You are on page 1of 619

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 69 TAHUN 2013

TENTANG

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
-2-

Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.

Pasal 2

(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

Pasal 3

(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan
Tingkat Pertama.

(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan
Neonatal.
-3-

(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah
terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Pasal 4
(1) Tarif INA-CBG’s meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 2;
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 3;
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 4;
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 5;
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.

(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan
hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.

(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) sampai
dengan 100% (seratus persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok
rumah sakit kelas D.

(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) sampai
dengan 70% (tujuh puluh persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok
rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.

(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.
-4-

Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 27 Nopember 2013
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1392
-5-

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT
PERTAMA

A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS

NO PUSKESMAS TARIF (Rp)
1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara 3.000 - 6.000

B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,
DOKTER GIGI PRAKTEK

NO JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA TARIF (Rp)
1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau 8.000 - 10.000
Fasilitas Kesehatan yang setara
2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau 2.000
B1

II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT
PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL

A. TARIF NON KAPITASI

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan 100.000
berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit
Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama
-6-

B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan pervaginam normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan 750.000
pervaginam dengan tindakan emergensi dasar
4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta 175.000
manual)

6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan 125.000
neonatal

7 Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant 100.000
- Suntik 15.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI
-7-

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBG’s)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577 8.506.292 9.924.007
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.742.946 5.691.536 6.640.125
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839 6.365.146
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563 6.443.476 7.517.389
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.750.986 8.101.183 9.451.380
13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710
14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.866.364 5.839.637 6.812.910
15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726 81.286.013
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.057.111 76.868.533 89.679.955
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589 10.538.021
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.183.723 23.020.467 26.857.212
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975 7.071.138
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.624.649 15.149.579 17.674.509
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151
28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435 10.524.522 12.278.608
29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759
30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106 27.452.527 32.027.948
31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342

32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909

33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950
34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460 13.438.203
35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712
36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671 20.040.805 23.380.939
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988 7.847.985 9.155.983
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250
41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198 13.140.398
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242 9.673.490 11.285.738
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
46 B-4-13-I 5.684.451 6.821.341 7.958.232
ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
47 B-4-13-II 6.622.215 7.946.658 9.271.102
ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
48 B-4-13-III 9.812.573 11.775.088 13.737.603
ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.678.410 6.814.092 7.949.773
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.624.572 7.949.487 9.274.401
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.873.791 10.648.550 12.423.308
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4.990.840 5.989.008 6.987.176
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.422.665 12.507.198 14.591.730
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.079.332 21.695.199 25.311.065
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.687.324 6.824.789 7.962.253
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.610.507 9.132.609 10.654.710
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.843.707 14.212.449 16.581.190
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.786.769 4.544.123 5.301.477
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.453.587 11.344.305 13.235.022
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 19.155.589 22.986.707 26.817.825
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302 5.676.363 6.622.423
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517 44.583.020 52.013.524
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602 107.365.536
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102 10.712.453
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062 27.353.739
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554 42.863.980
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
73 D-1-20-I 8.334.933 10.001.920 11.668.907
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
74 D-1-20-II 22.969.906 27.563.887 32.157.868
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
75 D-1-20-III 36.437.059 43.724.471 51.011.882
LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462 9.247.538
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590 16.174.308 18.870.026
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.516.307 22.219.569 25.922.830
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198 13.349.231
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
85 D-4-13-I 3.663.961 4.396.754 5.129.546
RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
86 D-4-13-II 5.185.827 6.222.992 7.260.158
SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
87 D-4-13-III 6.632.822 7.959.387 9.285.951
BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
88 D-4-14-I 4.114.952 4.937.943 5.760.933
LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
89 D-4-14-II 8.680.331 10.416.397 12.152.463
LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
90 D-4-14-III 11.217.841 13.461.409 15.704.977
LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.202.680 9.843.216 11.483.751
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387 32.399.264 37.799.142
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.528.124 10.233.749 11.939.373
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282 30.542.495
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
97 E-1-20-I 9.654.576 11.585.491 13.516.406
RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
98 E-1-20-II 12.994.791 15.593.750 18.192.708
SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
99 E-1-20-III 25.869.205 31.043.046 36.216.887
BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
100 E-4-10-I 4.735.965 5.683.157 6.630.350
RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
101 E-4-10-II 6.617.569 7.941.083 9.264.597
SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
102 E-4-10-III 11.864.316 14.237.179 16.610.042
BERAT
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.795.353 4.554.423 5.313.494
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.786.435 6.943.722 8.101.009
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.325.819 13.590.983 15.856.147
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.360.859 5.233.030 6.105.202
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.551.897 9.062.276 10.572.656
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.337.984 13.605.581 15.873.177
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.748.818 5.698.582 6.648.346
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7.880.031 9.456.037 11.032.043
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.119.624 13.343.549 15.567.474
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.635.386 6.762.463 7.889.540
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.236.892 7.484.270 8.731.649
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.233.857 11.080.629 12.927.400
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.201.744 6.242.093 7.282.441
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.060.604 7.272.725 8.484.845
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.771.942 9.326.331 10.880.719
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.053.868 4.864.642 5.675.416
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.390.710 2.868.851 3.346.993
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084 7.942.765
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725 8.988.870 10.487.015
130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478

131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511

132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.625.895 13.951.074 16.276.253
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.769.071 2.122.885 2.476.699
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.185.045 6.222.054 7.259.063
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.531.975 6.638.370 7.744.765
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.509.188 7.811.025 9.112.863
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.161.945 8.594.334 10.026.723
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.040.731 13.248.877 15.457.024
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4.974.576 5.969.492 6.964.407
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.370.123 7.644.148 8.918.173
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7.930.815 9.516.978 11.103.141
142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.192.299 19.430.758 22.669.218
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.253.344 29.104.013 33.954.682
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.057.680 63.669.216 74.280.752
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.240.128 21.888.154 25.536.179
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.597.674 25.917.209 30.236.743
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.021.720 27.626.064 32.230.408
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.155.994 10.987.192 12.818.391
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.767.440 22.520.927 26.274.415
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.214.996 47.057.995 54.900.994
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.338.553 7.606.263 8.873.974
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.260.946 15.913.135 18.565.324
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.389.401 28.067.281 32.745.161
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.912.163 2.294.595 2.677.028
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.135.098 6.162.118 7.189.138
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.587.044 13.904.453 16.221.862
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.120.413 21.744.496 25.368.579
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.007.009 43.208.411 50.409.812
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.422.467 13.706.961 15.991.454
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29.837.071 35.804.486 41.771.900
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.427.115 46.112.538 53.797.960
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.440.985 6.529.182 7.617.379
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.650.692 7.980.830 9.310.969
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.125.908 10.951.089 12.776.271
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
166 G-4-11-I 7.377.991 8.853.590 10.329.188
RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
167 G-4-11-II 9.800.699 11.760.839 13.720.979
SEDANG

168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.318.844 7.582.612 8.846.381
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7.981.120 9.577.344 11.173.568
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.591.650 13.909.980 16.228.310
172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207
173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132 7.942.959 9.266.785
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596
175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770

176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238

177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I 5.261.316 6.313.579 7.365.842
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II 6.279.156 7.534.987 8.790.818
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
180 G-4-15-III 8.862.478 10.634.973 12.407.469
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754 6.072.213
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286 6.909.943 8.061.600
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.844.914 14.213.897 16.582.879
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845 9.089.814 10.604.783
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332
187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121

188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090

189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G-4-19-I 4.746.844 5.696.212 6.645.581
MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G-4-19-II 8.023.254 9.627.904 11.232.555
MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G-4-19-III 11.649.252 13.979.102 16.308.953
MENINGITIS VIRUS) BERAT
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.320.610 3.984.733 4.648.855
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.694.349 5.633.219 6.572.089
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.753.944 9.304.733 10.855.522
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.457.901 4.149.482 4.841.062
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.852.537 7.023.045 8.193.552
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.878.085 8.253.702 9.629.319
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.590.852 4.309.023 5.027.193
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.588.096 5.505.715 6.423.334
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.360.973 6.433.168 7.505.362
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.782.154 4.538.585 5.295.015
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.745.390 5.694.468 6.643.546
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.756.206 8.107.447 9.458.688
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557 4.549.868 5.308.179
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.736.971 5.684.365 6.631.759
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.170.986 11.005.183 12.839.380
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.239.838 3.887.806 4.535.773
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.097.070 4.916.484 5.735.898
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.429.432 6.515.318 7.601.204
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.688.612 6.826.335 7.964.057
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.617.628 7.941.154 9.264.680
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.351.232 12.421.479 14.491.725
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.388.711 16.066.453 18.744.195
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.207.810 21.849.372 25.490.934
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.670.726 5.604.871 6.539.016
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.217.817 9.861.380 11.504.943
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.141.020 10.969.223 12.797.427
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.681.479 6.817.774 7.954.070
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.708.511 9.250.214 10.791.916
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.151.510 18.181.812 21.212.114
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.785.205 4.542.245 5.299.286
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.317.852 5.181.422 6.044.992
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809 7.419.371 8.655.933
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.462.786 5.355.343 6.247.901
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281
229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874 90.387.449 105.452.023
230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862
231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 121.511.760 145.814.112 170.116.464
232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347
233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 53.907.057 64.688.469 75.469.880
234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525 93.021.279
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 25.695.740 30.834.888 35.974.036
ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
236 I-1-03-II 31.204.530 37.445.436 43.686.342
ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
237 I-1-03-III 48.469.577 58.163.492 67.857.408
ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
238 I-1-04-I 43.105.487 51.726.584 60.347.682
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
239 I-1-04-II 68.032.035 81.638.442 95.244.849
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
240 I-1-04-III 108.680.778 130.416.934 152.153.089
BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
241 I-1-05-I 55.308.275 66.369.930 77.431.585
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
242 I-1-05-II 66.370.200 79.644.240 92.918.280
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
243 I-1-05-III 91.324.834 109.589.800 127.854.767
KATETERISASI JANTUNG BERAT
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323 48.931.588 57.086.853
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
247 I-1-07-I 33.604.061 40.324.874 47.045.686
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
248 I-1-07-II 41.457.511 49.749.013 58.040.515
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
249 I-1-07-III 45.229.989 54.275.986 63.321.984
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
250 I-1-11-I 5.211.369 6.253.643 7.295.916
BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
251 I-1-11-II 5.794.534 6.953.441 8.112.348
BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
252 I-1-11-III 7.710.747 9.252.896 10.795.046
BANTUAN JANTUNG BERAT
253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.667.976 26.001.572 30.335.167
254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207
255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 40.895.847 49.075.016 57.254.186
256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959
257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.377.143 23.252.572 27.128.000
258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
259 I-1-14-I 43.017.922 51.621.507 60.225.091
RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
260 I-1-14-II 53.464.958 64.157.950 74.850.942
SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
261 I-1-14-III 70.057.508 84.069.010 98.080.512
BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906 12.020.288 14.023.669
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
265 I-1-16-I 18.435.867 22.123.040 25.810.213
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
266 I-1-16-II 47.933.658 57.520.390 67.107.122
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
267 I-1-16-III 55.290.726 66.348.871 77.407.016
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
268 I-1-17-I 31.775.235 38.130.282 44.485.329
RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
269 I-1-17-II 39.785.575 47.742.690 55.699.805
SEDANG

270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812

271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102
272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.311.356 43.573.627 50.835.898
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
274 I-1-30-I 20.915.671 25.098.805 29.281.939
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
275 I-1-30-II 43.509.293 52.211.152 60.913.011
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
276 I-1-30-III 67.423.813 80.908.576 94.393.338
JANTUNG BERAT
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954 23.163.545 27.024.136
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554 89.233.146
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956 7.829.948 9.134.939
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.651.158 13.981.390 16.311.622
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614 13.426.716
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.741.332 21.289.599 24.837.865
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860
289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893 8.991.471 10.490.050
290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248
291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572 29.158.287 34.018.001
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778 10.868.408
295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758
296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595 13.688.027
297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.142.857 8.571.428 10.000.000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266 8.101.520 9.451.773
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559
306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503 16.746.603 19.537.704
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.849.732 9.419.678 10.989.625
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.371.141 11.245.369 13.119.598
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.236.170 6.283.403 7.330.637
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.047.744 7.257.293 8.466.841
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.042.597 10.851.116 12.659.636
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.864.768 9.437.722 11.010.676
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.810.788 11.772.946 13.735.104
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.383.996 16.060.795 18.737.594
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.688.566 6.826.279 7.963.992
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.081.511 8.497.813 9.914.116
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.350.892 12.421.070 14.491.249
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I 4.298.147 5.157.777 6.017.406
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II 5.276.840 6.332.208 7.387.576
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III 10.310.694 12.372.833 14.434.972
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.013.503 6.016.203 7.018.904
323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.544.932 13.853.918 16.162.904
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.596.481 17.515.777 20.435.073
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 73.124.051 87.748.861 102.373.671
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II 81.248.945 97.498.734 113.748.524
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III 90.276.606 108.331.927 126.387.248
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 38.804.333 46.565.200 54.326.067
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II 53.048.614 63.658.336 74.268.059
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III 86.037.044 103.244.452 120.451.861
TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.125.411 14.550.493 16.975.575
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19.874.207 23.849.049 27.823.890
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.151.246 33.781.495 39.411.744
334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224
335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242 23.606.690 27.541.138
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052
337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.390.426 11.268.511 13.146.597
338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.221.428 25.465.714 29.709.999
339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 70.923.428 85.108.114 99.292.799
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.542.099 6.650.519 7.758.939
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7.924.034 9.508.841 11.093.648
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11.987.971 14.385.565 16.783.159
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.424.671 4.109.605 4.794.540
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.769.993 5.723.992 6.677.991
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.835.566 8.202.680 9.569.793
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.816.860 6.980.232 8.143.604
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6.923.743 8.308.492 9.693.240
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.245.607 11.094.728 12.943.849
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.428.913 8.914.695 10.400.478
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.662.071 11.594.485 13.526.899
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.292.591 23.151.109 27.009.628
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.670.400 6.804.480 7.938.560
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.227.322 11.072.786 12.918.251
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10.916.856 13.100.228 15.283.599
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.687.331 6.824.797 7.962.264
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.794.768 8.153.721 9.512.675
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.502.835 12.603.401 14.703.968
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.738.728 5.686.473 6.634.219
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.659.159 7.990.990 9.322.822
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.021.691 13.226.029 15.430.367
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.738.116 5.685.740 6.633.363
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.674.019 6.808.823 7.943.627
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.537.819 10.245.383 11.952.947
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.781.373 4.537.647 5.293.922
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.201.028 6.241.234 7.281.440
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.474.668 6.569.602 7.664.535
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.623.577 7.948.293 9.273.008
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.568.533 9.082.239 10.595.946
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.518.582 12.622.298 14.726.015
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.622.782 7.947.338 9.271.894
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.485.484 11.382.581 13.279.678
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14.962.052 17.954.463 20.946.873
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
373 J-4-21-I 3.783.780 4.540.536 5.297.293
(RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
374 J-4-21-II 8.613.908 10.336.690 12.059.472
(SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
375 J-4-21-III 12.286.251 14.743.501 17.200.752
(BERAT)

376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.201.072 12.241.287 14.281.501

377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12.819.835 15.383.802 17.947.769
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.025.283 18.030.340 21.035.397
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.924.415 9.509.298 11.094.181
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.403.793 12.484.551 14.565.310
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.403.128 31.683.754 36.964.379
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
382 K-1-12-I 4.280.244 5.136.293 5.992.342
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
383 K-1-12-II 5.566.961 6.680.353 7.793.745
(SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
384 K-1-12-III 11.028.892 13.234.671 15.440.449
(BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.827.235 5.792.682 6.758.129
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.430.201 10.116.241 11.802.281
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.022.799 10.827.359 12.631.918
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.833.764 9.400.517 10.967.269
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.180.967 11.017.161 12.853.354
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20.835.388 25.002.465 29.169.543
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.168.576 18.202.291 21.236.006
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.187.089 25.424.507 29.661.925
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273 44.457.927 51.867.582
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
394 K-1-30-I 9.967.325 11.960.790 13.954.255
(RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
395 K-1-30-II 19.516.277 23.419.532 27.322.788
(SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
396 K-1-30-III 28.684.983 34.421.979 40.158.976
(BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.009.159 12.010.991 14.012.823
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.035.440 13.242.527 15.449.615
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22.902.116 27.482.539 32.062.963
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.647.959 9.177.551 10.707.143
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9.931.830 11.918.196 13.904.562
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.035.465 16.842.558 19.649.651
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.807.488 11.768.985 13.730.483
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 25.876.036 31.051.243 36.226.451
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.802.870 4.563.444 5.324.018
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.676.314 6.811.577 7.946.839
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.517.684 11.421.220 13.324.757
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.795.403 4.554.483 5.313.564
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.107.408 6.128.890 7.150.371
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.561.396 13.873.675 16.185.954
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
412 K-4-13-I 5.684.938 6.821.926 7.958.914
USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
413 K-4-13-II 7.353.793 8.824.551 10.295.310
USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
414 K-4-13-III 11.327.184 13.592.621 15.858.058
USUS BESAR (BERAT)
415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.505.360 5.406.432 6.307.504
416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.047.645 7.257.174 8.466.702
417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9.704.053 11.644.864 13.585.675
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.706.498 5.647.798 6.589.098
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.248.431 8.698.118 10.147.804
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.317.275 12.380.730 14.444.185
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.735.885 5.683.062 6.630.239
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.679.645 6.815.574 7.951.503
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.627.290 7.952.748 9.278.206
424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.435.440 4.122.528 4.809.616
425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.861.739 5.834.087 6.806.435
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.484.053 6.580.863 7.677.674
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.790.358 4.548.429 5.306.501
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.685.429 6.822.514 7.959.600
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6.974.371 8.369.245 9.764.119
430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 34.933.074 41.919.689 48.906.304
431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 36.505.787 43.806.944 51.108.101
432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 55.693.494 66.832.192 77.970.891
433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 15.392.471 18.470.965 21.549.459
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 22.991.394 27.589.673 32.187.952
435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.308.398 29.170.078 34.031.758
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
436 L-1-40-I 6.394.682 7.673.619 8.952.555
RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
437 L-1-40-II 12.826.271 15.391.526 17.956.780
SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
438 L-1-40-III 31.184.803 37.421.763 43.658.724
BERAT
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.758.034 14.109.641 16.461.248
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.099.372 21.719.246 25.339.121
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.472.291 26.966.750 31.461.208
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.708.914 6.850.697 7.992.480
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.626.478 7.951.774 9.277.070
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.095.283 14.514.339 16.933.396
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.840.255 5.808.306 6.776.357
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.652.504 7.983.004 9.313.505
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.116.412 18.139.694 21.162.976
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.677.691 6.813.230 7.948.768
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.509.494 9.011.393 10.513.292
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13.956.457 16.747.749 19.539.040
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L-4-13-I 3.223.063 3.867.675 4.512.288
RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L-4-13-II 3.787.919 4.545.502 5.303.086
SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
453 L-4-13-III 5.574.044 6.688.853 7.803.661
BERAT
454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.781.465 4.537.758 5.294.051
455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.679.844 6.815.813 7.951.781
456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.006.455 9.607.746 11.209.037
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
457 M-1-01-I 17.021.825 20.426.190 23.830.555
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
458 M-1-01-II 18.999.459 22.799.350 26.599.242
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
459 M-1-01-III 26.688.607 32.026.328 37.364.049
BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.847.425 14.216.910 16.586.395
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.435.272 23.322.327 27.209.381
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 34.263.687 41.116.424 47.969.161
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M-1-03-I 31.673.387 38.008.065 44.342.742
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M-1-03-II 38.025.828 45.630.993 53.236.159
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M-1-03-III 39.550.146 47.460.175 55.370.204
BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
466 M-1-04-I 7.807.062 9.368.475 10.929.887
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
467 M-1-04-II 9.981.510 11.977.812 13.974.114
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
468 M-1-04-III 12.489.785 14.987.742 17.485.699
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
469 M-1-05-I 11.175.243 13.410.292 15.645.340
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
470 M-1-05-II 11.440.578 13.728.693 16.016.809
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
471 M-1-05-III 19.486.780 23.384.136 27.281.492
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M-1-07-I 13.676.046 16.411.256 19.146.465
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M-1-07-II 18.321.123 21.985.348 25.649.573
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M-1-07-III 37.321.932 44.786.318 52.250.705
BELAKANG BERAT

