mutu, kinerja pelayanan keluhan, dsb)
dan kepuasan terhadap
EP 2 pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi ada analisa umpan balik, SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
terhadap tanggapan masyarakat komunikasi dengan analisis umpan balik
tentang mutu pelayanan masyarakat untuk mendapat masyarakat
umpan balik dari
masyarakat (lihat pada
1.1.1)

EP 3 3. Ada upaya menanggapi Dokumen bukti respons
harapan masyarakat terhadap terhadap umpan balik
mutu pelayanan dalam rangka masyarakat, dan
memberikan kepuasan bagi pemanfaatan umpan balik
pengguna pelayanan. pelanggan untuk
perencanaan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR
EP 1 1. Peluang pengembangan Bukti pelaksanaan
dalam penyelenggaraan upaya pertemuan pada tingkat
Puskesmas dan pelayanan puskesmas maupun unit
diidentifikasi dan ditanggapi pelayanan/UKM membahas
untuk perbaikan permasalahan dan proses
tindak lanjut (sesuai siklus
PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi aada Notulen rapat pada waktu
dalam pengembangan kepala
pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung
pemenuhan kebutuhan sumber jawab UKM/UKP memberi
daya pengarahan kepada anak
buah

EP 3 3. Mekanisme kerja dan ada Hasil-hasil perbaikan
teknologi diterapkan dalam inovatif (proses PDCA)
pelayanan untuk memperbaiki dapat berupa perubahan
mutu pelayanan dalam rangka mekanisme kerja dan/atau
memberikan kepuasan kepada penggunaan tehnologi
pengguna pelayanan. untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR
EP 1 1. Ada Rencana Usulan ada rencana 5 than, ada Rencana lima tahunan
Kegiatan (RUK) disusun RUK, (kalau BLUD: rencana
berdasarkan Rencana Lima strategi bisnis) RUK
Tahunan Puskesmas, melalui Puskesmas (kalau BLUD:
analisis kebutuhan masyarakat. Rencana Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas lengkap Cocokan dengan
Kegiatan (RPK) Puskesmas dengan rencana anggaran alokasi anggaran
sesuai dengan anggaran yang dari Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK UMPAN lengkap Bukti pertemuan lokmin
dilakukan secara lintas program perencanaan yang
dan lintas sektoral. melibatkan lintas program
dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan ada RUK, RPK Cocokan apakah
rencana terintegrasi dari RUK dan RPK
berbagai Upaya Puskesmas. berisi program
kegiatan baik UKM
maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara ada kesesuaian antar Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Rencana Pelaksanaan Kegiatan renstra, RUK, RPK Renstra, RUK,dan
(RPK) dengan Rencana Usulan RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas.

Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring ada SK , ada sop SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring kinerja monitoring kinerja sesuai
Puskesmas dan Penanggung dengan panduan dan SOP
jawab Upaya Puskesmas untuk yang disusun: misalnya
menjamin bahwa pelaksana rapat, lokmin bulanan,
melaksanakan kegiatan sesuai supervisi, audit internal, dsb
dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan ada SK Penetapan SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan
untuk monitoring dan menilai prioritas. Judul SK , tentang penetapan indikator monitoring menggunakan
proses pelaksanaan dan "Penetapan Indikator" prioritas untuk monitoring indikator yang ditetapkan
pencapaian hasil pelayanan. (Judul berbeda dg isi) dan menilai kinerja

EP 3 3. Ada mekanisme untuk ada bukti UMPAN SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan
melaksanakan monitoring lengkap tentang penetapan indikator monitoring dan tindak
penyelenggaraan pelayanan dan prioritas untuk monitoring lanjutnya baik oleh kepala
tindaklanjutnya baik oleh dan menilai kinerja puskesmas maupun para
Pimpinan Puskesmas maupun penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk melakukan Bukti perubahan rencana
melakukan revisi terhadap revisi rencana operasional, operasional (jika
perencanaan operasional jika misalnya melalui lokakarya diperlukan) dalam rapat
diperlukan berdasarkan hasil mini lokakarya mini
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Kepala Puskesmas ttg
pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan disediakan oleh Puskesmas
Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat

EP 2 ada hasil dan tindak lanjut Bukti-bukti adanya
pemberitahuan/sosialisasi
kepada
masyarakat/pelanggan
Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait Rekam bukti pemberian
baik lintas program maupun informasi lintas program
lintas sektoral mendapat dan lintas sektor tentang
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas
tujuan, sasaran, tugas pokok, pokok, fungsi, dan kegiatan
fungsi dan kegiatan Puskesmas puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior
dan sosialisasi yang jelas dan lanjut terhadap terhadap informasi
tepat berkaitan dengan program penyampaian informasi yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang kepada masyarakat, sasaran apakah mudah
disediakan oleh Puskesmas program, lintas program, dipahami
kepada masyarakat dan pihak lintas sector
terkait.

Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau Hasil evaluasi tentang akses penilaian surveior
oleh pengguna pelayanan terhadap petugas yang thd kemudahan
melayani program, dan akses: akses masuk
akses terhadap Puskesmas puskesmas,
kejelasan tanda
penunjuk arah

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pengamatan proses
pelayanan memberi kemudahan pelayanan pada
bagi pelanggan untuk pasien
memperoleh pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai Bukti evaluasi ketepatan
jadwal yang ditentukan. pelayanan terhadap jadual
dan tindak lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme ada Bukti tindak lanjut dalam
kerja dalam penyelenggaraan bentuk perbaikan
pelayanan memudahkan akses mekanisme kerja atau
terhadap masyarakat. penggunaan tehnologi

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan
untuk memfasilitasi kemudahan komunikasi dengan komunikasi dengan
akses masyarakat terhadap masyarakat (lihat 1.1.1 EP masyarakat untuk
pelayanan. 3) memfasilitasi kemudahan
akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi Bukti adanya media
dengan pengelola dan pelaksana komunikasi yang
untuk membantu pengguna disediakan dan rekam bukti
pelayanan dalam memperoleh adanya komunikasi
pelayanan sesuai kebutuhan masyarakat/pengguna
spesifik pengguna pelayanan. pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana

Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal ada jadwal Jadwal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan ada buti kesepakatan dg Bukti upaya menyepakati
disepakati bersama. kader ttg pembuatan jadual baik dalam
jadwal. Jadwal di tempel pertemuan maupun
di tempat-tempat umum, pemberiahuan misalnya
seperti kantor kelurahan lewat telpon atau surat
menyurat.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel
dengan jadwal dan rencana yang pelaksanaan kegiatan jadual pelaksanaan
disusun apakah sesuai dengan program UKM dan
jadwal bukti
pelaksanaannya

Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi ada SK koordinasi SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
dalam penyelenggaraan integrasi penyelenggaraan koordinasi koordinasi melalui
pelayanan dan Upaya upaya dan minilokakarya lintas sector
Puskesmas dengan pihak terkait, penyelenggaraan dan lintas program, dan
sehingga terjadi efisiensi dan pelayanan mekanisme lain sesuai
menjamin keberlangsungan dengan SOP yang ada
pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur tata naskah , ada Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian
dan pelaksanaan kegiatan naskah prosedur dan pencatatan
didokumentasikan. kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap dokumen blm ketemu Bukti pelaksanaan kajian
masalah-masalah spesifik yang masalah dan tindak
ada dalam proses lanjutnya (bukti
penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan upaya
Upaya Puskesmas, untuk perbaikan yang
kemudian dilakukan koreksi dan berkesinambungan dengan
pencegahan agar tidak terulang siklus PDCA)
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap dokumen blm ketemu Hasil kajian dan tindak
masalah-masalah yang potensial lanjut thd masalah-masalah
terjadi dalam proses yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran pelayanan
dilakukan upaya pencegahan. (bukti pembahasan masalah
potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan dokumen blm ketemu Bukti pelaksanaan kegiatan
secara konsisten mengupayakan monitoring pelaksanaan
agar pelaksanaan kegiatan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas, serta tindak
akurat agar memenuhi harapan lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
dan kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan dokumen blm ketemu Bukti pemberian informasi
konsisten diberikan kepada kepada masyarakat
pengguna pelayanan dan pihak kegiatan program dan
terkait. pelayanan Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
(lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses dokumen blm ketemu Bukti-bukti perbaikan alur
alur kerja untuk meningkatkan kerja dalam pelaksanaan
efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan Puskesmas (melalui proses
pengguna pelayanan PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi Bukti pelaksanaan
pelaksana pelayanan untuk konsultasi pelaksana
memperoleh bantuan konsultatif dengan penanggung jawab
jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang ada SOP tentang SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
mendukung koordinasi dalam koordinasi dalam koordinasi (lihat EP 1) koordinasi
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan kegiatan
Puskesmas
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, dokumen blm ketemu Kebijakan tentang lakukan observasi
kejelasan tertib administrasi, dan kewajiban menjalankan selama kegiatan
dukungan tehnologi sehingga tertib administrasi dalam survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal penyelenggaraan pelayanan pelaksanaan
dari kesalahan, tidak terjadi dan administrasi prosedur, dan
penyimpangan maupun manajemen,ketersediaan, ketertiban
keterlambatan. SOP tentang dilakukan, dan bila
penyelenggaraan program, ada dukungan
SOP tentang tehnologi yang
penyelenggaraan pelayanan, digunakan oleh
SOP tentang tertib puskesmas dalam
administrasi (misalnya tertib pelayanan
administrasi surat menyurat,
tertib adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan cocokan hasil wawancara
mendapat dukungan dari dengan bukti-bukti yang
pimpinan Puskesmas ada dalam pelaksanaan

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas ada sk, ada sop, ada SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
untuk menerima keluhan dan panduan komunikasi dengan masyarakat yang
umpan balik dari pengguna masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 disampaikan
pelayanan, maupun pihak dan 1.1.2)
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik ada Hasil analisis dan rencana
direspons, diidentifikasi, tindak lanjut keluhan dan
dianalisa, dan ditindaklanjuti umpan balik (lihat 1.1.2)

