You are on page 1of 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.TTS
di –
SoE
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama Lengkap : drg. Adicakra Satyanugraha Sutan
Alamat : Jl.Gunung Mollo, RumDin Dokter RS Kristen Ume Manekan,
Kel.Nonohonis, Kec. Kota Soe, Kab. Timor Tengah Selatan, NTT
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Juni 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 12 12 100 116 176651
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktik
yang ke-2 dengan alamat di Jl.Gunung Mollo, RS Kristen Ume Manekan, Kel. Nonohonis, Kec. Kota
Soe, Kab. Timor Tengah Selatan, Nusa Tenggara Timur.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy Ijasah dan Transkrip yang dilegalisir
b. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir oleh KKI
c. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya
d. Surat rekomendasi organisasi profesi sesuai tempat praktik
e. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Surat persetujuan dari atasan langsung (pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan) dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi) yang bekerja di
sarana dan pelayanan kesehatan.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

SoE,...........................................
Pemohon

\
drg. Adicakra. S. Sutan