475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.038.911 27.646.694 32.254.476
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG

476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195

477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
478 M-1-20-I 8.264.291 9.917.149 11.570.007
RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
479 M-1-20-II 11.791.298 14.149.557 16.507.817
SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
480 M-1-20-III 29.252.922 35.103.507 40.954.091
BERAT
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.069.671 13.283.605 15.497.539
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22.961.068 27.553.282 32.145.495
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.253.072 41.103.687 47.954.301
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
484 M-1-40-I 5.543.295 6.651.954 7.760.613
INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
485 M-1-40-II 10.246.066 12.295.279 14.344.492
INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
486 M-1-40-III 17.839.800 21.407.760 24.975.721
INTERNAL BERAT
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.642.692 7.971.231 9.299.769
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.326.279 15.991.535 18.656.791
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.415.164 24.498.196 28.581.229
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
490 M-1-60-I 4.988.382 5.986.059 6.983.735
LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
491 M-1-60-II 10.013.093 12.015.712 14.018.331
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
492 M-1-60-III 17.433.460 20.920.152 24.406.844
LAIN-LAIN (BERAT)
493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 27.454.428 32.945.314 38.436.199
494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.199.871 36.239.845 42.279.819
495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 33.219.858 39.863.830 46.507.801
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.606.695 18.728.034 21.849.373
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339 21.878.807 25.525.275
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 41.717.007 50.060.409 58.403.810
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.806.107 4.567.328 5.328.549
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.676.076 6.811.292 7.946.507
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10.739.294 12.887.153 15.035.012
502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.742.764 5.691.317 6.639.870
503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.398.180 12.477.816 14.557.452
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.034.067 18.040.880 21.047.693
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.785.777 4.542.932 5.300.088
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.296.705 7.556.046 8.815.387
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.115.344 12.138.412 14.161.481
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
508 M-4-13-I 6.303.625 7.564.350 8.825.075
PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
509 M-4-13-II 9.470.968 11.365.161 13.259.355
PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
510 M-4-13-III 18.741.398 22.489.678 26.237.958
PATOLOGIS BERAT
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.189.162 8.626.994 10.064.827
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8.866.711 10.640.053 12.413.395
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.324.125 15.988.950 18.653.775
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.262.919 5.115.502 5.968.086
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.682.171 6.818.605 7.955.040
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.118.193 19.341.832 22.565.471
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.727.675 5.673.210 6.618.744
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.570.779 9.084.935 10.599.091
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 12.718.326 15.261.991 17.805.657
520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4.736.904 5.684.285 6.631.666
521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 6.625.037 7.950.044 9.275.051
522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 9.251.372 11.101.646 12.951.920
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 4.637.652 5.565.183 6.492.713
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 6.989.214 8.387.057 9.784.900
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 8.415.405 10.098.487 11.781.568
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
526 M-4-19-I 3.733.689 4.480.427 5.227.164
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
527 M-4-19-II 6.289.025 7.546.830 8.804.635
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
528 M-4-19-III 12.282.827 14.739.392 17.195.958
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
529 M-4-20-I 3.766.279 4.519.534 5.272.790
PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
530 M-4-20-II 5.515.101 6.618.121 7.721.141
PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
531 M-4-20-III 6.163.738 7.396.485 8.629.233
PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
532 M-4-21-I 3.792.350 4.550.820 5.309.290
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
533 M-4-21-II 4.743.170 5.691.804 6.640.439
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
534 M-4-21-III 10.634.000 12.760.800 14.887.600
LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.776.158 15.331.390 17.886.621
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.297.190 20.756.628 24.216.066
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 30.639.825 36.767.789 42.895.754
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
541 N-1-12-I 6.838.023 8.205.628 9.573.232
DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
542 N-1-12-II 16.032.862 19.239.434 22.446.007
DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
543 N-1-12-III 29.216.085 35.059.302 40.902.519
DIALISIS BERAT
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.014.650 16.817.580 19.620.510
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 18.572.377 22.286.853 26.001.328
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 23.871.486 28.645.783 33.420.080
547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.155.604 13.386.725 15.617.846

548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 16.876.249 20.251.499 23.626.749

549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.422.912 23.307.495 27.192.077

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.018.484 12.022.180 14.025.877
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.604.933 16.325.919 19.046.906
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15.834.354 19.001.224 22.168.095
553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.729.439 5.675.327 6.621.215
554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.720.300 6.864.360 8.008.420
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.367.193 13.640.631 15.914.070
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.267.532 3.921.039 4.574.545
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.708.828 6.850.594 7.992.359
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.102.959 8.523.550 9.944.142
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.794.276 4.553.131 5.311.986
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.686.784 6.824.141 7.961.497
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.727.969 9.273.562 10.819.156
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.711.223 5.653.468 6.595.712
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.677.441 6.812.929 7.948.417
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.336.479 14.803.774 17.271.070
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
565 N-4-14-I 3.281.718 3.938.061 4.594.405
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N-4-14-II 4.656.551 5.587.862 6.519.172
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N-4-14-III 7.552.131 9.062.557 10.572.984
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.307.597 5.169.116 6.030.636
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG

569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.345.011 6.414.013 7.483.015

570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.099.617 7.319.540 8.539.463

571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.747.204 5.696.645 6.646.086
572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.296.321 8.755.586 10.214.850
573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 12.945.907 15.535.088 18.124.269
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.484.728 6.581.673 7.678.619
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.052.369 7.262.843 8.473.317
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.288.235 9.945.882 11.603.529
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
577 O-6-11-I 4.412.788 5.295.346 6.177.903
& KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
578 O-6-11-II 4.904.262 5.885.114 6.865.967
& KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
579 O-6-11-III 8.812.518 10.575.021 12.337.525
& KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
580 O-6-12-I 3.126.416 3.751.700 4.376.983
STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
581 O-6-12-II 3.754.804 4.505.765 5.256.726
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
582 O-6-12-III 4.717.973 5.661.567 6.605.162
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.745.861 3.295.034 3.844.206
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.249.906 3.899.887 4.549.868
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.074.061 4.888.873 5.703.685
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 87.723.920 105.268.704 122.813.488
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
587 P-8-01-II 108.545.097 130.254.116 151.963.135
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
588 P-8-01-III 127.401.464 152.881.756 178.362.049
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
589 P-8-02-I 104.172.839 125.007.406 145.841.974
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
590 P-8-02-II 119.496.728 143.396.073 167.295.419
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
591 P-8-02-III 136.533.483 163.840.179 191.146.876
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
592 P-8-03-I 5.879.017 7.054.820 8.230.624
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
593 P-8-03-II 8.230.624 9.876.749 11.522.873
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
594 P-8-03-III 11.454.617 13.745.540 16.036.464
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
595 P-8-04-I 47.359.669 56.831.603 66.303.537
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
596 P-8-04-II 61.462.640 73.755.168 86.047.696
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
597 P-8-04-III 88.121.955 105.746.346 123.370.737
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
598 P-8-05-I 25.752.653 30.903.183 36.053.714
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
599 P-8-05-II 36.500.913 43.801.096 51.101.278
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
600 P-8-05-III 53.779.196 64.535.035 75.290.874
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
601 P-8-06-I 5.098.457 6.118.149 7.137.840
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
602 P-8-06-II 9.460.156 11.352.188 13.244.219
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
603 P-8-06-III 18.421.018 22.105.221 25.789.425
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
604 P-8-07-I 8.230.624 9.876.749 11.522.873
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
605 P-8-07-II 23.076.688 27.692.025 32.307.363
PROSEDUR MAYOR SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
606 P-8-07-III 30.570.888 36.685.066 42.799.244
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
607 P-8-08-I 4.762.273 5.714.728 6.667.183
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
608 P-8-08-II 6.757.440 8.108.928 9.460.416
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
609 P-8-08-III 12.359.200 14.831.039 17.302.879
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I 3.337.870 4.005.444 4.673.018
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II 5.253.848 6.304.618 7.355.387
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III 10.315.446 12.378.535 14.441.624
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.353.942 10.024.731 11.695.519
614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 17.800.490 21.360.588 24.920.686
615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 21.334.953 25.601.943 29.868.934
616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.628.806 12.754.568 14.880.329
617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.445.210 16.134.252 18.823.294
618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.230.055 17.076.066 19.922.077
619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.672.185 3.206.622 3.741.059
620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.620.492 7.944.590 9.268.688
621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.128.031 19.353.637 22.579.243
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
622 P-8-14-I 4.553.488 5.464.185 6.374.883
KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
623 P-8-14-II 9.269.139 11.122.966 12.976.794
KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
624 P-8-14-III 10.169.924 12.203.909 14.237.894
KONDISI HEREDITER BERAT

625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.415.166 4.098.199 4.781.232

626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.839.036 8.206.843 9.574.650

627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.024.433 9.629.320 11.234.207
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I 3.090.809 3.708.971 4.327.132
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II 6.390.351 7.668.421 8.946.491
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III 16.784.506 20.141.407 23.498.308
PERINATAL BERAT
631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.267.942 2.721.531 3.175.119
632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.896.454 7.075.744 8.255.035
633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.975.446 16.770.535 19.565.625
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
634 S-4-10-I 3.484.820 4.181.784 4.878.748
TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
635 S-4-10-II 4.293.807 5.152.569 6.011.330
TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
636 S-4-10-III 5.877.827 7.053.392 8.228.957
TEMPAT (BERAT)
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.219.804 2.663.765 3.107.726
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.255.130 3.906.156 4.557.182
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.563.397 6.676.076 7.788.756
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.846.679 3.416.015 3.985.351
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.788.878 4.546.654 5.304.430
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.572.089 7.886.507 9.200.924
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.783.469 4.540.162 5.296.856
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.712.124 8.054.549 9.396.974
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.496.507 16.195.808 18.895.110
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
646 S-4-14-I 2.127.475 2.552.970 2.978.465
RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
647 S-4-14-II 4.518.859 5.422.631 6.326.403
SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
648 S-4-14-III 8.569.296 10.283.156 11.997.015
BERAT
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S-4-15-I 1.609.105 1.930.927 2.252.748
(RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S-4-15-II 3.036.647 3.643.976 4.251.305
(SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
651 S-4-15-III 3.932.994 4.719.593 5.506.191
(BERAT)
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.630.955 7.957.146 9.283.337
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.433.141 10.119.769 11.806.397
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.071.573 16.885.888 19.700.202
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
655 S-4-17-I 3.196.054 3.835.265 4.474.476
RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
656 S-4-17-II 4.743.200 5.691.840 6.640.480
SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
657 S-4-17-III 7.290.247 8.748.296 10.206.345
BERAT

658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.687.017 3.224.421 3.761.824

659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.609.013 4.330.816 5.052.618

660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 6.565.339 7.878.407 9.191.475
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
661 T-4-10-I 1.471.414 1.765.696 2.059.979
MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
662 T-4-10-II 2.803.785 3.364.542 3.925.299
MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
663 T-4-10-III 4.075.411 4.890.493 5.705.575
MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
664 T-4-11-I 1.421.045 1.705.254 1.989.463
KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
665 T-4-11-II 2.236.324 2.683.589 3.130.854
KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
666 T-4-11-III 3.602.064 4.322.476 5.042.889
KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
667 T-4-12-I 3.329.585 3.995.502 4.661.419
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
668 T-4-12-II 5.026.415 6.031.698 7.036.981
(SEDANG)

669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 7.780.156 9.336.188 10.892.219

670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.251.736 3.902.084 4.552.431
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.635.368 7.962.441 9.289.515
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28.652.858 34.383.430 40.114.001
673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.472.755 14.967.306 17.461.857
674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 18.812.854 22.575.425 26.337.996
675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 28.481.976 34.178.372 39.874.767
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.447.484 10.136.980 11.826.477
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18.710.873 22.453.047 26.195.222
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 27.482.453 32.978.944 38.475.435
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.493.317 11.391.981 13.290.644
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.367.753 12.441.304 14.514.855
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.186.515 20.623.818 24.061.121
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
682 U-1-14-I 5.079.812 6.095.775 7.111.737
(RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
683 U-1-14-II 6.234.148 7.480.978 8.727.808
(SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
684 U-1-14-III 7.387.484 8.864.981 10.342.478
(BERAT)
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.987.331 3.584.798 4.182.264
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4.247.147 5.096.577 5.946.006
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7.782.968 9.339.561 10.896.155
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-
688 U-1-20-I 7.711.886 9.254.263 10.796.640
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-
689 U-1-20-II 13.772.412 16.526.894 19.281.377
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-
690 U-1-20-III 32.927.153 39.512.583 46.098.014
LAIN (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6.613.774 7.936.528 9.259.283
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8.968.052 10.761.663 12.555.273
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 17.537.361 21.044.834 24.552.306
694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.165.293 7.398.351 8.631.410

695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.114.096 16.936.915 19.759.734

696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 21.669.602 26.003.522 30.337.442

697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.781.492 4.537.790 5.294.088
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5.499.577 6.599.492 7.699.408
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.785.520 6.942.624 8.099.729
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3.426.733 4.112.080 4.797.426
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3.986.015 4.783.218 5.580.421
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5.170.871 6.205.045 7.239.220
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I 3.363.955 4.036.746 4.709.537
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II 3.965.724 4.758.869 5.552.014
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III 4.743.241 5.691.889 6.640.537
LARINGOTRAKEITIS BERAT
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4.737.390 5.684.868 6.632.346
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5.672.845 6.807.413 7.941.982
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9.526.528 11.431.833 13.337.139
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
709 U-4-15-I 3.803.991 4.564.790 5.325.588
(RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
710 U-4-15-II 4.739.248 5.687.097 6.634.947
(SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
711 U-4-15-III 6.632.660 7.959.192 9.285.724
(BERAT)
712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 11.097.981 13.317.577 15.537.173
713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 12.781.242 15.337.490 17.893.739
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19.209.409 23.051.291 26.893.172
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11.804.020 14.164.823 16.525.627
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13.478.758 16.174.510 18.870.261
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 21.108.224 25.329.869 29.551.514
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
718 V-1-12-I 6.204.570 7.445.483 8.686.397
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
719 V-1-12-II 21.890.939 26.269.127 30.647.314
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
720 V-1-12-III 22.640.870 27.169.043 31.697.217
(BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
721 V-1-13-I 9.406.899 11.288.278 13.169.658
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
722 V-1-13-II 17.973.478 21.568.174 25.162.870
(SEDANG)

723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.198.198 33.837.838 39.477.478

724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.351.886 13.622.263 15.892.640

725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 16.494.065 19.792.878 23.091.691

726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 20.586.290 24.703.548 28.820.806
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 5.345.437 6.414.525 7.483.612
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 9.491.292 11.389.551 13.287.809
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 15.633.431 18.760.118 21.886.804
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7.929.434 9.515.321 11.101.208
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9.707.280 11.648.735 13.590.191
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 20.574.816 24.689.779 28.804.742
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
733 V-4-11-I 4.743.319 5.691.983 6.640.646
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
734 V-4-11-II 6.624.568 7.949.482 9.274.396
(SEDANG)