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai ada Bukti tindak lanjut terhadap
tanggapan terhadap keluhan dan keluhan dan umpan
umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak ada bukti evaluasi thdp Bukti evaluasi thd tindak
lanjut keluhan/umpan balik. tindak lanjut lanjut keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme untuk da buku pedoman SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja.SK penilaian kinerja kinerja Bukti pelaksanaan
yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja, blm perbaikan berdasarkan
Puskesmas dan Pelanggung ketemu.ada sop penilaian evaluasi kinerja
jawab Upaya Puskesmas dan kinerja
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan dokumen blm ketemu Bukti tindak lanjut
untuk meningkatkan kinerja penilaian dalam bentuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas perbaikan kinerja
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas dokumen blm ketemu SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data
untuk melakukan penilaian indikator yang digunakan indicator kinerja
kinerja untuk penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas ada notulen arahan kapus, Rencana lima tahunan, surveior mengambil
menetapkan tahapan cakupan dalam mengukur kinerja RUK, dan RPK dengan sampel kegiatan
Upaya Puskesmas untuk pentahapan pencapaian yang ada dalam
mencapai indikator dalam indicator kinerja yang jelas perencanaan
mengukur kinerja Puskesmas dicocokan dengan
sesuai dengan target yang target-target SPM
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dari Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Bukti pelaksanaan
Kinerja dilakukan secara monitoring dan penilaian
periodik untuk mengetahui kinerja, hasil dan tindak
kemajuan dan hasil pelaksanaan lanjutnya
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja ada penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja dan
Puskesmas dianalisis dan bulanan, tribulan, tahunan bukti distribusi hasil
diumpan balikkan pada pihak yang hasilnya dilaporkan penilaian kinerja pada
terkait dinkes. Distribusi pihak-pihak terkait,
informasi notulenminlok , misalnya distribusi notulen
seminggu sekali rapat lokakarya mini,
dilaporkan pd apel distribusi hasil Penilain
kecamatan. Kinerja Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Hasil pembandingkan data
dibandingkan dengan acuan kinerja terhadap standar dan
standar atau jika dimungkinkan kajibanding dengan
dilakukan juga kajibanding Puskesmas lain, serta tindak
(benchmarking)dengan lanjutnya
Puskesmas lain

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut
digunakan untuk memperbaiki penilaian kinerja dalam
kinerja pelaksanaan kegiatan bentuk upaya perbaikian
Puskesmas kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja Surveior melakukan
digunakan untuk perencanaan pengecekan apakah
periode berikutnya RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan ada penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja
tindak lanjutnya dilaporkan bulanan, tribulan, tahunan dan tindak lanjut kepada
kepada Dinas Kesehatan yang hasilnya dilaporkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dinkes. Distribusi Kabupaten/Kota
informasi notulenminlok ,
seminggu sekali
dilaporkan pd apel
kecamatan.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP ###
CAPAIAN 0
P)

WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas: dasar
menetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh puskesmas

Kepala Puskesmas,
penanggung jawab dan
koordinator UKM,
pelaksana, bagaimana proses
menjalin komunikasi timbal
balik dengan masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan penanggung
jawab program
menyelaraskan rencana yang
disusun dengan visi misi
tupoksi puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi tanggapan
masyarakat thd mutu/kinerja
puskesmas

Upaya apa yang dilakukan
untuk menanggapi
tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas

1. Masalah yg menonjol di
pusk.ini apa? / prioritas
mslh? Adakah bukti yg
menggambarkan di psk ini
melaksanakan penentuan
prioritas masalah-ke
penyelesaiannya?2. ada
program inovasi ga?
Bagaimana kepala
puskesmas mendorong staf
untuk berperan dalam
melakukan inovasi
perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya

1.adakah bukti perubahan
mekanisme kerjaatau
penggunaan teknologi
tertentu utk perbaikn mutu%

1. pusk BLUD/bukan? Ada blm blud
rencana 5 th?/RSB?
RUK/RBA?
Undangan, Materi,poto,
agenda, notulen
bagaimana mekanisme
monitoring kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran tentang jenis-
jenis pelayanan yang ada di
puskesmas

wawancara dengan staf
puskesmas dan lintas sektor
untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg
tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas

wawancara pada
pasien/sasaran program
tentang kejelasan dan
ketepatan informasi yang
diberikan oleh puskesmas
sesuai dengan kebutuhan
pasien/sasaran program
wawancara dengan pasien
apakah puskesmas mudah
dijangkau

wawancara pada
pasien/sasaran program
apakah prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik UKM
maupun UKP
Wawancara kepada kepala
puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan
wawancara lintas sektor, dan
pelaksana: bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan konsultasi
staf dengan atasan
Dukungan kepala puskesmas
dan para penanggung jawab
terhadap pelaksana dalam
bekerja dan meningkatan
kinerja
pemanfaatan data penilaian
kinerja untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas ada
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku ada ijin
operasional

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan ada evaluasi
lingkungan yang sehat. persyaratan
keamanan gedung

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan ketersediaan
kebutuhan pelayanan ruangan
memenuhi syarat
kebutuhan
pelayanan
minimal

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.

EP 3 pengaturan ruang
mengakomodasi
kepentingan
disabilitas, tangga
naik utk kursi
rosa, pegangan di
sepanjang dinding

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR KRITERIA 7.1
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap rencan ada,
prasarana Puskesmas jadwal, ada; bukti
ada; monitoring
ada (kartu
pemeliharaan/serv
is ditempel di alat)

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan bukti monitoring
prasarana Puskesmas ada
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana ada uji fungsi
Puskesmas yang ada terjadwal rutin
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring ada tindak lanjut
monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan sarjana kesehatan
dokter umum

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap ada analisa
jenis tenaga yang dibutuhkan kebutuhan
pegawai yg
mencakup metoda
penyusunan
kebutuhan SDM
kesehatan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan ada evaluasi
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan mengenai beban
kerja dan ada
pengajuan
kebutuhan tenaga

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga ada
yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, kelengkapan surat
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain ijin pegawai
dipenuhi
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang sk penetapan SO
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ada.