735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 8.603.106 10.323.728 12.044.349
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
736 W-1-01-I 12.928.693 15.514.432 18.100.170
& EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
737 W-1-01-II 15.495.941 18.595.129 21.694.317
& EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
738 W-1-01-III 27.998.705 33.598.446 39.198.187
& EVISCERASI BERAT
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3.593.038 4.311.646 5.030.253
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5.544.124 6.652.949 7.761.774
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8.967.589 10.761.107 12.554.625
742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.726.247 4.471.496 5.216.746
743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 6.551.165 7.861.398 9.171.631
744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 13.794.909 16.553.890 19.312.872
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I 3.394.673 4.073.607 4.752.542
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II 3.848.894 4.618.673 5.388.451
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III 5.912.685 7.095.222 8.277.759
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 4.120.633 4.944.759 5.768.886
749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 4.473.637 5.368.365 6.263.092
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 6.009.172 7.211.006 8.412.841
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.615.101 12.738.121 14.861.142
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.202.899 15.843.479 18.484.059
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22.209.763 26.651.716 31.093.668
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5.992.360 7.190.832 8.389.304
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.557.808 11.469.370 13.380.932
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23.450.563 28.140.676 32.830.789
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.464.919 5.357.903 6.250.887
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.619.093 7.942.912 9.266.730
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.195.636 18.234.763 21.273.890
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.060.561 4.872.674 5.684.786
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.164.458 7.397.349 8.630.241
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.503.371 9.004.045 10.504.719
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-
763 W-4-12-I 3.798.474 4.558.169 5.317.864
LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-
764 W-4-12-II 5.215.008 6.258.010 7.301.011
LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-
765 W-4-12-III 5.684.567 6.821.480 7.958.393
LAIN (BERAT)
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.076.868 2.492.241 2.907.615
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.837.058 3.404.470 3.971.881
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.528.102 4.233.722 4.939.343
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.775.541 3.330.649 3.885.757
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.303.583 3.964.299 4.625.016
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.226.460 5.071.752 5.917.044
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.137.263 2.564.716 2.992.169
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.373.650 2.848.380 3.323.110
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.286.413 3.943.696 4.600.978
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.843.640 3.412.368 3.981.095
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.802.731 4.563.277 5.323.823
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.153.958 6.184.750 7.215.541
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.098.301 2.517.961 2.937.622
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.788.565 4.546.277 5.303.990
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.189.144 8.626.973 10.064.802
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5.990.948 7.189.138 8.387.327
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7.951.708 9.542.049 11.132.391
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.296.811 13.556.173 15.815.536
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.187.356 5.024.827 5.862.298
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.029.177 6.035.012 7.040.847
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9.959.736 11.951.683 13.943.630
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-
787 Z-4-12-I 2.838.262 3.405.914 3.973.566
LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-
788 Z-4-12-II 5.698.833 6.838.600 7.978.367
LAIN (SEDANG)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-
789 Z-4-12-III 12.023.061 14.427.673 16.832.285
LAIN (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.858.798
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.411.152
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.483.854
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.705.470
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.095.601
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 885.763
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1.968.103
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 497.261
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.101.213
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.726.889
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.960.530
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.947.513
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.020.373
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.684.832
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 835.631
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.755.136
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 699.599
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.715.785
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.226.406
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.871.723
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.420.200
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 754.844
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.389.773
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.992.404
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.509.779
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 550.821
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.865.400
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.037.126
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 614.458
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 445.461
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
31 E-2-22-0 352.388
THYROGLOSSAL
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 421.315
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 586.728
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 720.260
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 474.504
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 609.192
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 632.822
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 345.446
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 325.682
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN
40 F-5-16-0 414.839
MENTAL
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 10.944.077
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.028.107
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.388.472
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.076.590
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.599.726
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.446.728
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.940.555
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.507.326
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 597.607
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 651.781
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.051.281
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.065.799
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.397.974
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 562.546
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 445.461
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.836.627
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 539.855
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 362.739
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.271.086
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 342.402
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.802.435
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.965.469
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 836.974
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 360.090
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 375.041
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 338.173
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
67 I-2-11-0 5.157.140
JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.626.032
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.608.469
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
70 I-2-14-0 8.156.009
JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.762.293
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK
72 I-2-16-0 5.151.551
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.698.319
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 3.976.265
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.063.114
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 767.640
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 5.959.541
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 7.792.975
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.225.285
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
80 I-2-42-0 4.950.217
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 611.830
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 407.038
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.365.549
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 646.511
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 499.136
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 440.689
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.731.312
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 439.015
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.804.821
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.877.944
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.742.926
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 445.461
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.021.302
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 485.364
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 582.462
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 616.769
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 542.091
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 618.249
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 362.416
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.040.137
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.737.997
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
102 K-2-12-0 2.101.766
FEMORALIS
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.420.738
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 445.461
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 445.461
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.707.344
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.925.106
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 445.461
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.120.544
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.120.643
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.405.200
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 766.270
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 375.443
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 797.685
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 508.304
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 516.822
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 444.899
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.193.846
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 575.632
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 624.959
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.626.425
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.683.520
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 622.518
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 619.438
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.862.153
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 514.621
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.435.233
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
128 L-2-52-0 2.628.067
PAYUDARA
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 443.848
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 492.093
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 480.625
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 363.545
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.863.442
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.147.472
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 623.766
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.911.773
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 493.988
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 534.174
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 208.246
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 644.928
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 444.238
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.183.438
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 445.980
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.792.371
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2.993.867
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 363.121
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.210.261
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.730.039
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.588.396
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.887.343
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 646.623
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 443.906
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.036.139
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 575.251
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.300.040
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 506.596
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 684.268
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 391.357
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 361.730
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 395.172
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.884.978
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
162 N-2-12-0 3.410.717
DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN
163 N-2-21-0 3.380.648
KEMIH
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.476.327
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.566.270
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 621.702
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.705.732
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 624.563
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.051.301
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 622.112
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 625.854
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 725.244
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN
173 N-3-12-0 538.089
KEMIH
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 766.270
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 539.159
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.380.582
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.290.837
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
178 O-7-11-0 2.647.673
DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
179 O-7-12-0 1.875.850
STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.647.517
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
181 P-9-10-0 419.590
PASIEN AKUT LAIN
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 419.590
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 419.590
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 419.590
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
185 P-9-14-0 342.754
HEREDITER
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 217.343
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 341.781
188 P-9-17-0NEONATAL, BBL GROUP-5 417.786
189 Q-5-10-0PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 451.987
190 Q-5-11-0PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 332.862
191 Q-5-12-0GIGI 293.578
192 Q-5-13-0MEDICAL CHECK-UP 223.434
193 Q-5-14-0RONGENT (PLAIN FILM) 245.656
194 Q-5-15-0ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 181.660
195 Q-5-16-0VAKSINASI 213.159
196 Q-5-17-0PASANG INFUS 203.343
197 Q-5-18-0KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 310.382
198 Q-5-19-0KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 347.907
199 Q-5-20-0ABORSI MENGANCAM 233.273
200 Q-5-21-0ABORSI 282.536
201 Q-5-22-0PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 247.125
202 Q-5-23-0PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 299.962
203 Q-5-24-0PEMERIKSAAN POSTPARTUM 205.038
204 Q-5-25-0GASTROINTESTINAL AKUT 319.971
205 Q-5-26-0BRONKIAL AKUT 453.991
206 Q-5-27-0SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 323.242
207 Q-5-28-0KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 261.874
208 Q-5-29-0GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 740.308
209 Q-5-30-0INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 858.238
210 Q-5-31-0FRAKTUR 305.661
211 Q-5-32-0SALURAN KEMIH AKUT 356.280
212 Q-5-33-0HEMATOLOGI AKUT 371.929
213 Q-5-34-0INFEKSI VIRUS HIV 530.998
214 Q-5-35-0INFEKSI AKUT 599.265
215 Q-5-36-0KEKACAUAN METABOLIK AKUT 701.636
216 Q-5-37-0CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 368.792
217 Q-5-38-0PARU AKUT 476.524
218 Q-5-39-0KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 303.824
219 Q-5-40-0INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 298.585
220 Q-5-41-0PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 411.222
221 Q-5-42-0PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 324.445
222 Q-5-43-0PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 465.329
223 Q-5-44-0PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 378.878
224 T-2-10-0PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 201.687
225 U-2-10-0PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.233.139
226 U-2-11-0PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.842.945
227 U-2-12-0PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 422.706
228 U-2-13-0PROSEDUR KELENJAR LUDAH 437.782
229 U-2-14-0PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 837.290
230 U-2-15-0PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 474.634
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
231 U-2-21-0 1.071.744
TENGGOROKAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
232 U-2-22-0 553.647
TENGGOROKAN
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.725.307
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.180.492
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 449.976
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 451.427
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 361.458
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
238 U-3-10-0 456.531
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
239 U-3-11-0 432.079
TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 202.451
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
241 U-3-13-0 444.679
DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-14-0 408.480
TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
243 U-3-15-0 356.516
TENGGOROKAN
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 403.236
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.821.776
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 541.764
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.735.259
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 622.405
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 766.270
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 364.404
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 875.084
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-
252 V-3-11-0 1.506.929
LAKI
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.068.329
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 390.689
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 996.414
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.851.256
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 296.908
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.721.518
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 391.357
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.305.979
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.287.130
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL
262 W-2-32-0 3.006.759
INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.277.912
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 434.640
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.056.345
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 844.411
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 391.357
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.430.687
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI
269 Z-3-11-0 3.386.457
DAN SALURAN EMPEDU
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 565.456
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.450.569
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 682.285
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 445.461
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.429.795
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 600.259
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 578.338
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 601.937
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 409.392
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 391.357
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 441.220
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 459.569
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 902.962
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 402.178
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 454.541
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 433.963
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 445.461
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.283.899
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 176.200
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.287.601 2.745.121 3.202.642
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.454.433 4.145.319 4.836.206
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.989.552 4.787.462 5.585.372
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.475.296 6.570.355 7.665.414
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.451.979 10.142.374 11.832.770
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13.825.590 16.590.708 19.355.827
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.948.069 2.337.682 2.727.296
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.081.176 3.697.411 4.313.646
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.521.744 4.226.093 4.930.442
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.449.730 2.939.676 3.429.622
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.940.402 3.528.482 4.116.562
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.568.668 4.282.401 4.996.135
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 3.051.914 3.662.297 4.272.680
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 3.925.534 4.710.640 5.495.747
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 4.497.738 5.397.286 6.296.833
BERAT
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.079.644 3.695.573 4.311.502
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.407.436 5.288.923 6.170.410
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.500.331 9.000.397 10.500.463
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31.697.793 38.037.351 44.376.910
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 34.971.140 41.965.368 48.959.596
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61.346.576 73.615.891 85.885.206
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.109.511 4.931.414 5.753.316
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.473.014 12.567.617 14.662.220
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.275.965 29.131.158 33.986.351
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.875.189 4.650.226 5.425.264

26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.743.068 11.691.682 13.640.295

27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.187.736 14.625.284 17.062.831
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
28 B-1-12-I 6.751.263 8.101.515 9.451.768
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
29 B-1-12-II 14.469.608 17.363.529 20.257.451
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
30 B-1-12-III 17.110.482 20.532.578 23.954.674
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
31 B-1-13-I 5.428.994 6.514.793 7.600.592
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
32 B-1-13-II 8.843.044 10.611.653 12.380.261
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
33 B-1-13-III 13.037.128 15.644.553 18.251.979
LAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
34 B-1-14-I 7.343.392 8.812.070 10.280.749
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
35 B-1-14-II 8.167.334 9.800.800 11.434.267
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
36 B-1-14-III 12.776.823 15.332.187 17.887.552
LAPAROSKOPIK BERAT
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.062.958 2.475.549 2.888.141
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.982.270 3.578.724 4.175.178
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.850.980 5.821.177 6.791.373
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 4.033.956 4.840.747 5.647.539
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 6.149.104 7.378.925 8.608.745
SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 6.633.765 7.960.518 9.287.270
BERAT
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.516.103 4.219.324 4.922.544

44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.186.627 7.423.953 8.661.278

45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.340.253 13.608.304 15.876.354
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I 2.941.039 3.529.247 4.117.455
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II 4.278.816 5.134.579 5.990.342
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III 5.357.092 6.428.511 7.499.929
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.471.595 4.165.915 4.860.234

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.249.149 5.098.979 5.948.809

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.410.559 6.492.671 7.574.782
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.833.803 4.600.564 5.367.324
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.484.017 8.980.820 10.477.623
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.028.480 13.234.176 15.439.872
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.875.646 4.650.776 5.425.905
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.439.278 5.327.134 6.214.990
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 8.927.540 10.713.048 12.498.555
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.954.338 2.345.206 2.736.073
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.234.515 8.681.418 10.128.321
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.654.890 17.585.869 20.516.847
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.953.412 2.344.095 2.734.777
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.919.829 4.703.795 5.487.760
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.093.944 6.112.733 7.131.522
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.937.860 3.525.431 4.113.003

65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.978.570 5.974.283 6.969.997
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.599.982 9.119.978 10.639.975
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
67 D-1-10-I 20.282.946 24.339.535 28.396.124
RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
68 D-1-10-II 30.892.482 37.070.978 43.249.475
SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
69 D-1-10-III 41.867.754 50.241.305 58.614.856
BERAT
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.739.372 6.887.246 8.035.121
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.129.804 15.755.765 18.381.726
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 19.922.451 23.906.941 27.891.431
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 4.313.098 5.175.717 6.038.337
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 12.679.606 15.215.528 17.751.449
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 19.892.387 23.870.864 27.849.342
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.186.874 2.624.249 3.061.623
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.255.128 3.906.154 4.557.179
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.121.166 6.145.399 7.169.632
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.435.149 2.922.179 3.409.209
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.917.109 5.900.531 6.883.952
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 11.850.437 14.220.524 16.590.611
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.444.092 2.932.911 3.421.729
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.390.196 4.068.235 4.746.275
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.205.648 6.246.778 7.287.907
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 1.960.306 2.352.367 2.744.428
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 2.939.953 3.527.944 4.115.934
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 4.057.471 4.868.965 5.680.460
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 2.436.190 2.923.429 3.410.667
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 4.367.655 5.241.185 6.114.716
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 6.124.405 7.349.286 8.574.167
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 6.084.613 7.301.535 8.518.458
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 7.970.264 9.564.316 11.158.369
SEDANG
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.798.389 18.958.067 22.117.744
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.655.642 5.586.770 6.517.898
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.650.856 6.781.027 7.911.199
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 11.910.341 14.292.409 16.674.478
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
97 E-1-20-I 5.843.413 7.012.095 8.180.778
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
98 E-1-20-II 9.561.003 11.473.203 13.385.404
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
99 E-1-20-III 17.936.193 21.523.432 25.110.671
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3.059.460 3.671.353 4.283.245
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 4.235.205 5.082.246 5.929.287
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 6.461.474 7.753.768 9.046.063
METABOLIK BERAT
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.240.204 2.688.245 3.136.286

104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.327.889 5.193.467 6.059.044
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.147.827 8.577.392 10.006.958
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.685.437 3.222.525 3.759.612
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.299.270 5.159.124 6.018.978
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.189.716 7.427.660 8.665.603
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 2.966.249 3.559.499 4.152.749
RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 5.013.858 6.016.630 7.019.402
SEDANG
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.549.884 10.259.861 11.969.838
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.327.265 5.192.718 6.058.171
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.795.953 5.755.143 6.714.334
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.100.514 8.520.616 9.940.719
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.985.086 4.782.103 5.579.121
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.643.004 5.571.605 6.500.205
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 5.954.028 7.144.833 8.335.639
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 1.877.806 2.253.368 2.628.929
RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
119 F-4-12-II 2.489.455 2.987.346 3.485.237
SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
120 F-4-12-III 4.876.306 5.851.567 6.826.828
BERAT
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.212.190 3.854.628 4.497.066
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.250.501 5.100.601 5.950.701
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.480.478 6.576.574 7.672.669
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.840.325 2.208.390 2.576.455
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.360.590 2.832.708 3.304.826
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.176.279 3.811.535 4.446.791
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.672.400 3.206.881 3.741.361
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.775.476 4.530.571 5.285.666
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.715.522 5.658.627 6.601.731
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
130 F-4-16-I 5.767.718 6.921.262 8.074.805
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
131 F-4-16-II 6.702.373 8.042.847 9.383.322
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
132 F-4-16-III 8.946.548 10.735.858 12.525.168
MENTAL BERAT
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965.803 1.158.963 1.352.124

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.830.676 3.396.811 3.962.946

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.020.123 3.624.147 4.228.172
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.828.292 5.793.950 6.759.609
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.312.485 6.374.982 7.437.479
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.189.658 9.827.590 11.465.522
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.831.084 4.597.300 5.363.517
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.905.801 5.886.961 6.868.122
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.107.788 7.329.346 8.550.903
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
142 G-1-01-I 8.839.961 10.607.954 12.375.946
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II 12.640.865 15.169.038 17.697.212
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III 24.516.105 29.419.327 34.322.548
BERAT
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.104.121 7.324.945 8.545.769
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.613.437 10.336.124 12.058.811
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.169.935 12.203.922 14.237.909
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.011.991 8.414.389 9.816.787
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.443.708 17.332.450 20.221.192
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.402.348 31.682.817 36.963.287
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 4.463.864 5.356.637 6.249.410
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
152 G-1-12-II 9.628.711 11.554.453 13.480.196
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
153 G-1-12-III 14.301.419 17.161.703 20.021.987
BERAT
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.043.759 1.252.511 1.461.263
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.803.422 3.364.106 3.924.791
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.325.701 7.590.841 8.855.981
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.164.056 13.396.867 15.629.678

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.496.331 17.395.597 20.294.863

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 28.805.607 34.566.728 40.327.850
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.747.687 10.497.224 12.246.762
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.529.909 27.035.891 31.541.873
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.306.227 30.367.472 35.428.718
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 2.927.168 3.512.602 4.098.035
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 4.007.482 4.808.978 5.610.474
SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
165 G-4-10-III 6.939.080 8.326.896 9.714.712
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 5.316.990 6.380.388 7.443.786
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 6.704.874 8.045.849 9.386.823
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 8.601.400 10.321.680 12.041.959
DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.855.938 5.827.126 6.798.314

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.920.019 7.104.023 8.288.027

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.598.123 10.317.748 12.037.373
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I 2.705.048 3.246.057 3.787.067
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 3.752.059 4.502.470 5.252.882
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 4.398.569 5.278.283 6.157.997
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 3.684.854 4.421.824 5.158.795
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 6.663.579 7.996.295 9.329.011
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 8.332.363 9.998.836 11.665.308
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 2.872.210 3.446.652 4.021.094
INFARK RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3.427.996 4.113.595 4.799.194
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 4.893.903 5.872.684 6.851.464
INFARK BERAT
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.367.896 2.841.475 3.315.054
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.238.240 3.885.888 4.533.536
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.695.602 6.834.723 7.973.843
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 3.815.992 4.579.190 5.342.389
RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 4.739.533 5.687.440 6.635.346
SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III 7.943.497 9.532.196 11.120.895
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I 2.962.410 3.554.892 4.147.374
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II 5.665.649 6.798.778 7.931.908
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III 5.997.435 7.196.922 8.396.409
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 3.247.507 3.897.009 4.546.510
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 4.380.269 5.256.323 6.132.377
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 6.717.790 8.061.348 9.404.906
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.926.122 2.311.346 2.696.571
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.562.779 3.075.335 3.587.890
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.232.989 5.079.587 5.926.185
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.200.385 2.640.462 3.080.539
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.850.394 3.420.473 3.990.551
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.288.463 6.346.156 7.403.848
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.956.348 2.347.618 2.738.888
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.448.093 2.937.712 3.427.331
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.806.729 3.368.075 3.929.421
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.299.324 2.759.189 3.219.054
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.495.430 2.994.516 3.493.602
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.552.880 4.263.456 4.974.031
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.058.522 3.670.227 4.281.931
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.821.157 4.585.388 5.349.619
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.397.928 8.877.514 10.357.100
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.959.831 2.351.798 2.743.764
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.441.198 2.929.438 3.417.677
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.050.118 3.660.142 4.270.165
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-
211 G-4-26-I 3.272.379 3.926.854 4.581.330
LAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-
212 G-4-26-II 4.483.260 5.379.912 6.276.564
LAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-
213 G-4-26-III 5.384.213 6.461.055 7.537.898
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.691.807 11.630.169 13.568.530
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10.710.969 12.853.162 14.995.356
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.566.248 17.479.498 20.392.747
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.008.837 3.610.604 4.212.372
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.225.236 5.070.284 5.915.331
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.049.654 8.459.585 9.869.516
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.353.237 4.023.885 4.694.532
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.495.859 5.395.031 6.294.203
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.271.584 9.925.901 11.580.218
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.688.391 3.226.070 3.763.748
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2.967.468 3.560.961 4.154.455
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.796.723 4.556.068 5.315.412
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.040.684 3.648.821 4.256.958
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.123.408 4.948.090 5.772.771
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.879.145 8.254.974 9.630.803
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
229 I-1-01-I 41.121.380 49.345.656 57.569.932
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
230 I-1-01-II 42.026.265 50.431.517 58.836.770
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
231 I-1-01-III 66.337.652 79.605.183 92.872.713
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 22.813.905 27.376.686 31.939.466
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II 29.429.937 35.315.924 41.201.912
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III 36.274.108 43.528.930 50.783.752
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
235 I-1-03-I 14.028.081 16.833.697 19.639.313
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
236 I-1-03-II 15.995.821 19.194.985 22.394.149
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
237 I-1-03-III 26.461.463 31.753.756 37.046.048
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 22.825.408 27.390.489 31.955.571
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 54.425.628 65.310.754 76.195.879
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III 86.944.622 104.333.547 121.722.471
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
241 I-1-05-I KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG 30.194.874 36.233.849 42.272.823
RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
242 I-1-05-II KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG 36.233.849 43.480.618 50.727.388
SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
243 I-1-05-III 49.857.547 59.829.056 69.800.566
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 32.621.059 39.145.270 45.669.482
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 47.254.250 56.705.100 66.155.950
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 56.383.040 67.659.648 78.936.256
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
247 I-1-07-I 24.926.303 29.911.564 34.896.824
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
248 I-1-07-II 30.751.659 36.901.990 43.052.322
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
249 I-1-07-III 33.549.860 40.259.832 46.969.804
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
250 I-1-11-I 4.011.386 4.813.663 5.615.940
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
251 I-1-11-II 4.460.260 5.352.312 6.244.364
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
252 I-1-11-III 5.935.246 7.122.296 8.309.345
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 12.120.213 14.544.255 16.968.298
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II 13.806.465 16.567.758 19.329.051
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III 22.326.707 26.792.049 31.257.390
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 12.775.405 15.330.486 17.885.568
KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
257 I-1-13-II 15.501.714 18.602.057 21.702.400
KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
258 I-1-13-III 18.129.913 21.755.896 25.381.879
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I 23.484.902 28.181.882 32.878.863
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II 29.188.378 35.026.054 40.863.729
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
261 I-1-14-III 38.246.840 45.896.208 53.545.576
PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.153.107 7.383.728 8.614.350
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.573.543 13.888.252 16.202.961
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.118.519 21.742.222 25.365.926
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
265 I-1-16-I JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 10.064.958 12.077.950 14.090.941
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
266 I-1-16-II JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 26.168.891 31.402.669 36.636.447
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 30.185.173 36.222.208 42.259.242
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
268 I-1-17-I 25.420.188 30.504.225 35.588.263
DARAH VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
269 I-1-17-II 31.828.460 38.194.152 44.559.844
DARAH VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
270 I-1-17-III 39.371.321 47.245.586 55.119.850
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 22.120.059 26.544.070 30.968.082
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 27.633.971 33.160.766 38.687.560
SEDANG
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.049.085 34.858.902 40.668.718
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I 11.418.747 13.702.496 15.986.246
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II 23.753.301 28.503.961 33.254.621
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III 36.808.989 44.170.787 51.532.585
PACEMAKER JANTUNG BERAT
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.598.347 18.718.016 21.837.686

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.244.316 26.693.179 31.142.042

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.737.474 32.084.969 37.432.464
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.014.650 6.017.579 7.020.509
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7.910.661 9.492.793 11.074.926
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.391.339 13.669.607 15.947.875
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.119.600 6.143.520 7.167.440
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 5.969.007 7.162.808 8.356.610
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.685.456 11.622.547 13.559.639
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.213.149 6.255.778 7.298.408
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.440.064 8.928.076 10.416.089
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.058.764 10.870.517 12.682.270
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
289 I-4-13-I 5.747.229 6.896.675 8.046.120
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
290 I-4-13-II 7.287.903 8.745.484 10.203.064
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
291 I-4-13-III 13.265.631 15.918.757 18.571.883
VENA BERAT
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.909.612 3.491.534 4.073.457
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.409.547 4.091.457 4.773.366
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.256.485 6.307.782 7.359.079
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 3.918.919 4.702.703 5.486.487
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 5.624.511 6.749.413 7.874.315
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III 6.410.589 7.692.707 8.974.825
(BERAT)
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.887.721 3.465.265 4.042.809
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.634.452 4.361.343 5.088.233
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 4.995.841 5.995.009 6.994.177
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.502.018 4.202.422 4.902.825
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.747.470 5.696.964 6.646.458
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.761.905 6.914.285 8.066.666
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.244.151 5.092.981 5.941.811