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung sk penetapan
jawab Program/Upaya Puskesmas penanggungjawab
UKM, UKP
berdiri sendiri
(bukan Payung)

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan ada uraian tugas ,
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi tanggungjawab
Puskesmas dan kewenangan

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian ada uraian tugas ,
tugas tanggungjawab
dan kewenangan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 10
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10 ada bukti kaji
penyempurnaan struktur ulang struktur SO

Jumlah 20

KRITERIA 2.3.4. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.

Jumlah 0

10 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama sk kapus no
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 800/030/pkm
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan kw/sk/i/2017 ttg
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan peraturan internal
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 20
Total EP ###
CAPAIAN 2
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

CROSSREF regulasi DOKUMEN BUKTI

Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah
dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas
Hasil evaluasi thd bangunan fisik
puskesmas dan tindak lanjutnya.

Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan
minimal ketersediaan ruangan

Hasil identifikasi orang dengan
kebutuhan khusus dan tindak lanjut
dalam pengaturan ruang

KRITERIA 7.1.5.
Bukti evaluasi dan tindaklanjut
terhadap kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
Rencana dan Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana

Bukti tindak lanjut monitoring

Daftar inventaris peralatan medis dan
non medis Bukti evaluasi dan tindak
lanjut

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring, dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan monitoring fungsi,
hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan
izin
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
yang menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga kesehatan

Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam bentuk SK
atau pada pola ketenagaan

Uraian tugas Kepala Puskesmas

Dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan

Bukti analisis kebutuhan tenaga

Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
ada (uraian tugas untuk tiap karyawan
by name)
Kelengkapan surat izin sesuai yang
dipersyaratkan dan dimasukkan dalam
file kepegawaian

Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas

Sebagai lampiran SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Uraian jabatan mulai dari Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas,
wewenang, dan tanggung jawab

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas, bukti pelaksanaan penjelasan
uraian tugas kepada karyawan baru

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas

Bukti pertemuan dan hasil kajian
terhadap struktur organisasi
Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur
organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat dilakukan
oleh puskesmas

Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK Kepala
Puskesma

Rencana pengembangan kompetensi

Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian untuk
semua pegawai di Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penerapan hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi
bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.

Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan program orientasi

Bukti sertifikat mengikuti seminar,
pendidikan, dan pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang visi, Bukti pelaksanaan lokakarya
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai

SOP tentang sosialisasi visi, misi, Bukti pelaksanaan sosialisasi visi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai, flyer,
brosur yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang peninjauan kembali tata Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
nilai dan tujuan Puskesmas tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan

Kebijakan, panduan, dan SOP tentang Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
penilaian kinerja (tahunan) yang yang dikaitkan dengan visi, misi,
menjelaskan dilakukannya penilaian tujuan dan tata nilai Catatan:Form
kesesuaian pencapaian kinerja penilaian kinerja dapat juga
puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, ditambahkan kolom capaian kinerja
tata nilai Puskesmas dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd tata nilai

Kebijakan yang mewajibkan bukti pelaksanaan pengarahan oleh
dilaksanakan pengarahan, panduan dan kepala puskesmas dan penanggung
SOP pengarahan oleh Kepala jawab
Puskesmas maupun oleh Penanggung
jawab program dalam

Kebijakan, panduan, SOP monitoring bukti pelaksanaan monitoring dan
kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 evaluasi kinerja sesuai dengan SOP
dan 1.3.1) yang disusun

SK ttg Struktur organisasi pada tiap- bukti penilaian/kajian efektivitas
tiap UKM dan unbit-unit pelayanan struktur yang ada, dan tindak lanjutnya
UKP (lihat 2.3.3. EP 2)

Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan pelaporan.
pencatatan dan pelaporan.
Kebijakan yang menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas, penanggung
jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat

Panduan dan SOP fasilitasi peran serta Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya
masyarakat dalam pembangunan dalam pelaksanaan SMD, MMD,
berwawasan kesehatan dalam pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh masyarakat

bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat ttg penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-
bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)

Kerangka acuan, SOP, instrumen Bukti pelaksanaan penilaian
tentang penilaian kinerja Penanggung akuntabilitas kinerja para penanggung
jawab program dan Penanggung jawab jawab dan tindak lanjutnya
pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian wewenang,
dengan kriteria yang jelas

Kebijakan, panduan dan SOP tentang Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
penyampaian umpan balik (pelaporan) kinerja. Laporan/penyampaian umpan
dari pelaksana kepada Penanggung balik pelaksanaan program kepada
jawab program dan pimpinan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.

Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas

SK penetapan peran masing-masing Bukti identifikasi peran masing-
pihak yang terkait (catatan SK peran masing pihak terkait
lintas sektor dapat diminta ditetapkan
oleh Camat)
Bukti pelaksanaan koordinasi,
pembinaan dan komunikasi melalui
lokakarya mini

Bukti evaluasi thd peran pihak terkait
dalam upaya puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui forum
rapat lokakarya mini)
Panduan (manual) mutu Puskesmas

Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik UKM maupun
UKP
Kebijakan, Pedoman, dan SOP
pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, bukti pelaksanaan penyusunan
panduan, kerangka acuan, dan SOP pedoman dan SOP sesuai dengan
(panduan/pedoman tata naskah) prosedur yang disusun

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal. (komunikasi
internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)

SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan yang dibahas

Bukti pendokumentasian pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana isinya)

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya puskesmas.
Panduan manajemen risiko.