305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.509.732 7.811.678 9.113.625
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG
306 I-4-18-III 8.782.082 10.538.498 12.294.915
KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
307 I-4-19-I 3.321.853 3.986.224 4.650.595
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II 5.384.164 6.460.997 7.537.829
SEDANG
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.167.388 7.400.866 8.634.344
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.026.020 4.831.224 5.636.428
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.626.806 5.552.167 6.477.528
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.148.156 7.377.787 8.607.418
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.353.646 6.424.375 7.495.104
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.651.052 7.981.263 9.311.473
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.119.790 10.943.747 12.767.705
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.105.544 3.726.653 4.347.762
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.650.444 4.380.532 5.110.621
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.327.085 6.392.502 7.457.919
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
319 I-4-23-I ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR 2.346.439 2.815.727 3.285.015
RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
320 I-4-23-II ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR 2.880.887 3.457.064 4.033.241
SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
321 I-4-23-III 5.628.990 6.754.788 7.880.586
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 3.149.403 3.779.283 4.409.164
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 7.866.011 9.439.213 11.012.415
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 9.898.856 11.878.627 13.858.399
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
325 J-1-01-I 30.026.602 36.031.923 42.037.243
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
326 J-1-01-II 32.077.310 38.492.772 44.908.234
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
327 J-1-01-III 46.132.541 55.359.050 64.585.558
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
328 J-1-02-I 12.946.192 15.535.430 18.124.668
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
329 J-1-02-II 13.092.383 15.710.860 18.329.337
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
330 J-1-02-III 20.580.091 24.696.109 28.812.127
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
331 J-1-10-I 6.209.543 7.451.452 8.693.360
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
332 J-1-10-II 12.238.731 14.686.477 17.134.223
SEDANG
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.442.704 22.131.245 25.819.786
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I 12.494.985 14.993.982 17.492.979
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II 15.737.793 18.885.352 22.032.911
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
336 J-1-20-III 24.301.744 29.162.093 34.022.442
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
337 J-1-30-I 3.618.147 4.341.777 5.065.406
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
338 J-1-30-II 11.585.531 13.902.637 16.219.743
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
339 J-1-30-III 34.590.152 41.508.182 48.426.212
KOMPLEKS BERAT
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.025.507 3.630.608 4.235.709
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.326.111 5.191.333 6.056.556
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.544.760 7.853.712 9.162.664
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.638.596 3.166.315 3.694.035
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.538.154 4.245.785 4.953.416
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.070.265 6.084.318 7.098.372
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.030.865 3.637.038 4.243.211
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.779.892 4.535.871 5.291.849
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.047.664 6.057.197 7.066.730
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.073.701 6.088.441 7.103.181
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.427.597 8.913.116 10.398.636
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.310.394 17.172.473 20.034.552
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.217.265 5.060.718 5.904.171
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.081.395 8.497.674 9.913.954
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.383.509 10.060.211 11.736.912
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.587.781 5.505.337 6.422.893

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.481.113 6.577.335 7.673.558

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.283.349 8.740.018 10.196.688
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
358 J-4-16-I 3.822.574 4.587.089 5.351.603
RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
359 J-4-16-II 5.371.721 6.446.066 7.520.410
SEDANG
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.890.831 10.668.997 12.447.163
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.925.975 3.511.171 4.096.366
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.759.458 4.511.349 5.263.241
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.363.802 6.436.562 7.509.323
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.051.416 2.461.699 2.871.983
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.859.273 3.431.127 4.002.982
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.100.545 3.720.654 4.340.763
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.849.282 4.619.139 5.388.995
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.223.929 6.268.715 7.313.501
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.742.657 6.891.188 8.039.719
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.244.754 5.093.705 5.942.655
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.612.459 6.734.951 7.857.443
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.127.953 10.953.544 12.779.134
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2.290.291 2.748.350 3.206.408
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
374 J-4-21-II 4.275.427 5.130.512 5.985.597
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
375 J-4-21-III 5.981.852 7.178.223 8.374.593
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 5.265.532 6.318.639 7.371.745
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
377 K-1-10-II 9.892.978 11.871.574 13.850.169
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
378 K-1-10-III 11.576.235 13.891.482 16.206.729
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.084.629 7.301.554 8.518.480
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 7.988.383 9.586.059 11.183.736
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.272.943 24.327.532 28.382.121
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 3.280.387 3.936.464 4.592.541
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II 4.264.008 5.116.809 5.969.611
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III 8.504.468 10.205.361 11.906.255
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.728.965 4.474.757 5.220.550
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.253.033 7.503.640 8.754.247
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 6.956.450 8.347.740 9.739.030
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 4.877.741 5.853.289 6.828.838
RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II 6.046.075 7.255.289 8.464.504
SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
390 K-1-14-III 13.628.662 16.354.394 19.080.127
BERAT
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.671.819 14.006.183 16.340.547
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.328.658 19.594.390 22.860.121
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.238.056 32.685.667 38.133.278
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 7.526.478 9.031.774 10.537.069
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
395 K-1-30-II 10.559.650 12.671.580 14.783.510
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
396 K-1-30-III 19.429.386 23.315.263 27.201.140
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
397 K-1-40-I 6.925.578 8.310.693 9.695.809
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
398 K-1-40-II 8.493.097 10.191.716 11.890.336
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
399 K-1-40-III 14.084.983 16.901.980 19.718.977
(BERAT)
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.311.922 6.374.306 7.436.691
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.617.092 9.140.510 10.663.928
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.717.340 10.460.808 12.204.276
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.845.990 9.415.188 10.984.386
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.472.179 14.966.614 17.461.050
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.702.877 17.643.453 20.584.028
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.187.864 2.625.437 3.063.010
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.155.723 3.786.867 4.418.012
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.890.358 5.868.429 6.846.501
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.253.366 2.704.039 3.154.712
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.926.679 4.712.015 5.497.351
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.069.222 8.483.066 9.896.910
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 3.100.612 3.720.734 4.340.856
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 3.973.435 4.768.122 5.562.808
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 6.183.978 7.420.774 8.657.570
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
415 K-4-14-I 2.459.542 2.951.451 3.443.359
GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
416 K-4-14-II 3.301.543 3.961.851 4.622.160
GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
417 K-4-14-III 5.796.458 6.955.749 8.115.041
GASTROINTESTINAL BERAT
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.569.503 3.083.404 3.597.304

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.960.745 4.752.894 5.545.044

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.558.716 6.670.459 7.782.203
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.603.896 3.124.675 3.645.454
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.267.390 3.920.868 4.574.346
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.390.971 5.269.165 6.147.360
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 2.771.255 3.325.506 3.879.757
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 3.921.803 4.706.164 5.490.524
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 4.423.803 5.308.563 6.193.324
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 3.057.555 3.669.066 4.280.578
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 4.586.246 5.503.495 6.420.744
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
429 K-4-18-III 5.625.992 6.751.191 7.876.389
(BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I 26.856.614 32.227.936 37.599.259
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II 27.678.229 33.213.875 38.749.521
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III 38.927.655 46.713.186 54.498.717
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
433 L-1-30-I 8.403.236 10.083.883 11.764.530
BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
434 L-1-30-II 15.670.382 18.804.459 21.938.535
BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
435 L-1-30-III 18.612.218 22.334.662 26.057.106
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 3.994.358 4.793.230 5.592.101
DAN PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
437 L-1-40-II 8.613.085 10.335.702 12.058.319
DAN PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
438 L-1-40-III 14.733.630 17.680.356 20.627.082
DAN PAYUDARA BERAT
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.384.348 6.461.218 7.538.088
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.664.369 11.597.242 13.530.116
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.643.625 13.972.350 16.301.075
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.250.445 3.900.534 4.550.623
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.510.398 5.412.477 6.314.557
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.282.893 11.139.471 12.996.050
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.023.539 3.628.247 4.232.955
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.184.205 5.021.045 5.857.886
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.305.963 13.567.156 15.828.349
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.198.794 3.838.552 4.478.311
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.215.967 6.259.160 7.302.353
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.447.071 10.136.485 11.825.900
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
451 L-4-13-I 1.950.644 2.340.773 2.730.901
DAN PAYUDARA RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
452 L-4-13-II 2.607.701 3.129.241 3.650.781
DAN PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
453 L-4-13-III 3.442.218 4.130.662 4.819.105
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 2.257.810 2.709.372 3.160.934
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 3.355.248 4.026.297 4.697.347
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 5.938.717 7.126.460 8.314.204
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
457 M-1-01-I 9.292.880 11.151.456 13.010.032
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
458 M-1-01-II 10.372.357 12.446.829 14.521.300
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
459 M-1-01-III 14.570.352 17.484.422 20.398.492
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.099.408 10.919.290 12.739.172
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 14.952.975 17.943.570 20.934.165
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 20.950.577 25.140.692 29.330.808
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 17.134.418 20.561.302 23.988.186
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II 19.950.056 23.940.067 27.930.078
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III 25.165.279 30.198.334 35.231.390
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
466 M-1-04-I 5.978.542 7.174.251 8.369.959
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
467 M-1-04-II 7.656.960 9.188.352 10.719.744
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
468 M-1-04-III 9.581.242 11.497.490 13.413.739
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I 7.583.330 9.099.996 10.616.661
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II 8.806.695 10.568.034 12.329.372
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III 15.589.424 18.707.309 21.825.193
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 7.466.115 8.959.338 10.452.561
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 10.002.261 12.002.713 14.003.165
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III 20.375.554 24.450.665 28.525.776
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 18.431.129 22.117.355 25.803.581
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 44.068.112 52.881.734 61.695.356
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III 95.050.768 114.060.922 133.071.076
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
478 M-1-20-I 6.356.183 7.627.420 8.898.657
SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
479 M-1-20-II 7.215.922 8.659.107 10.102.291
SENDI MAYOR SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
480 M-1-20-III 17.706.360 21.247.631 24.788.903
SENDI MAYOR BERAT
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8.855.737 10.626.884 12.398.031
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18.368.854 22.042.625 25.716.396
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27.402.458 32.882.949 38.363.441
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
484 M-1-40-I 3.765.792 4.518.950 5.272.109
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
485 M-1-40-II 6.198.558 7.438.270 8.677.981
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
486 M-1-40-III 9.181.066 11.017.279 12.853.493
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.358.439 6.430.126 7.501.814
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.749.865 12.899.838 15.049.811
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16.468.232 19.761.878 23.055.525
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 3.835.377 4.602.452 5.369.528
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II 7.691.543 9.229.852 10.768.161
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III 11.926.796 14.312.155 16.697.514
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 21.963.543 26.356.251 30.748.960
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
494 M-1-70-II 24.159.897 28.991.876 33.823.855
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
495 M-1-70-III 26.575.886 31.891.064 37.206.241
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.485.356 14.982.427 17.479.498
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.585.872 17.503.046 20.420.220
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.373.606 40.048.327 46.723.048
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.236.638 2.683.966 3.131.294
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.015.914 4.819.097 5.622.279
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6.918.390 8.302.068 9.685.746
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 3.481.352 4.177.623 4.873.893
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II 6.474.617 7.769.541 9.064.464
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III 11.572.777 13.887.333 16.201.888
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 1.948.318 2.337.982 2.727.645
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II 3.437.546 4.125.055 4.812.564
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
507 M-4-12-III 6.369.796 7.643.755 8.917.714
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
508 M-4-13-I 4.378.310 5.253.972 6.129.634
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
509 M-4-13-II 5.447.722 6.537.267 7.626.811
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
510 M-4-13-III 11.133.511 13.360.213 15.586.915
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.916.591 4.699.909 5.483.227
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.188.326 6.225.991 7.263.656
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.228.472 9.874.166 11.519.860
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.282.086 3.938.504 4.594.921
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
515 M-4-15-IIARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.079.378 4.895.253 5.711.129
516 M-4-15-III
ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.174.585 11.009.502 12.844.419
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.287.322 3.944.787 4.602.251
518 M-4-16-IIGANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.796.287 5.755.545 6.714.802
519 M-4-16-III
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.433.792 11.320.550 13.207.309
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I 2.808.754 3.370.505 3.932.256
BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
521 M-4-17-II 3.676.124 4.411.348 5.146.573
BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
522 M-4-17-III 5.065.983 6.079.179 7.092.376
BELAKANG BERAT
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.139.388 3.767.266 4.395.143

524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.815.497 4.578.596 5.341.695