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya, yang
dituangkan dalam register risiko.
Bukti dokumentasi jika terjadi
kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak lanjut
(register risiko)

Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
Perencanaan Program pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan
(perencanaan program pembinaan bisa
terintegrasi dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)

Bukti pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring

Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring dan pelaporannya

Bukti pelaksanaan minilokakarya
perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab UKM
dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan

Panduan penggunaan anggaran.

Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaan pembukuan

SOP audit penilaian kinerja pengelola Bukti pelaksanaan audit penilaian
keuangan. kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja keuangan.

SK penetapan dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
dokumen rencana anggaran, dokumen pemeriksaan/audit keuangan yang
proses pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala Puskesmas tentang jenis
data dan informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas

Panduan pengelolaan data/informasi,
SOP pengelolaan data dan informasi:
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan distribusi informasi

Bukti evaluasi dan tindak lanjut
(kinerja) pengelolaann data dan
informasi.

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna

Kebijakan yang menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas untuk
memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur
pelayanan mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban pengguna,
misalnya hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan Bukti pertemuan untuk menyusun dan
tentang peraturan internal yang berisi menyepakati peraturan internal
peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat dibukti
bahwa dalam pembahasan peraturan
internal karyawan mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.

Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan standar
kinerja pada dokumen kontrak.

Bukti pelaksanaan monitoringdan
evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi kinerja pihak
ketiga

SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola barang.
Daftar inventaris

Program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program pemeliharaan

Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan
persyaratan penyimpanan

Program kerja kebersihan lingkungan
puskesmas

Bukti pelaksanaan kebersihan
lingkungan puskesmas

Program kerja pemeliharaan kendaraan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
men Puskesmas.(KMP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat

Pengamatan surveior thd
ketersediaan ruangan

Pengamatan surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

Pengamatan surveior thd
pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang
dengan kebutuhan
khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

Ketersediaan peralatan
medis dan non medis

cek kondisi peralatan
medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan
dengan baik
bagaimana rencana pemenuhan
kebutuhan tenaga

amati proses koordinasi bagaimana proses koordinasi dan
antar unit kerja selama komunikasi dilaksanakan di
pelaksanaan survei puskesmas
wawancara pada beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian tugas

lapran bulanan

apakah pernah dilakukan pertemuan
kajian thd struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi

dukungan kepala puskesmas dalam
memberikan kesempatan pada
karyawan untuk peningkatan
kompetensi

f wawancara pada karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai

pemahaman staf terhadap tata nilai
dan tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan tinjauan ulang,
kapan, dan bagaimana mekanismenya

bagaimana melakukan penilaian
kinerja apakah sejalan dengan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas

bagaimana pengarahan dilakukan
oleh pimpinan terhadap anak buah

Bagaimaana proses monitoring
kinerja dilakukan
pemahaman staf tentang kewajiban
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan

bagaimana penyampaian informasi
dari puskesmas kepada masyarakat,
dan sebaliknya bagaimana puskesmas
memperoleh umpan balik dari
masyarakat dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas

bagaimana proses penilaian
akuntabilitas para penanggung jawab
oleh pimpinan puskesmas
bagaimana proses pendelengasian
wewenang para manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang ditunakan
dalam pendelegasian wewenang

peran lintas sektor (ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor) dan
bagaimana peran lintas program
(ditanyakan dalam wawancara
pimpinan)

bagaimana pelaksanaan pembinaan,
koordinasi dan komunikasi baik
lintas program maupun lintas sektor
dilakukan
Apakah peran lintas sektor dan lintas
program dievaluasi, kapan dilakukan,
dan bagaimana melakukannya
Bagaimana proses penyusunan
pedoman/panduan dan SOP
apakah pernah terjadi kejadian akibat
penyelenggaraan pelayanan yang
berdampak negatif pada lingkungan
atau masyarakat ? Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan jaringan ada yang
diundang dalam wawancara lintas
sektor, tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
Bagaimana proses pengelolaan data
dan informasi di puskesmas

mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka
ttentang hak dan kewajiban
mereka
lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP 3

Cek dalam dokumen
kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja
pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan
di puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan
di puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan
di puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan
di puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan tumpahan dan B3 simulasi pelaksanaan
seluruh unit pelayanan kebersihan, terutama pada
di puskesmas penanganan tumpahan
cairan tubuh atau B3
pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan kendaraan simulasi pemeliharaan
terutama ambulans dan kendaraan terutama
puskesling ambulans dan puskesling,
cek kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap pakai
REKOMENDASI

ijin bapeda td,k melanggar aturan tata ruang daerah
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3.

SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0
KRITERIA 3.1.6. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
SK Penanggung
jawab mutu

SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukti pertemuan proses
dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
mutu pedoman mutu

SK Kebijakan bukti pertemuan proses
mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
dan tata nilai

Bukti pertemuan bentuk-bentuk
penggalangan komitmen dan
komitmen Pernyataan keterlibatan
komitmen bersama. dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas

tim mutu bukti fisik hasil
upaya
perbaikan yang
dilakukan

notulen pertemuan apa saja yang
tinjauan manajemen, dibahas dalam
bukti tindak lanjut pertemuan
terhadap rekomendasi tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen
manajemen

bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja

bukti keterlibatan peran lintas
intas sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dan dalam
kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja

bukti tindaklanjut ide-ide yang
terhadap ide-ide dari pernah
lintas sektor dan lintas disampaikan
program dalam dan tindak
peningkatan mutu dan lanjutnya
kinerja

bukti pengumpulan tampilan grafik
data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)

Adanya SK tim bukti pelaksanaan
audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit

laporan audit internal
kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut proses tindak
audit lanjut hasil
audit

bukti dilaksanakan ada atau tidak
rujukan untuk adanya
masalah yang tidak masalah yang
dapat diselesaikan dirujuk ke
sendiri Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a

Kebijakan, bagaimana
panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)

bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)

bukti tindak lanjut
hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)

SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

bukti tindak lanjut
dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses
kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab

bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
SIMULASI REKOMENDASI
a) Pembahasan mengenai
umpan balik dari keluhan
pelanggan b.audit internal
c)     Kepuasan pelanggan
d.kinerja yg dihasilkn
,RTL ,TL

buktinya

 
e) Pembahasan mengenai
RTM yang sudah
dilaksanakan sebelumnya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI
Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.

Kerangka acuan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM

Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas

Pedoman/SOP koordinasi dan
komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM
(perhatikan dalam usulan
perencanaan tiap-tiap UKM
yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)

Kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)

SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)

SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)

Bukti Catatan hasil analisis
dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara
kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara
dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat

Dokumen hasil identifikasi
umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.

Bukti perbaikan rencana
pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)

Hasil identifikasi peluang-
peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui
forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.

Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program inovasi. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi

Jadual kegiatan, rencana
program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait lintas sektor
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas

Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses.

Bukti tindak lanjut thd
evaluasi akses

Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.

Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
kegiatan UKM. jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan analisis
masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan (bukti PDCA)

Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)

Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5

Bukti pelaksanaan tindak
lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan Tanyakan pada Kepala
tindak lanjut terhadap keluhan. Puskesmas dan para
(lihat 1.2.6) penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.(lihat 4.2.5)

Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)

0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
B

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.1. SKOR
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
Penanggung jawab UKM
(lihat 2.3.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)

Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)

SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan

Hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)

Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)

Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)

SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan

Bukti pembinaan yang
berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan

Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.

Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)

Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.

Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.

SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.

Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan

Kerangka acuan kegiatan
tiap program UKM.

Jadwal kegiatan tiap
program UKM.
Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran

Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK

Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)

Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring

Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan

Kebijakan, SOP Bukti perubahan
perubahan rencana rencana kegiatan
kegiatan (1.1.5 EP 4)

Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Dokumen uraian jabatan
Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)

Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.

Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.

Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)

Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)

Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas

SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan

Penetapan uraian tugas
yang sudah direvisi

Hasil identifikasi pihak
terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)

Uraian peran lintas
program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas
sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.

SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)

Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.

Bukti pelaksanaan
koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana
tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)

Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)

SOP monitoring, Jadwal monitoring dan
bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)

Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.

Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.

Bukti, hasil evaluasi
kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM

Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.

Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang
disusun oleh Puskesmas

Hasil dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.

Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)

Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.

Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.

Bukti hasil penilaian
kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

Bukti tindak lanjut hasil
penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

SK hak dan kewajiban
sasaran.

Bukti komunikasi hak
dan kewajiban sasaran.

SK aturan, tata nilai,
budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)

Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)

Bukti tindak lanjut thd
penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
gram Puskesmas (KMPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti

Tanyakan pada kepala
puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi

Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab

Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja

Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM

#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat

Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor

sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.

Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan

Tanyakan pada kepala
puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM

Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas

0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)

SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)

SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)

rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)

bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya

Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan
kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)

bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM

bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)

notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor

bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM

bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

Kebijakan, dan SOP
dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)

bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)

instrumen
kajibanding

bukti pelaksanaan
kajibanding

bukti analisis hasil
kajibanding

tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding

bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM

pemahaman tentang simulasi penerapan
program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
#REF!

Cross check pada saat
wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan

sda

sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.

Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0
KRITERIA 7.9.3. SKOR
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran

Bagan alur
pendaftaran
Bukti
pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran

Panduan/prosed Hasil-hasil
ur survey survey
pelanggan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut

SOP
pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien

Media informasi
di tempat
pendaftaran

Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet,
informasi pada poster,
pasien/masyaraka ketersediaan
t (lihat 1.1.1) informasi
tentang sarana
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan

Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien

Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas

bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien

Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP koordinasi
koordinasi dalam
pelayanan klinis

Bukti sosialisasi
hak dan
kewajiban pasien
baik kepada
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)

Bukti sosialisasi
SOP alur SOP alur
pelayanan pelayanan. Hasil
pasien evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan
pelayanan klinis
kepada pasien

Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
Perjanjian kerja rujukan.pelayana
sama dengan n klinis dengan
sarana kesehatan fasiltas
untuk rujukan pelayanan
klinis, rujukan kesehatan yang
diganostik, dan bekerjasama
rujukan
konsultatif,

Bukti
KRITERIA 2.1.4. pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.

Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.

Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening)

Persyaratan Bukti hasil
kompetensi, kesesuaian
pola ketenagaan, tenaga yang ada
dan kondisi dengan
ketenagaan yang persyaratan
memberikan kompetensi
pelayanan klinis

SOP pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan
pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Kebijakan yang Bukti
menetapkan pelaksanaan
informasi yang
harus ada pada pertemuan dan
rekam medis kesepakatan isi
rekam medis

SOP kajian awal
yang memuat
informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian

Kebijakan, Koordinasi dan
panduan, SOP komunikasi
koordinasi dan dalam pelayanan
komunikasi tercatat dalam
tentang rekam medis
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait

Pedoman/SOP
Triase

Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan
pasien
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)

bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
Dalam SK Ka asuhan pelayanan
Puskesmas klinis
tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifik
harus diikuti at, kerangka
oleh petugas, acuan pelatihan
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat

Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan

Jadual
pemeliharaan,
SOP jadual kalibrasi
pemeliharaan Bukti
peralatan, SOP pelaksanaan
sterilisasi pemeliharaan
peralatan yang alat dan kalibrasi
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
SOP
pemeliharaan
sarana (gedung),
jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan Bukti
peralatan, dan pelaksanaan
kebijakan pemeliharaan
menjamin
keamanan sarana, dan
peralatan yang peralatan.Bukti
digunakan pengecekan
termasuk tidak peralatan yang
boleh telah
menggunakan
ulang (reuse) disterilisasi.ukti
peralatan yang monitoring
disposable. penggunaan
peralatan
disposable

Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang
kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan Bukti evaluasi
SOP audit klinis kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)

Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut

Bukti SOAP
pada rekam
medis
Dalam kebijakan Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan
memuat biologis,
bagaimana psikologis,
proses social, spiritual,
penyusunan dan tata nilai
rencana layanan dalam rekam
dilakukan medis pasien
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien

SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan

SOP layanan bukti pelaksanaan
terpadu, jika layanan dengan
pendekatan tim
perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
Dokumentasi
SOAP dari
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis

Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien

Bukti catatan
risiko
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis

Bukti
pelaksanaan
informed
consent
Daftar tindakan
yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent

Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent

Bukti dokumentasi
informed consent

Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)

Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)

Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan

Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan

Bukti catatan
rujukan dalam
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2

Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan

Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan

sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan

Perhatikan pada sda, periksa isi
kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut

Perhatikan dalam Bukti dalam
kebijakan/pandua rekam medis
n rujukan apakah kegiatan
ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk

Perhatikan dalam Bukti bahwa
kebijakan/pandua monitoring
n rujukan apakah dilakukan oleh
ada persyaratan staf yang
kompetensi untuk kompeten
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan

Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis

Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP

Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent

Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi

Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam

Kebijakan,
panduan, dan
SOP kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi

Kebijakan,
panduan, dan
SOP pemberian
obat/cairan
intravena
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)

Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan

Bukti data hasil
pengumpulan
indikator

Bukti analisis thd
indikator yang
dikumpulkan

Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis

Kebijakan.
panduan dan
SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

Bukti tindak lanjut
terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)

Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasia
n rekam medis
baik tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan
pengobatan Form
penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan

sda

sda

Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan

bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis

bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan

Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah

Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya penjelasan
oleh dokter ttg
risiko, manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga

bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)

SOP pembedahan

Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan

Kebijakan/pedo Bukti catatan
man pelayanan dalam rekam
medis thd
klinis memuat pelaksanaan
kewajiban penyuluhan/pendi
praktisi klinis dikan
untuk pasien/keluarga
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.

Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2

cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg
metoda yang
digunakan dalam
memberikan
penyuluhan/pendi
dikan pada pasien
Bukti evaluasi thd
efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)

SOP penyediaan bukti catatan
makanan pada pemesanan diit
pasien pasien

bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)

sda: cek apakah
jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg edukasi
pasien terkait
dengan
pembatasan diit
(pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit),
jika keluarga
menyediakan
makanan sendiri

SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan

Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis

Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan

SOP pemulangan
dan tindak lanjut

Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
SOP tindak
lanjut terhadap
umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi
memerlukan tentang (dan
rujukan tetapi penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk

Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan

Kebijakan/pandua Bukti dilakukan
n/SOP rujukan identifikasi
memuat kebutuhan/pilihan
kewajiban pasien pada saat
dilaksanakan rujukan
identifikasi
kebutuhah/piliha
n pasien selama
proses rujukan

Catatan dalam
rekam medis
yang
menyatakan
informasisebagai
mana diminta
pada EP 2 sudah
diberikan

Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan
n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
orientasi Pasien (LKPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagan alur
pendaftaran
pemahaman petugas
ttg prosedur
pendaftaran

Papan alur pasien, pemahaman pasien
brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

wawancara pada
pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada EP
3

Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan

Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien

pemahaman petugas simulasi petugas
pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
dan kewajiban pasien pelayanan
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

proses pelaksanaan
koordinasi

Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien

pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis

wawanara pasien ttg
pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka

telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

pengamatan proses proses koordinasi
koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
pelayanan, telaah klinis dan dengan
rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan

proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume proses rujukan
medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)

Bukti rekam medis wawancara pada
pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
dan prosedur
penyusunan rencana
asuhan

proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan

kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan

proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan tahapan waktu
pelayanan

Proses kajian awal
pada pasien

Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan

Proses pelaksanaan Wawancara pada
informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
Lakukan observasi Wawancara pada
proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
pada saat survei bagaimana proses
ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
informasi informasi)
Bagaimana proses
rujukan pada pasien
kritis