525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.329.499 6.395.399 7.461.299
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 2.868.195 3.441.834 4.015.473
RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 4.582.072 5.498.486 6.414.900
SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 7.316.346 8.779.615 10.242.884
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I 2.056.119 2.467.343 2.878.567
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
530 M-4-20-II 2.938.545 3.526.254 4.113.963
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
531 M-4-20-III 3.253.890 3.904.668 4.555.446
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I 2.049.738 2.459.685 2.869.633
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II 3.432.558 4.119.070 4.805.581
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III 5.805.430 6.966.516 8.127.602
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.349.937 8.819.924 10.289.911
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.833.631 14.200.357 16.567.084
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.727.212 20.072.655 23.418.097
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I 3.733.007 4.479.608 5.226.210
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II 12.387.359 14.864.831 17.342.303
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
543 N-1-12-III 22.502.437 27.002.925 31.503.412
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.211.720 13.454.064 15.696.408
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.276.265 17.131.517 19.986.770
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.290.178 19.548.214 22.806.250
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 7.391.091 8.869.309 10.347.527
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 11.047.334 13.256.800 15.466.267
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III 11.601.282 13.921.538 16.241.795
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 7.715.506 9.258.608 10.801.709
RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
551 N-1-40-II 10.466.961 12.560.353 14.653.745
SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
552 N-1-40-III 12.156.410 14.587.692 17.018.974
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 3.001.693 3.602.032 4.202.370
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 4.045.357 4.854.428 5.663.500
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 7.077.431 8.492.917 9.908.403
BERAT
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.518.495 3.022.194 3.525.894
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.251.512 5.101.814 5.952.116
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.875.932 5.851.119 6.826.305
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.306.775 2.768.131 3.229.486
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.220.636 3.864.764 4.508.891
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.383.172 5.259.806 6.136.440
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.855.093 3.426.112 3.997.131
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.417.166 4.100.599 4.784.032
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.392.729 10.071.275 11.749.821
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 1.709.688 2.051.626 2.393.564
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 2.542.360 3.050.832 3.559.304
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 4.122.898 4.947.477 5.772.057
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
568 N-4-15-I 2.751.616 3.301.939 3.852.263
SALURAN URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
569 N-4-15-II 3.764.194 4.517.032 5.269.871
SALURAN URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
570 N-4-15-III 4.295.624 5.154.749 6.013.874
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 3.314.203 3.977.044 4.639.885
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 3.983.156 4.779.787 5.576.418
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 7.090.567 8.508.681 9.926.794
(BERAT)
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.424.347 5.309.216 6.194.086
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
575 O-6-10-II 4.882.245 5.858.694 6.835.142
SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.120.722 6.144.866 7.169.010
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
577 O-6-11-I 2.498.906 2.998.688 3.498.469
STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
578 O-6-11-II 3.534.047 4.240.856 4.947.666
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
579 O-6-11-III 6.001.501 7.201.801 8.402.101
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
580 O-6-12-I PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET 2.406.765 2.888.117 3.369.470
RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
581 O-6-12-II PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET 2.890.518 3.468.622 4.046.726
SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
582 O-6-12-III PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET 3.774.378 4.529.254 5.284.129
BERAT
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.214.995 2.657.994 3.100.993
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.621.591 3.145.909 3.670.227
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.286.409 3.943.691 4.600.972
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
586 P-8-01-I ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT 47.891.844 57.470.212 67.048.581
EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
587 P-8-01-II ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT 59.258.665 71.110.398 82.962.131
EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
588 P-8-01-III ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT 69.553.061 83.463.673 97.374.285
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
589 P-8-02-I 77.271.208 92.725.450 108.179.692
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
590 P-8-02-II 88.638.030 106.365.636 124.093.242
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
591 P-8-02-III 101.275.287 121.530.344 141.785.401
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
592 P-8-03-I 2.677.726 3.213.271 3.748.816
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
593 P-8-03-II 3.990.952 4.789.143 5.587.333
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
594 P-8-03-III 7.253.065 8.703.677 10.154.290
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
595 P-8-04-I 32.243.798 38.692.558 45.141.318
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
596 P-8-04-II 41.682.600 50.019.120 58.355.640
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
597 P-8-04-III 59.762.357 71.714.828 83.667.300
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
598 P-8-05-I 17.508.505 21.010.205 24.511.906
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
599 P-8-05-II 24.807.132 29.768.559 34.729.985
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
600 P-8-05-III 36.427.739 43.713.286 50.998.834
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
601 P-8-06-I 2.967.422 3.560.906 4.154.390
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
602 P-8-06-II 6.443.085 7.731.702 9.020.319
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
603 P-8-06-III 11.766.310 14.119.572 16.472.834
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
604 P-8-07-I 4.640.035 5.568.042 6.496.049
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
605 P-8-07-II 11.482.374 13.778.849 16.075.324
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
606 P-8-07-III 15.435.868 18.523.041 21.610.215
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
607 P-8-08-I GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES 3.841.567 4.609.881 5.378.194
PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
608 P-8-08-II GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES 5.451.001 6.541.202 7.631.402
PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
609 P-8-08-III GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES 8.826.371 10.591.645 12.356.919
PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
610 P-8-10-I 2.272.660 2.727.192 3.181.724
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
611 P-8-10-II 3.897.265 4.676.718 5.456.172
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
612 P-8-10-III 7.651.481 9.181.777 10.712.073
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
613 P-8-11-I 2.743.154 3.291.785 3.840.415
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
614 P-8-11-II 13.610.157 16.332.189 19.054.220
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
615 P-8-11-III 13.895.292 16.674.351 19.453.409
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
616 P-8-12-I 3.700.643 4.440.771 5.180.900
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
617 P-8-12-II 5.761.949 6.914.339 8.066.729
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
618 P-8-12-III 6.790.973 8.149.167 9.507.362
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
619 P-8-13-I 2.155.562 2.586.675 3.017.787
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
620 P-8-13-II 5.296.393 6.355.672 7.414.951
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
621 P-8-13-III 12.902.425 15.482.909 18.063.394
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
622 P-8-14-I 3.486.282 4.183.539 4.880.795
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
623 P-8-14-II 7.135.789 8.562.947 9.990.105
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
624 P-8-14-III 7.838.284 9.405.940 10.973.597
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
625 P-8-15-I 2.628.200 3.153.840 3.679.480
ASPIRASI RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
626 P-8-15-II 5.257.139 6.308.567 7.359.995
ASPIRASI SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
627 P-8-15-III 6.163.012 7.395.614 8.628.217
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
628 P-8-16-I 2.384.582 2.861.498 3.338.415
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
629 P-8-16-II 5.112.281 6.134.737 7.157.193
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
630 P-8-16-III 13.427.605 16.113.126 18.798.647
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
631 P-8-17-I 1.829.473 2.195.368 2.561.263
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
632 P-8-17-II 4.756.472 5.707.767 6.659.061
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
633 P-8-17-III 8.989.939 10.787.927 12.585.914
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
634 S-4-10-I 1.902.444 2.282.933 2.663.422
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
635 S-4-10-II 2.449.126 2.938.951 3.428.776
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
636 S-4-10-III 3.185.854 3.823.024 4.460.195
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.219.808 1.463.769 1.707.731
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.959.024 2.350.828 2.742.633
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.017.351 3.620.822 4.224.292
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.507.997 1.809.596 2.111.196
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.053.250 2.463.900 2.874.551
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.588.105 4.305.726 5.023.347
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
643 S-4-13-I 2.337.377 2.804.852 3.272.327
RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
644 S-4-13-II 3.869.376 4.643.251 5.417.127
SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
645 S-4-13-III 7.368.268 8.841.922 10.315.576
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I 1.161.339 1.393.607 1.625.875
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II 2.467.074 2.960.489 3.453.903
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III 4.678.451 5.614.141 6.549.831
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
649 S-4-15-I 878.331 1.053.998 1.229.664
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
650 S-4-15-II 1.657.711 1.989.253 2.320.795
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
651 S-4-15-III 2.147.121 2.576.545 3.005.969
AKUT YANG LAIN (BERAT)
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3.739.942 4.487.930 5.235.919
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6.503.291 7.803.949 9.104.608
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9.448.896 11.338.675 13.228.454
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
655 S-4-17-I 1.984.946 2.381.935 2.778.924
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
656 S-4-17-II 2.861.116 3.433.339 4.005.562
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
657 S-4-17-III 3.979.917 4.775.900 5.571.884
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
658 T-1-10-I 2.068.503 2.482.203 2.895.904
OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
659 T-1-10-II 2.777.859 3.333.431 3.889.002
OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
660 T-1-10-III 5.053.831 6.064.597 7.075.363
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
661 T-4-10-I DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER 803.134 963.761 1.124.388
RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
662 T-4-10-II DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER 1.530.596 1.836.715 2.142.834
SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
663 T-4-10-III 2.225.070 2.670.085 3.115.099
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I 1.096.074 1.315.288 1.534.503
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II 1.724.908 2.069.889 2.414.871
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III 2.778.319 3.333.982 3.889.646
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
667 T-4-12-I 1.805.777 2.166.932 2.528.087
LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
668 T-4-12-II 2.690.654 3.228.785 3.766.916
LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
669 T-4-12-III 4.128.160 4.953.792 5.779.424
LAIN-LAIN (BERAT)
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.775.241 2.130.289 2.485.338
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.622.488 4.346.986 5.071.484
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15.642.637 18.771.164 21.899.692
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I 6.252.993 7.503.592 8.754.190
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II 8.555.452 10.266.542 11.977.632
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III 19.436.895 23.324.275 27.211.654
(BERAT)
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4.834.077 5.800.892 6.767.707
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.615.728 11.538.873 13.462.019
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.508.934 15.010.721 17.512.508
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.182.904 6.219.485 7.256.066
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.558.623 7.870.348 9.182.073
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.382.897 11.259.476 13.136.055
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
682 U-1-14-I 3.918.512 4.702.214 5.485.916
LANGIT MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
683 U-1-14-II 4.808.802 5.770.562 6.732.323
LANGIT MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
684 U-1-14-III 5.698.565 6.838.279 7.977.992
LANGIT MULUT (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.301.463 2.761.756 3.222.048
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.258.307 3.909.968 4.561.629
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5.226.271 6.271.526 7.316.780
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I 5.951.802 7.142.162 8.332.523
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II 8.712.586 10.455.103 12.197.620
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III 15.761.973 18.914.367 22.066.762
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5.064.194 6.077.033 7.089.871
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6.885.134 8.262.161 9.639.188
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10.565.083 12.678.100 14.791.117
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I 4.753.878 5.704.654 6.655.429
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II 11.291.276 13.549.532 15.807.787
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III 14.077.849 16.893.419 19.708.989
TELINGA BERAT
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.205.702 2.646.842 3.087.982
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.939.225 3.527.070 4.114.915
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.431.344 5.317.613 6.203.882
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.904.981 2.285.978 2.666.974
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.609.247 3.131.097 3.652.946
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.980.279 4.776.335 5.572.391
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
703 U-4-13-I 1.957.556 2.349.067 2.740.578
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
704 U-4-13-II 2.232.388 2.678.865 3.125.343
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
705 U-4-13-III 2.854.968 3.425.962 3.996.956
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.451.021 2.941.225 3.431.429
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.941.202 3.529.442 4.117.683
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4.939.381 5.927.258 6.915.134
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
709 U-4-15-I 2.111.223 2.533.468 2.955.712
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
710 U-4-15-II 2.767.344 3.320.813 3.874.282
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
711 U-4-15-III 3.763.912 4.516.694 5.269.477
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I 6.511.795 7.814.154 9.116.513
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II 7.342.123 8.810.548 10.278.972
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
714 V-1-10-III 9.448.837 11.338.605 13.228.372
BERAT
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.561.645 7.873.974 9.186.303
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.368.969 8.842.763 10.316.557
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10.840.989 13.009.187 15.177.385
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
718 V-1-12-I 4.787.114 5.744.537 6.701.960
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
719 V-1-12-II 11.938.243 14.325.892 16.713.540
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
720 V-1-12-III 12.360.466 14.832.560 17.304.653
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I 7.268.899 8.722.679 10.176.459
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II 10.339.664 12.407.597 14.475.529
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III 12.819.224 15.383.069 17.946.914
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
724 V-1-14-I 7.736.907 9.284.288 10.831.669
URETRA RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
725 V-1-14-II 10.333.126 12.399.752 14.466.377
URETRA SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
726 V-1-14-III 14.048.577 16.858.292 19.668.008
URETRA BERAT
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.362.220 4.034.664 4.707.108
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 5.181.598 6.217.917 7.254.237
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 8.534.861 10.241.833 11.948.806
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
730 V-4-10-I 5.411.055 6.493.265 7.575.476
RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
731 V-4-10-II 6.995.555 8.394.667 9.793.778
SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
732 V-4-10-III 13.366.935 16.040.322 18.713.709
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I 2.700.282 3.240.339 3.780.395
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II 3.791.128 4.549.354 5.307.580
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III 6.643.546 7.972.255 9.300.965
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I 9.899.422 11.879.307 13.859.191
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II 11.102.122 13.322.547 15.542.971
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III 17.578.430 21.094.116 24.609.802
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.574.088 3.088.906 3.603.724
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.207.282 5.048.739 5.890.195
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6.875.964 8.251.157 9.626.349
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
742 W-1-11-I 3.005.839 3.607.007 4.208.175
SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
743 W-1-11-II 5.284.606 6.341.528 7.398.449
SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
744 W-1-11-III 11.127.893 13.353.472 15.579.050
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I 2.615.364 3.138.437 3.661.510
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II 2.956.973 3.548.368 4.139.762
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III 4.542.283 5.450.740 6.359.197
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I 2.249.623 2.699.547 3.149.472
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II 2.442.442 2.930.930 3.419.419
SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
750 W-1-13-III 3.280.650 3.936.780 4.592.910
BERAT
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6.896.111 8.275.333 9.654.556
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8.577.487 10.292.985 12.008.482
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.368.850 11.242.620 13.116.390
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.742.935 4.491.522 5.240.108
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
755 W-1-30-II 5.970.174 7.164.209 8.358.244
SEDANG
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17.640.181 21.168.217 24.696.253
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3.329.842 3.995.810 4.661.779
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4.646.664 5.575.997 6.505.330
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8.350.991 10.021.189 11.691.387
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.216.944 2.660.333 3.103.722
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.057.040 3.668.448 4.279.856
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.690.862 4.429.034 5.167.206
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I 1.959.465 2.351.358 2.743.251
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II 3.170.431 3.804.517 4.438.603
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III 4.032.150 4.838.580 5.645.010
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1.074.729 1.289.675 1.504.621
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.468.976 1.762.771 2.056.567
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.960.272 2.352.326 2.744.381
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.463.017 1.755.620 2.048.224
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.922.651 2.307.182 2.691.712
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.369.387 2.843.265 3.317.142
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.335.129 1.602.154 1.869.180
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.501.577 1.801.893 2.102.208
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.989.676 2.387.611 2.785.546
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.293.869 2.752.643 3.211.417
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.067.536 3.681.043 4.294.550
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4.157.526 4.989.031 5.820.537
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.470.029 1.764.034 2.058.040
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.959.156 2.350.988 2.742.819
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.690.020 4.428.024 5.166.028
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3.270.607 3.924.728 4.578.849
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4.341.258 5.209.510 6.077.761
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6.167.171 7.400.605 8.634.040
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3.203.628 3.844.354 4.485.079
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.852.078 4.622.493 5.392.909
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6.048.596 7.258.315 8.468.034
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I 1.523.757 1.828.509 2.133.260
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II 3.958.152 4.749.782 5.541.412
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III 5.115.855 6.139.026 7.162.197
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 812.276
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.053.649
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.959.400
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.619.254
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.352.747
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 385.035
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 855.784
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 217.298
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 888.312
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.554.200
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.764.477
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.652.762
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.618.336
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.316.349
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 752.068
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.479.623
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 629.639
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.544.207
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.703.765
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.684.551
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.978.180
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 679.359
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.044.307
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.307.651
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.096.749
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 240.703
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.678.860
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 452.210
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 268.512
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 194.662
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
31 E-2-22-0 181.307
THYROGLOSSAL
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 184.308
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 256.138
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 313.594
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 208.211
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 265.447
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 276.537
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.806
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141.508
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 143.717
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.761.214
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.323.253
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.917.719
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 470.459
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 700.315
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 630.621
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.284.993
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 658.686
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 260.369
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 282.899
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.570
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 462.729
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 609.207
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 386.533
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 158.653
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.239.033
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 302.383
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.781
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 556.557
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 148.616
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.260.631
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 858.787
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 365.776
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 157.273
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 163.860
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 194.872
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
67 I-2-11-0 2.253.619
JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.584.540
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.013.855
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
70 I-2-14-0 3.564.095
JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.691.864
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
72 I-2-16-0 2.251.177
PENGGANTIAN ALAT
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 605.297
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.737.588
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.324.036
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 334.169
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.604.260
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.405.452
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.283.398
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
80 I-2-42-0 2.147.836
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 334.939
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 177.871
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.033.722
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 339.768
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 217.020
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 192.817
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.193.556
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 192.448
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 786.258
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.257.633
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 763.974
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 194.662
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 448.497
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 211.196
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 254.961
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 270.423
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 236.652
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.899
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 157.617
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 468.265
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.196.478
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
102 K-2-12-0 918.451
FEMORALIS
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.494.829
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 194.662
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 194.662
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.501.871
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 841.252
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 194.662
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 926.656
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.159.319
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 614.059
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 334.852
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 194.282
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 369.112
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 222.312
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 225.846
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 194.057
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 521.699
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 251.203
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.147.722
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 735.681
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 272.077
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 270.185
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 811.563
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 224.828
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.501.163
128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.148.439
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 194.254
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 215.672
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.610
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 159.799
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.244.537
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.375.414
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 273.010
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 835.426
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 215.652
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 264.723
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 90.962
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 394.041
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 194.108
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 954.141
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 194.570
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 777.752
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.308.290
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154.999
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 965.862
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 760.386
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.133.696
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 822.273
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 393.850
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 194.788
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 452.091
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 250.361
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 564.743
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 227.119
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 386.424
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 143.361
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 158.746
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 171.964
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.571.677
162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.487.533

163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.479.975
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.082.130
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 734.852
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 272.957
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 741.073
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 272.470
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 459.969
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 271.660
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 272.348
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 314.162
173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 299.222
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 334.852
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 235.085
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.650
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.654.608
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN
178 O-7-11-0 2.135.789
KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
179 O-7-12-0 1.444.059
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.328.997
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN
181 P-9-10-0 183.357
AKUT LAIN
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 183.357
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 183.357
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 183.357
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
185 P-9-14-0 149.422
HEREDITER
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94.625
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 149.063
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 182.568
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 239.100
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145.918
191 Q-5-12-0 GIGI 128.507
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 97.205
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127.531
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90.864
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102.443
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88.435
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.901
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 152.450
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 107.539
200 Q-5-21-0 ABORSI 100.582
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107.131
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 131.404
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89.797
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.061
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198.414
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 141.426
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114.688
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 324.012
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 375.615
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134.443
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.419
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 163.007
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 231.527
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.778
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 304.687
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 190.840
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.366
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 132.060
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.471
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.734
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.071
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.494
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.352
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 105.762
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.412.849
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.679.329
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 184.928
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 242.181
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 365.722
230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 207.385
231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 468.045

232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 242.565
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 753.942
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 518.155
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 196.195
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 197.523
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 158.100
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
238 U-3-10-0 199.213
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
239 U-3-11-0 188.283
TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88.577
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 193.710
TENGGOROKAN
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 179.239

243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155.826
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.275
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.107.068
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 237.140
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 758.291
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 280.204
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 334.852
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182.269
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 382.403
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 656.624
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 465.608
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170.502
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 437.535
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 808.980
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 129.746
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.626.266
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 171.019
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 570.700
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.873.433
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.313.924
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 558.435
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 189.933
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 461.612
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 368.999
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 171.019
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.936.166
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN
269 Z-3-11-0 1.479.848
SALURAN EMPEDU
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 247.099
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.507.865
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 298.152
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 194.662
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 624.806
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 262.307
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 252.728
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 263.040
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 178.900
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 171.019
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 192.809
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 200.827
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 394.585
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 175.748
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 198.630
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 189.638
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 194.662
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 561.051
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76.895
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.875.166 2.250.199 2.625.232
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.520.148 3.024.178 3.528.208
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.270.269 3.924.322 4.578.376
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4.380.236 5.256.284 6.132.331
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5.587.224 6.704.668 7.822.113
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9.139.477 10.967.372 12.795.268
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.556.927 1.868.312 2.179.698
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1.988.713 2.386.456 2.784.198
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.122.649 2.547.179 2.971.709
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.942.960 2.331.552 2.720.144
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.326.565 2.791.878 3.257.191
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.832.401 3.398.881 3.965.361
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2.774.467 3.329.361 3.884.254
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 3.568.667 4.282.400 4.996.134
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 4.088.853 4.906.623 5.724.394
BERAT
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.333.959 2.800.751 3.267.543
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3.502.857 4.203.428 4.903.999
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6.000.265 7.200.317 8.400.370
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 25.853.030 31.023.636 36.194.242
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28.522.804 34.227.365 39.931.925
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50.034.867 60.041.841 70.048.814
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3.351.758 4.022.109 4.692.461
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8.541.893 10.250.271 11.958.650
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19.420.772 23.304.926 27.189.081
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.100.151 3.720.181 4.340.211
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7.794.454 9.353.345 10.912.236
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9.750.189 11.700.227 13.650.265
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I 5.401.010 6.481.212 7.561.414
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II 11.575.686 13.890.823 16.205.960
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III 13.688.385 16.426.062 19.163.739
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I 4.343.195 5.211.834 6.080.474
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II 7.074.435 8.489.322 9.904.209
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III 10.429.702 12.515.643 14.601.583
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 5.874.714 7.049.656 8.224.599
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 6.533.867 7.840.640 9.147.414
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III 10.221.458 12.265.750 14.310.041
BERAT
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.650.366 1.980.439 2.310.513
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.944.237 2.333.084 2.721.931
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.880.784 4.656.941 5.433.098
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 2.802.260 3.362.713 3.923.165
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 4.200.393 5.040.472 5.880.550
SEDANG

42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.785.222 5.742.266 6.699.311
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.579.550 3.095.460 3.611.370
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4.949.302 5.939.162 6.929.023
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.111.210 8.533.452 9.955.694
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I 2.332.606 2.799.128 3.265.649
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II 3.532.105 4.238.527 4.944.948
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III 4.391.253 5.269.504 6.147.754
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.333.470 2.800.165 3.266.859
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.709.049 3.250.859 3.792.669
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.620.957 4.345.148 5.069.339
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.067.042 3.680.451 4.293.859
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 5.987.213 7.184.656 8.382.099
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 7.355.141 8.826.169 10.297.197
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.328.523 2.794.228 3.259.932
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 3.101.692 3.722.031 4.342.369
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 7.142.032 8.570.438 9.998.844
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.557.392 1.868.871 2.180.349
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 5.787.612 6.945.134 8.102.657
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 11.723.912 14.068.695 16.413.477
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.555.150 1.866.180 2.177.210
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.110.950 3.733.141 4.355.331
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 4.069.125 4.882.950 5.696.775
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.350.288 2.820.345 3.290.403
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 3.982.856 4.779.427 5.575.998
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 6.079.986 7.295.983 8.511.980

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 16.542.969 19.851.563 23.160.156

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 25.196.210 30.235.453 35.274.695

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 34.147.750 40.977.300 47.806.850

70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 4.591.497 5.509.797 6.428.096
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8.880.292 10.656.350 12.432.408
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.574.561 15.089.473 17.604.385
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 3.535.482 4.242.579 4.949.675
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 9.406.189 11.287.427 13.168.664
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 16.305.955 19.567.146 22.828.337
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.487.857 1.785.428 2.083.000
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.668.256 3.201.907 3.735.558
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.883.023 4.659.627 5.436.232
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.938.101 2.325.721 2.713.341
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.933.687 4.720.425 5.507.162
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 6.797.763 8.157.316 9.516.869
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.993.426 2.392.111 2.790.796
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.765.077 3.318.093 3.871.108
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.245.777 5.094.933 5.944.088
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I 1.552.099 1.862.519 2.172.939
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II 2.325.780 2.790.936 3.256.092
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III 2.717.161 3.260.593 3.804.026
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 1.873.583 2.248.300 2.623.017
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 3.580.203 4.296.243 5.012.284
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 5.020.226 6.024.271 7.028.316
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4.867.690 5.841.228 6.814.766
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6.376.211 7.651.453 8.926.695
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11.072.311 13.286.773 15.501.235
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.797.187 4.556.624 5.316.062
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4.608.894 5.530.672 6.452.451
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9.714.191 11.657.029 13.599.867
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 4.789.894 5.747.873 6.705.852
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II 7.641.303 9.169.563 10.697.824
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III 13.776.309 16.531.570 19.286.832
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 1.942.893 2.331.471 2.720.050
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 3.388.164 4.065.797 4.743.430
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 4.294.479 5.153.374 6.012.270
METABOLIK BERAT
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.652.683 1.983.219 2.313.756
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.589.494 3.107.393 3.625.291
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5.718.262 6.861.914 8.005.566
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.980.428 2.376.513 2.772.599
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.436.044 4.123.252 4.810.461
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5.073.762 6.088.515 7.103.267
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.091.055 2.509.266 2.927.477
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.575.614 4.290.737 5.005.860
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6.839.907 8.207.889 9.575.870
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3.461.812 4.154.174 4.846.537
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3.836.762 4.604.115 5.371.467
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5.680.411 6.816.493 7.952.575
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.188.069 3.825.683 4.463.297
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3.714.403 4.457.284 5.200.164
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4.763.222 5.715.867 6.668.511

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.162.136 1.394.564 1.626.991

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.663.111 1.995.733 2.328.356

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.617.419 4.340.903 5.064.387

121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2.524.762 3.029.714 3.534.666
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.569.752 3.083.702 3.597.653
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.255.358 3.906.429 4.557.501
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.472.260 1.766.712 2.061.164
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.888.472 2.266.167 2.643.861
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2.541.024 3.049.228 3.557.433
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.137.920 2.565.504 2.993.088
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.335.069 2.802.083 3.269.097
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3.069.263 3.683.115 4.296.968
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
130 F-4-16-I 4.614.175 5.537.009 6.459.844
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
131 F-4-16-II 5.361.898 6.434.278 7.506.657
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
132 F-4-16-III 7.157.239 8.588.687 10.020.134
MENTAL BERAT
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 787.718 945.262 1.102.805
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.308.727 2.770.472 3.232.218
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.463.242 2.955.890 3.448.538
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.862.634 4.635.160 5.407.687
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4.249.988 5.099.985 5.949.983
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6.551.727 7.862.072 9.172.417
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.064.867 3.677.840 4.290.814
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3.924.641 4.709.569 5.494.497
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4.886.230 5.863.477 6.840.723
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 7.209.959 8.651.951 10.093.943
RINGAN

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 9.922.762 11.907.315 13.891.867

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 19.258.720 23.110.464 26.962.208

145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 4.883.297 5.859.956 6.836.615
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 6.890.749 8.268.899 9.647.049
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 8.135.948 9.763.138 11.390.327
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 5.609.593 6.731.511 7.853.430
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 11.554.967 13.865.960 16.176.953
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17.853.746 21.424.496 24.995.245
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.836.486 3.403.783 3.971.080

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7.702.969 9.243.563 10.784.156

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10.466.957 12.560.349 14.653.740

154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 851.300 1.021.560 1.191.820
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.286.498 2.743.798 3.201.098
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5.159.303 6.191.164 7.223.025
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.336.101 6.403.322 7.470.542
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6.345.620 7.614.744 8.883.868
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14.810.016 17.772.020 20.734.023
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 6.998.149 8.397.779 9.797.409
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18.023.927 21.628.713 25.233.498
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20.244.981 24.293.978 28.342.974
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 2.334.415 2.801.298 3.268.181
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 2.711.086 3.253.304 3.795.521
SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5.551.264 6.661.517 7.771.770
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 3.301.804 3.962.165 4.622.526
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 5.363.899 6.436.679 7.509.459
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 6.521.841 7.826.209 9.130.577
DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3.884.751 4.661.701 5.438.651
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4.736.015 5.683.219 6.630.422
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6.878.499 8.254.198 9.629.898
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I 2.164.038 2.596.846 3.029.654
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 2.709.452 3.251.342 3.793.232
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 3.220.558 3.864.669 4.508.781
BERAT
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 2.929.890 3.515.868 4.101.846
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 5.330.863 6.397.036 7.463.209
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 6.665.890 7.999.069 9.332.247
INFARK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I 2.354.374 2.825.249 3.296.124
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II 2.809.957 3.371.948 3.933.939
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
180 G-4-15-III 3.652.814 4.383.377 5.113.940
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.940.984 2.329.181 2.717.378
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 2.212.010 2.654.412 3.096.814
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4.287.612 5.145.134 6.002.656

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.585.124 3.102.149 3.619.174

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.438.084 4.125.701 4.813.317

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.762.257 6.914.708 8.067.160

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I 2.327.413 2.792.896 3.258.378
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II 4.532.519 5.439.023 6.345.527
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III 4.797.948 5.757.538 6.717.127
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 2.598.006 3.117.607 3.637.208
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 3.590.543 4.308.652 5.026.760
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 4.513.630 5.416.356 6.319.082
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.359.941 1.631.929 1.903.917
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.932.673 2.319.207 2.705.742
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3.296.326 3.955.591 4.614.856
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.578.215 1.893.858 2.209.501
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.663.600 3.196.320 3.729.041
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4.230.771 5.076.925 5.923.079
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.549.447 1.859.336 2.169.225
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.945.542 2.334.650 2.723.759
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.228.350 2.674.020 3.119.691
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.554.939 1.865.927 2.176.915
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.939.722 2.327.666 2.715.611
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.779.621 3.335.545 3.891.469
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.780.475 3.336.570 3.892.665
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.473.779 4.168.534 4.863.290
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.725.390 8.070.467 9.415.545
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.479.209 1.775.051 2.070.893
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.857.376 2.228.852 2.600.327
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.415.574 2.898.689 3.381.804
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
211 G-4-26-I 2.333.685 2.800.421 3.267.158
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II 2.707.870 3.249.443 3.791.017
(SEDANG)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III 3.976.112 4.771.334 5.566.556
(BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4.144.909 4.973.890 5.802.872
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5.283.651 6.340.381 7.397.111
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7.185.435 8.622.521 10.059.608
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 2.320.059 2.784.070 3.248.082
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 3.240.245 3.888.293 4.536.342
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 5.406.231 6.487.477 7.568.723
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.336.375 2.803.650 3.270.925
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3.320.084 3.984.101 4.648.118
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6.339.568 7.607.481 8.875.395
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.588.712 1.906.454 2.224.196
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.771.496 2.125.796 2.480.095
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.536.447 3.043.737 3.551.026
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.432.548 2.919.057 3.405.567
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.298.726 3.958.472 4.618.217
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5.503.316 6.603.979 7.704.642
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I 33.539.000 40.246.800 46.954.599
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II 34.277.032 41.132.439 47.987.845
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III 54.105.638 64.926.766 75.747.894
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 18.607.244 22.328.693 26.050.141
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II 24.003.344 28.804.013 33.604.682
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III 29.585.518 35.502.621 41.419.725
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I 11.441.440 13.729.728 16.018.016
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II 13.111.907 15.734.289 18.356.670
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III 21.690.681 26.028.818 30.366.954
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 17.818.511 21.382.213 24.945.916
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 18.260.326 21.912.392 25.564.457
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III 42.364.804 50.837.765 59.310.725
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
241 I-1-05-I 24.627.234 29.552.681 34.478.128
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
242 I-1-05-II 29.552.681 35.463.218 41.373.754
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
243 I-1-05-III 40.664.303 48.797.164 56.930.024
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 12.846.455 15.415.745 17.985.036
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.052.661 16.863.193 19.673.725
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 22.547.284 27.056.741 31.566.198
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
247 I-1-07-I 19.941.043 23.929.251 27.917.460
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
248 I-1-07-II 24.601.327 29.521.592 34.441.858
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
249 I-1-07-III 26.839.888 32.207.865 37.575.843
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I 3.209.109 3.850.930 4.492.752
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II 3.568.208 4.281.849 4.995.491
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III 4.748.197 5.697.836 6.647.476
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 8.891.860 10.670.232 12.448.604
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II 10.104.709 12.125.651 14.146.593
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III 17.203.305 20.643.966 24.084.626
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I 4.243.783 5.092.540 5.941.296
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II 6.078.876 7.294.651 8.510.426
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III 14.503.931 17.404.717 20.305.503
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I 19.154.516 22.985.419 26.816.322
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II 23.806.327 28.567.592 33.328.857
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
261 I-1-14-III 31.194.497 37.433.396 43.672.296
PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 4.922.486 5.906.983 6.891.480
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 8.920.546 10.704.655 12.488.764
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13.063.840 15.676.608 18.289.376
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
265 I-1-16-I JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 8.209.078 9.850.894 11.492.709
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
266 I-1-16-II JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 21.343.603 25.612.324 29.881.044
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 24.619.322 29.543.187 34.467.051
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I 11.572.881 13.887.457 16.202.033
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II 15.026.193 18.031.432 21.036.670
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III 31.497.057 37.796.469 44.095.880
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 10.268.663 12.322.396 14.376.128
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 12.984.373 15.581.248 18.178.123
SEDANG
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 14.730.161 17.676.193 20.622.225
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I 9.313.242 11.175.890 13.038.539
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II 19.373.424 23.248.109 27.122.794
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III 30.021.771 36.026.126 42.030.480
PACEMAKER JANTUNG BERAT
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10.221.342 12.265.610 14.309.878
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14.203.906 17.044.687 19.885.468
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17.729.549 21.275.459 24.821.369
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4.011.720 4.814.064 5.616.408
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6.328.529 7.594.235 8.859.940
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.766.359 8.119.631 9.472.903
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.468.247 4.161.896 4.855.546
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4.291.969 5.150.363 6.008.757
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 7.939.249 9.527.099 11.114.949
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4.170.519 5.004.623 5.838.727
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 5.952.051 7.142.461 8.332.871
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7.247.011 8.696.414 10.145.816
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 4.597.783 5.517.340 6.436.896
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II 5.830.322 6.996.387 8.162.451
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III 10.112.772 12.135.326 14.157.880
BERAT
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.019.493 2.423.392 2.827.290
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.327.690 2.793.228 3.258.766
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4.205.188 5.046.226 5.887.263
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 3.104.245 3.725.095 4.345.944
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 4.449.092 5.338.911 6.228.729
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III 5.070.895 6.085.074 7.099.253
(BERAT)
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.331.582 2.797.899 3.264.215
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.979.191 3.575.029 4.170.867
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.871.180 4.645.415 5.419.651
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.183.653 3.820.384 4.457.114
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.315.882 5.179.058 6.042.235
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.238.095 6.285.714 7.333.333
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3.077.788 3.693.345 4.308.903
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4.600.070 5.520.084 6.440.098
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III 6.314.689 7.577.627 8.840.565
BERAT
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2.250.373 2.700.447 3.150.522

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.834.006 4.600.807 5.367.609

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4.307.331 5.168.797 6.030.264
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3.220.816 3.864.979 4.509.142
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3.701.445 4.441.734 5.182.022
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4.918.525 5.902.230 6.885.934
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4.282.917 5.139.500 5.996.083
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5.320.842 6.385.010 7.449.179
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7.295.832 8.754.998 10.214.164
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.527.821 3.033.385 3.538.949
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.902.170 3.482.603 4.063.037
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4.238.976 5.086.771 5.934.566
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
319 I-4-23-I 1.913.779 2.296.535 2.679.290
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
320 I-4-23-II 2.349.679 2.819.615 3.289.551
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
321 I-4-23-III 4.591.059 5.509.271 6.427.483
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 2.284.594 2.741.513 3.198.432
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 6.292.808 7.551.370 8.809.932
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 7.919.085 9.502.902 11.086.719
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 18.705.922 22.447.107 26.188.291
TRAKEOSTOMI RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II 20.377.880 24.453.455 28.529.031
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III 36.906.033 44.287.240 51.668.446
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 8.770.331 10.524.398 12.278.464
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II 10.088.019 12.105.623 14.123.227
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III 16.464.073 19.756.887 23.049.702
TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 4.967.634 5.961.161 6.954.688
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9.790.985 11.749.182 13.707.379
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.598.032 15.117.638 17.637.244
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I 5.760.913 6.913.096 8.065.278
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II 7.612.084 9.134.501 10.656.918
SEDANG

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11.657.080 13.988.496 16.319.912
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I 2.894.518 3.473.421 4.052.325
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II 9.496.756 11.396.107 13.295.459
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III 25.597.212 30.716.655 35.836.097
BERAT
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.467.633 2.961.159 3.454.686
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.528.419 4.234.102 4.939.786
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5.337.970 6.405.565 7.473.159
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.110.877 2.533.052 2.955.228
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.830.523 3.396.628 3.962.733
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4.056.212 4.867.455 5.678.697
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.374.006 2.848.808 3.323.609
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.082.917 3.699.501 4.316.084
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4.116.924 4.940.309 5.763.694
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4.058.960 4.870.753 5.682.545
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 5.942.077 7.130.493 8.318.908
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11.448.315 13.737.978 16.027.642
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.501.427 3.001.713 3.501.998
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.987.765 5.985.318 6.982.871
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.665.116 6.798.140 7.931.163
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.170.710 5.004.851 5.838.993
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.982.830 5.979.396 6.975.961
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.621.226 7.945.471 9.269.716
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.475.067 4.170.080 4.865.094
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.883.383 5.860.060 6.836.736
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.082.573 9.699.088 11.315.603
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.398.446 2.878.136 3.357.825
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.081.659 3.697.990 4.314.322
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3.408.336 4.090.003 4.771.670
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.552.350 1.862.820 2.173.290
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.343.770 2.812.524 3.281.278
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.541.542 3.049.851 3.558.159
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.716.030 3.259.236 3.802.441
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.115.051 3.738.061 4.361.071
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.707.303 5.648.764 6.590.225
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.719.984 3.263.981 3.807.978
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4.489.967 5.387.961 6.285.954
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6.116.883 7.340.260 8.563.637
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I 1.548.831 1.858.597 2.168.363
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II 3.134.398 3.761.278 4.388.158
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III 4.447.246 5.336.696 6.226.145
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I 4.187.487 5.024.984 5.862.482
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II 7.914.382 9.497.259 11.080.135
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III 9.260.988 11.113.186 12.965.383
(BERAT)
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4.867.703 5.841.243 6.814.784
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6.390.706 7.668.848 8.946.989
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16.218.355 19.462.026 22.705.697
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 2.624.309 3.149.171 3.674.033
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II 3.411.206 4.093.448 4.775.689
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III 6.803.574 8.164.289 9.525.004
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.846.694 3.416.033 3.985.372
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 4.997.522 5.997.026 6.996.531
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5.332.384 6.398.861 7.465.337
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.569.933 4.283.920 4.997.906

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.956.018 5.947.221 6.938.425
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 10.897.716 13.077.259 15.256.802
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9.337.455 11.204.947 13.072.438
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13.062.926 15.675.512 18.288.097
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 21.790.445 26.148.533 30.506.622
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I 6.021.182 7.225.419 8.429.655
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II 8.364.063 10.036.876 11.709.689
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III 15.543.508 18.652.210 21.760.912
KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.676.954 6.812.344 7.947.735

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.516.029 7.819.234 9.122.440

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.806.206 12.967.447 15.128.689
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4.354.227 5.225.072 6.095.917
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5.863.968 7.036.762 8.209.556
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7.145.676 8.574.812 10.003.947
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3.059.569 3.671.483 4.283.397
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4.263.616 5.116.340 5.969.063
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9.641.657 11.569.988 13.498.320
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.551.300 1.861.560 2.171.820
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.328.095 2.793.714 3.259.333
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3.455.747 4.146.897 4.838.046
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.552.004 1.862.404 2.172.805
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.141.343 3.769.612 4.397.881
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5.173.839 6.208.607 7.243.375
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 2.331.505 2.797.807 3.264.108
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 3.013.286 3.615.943 4.218.600
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 4.942.332 5.930.798 6.919.265
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I 1.945.544 2.334.652 2.723.761
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II 2.633.232 3.159.878 3.686.524
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III 3.967.423 4.760.907 5.554.392
BERAT
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.937.744 2.325.292 2.712.841
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.873.147 3.447.776 4.022.406
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4.032.324 4.838.789 5.645.253
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.942.336 2.330.803 2.719.270
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.330.127 2.796.152 3.262.178
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3.512.777 4.215.332 4.917.888
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 2.519.323 3.023.187 3.527.052
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 3.565.275 4.278.331 4.991.386
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 4.021.639 4.825.966 5.630.294
(BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.779.596 3.335.515 3.891.434

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.169.314 5.003.177 5.837.040

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.114.538 6.137.446 7.160.354
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I 21.485.291 25.782.349 30.079.407
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II 22.142.583 26.571.100 30.999.617
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III 33.278.214 39.933.856 46.589.499
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I 6.888.202 8.265.843 9.643.483
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II 12.536.306 15.043.567 17.550.828
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III 14.889.775 17.867.730 20.845.685
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I 3.274.209 3.929.050 4.583.892
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II 6.945.417 8.334.501 9.723.584
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III 11.792.088 14.150.505 16.508.923
PAYUDARA BERAT
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.098.463 6.118.156 7.137.849
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.219.526 11.063.432 12.907.337
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.173.904 13.408.685 15.643.466
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2.321.947 2.786.336 3.250.725
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.706.206 3.247.447 3.788.688
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7.426.314 8.911.577 10.396.840
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.205.794 2.646.953 3.088.112
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3.018.248 3.621.898 4.225.547
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.764.666 8.117.599 9.470.532
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.333.649 2.800.379 3.267.109
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4.172.773 5.007.328 5.841.883
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.747.032 6.896.438 8.045.844
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 1.463.047 1.755.657 2.048.266
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II 2.086.161 2.503.393 2.920.625
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III 2.525.345 3.030.414 3.535.483
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 1.551.727 1.862.072 2.172.417
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 2.328.904 2.794.684 3.260.465
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 4.750.974 5.701.168 6.651.363
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I 7.579.364 9.095.236 10.611.109
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II 8.459.796 10.151.755 11.843.714
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III 11.883.721 14.260.466 16.637.210
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7.279.527 8.735.432 10.191.337
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 11.962.380 14.354.856 16.747.332
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15.333.359 18.400.031 21.466.703
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 13.625.965 16.351.158 19.076.351
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II 15.855.520 19.026.624 22.197.728
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III 16.193.128 19.431.753 22.670.379
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I 4.782.834 5.739.400 6.695.967
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II 6.125.568 7.350.682 8.575.795
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III 7.664.994 9.197.992 10.730.991
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I 6.066.664 7.279.996 8.493.329
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II 7.045.356 8.454.427 9.863.498
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III 12.471.539 14.965.847 17.460.155
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 6.089.436 7.307.324 8.525.211
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 8.157.942 9.789.530 11.421.119
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III 16.618.501 19.942.201 23.265.902
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 5.155.363 6.186.435 7.217.508
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 12.685.517 15.222.621 17.759.724
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III 17.289.826 20.747.791 24.205.756
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I 5.084.947 6.101.936 7.118.925
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II 5.372.393 6.446.872 7.521.350
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III 14.165.088 16.998.105 19.831.123
MAYOR BERAT
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4.054.688 4.865.626 5.676.563
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9.274.914 11.129.897 12.984.880
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12.360.849 14.833.018 17.305.188
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I 2.956.682 3.548.019 4.139.355
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II 5.429.186 6.515.023 7.600.860
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III 8.802.101 10.562.521 12.322.941
FIKSASI INTERNAL BERAT
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.871.308 5.845.569 6.819.831
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9.772.605 11.727.126 13.681.647
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 14.971.120 17.965.344 20.959.568
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 2.947.397 3.536.877 4.126.356
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II 5.925.237 7.110.284 8.295.331
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III 9.776.494 11.731.792 13.687.091
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I 9.119.304 10.943.165 12.767.026
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II 11.436.680 13.724.015 16.011.351
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III 12.035.900 14.443.080 16.850.260
(BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5.194.654 6.233.585 7.272.516
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6.829.119 8.194.943 9.560.767
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 14.829.545 17.795.454 20.761.364
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.552.029 1.862.435 2.172.841
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.376.385 2.851.662 3.326.939
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.805.985 5.767.182 6.728.378
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 2.060.484 2.472.581 2.884.678
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II 4.714.965 5.657.958 6.600.951
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III 9.258.222 11.109.866 12.961.511
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 1.550.355 1.860.426 2.170.497
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II 2.817.785 3.381.342 3.944.899
SEDANG

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5.095.837 6.115.004 7.134.171
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 3.502.648 4.203.178 4.903.708
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II 3.869.191 4.643.029 5.416.867
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III 8.533.027 10.239.632 11.946.237
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.103.669 3.724.403 4.345.137
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4.040.268 4.848.322 5.656.375
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6.036.727 7.244.073 8.451.418
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2.625.669 3.150.803 3.675.937
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3.263.502 3.916.203 4.568.903
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6.598.039 7.917.647 9.237.255
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2.629.858 3.155.829 3.681.801
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3.109.014 3.730.817 4.352.620
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7.547.034 9.056.440 10.565.847
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 1.937.381 2.324.858 2.712.334
RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II 2.724.664 3.269.597 3.814.530
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III 3.807.099 4.568.519 5.329.939
BERAT
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2.075.308 2.490.370 2.905.432
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.111.956 3.734.348 4.356.739
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.766.064 4.519.277 5.272.490

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I 2.294.556 2.753.467 3.212.378
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II 3.665.657 4.398.789 5.131.920
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III 5.568.163 6.681.796 7.795.429
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I 1.550.585 1.860.702 2.170.819
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II 2.332.242 2.798.691 3.265.139
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III 2.578.976 3.094.771 3.610.567
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I 1.547.541 1.857.049 2.166.557
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II 2.033.400 2.440.080 2.846.760
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III 4.758.759 5.710.511 6.662.263
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.813.936 6.976.723 8.139.511
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 9.466.905 11.360.286 13.253.667
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 13.711.435 16.453.722 19.196.009
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I 3.059.977 3.671.972 4.283.967
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II 9.909.887 11.891.865 13.873.842
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
543 N-1-12-III 18.001.950 21.602.340 25.202.730
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 10.090.548 12.108.658 14.126.767
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 11.421.012 13.705.214 15.989.416
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 13.032.143 15.638.571 18.245.000
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 5.912.873 7.095.447 8.278.022
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 7.697.253 9.236.703 10.776.154
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III 8.843.991 10.612.789 12.381.587
BAWAH BERAT

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6.172.405 7.406.886 8.641.367