Siapa petugas yang
mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain

Observasi pada saat
pelayanan pasien
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien

Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)

tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

sda

sda sda

sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendal
digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri

proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

Tanyakan pada pasien
dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih
sarana rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah 0
KRITERIA 8.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0
KRITERIA 8.1.4. SKOR
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan

EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

SOP pemeriksaan
laboratorium

Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja

Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas

Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah

Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito

Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,

panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes

Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan

Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia

Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan
dan distribusi
reagensia

Panduan tertulis
untuk evaluasi bukti evaluasi dan
reagensi, tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur

Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut

Kebijakan/panduan
pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)

Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen

Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan Bukti pelaksanaan
laboratorium rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI
dan PME

Bukti pelaksanaan
Kerangka program
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
dan SOP pelaporan lab
insiden keselamatan
pasien di
laboratorium,.

Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

SOP penyediaan dan
penggunaan obat

SK Penanggung
jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam

Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus

Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan

Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga

bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat

cek bukti pelabelan obat
yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak

SOP pelaporan efek
samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung
jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)

Laporan dan bukti
perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd
Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis- monitoring compliance
jenis pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku

SK dan SOP
penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen FMEA dan
risiko pelayanan penyusunan register
radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi

cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
termasuk inspeksi dan
testing peralatan

cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan

Cek isi program apakah bukti monitoring dan
termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain

Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. monitoring dan tindak
SOP-SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Rencana program program pengendalian
pengendalian mutu mutu, pelaporan,
pelayanan tindak lanjut
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)

Hasil pemantauan dan
review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Cek dalam rekam medis
(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
SK tentang penggunaan kode
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
klasifikasi diagnosis terminologi yang
dan terminologi yang digunakan
digunakan
SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan

Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses

Cek apakah dalam
kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)

Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis

Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis

Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan
Cek apakah dalam diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
Kebijakan kontinuitas asuhan
pengelolaan rekam (SOAP)
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis

Program/jadual Bukti pelaksanaan
pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

Program/jadual Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan

Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran

SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

SK, Panduan, dan
SOP pengendalian
dan pembuangan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut

Kebijakan
pengelolaan alat yang
habis digunakan,
yang didalamnya
berisi ketentuan
tentang pemilahan
alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

SOP tentang Jika puskesmas
penanganan bantuan memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
peralatan apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas

SK penanggung
jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi

Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan

Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat
yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

Pola ketenagaan dan Bukti
persyaratan penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis

Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan
pengembangan/pening diklat untuk
katan kompetensi staf
klinis meningkatkan
kompetensi klinis

SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis

Bukti-bukti
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan
kewenangan klinis

SK tentang
pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan
kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus
untuk tenaga petugas yang diberi
kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
ayanan Klinis (MPLK).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium

lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing

Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala Bukti kegiatan
keselamatan pasien. puskesmas yang perbaikan mutu di
mewajibkan semua tiap-tiap unit
praktisi klinis pelayanan klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat
pada pokok
pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Hasil pengumpulan
berkala. data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti kegiatan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Bukti identifikasi,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian dokumentasi dan
Nyaris Cedera (KNC). pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, Bukti analisis dan
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri evaluasi perilaku
yang berkelanjutan. dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
Kebijakan yang klinis klinis
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Bukti keterlibatan
dalam penyusunan indikator untuk menilai praktisi klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dalam menyusun
dan ide-ide perbaikan indicator perilaku
petugas klinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. peningkatan mutu
keselamatan
klinis yang
pasien, melibatkan praktisi
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan klinis
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Bukti Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbangka pemilihan area
n3H+1P prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen pemahaman
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
keselamatan dalam layanan klinis dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang praktisi klinis dalam
proses penetapan
akan diperbaiki area prioritas
Keputusan Kepala pelayanan klinis
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas program
jelas peningkatan mutu
pada area priroitas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis, Pertemuan-
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan, pertemuan
proses pelayanan kebidanan, farmasi, penyusunan sop
gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang
dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
sesuai dengan prosedur penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
mutu layanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
klinis yang
antibiotika, dan pengendalian infeksi
mencakup aspek
nosokomial
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana Bukti pengukuran
tertulis dalam Pokok Pikiran sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana penetapan target
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pada pertemuan
dimiliki tersebut

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan
tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan pasien dsb
secara periodik
Bukti dokumentasi
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pengumpulan data
pasien didokumentasikan layanan klinis
Bukti analisis,
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan penyusunan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana strategi dan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan rencana
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu
dengan layanan
kejelasan
klinis
uraiandan
tugas
keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti
pasien. Uraian pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program kegiatan tim mutu
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggungdanjawab
Rencana
masing-masing
program tim
anggota tim
peningkatan mutu
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan Bukti-bukti simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti peningkatan mutu asesmen jatuh,
yang disusun pelaksanaan klinis dan simulasi
program kerja, keselamatan pasien pemasangan gelang,
monitoring, dan dsb
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis
untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
mutu klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis
penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
dalam menyusun
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan program mutu klinis
ketersediaan sumber daya dan keselamatan
pasien

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
direncanakan program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan
dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan
untuk menilai adanya perbaikan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut
perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan
kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan bukti pelaporan hasil
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 20 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 20 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
1.65%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.26%