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8.373.569 10.048.283 11.722.996
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9.725.128 11.670.153 13.615.179
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 1.940.468 2.328.561 2.716.655
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 3.236.286 3.883.543 4.530.800
SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 4.329.425 5.195.310 6.061.195
BERAT
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.014.796 2.417.756 2.820.715
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.908.944 3.490.733 4.072.522
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3.401.209 4.081.451 4.761.693
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.550.524 1.860.629 2.170.734
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.323.185 2.787.822 3.252.458
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.994.102 3.592.922 4.191.743
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.053.599 2.464.319 2.875.038
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.464.950 2.957.940 3.450.930
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6.714.183 8.057.020 9.399.857
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 1.343.355 1.612.026 1.880.697
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 2.073.574 2.488.289 2.903.003
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 3.362.676 4.035.211 4.707.746
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 1.927.797 2.313.357 2.698.916
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II 2.391.892 2.870.271 3.348.649
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III 2.729.581 3.275.497 3.821.413
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 2.594.429 3.113.315 3.632.201
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 3.101.775 3.722.130 4.342.484
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 5.296.599 6.355.919 7.415.239
(BERAT)
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.022.134 4.826.560 5.630.987
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.438.404 5.326.085 6.213.766
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.655.201 5.586.242 6.517.282
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I 2.048.374 2.458.049 2.867.724
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II 2.721.319 3.265.583 3.809.846
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III 4.621.330 5.545.596 6.469.862
&/ DILATASI & KURET BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I 1.925.412 2.310.494 2.695.576
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II 2.312.415 2.774.898 3.237.380
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
582 O-6-12-III 3.019.503 3.623.403 4.227.304
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.013.632 2.416.358 2.819.084
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.383.264 2.859.917 3.336.570
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.987.644 3.585.173 4.182.702
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
586 P-8-01-I ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL 39.061.056 46.873.267 54.685.479
RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
587 P-8-01-II ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL 48.331.947 57.998.336 67.664.726
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
588 P-8-01-III ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL 56.728.157 68.073.788 79.419.420
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I 61.816.967 74.180.360 86.543.753
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II 70.910.424 85.092.509 99.274.593
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III 81.020.229 97.224.275 113.428.321
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I 2.126.788 2.552.145 2.977.503
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II 2.984.063 3.580.875 4.177.688
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III 4.700.078 5.640.093 6.580.109
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I 19.101.041 22.921.249 26.741.457
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II 33.346.080 40.015.296 46.684.512
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III 47.809.886 57.371.863 66.933.840
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I 14.006.804 16.808.164 19.609.525
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II 19.845.706 23.814.847 27.783.988
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III 29.142.191 34.970.629 40.799.067
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I 2.091.881 2.510.258 2.928.634
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II 5.154.468 6.185.362 7.216.255
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III 8.243.540 9.892.248 11.540.956
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I 2.993.825 3.592.590 4.191.355
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II 8.376.264 10.051.517 11.726.769
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III 11.061.592 13.273.911 15.486.229
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I 3.492.334 4.190.801 4.889.267
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II 4.955.456 5.946.547 6.937.638
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III 8.023.973 9.628.768 11.233.563
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I 1.818.128 2.181.753 2.545.379
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II 3.117.812 3.741.375 4.364.937
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III 6.121.184 7.345.421 8.569.658
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I 2.177.148 2.612.578 3.048.008
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II 10.888.126 13.065.751 15.243.376
SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III 11.116.234 13.339.481 15.562.727
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I 2.960.514 3.552.617 4.144.720
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II 4.609.559 5.531.471 6.453.383
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III 5.432.778 6.519.334 7.605.890
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I 1.959.602 2.351.523 2.743.443
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II 3.388.361 4.066.033 4.743.705
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III 5.043.991 6.052.789 7.061.588
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I 2.070.822 2.484.987 2.899.151
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II 5.708.631 6.850.358 7.992.084
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III 6.270.627 7.524.752 8.778.878
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I 2.102.560 2.523.072 2.943.584
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II 4.205.711 5.046.853 5.887.996
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III 4.930.409 5.916.491 6.902.573
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
628 P-8-16-I 1.907.665 2.289.199 2.670.732
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
629 P-8-16-II 2.593.426 3.112.112 3.630.797
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
630 P-8-16-III 2.697.496 3.236.995 3.776.494
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I 1.663.158 1.995.789 2.328.421
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II 4.324.066 5.188.879 6.053.692
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III 8.172.672 9.807.206 11.441.740
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I 1.551.652 1.861.983 2.172.313
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II 1.941.223 2.329.468 2.717.712
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III 2.524.603 3.029.523 3.534.444
BANYAK TEMPAT (BERAT)
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 971.206 1.165.448 1.359.689
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.481.567 1.777.881 2.074.194
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.385.131 2.862.157 3.339.183
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.165.884 1.399.060 1.632.237
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.556.090 1.867.307 2.178.525
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.941.200 3.529.440 4.117.679

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.552.411 1.862.893 2.173.375

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.751.406 3.301.687 3.851.969
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5.586.844 6.704.212 7.821.581
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I 947.200 1.136.639 1.326.079
KANAK-KANAK RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II 2.012.170 2.414.603 2.817.037
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III 3.815.790 4.578.949 5.342.107
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I 716.376 859.651 1.002.926
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II 1.352.045 1.622.454 1.892.863
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III 1.751.213 2.101.455 2.451.698
YANG LAIN (BERAT)
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.718.320 3.261.985 3.805.649
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.849.059 4.618.871 5.388.682
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6.297.023 7.556.428 8.815.832
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
655 S-4-17-I 1.448.098 1.737.718 2.027.338
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
656 S-4-17-II 1.939.800 2.327.760 2.715.720
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
657 S-4-17-III 3.171.025 3.805.230 4.439.435
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I 1.654.802 1.985.763 2.316.723
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II 2.222.287 2.666.744 3.111.202
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III 4.043.065 4.851.677 5.660.290
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I 655.044 786.053 917.062
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II 1.248.369 1.498.042 1.747.716
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III 1.814.789 2.177.747 2.540.705
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I 876.859 1.052.231 1.227.602
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II 1.379.926 1.655.912 1.931.897
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III 2.222.655 2.667.186 3.111.717
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I 1.362.578 1.635.093 1.907.609
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II 2.059.489 2.471.386 2.883.284
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III 3.188.287 3.825.944 4.463.602
LAIN (BERAT)
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.447.904 1.737.485 2.027.066
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.954.537 3.545.444 4.136.352
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 12.758.288 15.309.945 17.861.603
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I 5.125.630 6.150.757 7.175.883
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II 6.797.191 8.156.629 9.516.067
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III 12.746.068 15.295.282 17.844.495
(BERAT)
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.843.657 4.612.388 5.381.120
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7.688.270 9.225.924 10.763.578
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 9.997.335 11.996.803 13.996.270
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4.184.743 5.021.691 5.858.640
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.731.019 5.677.223 6.623.427
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7.691.238 9.229.486 10.767.734
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I 3.134.809 3.761.771 4.388.733
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II 3.847.041 4.616.450 5.385.858
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III 4.558.852 5.470.623 6.382.393
MULUT (BERAT)
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.767.864 2.121.436 2.475.009
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2.511.782 3.014.138 3.516.494
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4.005.383 4.806.459 5.607.536
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I 4.761.441 5.713.730 6.666.018
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II 6.249.057 7.498.868 8.748.680
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III 12.553.689 15.064.427 17.575.165
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4.051.355 4.861.626 5.671.897
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5.508.107 6.609.729 7.711.350
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7.945.217 9.534.261 11.123.304
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I 3.803.103 4.563.723 5.324.344
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II 6.316.077 7.579.293 8.842.508
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III 9.697.252 11.636.703 13.576.153
TELINGA BERAT
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.548.675 1.858.411 2.168.146
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.325.634 2.790.760 3.255.887
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3.545.076 4.254.091 4.963.106
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.553.721 1.864.466 2.175.210
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.087.398 2.504.877 2.922.357
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.184.224 3.821.068 4.457.913
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I 1.524.137 1.828.964 2.133.791
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II 1.778.792 2.134.551 2.490.309
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III 2.012.608 2.415.129 2.817.651
LARINGOTRAKEITIS BERAT
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.935.935 2.323.122 2.710.308
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.328.310 2.793.972 3.259.634
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.910.106 4.692.127 5.474.149
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
709 U-4-15-I 1.556.440 1.867.728 2.179.016
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
710 U-4-15-II 1.946.273 2.335.528 2.724.783
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
711 U-4-15-III 2.721.101 3.265.321 3.809.541
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I 4.553.218 5.463.862 6.374.505
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II 5.226.898 6.272.277 7.317.657
SEDANG

714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7.745.291 9.294.349 10.843.407
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5.223.055 6.267.666 7.312.277
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5.854.287 7.025.144 8.196.001
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8.659.958 10.391.949 12.123.941
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I 3.829.692 4.595.630 5.361.568
MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II 8.813.770 10.576.524 12.339.278
MODERAT (SEDANG)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III 10.131.977 12.158.373 14.184.768
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I 5.570.554 6.684.664 7.798.775
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II 8.475.509 10.170.610 11.865.712
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III 11.754.740 14.105.688 16.456.635
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I 6.189.525 7.427.430 8.665.335
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II 7.524.820 9.029.785 10.534.749
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III 9.212.588 11.055.106 12.897.624
BERAT
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.425.315 2.910.378 3.395.441
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4.247.399 5.096.879 5.946.358
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 6.996.097 8.395.316 9.794.535

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.548.389 4.258.067 4.967.745

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.344.178 5.213.014 6.081.849
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9.207.553 11.049.063 12.890.574
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I 1.992.100 2.390.519 2.788.939
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II 2.905.624 3.486.749 4.067.874
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III 5.314.837 6.377.804 7.440.772
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I 7.919.538 9.503.445 11.087.353
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II 8.881.698 10.658.038 12.434.377
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III 12.529.726 15.035.671 17.541.617
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.059.271 2.471.125 2.882.979
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3.365.826 4.038.991 4.712.156
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5.500.771 6.600.925 7.701.080
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I 2.732.581 3.279.097 3.825.613
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II 4.804.188 5.765.025 6.725.863
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III 10.116.266 12.139.520 14.162.773
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I 2.092.291 2.510.750 2.929.208
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II 2.365.578 2.838.694 3.311.810
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III 3.633.827 4.360.592 5.087.357
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I 1.834.814 2.201.777 2.568.740
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II 1.992.080 2.390.495 2.788.911
SEDANG

750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.675.730 3.210.877 3.746.023
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5.272.780 6.327.335 7.381.891
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7.444.628 8.933.554 10.422.479
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 8.975.970 10.771.164 12.566.358
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.730.622 3.276.746 3.822.871
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.355.483 5.226.580 6.097.677
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14.112.144 16.934.573 19.757.002
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.663.874 3.196.648 3.729.423
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.717.331 4.460.797 5.204.264
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6.194.297 7.433.157 8.672.016
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.817.248 2.180.697 2.544.147
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.505.881 3.007.057 3.508.233
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.025.430 3.630.516 4.235.602
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I 1.552.895 1.863.474 2.174.053
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II 2.131.039 2.557.247 2.983.455
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III 3.225.720 3.870.864 4.516.008
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 849.415 1.019.297 1.189.180
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.164.454 1.397.345 1.630.236
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.550.822 1.860.986 2.171.150
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.397.848 1.677.418 1.956.988
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.576.013 1.891.216 2.206.419
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.268.220 2.721.864 3.175.508
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 974.030 1.168.836 1.363.642
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.083.153 1.299.783 1.516.414
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.499.728 1.799.673 2.099.619
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.085.336 2.502.403 2.919.470
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.788.669 3.346.403 3.904.137
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.779.569 4.535.483 5.291.397
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.176.023 1.411.228 1.646.432
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.551.189 1.861.427 2.171.665
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.940.720 3.528.864 4.117.008
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.667.539 3.201.046 3.734.554
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.540.773 4.248.927 4.957.082
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5.030.005 6.036.006 7.042.007
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2.562.902 3.075.483 3.588.063
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.081.662 3.697.995 4.314.327
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.617.378 4.340.854 5.064.329
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I 1.166.153 1.399.384 1.632.614
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II 3.166.521 3.799.826 4.433.130
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III 4.092.684 4.911.221 5.729.757
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 785.679
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.019.148
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.895.241
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.566.233
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.308.452
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 374.828
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 834.693
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 210.183
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 807.557
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.381.511
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.568.424
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.358.010
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.216.298
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.947.866
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 668.505
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.204.109
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 559.680
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.372.628
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.181.125
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.497.378
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.536.160
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 603.875
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.010.112
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.264.833
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.060.836
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 232.822
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.492.320
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 436.404
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 259.720
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 188.288
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 178.559
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 177.869
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 248.220
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 304.299
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 200.937
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 258.018
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 267.482
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 146.292
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 137.387
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 141.538
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.929.978
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.279.924
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.854.925
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 455.054
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 675.624
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 612.612
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.242.917
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 637.118
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 252.893
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 274.807
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 450.226
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 449.500
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 589.295
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 383.706
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 156.249
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.199.324
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 300.831
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 153.406
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 536.761
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 144.865
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.055.119
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 827.383
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 353.856
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 151.646
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 157.887
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 189.040
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.179.826
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.532.656
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.947.913
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.447.391
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.953.491
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
72 I-2-16-0
ALAT 2.177.464
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 586.103
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.680.693
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.286.683
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 323.776
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.518.986
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.293.944
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.208.630
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN
80 I-2-42-0
LAIN 2.098.711
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 326.390
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 172.047
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 999.873
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 328.380
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 210.318
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 186.600
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.154.474
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 185.971
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 763.659
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.216.453
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 739.422
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 188.288
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 433.704
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 205.987
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 246.328
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 261.759
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 229.336
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 262.263
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 152.641
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 461.168
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.157.300
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 888.377
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.445.882
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 188.288
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 188.288
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.419.949
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 813.706
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 188.288
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 896.314
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.512.492
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 593.952
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 323.888
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 188.567
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 357.632
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 214.504
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 218.451
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 188.424
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 504.616
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 243.818
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 262.810
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.110.141
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 711.592
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 264.540
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 261.763
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 788.161
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 217.355
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.452.008
128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.110.834
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 188.121
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 208.470
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 202.643
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 154.498
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.207.310
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.330.377
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 264.719
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 808.071
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 208.985
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 256.467
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 88.322
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 387.656
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 188.168
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 922.898
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 188.030
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 753.708
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.265.451
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 152.649
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 934.236
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 730.747
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.091.525
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 796.837
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 388.068
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 188.275
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 437.449
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 243.559
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 546.896
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 219.939
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 374.741
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 141.188
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 152.687
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 166.711
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.487.469
162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.436.260
163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.431.770
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.046.697
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 723.888
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 263.779
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 714.571
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 264.335
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 447.473
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 262.656
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 264.029
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 305.616
173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 290.411
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 323.888
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 226.868
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 893.318
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.413.280
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.941.627
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0
PELEBARAN DAN KURETASE 1.155.247
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.208.179
181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 177.353
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 177.353
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 177.353
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 177.353
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 143.775
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91.899
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 119.250
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 176.590
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 230.859
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 141.389
191 Q-5-12-0 GIGI 124.157
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94.052
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 125.598
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87.940
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99.196
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 85.539
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131.533
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 147.054
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 105.909
200 Q-5-21-0 ABORSI 80.465
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 104.220
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 126.806
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86.884
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 135.319
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 191.788
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 136.735
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 110.968
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 312.558
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 363.757
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129.891
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 150.350
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 157.564
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 223.434
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 252.812
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 295.504
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 185.227
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 201.031
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 128.087
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 125.830
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 175.031
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 137.259
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 196.308
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 160.474
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 102.442
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.366.587
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.624.341
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 177.856
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 234.784
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 353.670
230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 201.282
231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 453.786
232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 235.358
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 729.255
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 501.748
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 190.962
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 176.684
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 153.232
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 194.316
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182.389
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 85.816
241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
187.770
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 173.332
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 151.174
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 170.646
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.038.074
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 229.819
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 733.461
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 275.957
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 323.888
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 177.439
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 369.881
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 638.245
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 451.984
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 165.553
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 423.321
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 782.491
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 125.498
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.573.015
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 165.419
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 552.013
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.812.089
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.270.901
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 540.150
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 183.714
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 446.497
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 356.917
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 165.419
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.872.768
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
269 Z-3-11-0
EMPEDU 1.431.392
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 239.008
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.458.491
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 288.389
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 188.288
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 604.347
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 253.718
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 244.452
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 254.427
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 173.042
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 165.419
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 186.495
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 194.251
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 381.665
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 169.993
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 192.126
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 183.428
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 188.288
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 542.680
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74.474
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.477.721 1.773.265 2.068.809
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.386.587 2.863.904 3.341.221
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2.756.288 3.307.545 3.858.803
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3.216.627 3.859.952 4.503.278
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4.709.092 5.650.910 6.592.729
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7.703.045 9.243.654 10.784.263
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.298.769 1.558.523 1.818.277
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1.676.151 2.011.382 2.346.612
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.075.283 2.490.340 2.905.396
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.620.442 1.944.530 2.268.618
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 1.950.528 2.340.634 2.730.740
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.361.149 2.833.378 3.305.608
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2.522.243 3.026.692 3.531.140
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 3.244.243 3.893.091 4.541.940
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 3.717.139 4.460.567 5.203.994
BERAT
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 1.951.399 2.341.679 2.731.958
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2.912.603 3.495.124 4.077.644
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 4.870.894 5.845.073 6.819.252
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 21.570.773 25.884.927 30.199.082
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 23.798.329 28.557.995 33.317.661
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 41.747.167 50.096.600 58.446.033
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2.796.577 3.355.893 3.915.208
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7.127.026 8.552.432 9.977.837
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 14.842.950 17.811.540 20.780.130
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2.286.100 2.743.320 3.200.540

26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5.736.082 6.883.298 8.030.514

27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7.187.994 8.625.592 10.063.191

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
28 B-1-12-I 3.969.608 4.763.529 5.557.451
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
29 B-1-12-II 8.507.840 10.209.408 11.910.977
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
30 B-1-12-III 10.354.362 12.425.235 14.496.107
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
31 B-1-13-I 3.199.805 3.839.766 4.479.727
LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
32 B-1-13-II 5.212.018 6.254.422 7.296.825
LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
33 B-1-13-III 7.683.977 9.220.772 10.757.568
LAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
34 B-1-14-I 4.342.811 5.211.373 6.079.935
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
35 B-1-14-II 4.830.082 5.796.099 6.762.115
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
36 B-1-14-III 7.556.089 9.067.307 10.578.525
LAPAROSKOPIK BERAT
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.212.978 1.455.574 1.698.169
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.759.155 2.110.986 2.462.818
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 2.966.014 3.559.217 4.152.420
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 2.361.835 2.834.202 3.306.569
RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 3.540.226 4.248.272 4.956.317
SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 4.583.112 5.499.735 6.416.357
BERAT
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.429.193 2.915.032 3.400.870

44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.645.907 4.375.089 5.104.270

45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 6.933.723 8.320.467 9.707.212

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I 1.944.029 2.332.835 2.721.641
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II 2.515.541 3.018.650 3.521.758
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III 3.701.089 4.441.307 5.181.525
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.230.553 2.676.663 3.122.774

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.511.601 3.013.921 3.516.241

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.191.486 3.829.783 4.468.081

52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.274.300 2.729.160 3.184.020
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.413.105 5.295.726 6.178.347
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 6.480.929 7.777.114 9.073.300
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.282.040 2.738.448 3.194.856
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 2.605.663 3.126.795 3.647.928
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 5.291.923 6.350.308 7.408.692
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.301.055 1.561.266 1.821.477
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 4.278.819 5.134.583 5.990.347
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 8.666.760 10.400.112 12.133.465
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.298.594 1.558.313 1.818.031
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 2.596.177 3.115.412 3.634.647
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 3.403.208 4.083.850 4.764.491
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.019.550 2.423.460 2.827.370

65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 2.943.448 3.532.138 4.120.828

66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 4.474.985 5.369.982 6.264.979
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
67 D-1-10-I 13.802.816 16.563.379 19.323.943
RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
68 D-1-10-II 21.022.748 25.227.297 29.431.847
SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
69 D-1-10-III 28.491.568 34.189.881 39.888.195
BERAT
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 3.392.901 4.071.481 4.750.061
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8.764.013 10.516.816 12.269.619
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.181.099 14.617.319 17.053.539
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 2.979.818 3.575.782 4.171.745
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 8.584.842 10.301.810 12.018.779
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 13.743.184 16.491.820 19.240.457
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.337.111 1.604.533 1.871.955
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.248.892 2.698.670 3.148.448
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.255.046 3.906.055 4.557.064
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.622.382 1.946.858 2.271.334
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.278.216 3.933.859 4.589.503
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 4.042.196 4.850.635 5.659.075
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.663.238 1.995.885 2.328.533
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.307.074 2.768.489 3.229.903
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 3.542.513 4.251.016 4.959.519
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 1.300.464 1.560.557 1.820.650
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 1.949.815 2.339.779 2.729.742
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 2.391.571 2.869.886 3.348.200
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 1.627.260 1.952.712 2.278.164
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 3.017.510 3.621.012 4.224.514
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 4.231.208 5.077.449 5.923.691
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 3.720.289 4.464.347 5.208.404
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 4.873.224 5.847.869 6.822.514
SEDANG
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9.659.542 11.591.450 13.523.358

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.168.226 3.801.872 4.435.517
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3.845.483 4.614.580 5.383.677
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8.105.147 9.726.176 11.347.205
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
97 E-1-20-I 4.037.077 4.844.492 5.651.908
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
98 E-1-20-II 5.878.871 7.054.645 8.230.419
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
99 E-1-20-III 9.757.240 11.708.688 13.660.136
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 1.799.131 2.158.957 2.518.783
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 2.765.074 3.318.088 3.871.103
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 3.830.664 4.596.796 5.362.929
METABOLIK BERAT
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.547.705 1.857.246 2.166.787

104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.553.535 3.064.242 3.574.949

105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4.199.834 5.039.801 5.879.767
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.780.446 2.136.535 2.492.624
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 2.925.711 3.510.853 4.095.995
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4.276.330 5.131.596 5.986.862
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 2.049.312 2.459.174 2.869.037
RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 3.463.957 4.156.749 4.849.540
SEDANG
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5.040.567 6.048.680 7.056.794

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2.552.587 3.063.105 3.573.622
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2.838.181 3.405.817 3.973.453
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4.201.989 5.042.387 5.882.785
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2.347.941 2.817.530 3.287.118
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2.735.575 3.282.690 3.829.805
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3.508.007 4.209.608 4.911.209
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 1.148.139 1.377.767 1.607.395
RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
119 F-4-12-II 1.522.117 1.826.540 2.130.964
SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
120 F-4-12-III 3.015.188 3.618.226 4.221.263
BERAT
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.893.239 2.271.886 2.650.534
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.510.981 3.013.178 3.515.374
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.237.590 3.885.108 4.532.626
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.082.075 1.298.489 1.514.904
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.387.980 1.665.576 1.943.172
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1.867.589 2.241.107 2.614.624
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1.581.321 1.897.585 2.213.849
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.231.405 2.677.686 3.123.967
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2.788.973 3.346.768 3.904.562
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
130 F-4-16-I 3.416.624 4.099.948 4.783.273
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
131 F-4-16-II 3.957.777 4.749.333 5.540.888
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
132 F-4-16-III 5.282.972 6.339.566 7.396.161
MENTAL BERAT
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 657.242 788.690 920.138

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.926.313 2.311.575 2.696.838

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.055.234 2.466.281 2.877.328

136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 2.952.142 3.542.570 4.132.999
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3.248.190 3.897.828 4.547.466
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5.007.368 6.008.842 7.010.315
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2.258.608 2.710.329 3.162.051
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2.892.205 3.470.646 4.049.087
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3.600.834 4.321.001 5.041.168
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
142 G-1-01-I 6.015.712 7.218.855 8.421.997
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II 8.289.212 9.947.055 11.604.897
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III 16.114.247 19.337.096 22.559.945
BERAT
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3.598.030 4.317.636 5.037.242
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5.079.969 6.095.963 7.111.957
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6.024.266 7.229.119 8.433.972
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4.156.928 4.988.314 5.819.699
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8.540.985 10.249.181 11.957.378
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17.525.079 21.030.095 24.535.111
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 2.390.681 2.868.818 3.346.954
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
152 G-1-12-II 6.002.031 7.202.437 8.402.843
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
153 G-1-12-III 8.821.888 10.586.266 12.350.644
BERAT
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 710.292 852.351 994.409
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1.907.766 2.289.319 2.670.873
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4.304.724 5.165.669 6.026.614
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.317.893 3.981.471 4.645.050

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.480.050 6.576.060 7.672.070

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 10.987.658 13.185.189 15.382.721

160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5.185.903 6.223.084 7.260.264
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13.541.886 16.250.263 18.958.640
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17.396.061 20.875.273 24.354.486
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 1.942.615 2.331.138 2.719.661
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 2.368.385 2.842.062 3.315.739
SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
165 G-4-10-III 4.146.851 4.976.221 5.805.592
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 3.116.811 3.740.173 4.363.535
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 4.470.112 5.364.134 6.258.156
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 5.942.505 7.131.006 8.319.507
DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2.882.723 3.459.268 4.035.812

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 3.619.652 4.343.583 5.067.513
SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5.257.114 6.308.537 7.359.959

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I 1.595.630 1.914.756 2.233.882
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 2.268.183 2.721.820 3.175.456
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 2.683.190 3.219.828 3.756.466
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 2.545.779 3.054.935 3.564.091
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 3.932.971 4.719.566 5.506.160
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 4.917.919 5.901.503 6.885.087
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 1.944.656 2.333.587 2.722.518
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 2.368.322 2.841.986 3.315.650
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3.051.221 3.661.465 4.271.709
INFARK BERAT
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.619.565 1.943.477 2.267.390
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 1.864.353 2.237.224 2.610.095
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 3.593.661 4.312.393 5.031.125
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 2.178.826 2.614.591 3.050.356
RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 2.897.728 3.477.273 4.056.819
SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III 4.856.615 5.827.939 6.799.262
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I 1.941.776 2.330.131 2.718.486
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II 3.329.472 3.995.366 4.661.261
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III 3.534.606 4.241.528 4.948.449
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 1.940.737 2.328.885 2.717.032
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 3.026.225 3.631.470 4.236.715
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 3.804.232 4.565.079 5.325.925
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.135.019 1.362.023 1.589.027
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.611.213 1.933.456 2.255.698
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2.749.005 3.298.805 3.848.606
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.520.195 1.824.234 2.128.272
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 1.969.270 2.363.124 2.756.978
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3.125.156 3.750.187 4.375.219
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.298.787 1.558.545 1.818.302
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.619.139 1.942.967 2.266.795
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1.865.930 2.239.116 2.612.302
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.421.751 1.706.102 1.990.452
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.624.244 1.949.093 2.273.942
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.312.525 2.775.029 3.237.534
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.527.704 3.033.245 3.538.786
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.157.981 3.789.577 4.421.173
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.113.990 7.336.789 8.559.587
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.297.464 1.556.957 1.816.450
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.626.012 1.951.214 2.276.416
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.021.063 2.425.275 2.829.488
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-
211 G-4-26-I 2.260.810 2.712.972 3.165.134
LAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-
212 G-4-26-II 2.644.546 3.173.455 3.702.365
LAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-
213 G-4-26-III 3.351.195 4.021.434 4.691.673
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1.807.798 2.169.358 2.530.917
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4.061.738 4.874.085 5.686.433
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5.523.710 6.628.452 7.733.194
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 1.761.640 2.113.968 2.466.296
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 2.488.228 2.985.874 3.483.520
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 4.151.519 4.981.823 5.812.127
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 1.980.755 2.376.906 2.773.058
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2.798.274 3.357.928 3.917.583
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 5.286.045 6.343.254 7.400.463
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.579.995 1.895.994 2.211.993
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.744.011 2.092.813 2.441.615
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.321.414 2.785.697 3.249.980
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.794.061 2.152.873 2.511.685
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.430.947 2.917.136 3.403.326
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4.038.191 4.845.829 5.653.467
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
229 I-1-01-I 27.983.650 33.580.380 39.177.110
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
230 I-1-01-II 28.599.436 34.319.323 40.039.210
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
231 I-1-01-III 45.143.661 54.172.393 63.201.126
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN
232 I-1-02-I 15.525.168 18.630.201 21.735.235
KATETERISASI RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN
233 I-1-02-II 20.027.466 24.032.960 28.038.453
KATETERISASI SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN
234 I-1-02-III 24.685.017 29.622.020 34.559.023
KATETERISASI BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
235 I-1-03-I 9.594.755 11.513.706 13.432.657
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
236 I-1-03-II 11.051.137 13.261.365 15.471.592
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
237 I-1-03-III 18.281.604 21.937.925 25.594.246
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 13.956.042 16.747.250 19.538.459
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 15.018.015 18.021.617 21.025.220
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III 31.145.058 37.374.069 43.603.081
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
241 I-1-05-I KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG 20.548.016 24.657.619 28.767.223
RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
242 I-1-05-II KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG 24.657.619 29.589.143 34.520.667
SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
243 I-1-05-III 33.928.729 40.714.474 47.500.220
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 9.452.662 11.343.195 13.233.727
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 13.857.521 16.629.025 19.400.529
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 18.781.312 22.537.575 26.293.837
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
247 I-1-07-I 15.240.583 18.288.700 21.336.817
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
248 I-1-07-II 18.802.356 22.562.827 26.323.298
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
249 I-1-07-III 20.513.248 24.615.898 28.718.547
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
250 I-1-11-I 2.358.615 2.830.338 3.302.061
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
251 I-1-11-II 2.622.544 3.147.052 3.671.561
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
252 I-1-11-III 3.489.806 4.187.768 4.885.729
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 7.452.478 8.942.973 10.433.469
RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II 8.516.574 10.219.889 11.923.203
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III 14.422.374 17.306.848 20.191.323
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 3.697.025 4.436.430 5.175.835
KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
257 I-1-13-II 5.090.418 6.108.501 7.126.585
KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
258 I-1-13-III 11.085.096 13.302.115 15.519.134
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I 15.981.790 19.178.148 22.374.506
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II 19.863.082 23.835.699 27.808.315
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
261 I-1-14-III 26.027.487 31.232.985 36.438.482
PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 3.740.913 4.489.095 5.237.278
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 7.458.852 8.950.623 10.442.393
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 10.935.723 13.122.867 15.310.012
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
265 I-1-16-I JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 6.849.339 8.219.206 9.589.074
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
266 I-1-16-II JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 17.808.281 21.369.937 24.931.593
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 20.541.415 24.649.698 28.757.981
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
268 I-1-17-I 2.625.648 3.150.777 3.675.907
DARAH VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
269 I-1-17-II 4.429.101 5.314.922 6.200.742
DARAH VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
270 I-1-17-III 25.794.484 30.953.380 36.112.277
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 3.183.864 3.820.637 4.457.410
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 5.269.505 6.323.406 7.377.307
SEDANG
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9.218.363 11.062.036 12.905.708

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR
274 I-1-30-I 7.770.610 9.324.732 10.878.854
DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II 16.164.439 19.397.327 22.630.215
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR
276 I-1-30-III 25.049.010 30.058.812 35.068.614
DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 7.739.720 9.287.663 10.835.607

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10.145.618 12.174.741 14.203.865

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 12.690.316 15.228.379 17.766.442

280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2.957.503 3.549.004 4.140.505
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 4.669.374 5.603.249 6.537.124
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.729.428 8.075.314 9.421.199
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.420.086 4.104.103 4.788.120
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3.617.410 4.340.891 5.064.373
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6.691.454 8.029.745 9.368.036
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 3.090.166 3.708.200 4.326.233
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 4.374.609 5.249.531 6.124.452
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 5.322.639 6.387.167 7.451.695
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
289 I-4-13-I 3.388.334 4.066.001 4.743.668
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
290 I-4-13-II 4.934.340 5.921.208 6.908.077
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
291 I-4-13-III 8.431.720 10.118.064 11.804.408
VENA BERAT
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1.724.583 2.069.500 2.414.416
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.006.039 2.407.247 2.808.455
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3.118.424 3.742.109 4.365.793
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 2.601.659 3.121.991 3.642.323
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 3.885.843 4.663.011 5.440.180
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III 4.428.926 5.314.711 6.200.496
(BERAT)
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1.945.182 2.334.218 2.723.255
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.510.958 3.013.149 3.515.341
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.235.790 3.882.948 4.530.106
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2.894.230 3.473.076 4.051.922
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 3.923.529 4.708.235 5.492.941
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4.761.905 5.714.285 6.666.666
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2.641.607 3.169.929 3.698.250

305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3.877.087 4.652.505 5.427.922

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG
306 I-4-18-III 5.322.223 6.386.668 7.451.112
KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
307 I-4-19-I 1.896.687 2.276.024 2.655.361
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II 3.170.561 3.804.674 4.438.786
SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
309 I-4-19-III 3.631.777 4.358.133 5.084.488
BERAT
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2.381.645 2.857.973 3.334.302
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2.739.901 3.287.882 3.835.862
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3.647.671 4.377.205 5.106.739
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3.145.439 3.774.527 4.403.615
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3.933.368 4.720.042 5.506.715
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5.390.289 6.468.347 7.546.404
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.113.365 2.536.037 2.958.710
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.430.849 2.917.019 3.403.189
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 3.551.223 4.261.467 4.971.712
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
319 I-4-23-I ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR 1.596.783 1.916.140 2.235.497
RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
320 I-4-23-II ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR 1.960.482 2.352.578 2.744.675
SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
321 I-4-23-III 3.830.603 4.596.724 5.362.844
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 1.925.530 2.310.635 2.695.741
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 4.624.043 5.548.852 6.473.660
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 5.868.833 7.042.599 8.216.366
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
325 J-1-01-I 18.359.038 22.030.845 25.702.653
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
326 J-1-01-II 19.612.893 23.535.472 27.458.050
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
327 J-1-01-III 27.286.007 32.743.209 38.200.410
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
328 J-1-02-I 7.391.917 8.870.301 10.348.684
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
329 J-1-02-II 9.045.221 10.854.265 12.663.309
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
330 J-1-02-III 12.159.100 14.590.920 17.022.740
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
331 J-1-10-I 3.655.308 4.386.369 5.117.431
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
332 J-1-10-II 7.196.130 8.635.355 10.074.581
SEDANG
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.210.730 14.652.876 17.095.023

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I 3.166.711 3.800.053 4.433.395
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II 3.906.747 4.688.096 5.469.445
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
336 J-1-20-III 5.534.250 6.641.100 7.747.950
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
337 J-1-30-I 2.135.318 2.562.381 2.989.445
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
338 J-1-30-II 8.004.172 9.605.006 11.205.840
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
339 J-1-30-III 21.463.517 25.756.221 30.048.924
KOMPLEKS BERAT
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.058.898 2.470.677 2.882.457
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 2.943.977 3.532.772 4.121.567
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.453.797 5.344.556 6.235.316
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1.557.289 1.868.747 2.180.205
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.163.319 2.595.982 3.028.646
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3.100.091 3.720.109 4.340.127
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 1.989.256 2.387.107 2.784.958
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.572.267 3.086.721 3.601.174
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3.435.003 4.122.004 4.809.005
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 2.981.312 3.577.575 4.173.837
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4.394.084 5.272.901 6.151.717
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8.749.743 10.499.692 12.249.641
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.488.154 2.985.785 3.483.416
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.189.275 5.027.130 5.864.985
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 4.958.386 5.950.063 6.941.740
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3.791.554 4.549.865 5.308.176

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.529.845 5.435.814 6.341.783
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.019.296 7.223.156 8.427.015

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
358 J-4-16-I 3.159.152 3.790.982 4.422.813
RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
359 J-4-16-II 4.439.439 5.327.327 6.215.215
SEDANG
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7.347.794 8.817.353 10.286.911

361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1.789.017 2.146.820 2.504.623
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2.428.495 2.914.194 3.399.893
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2.872.655 3.447.186 4.021.717
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.300.808 1.560.969 1.821.131
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1.856.880 2.228.256 2.599.632
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1.938.595 2.326.314 2.714.033
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.275.027 2.730.032 3.185.037
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.069.206 3.683.047 4.296.888
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 3.967.467 4.760.960 5.554.454
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.500.898 3.001.078 3.501.258
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3.316.566 3.979.880 4.643.193
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5.385.663 6.462.795 7.539.928
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 1.392.432 1.670.918 1.949.404
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
374 J-4-21-II 2.600.169 3.120.203 3.640.237
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
375 J-4-21-III 3.724.255 4.469.106 5.213.957
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 3.507.652 4.209.182 4.910.713
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
377 K-1-10-II 5.816.874 6.980.248 8.143.623
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
378 K-1-10-III 6.822.489 8.186.986 9.551.484
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3.598.610 4.318.333 5.038.055
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4.724.541 5.669.449 6.614.358
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 11.989.956 14.387.947 16.785.938
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 1.937.307 2.324.769 2.712.230
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II 2.522.821 3.027.385 3.531.950
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III 5.017.676 6.021.212 7.024.747
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.195.091 2.634.109 3.073.127
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3.844.866 4.613.839 5.382.812
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4.104.625 4.925.550 5.746.475
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 3.008.854 3.610.625 4.212.396
RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II 4.177.091 5.012.509 5.847.927
SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
390 K-1-14-III 8.400.302 10.080.362 11.760.423
BERAT
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 6.892.510 8.271.012 9.649.514
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9.624.505 11.549.406 13.474.307
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 16.783.741 20.140.489 23.497.237
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 4.549.884 5.459.860 6.369.837
NON KOMPLEKS (RINGAN)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
395 K-1-30-II 7.008.516 8.410.219 9.811.923
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
396 K-1-30-III 13.020.608 15.624.729 18.228.851
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
397 K-1-40-I 4.569.407 5.483.288 6.397.169
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
398 K-1-40-II 5.022.215 6.026.658 7.031.101
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
399 K-1-40-III 8.328.860 9.994.632 11.660.404
(BERAT)
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3.486.388 4.183.666 4.880.943
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4.493.037 5.391.645 6.290.252
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.022.606 7.227.127 8.431.648
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.629.019 3.154.823 3.680.627
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.152.020 3.782.424 4.412.827
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.126.299 9.751.558 11.376.818
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.299.928 1.559.913 1.819.899
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.114.808 2.537.770 2.960.732
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2.889.314 3.467.177 4.045.040
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.326.502 1.591.803 1.857.103
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.317.702 2.781.242 3.244.782
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.360.678 5.232.814 6.104.949
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 1.943.474 2.332.168 2.720.863
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 2.525.426 3.030.512 3.535.597
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 4.122.833 4.947.399 5.771.966
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
415 K-4-14-I 1.622.774 1.947.329 2.271.884
GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
416 K-4-14-II 2.201.125 2.641.350 3.081.575
GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
417 K-4-14-III 3.544.103 4.252.924 4.961.745
GASTROINTESTINAL BERAT
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.624.317 1.949.180 2.274.043

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.421.581 2.905.897 3.390.213

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3.398.572 4.078.287 4.758.001

421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.619.074 1.942.888 2.266.703
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.121.921 2.546.306 2.970.690
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2.851.602 3.421.922 3.992.243
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 2.290.293 2.748.352 3.206.411
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 3.241.160 3.889.391 4.537.623
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 3.656.035 4.387.242 5.118.449
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 2.526.905 3.032.286 3.537.667
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 3.790.286 4.548.343 5.306.400
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
429 K-4-18-III 4.649.580 5.579.496 6.509.413
(BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I 15.844.381 19.013.258 22.182.134
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II 16.471.377 19.765.653 23.059.928
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III 27.849.027 33.418.833 38.988.638
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
433 L-1-30-I 5.805.599 6.966.718 8.127.838
BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
434 L-1-30-II 10.447.379 12.536.855 14.626.331
BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
435 L-1-30-III 11.032.651 13.239.181 15.445.712
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 2.759.608 3.311.530 3.863.452
DAN PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
437 L-1-40-II 4.837.869 5.805.442 6.773.016
DAN PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
438 L-1-40-III 8.188.531 9.826.237 11.463.943
DAN PAYUDARA BERAT
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3.559.579 4.271.494 4.983.410
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6.389.089 7.666.907 8.944.724
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 7.782.704 9.339.245 10.895.786
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1.951.238 2.341.486 2.731.734
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.679.228 3.215.073 3.750.919
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5.514.144 6.616.973 7.719.802
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.088.893 2.506.671 2.924.450
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2.890.769 3.468.923 4.047.076
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.670.729 8.004.875 9.339.021
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.176.822 2.612.186 3.047.551
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3.423.410 4.108.091 4.792.773
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.544.089 6.652.907 7.761.725
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
451 L-4-13-I 1.347.654 1.617.185 1.886.716
DAN PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
452 L-4-13-II 1.684.496 2.021.395 2.358.294
DAN PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
453 L-4-13-III 2.378.148 2.853.777 3.329.407
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 1.336.484 1.603.781 1.871.078
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 1.981.569 2.377.883 2.774.197
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 3.651.599 4.381.919 5.112.239
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
457 M-1-01-I 6.323.929 7.588.715 8.853.501
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
458 M-1-01-II 7.058.528 8.470.234 9.881.939
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
459 M-1-01-III 9.915.319 11.898.383 13.881.447
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5.366.582 6.439.899 7.513.215
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 8.830.533 10.596.640 12.362.746
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 12.923.448 15.508.138 18.092.828
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 11.348.492 13.618.190 15.887.888
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II 13.283.640 15.940.369 18.597.097
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III 15.386.699 18.464.039 21.541.379
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
466 M-1-04-I 3.530.855 4.237.026 4.943.198
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
467 M-1-04-II 4.540.595 5.448.714 6.356.834
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
468 M-1-04-III 5.681.699 6.818.039 7.954.379
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I 4.486.990 5.384.388 6.281.786
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II 5.178.161 6.213.793 7.249.425
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III 8.819.818 10.583.781 12.347.745
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 5.080.791 6.096.950 7.113.108
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 6.806.673 8.168.007 9.529.342
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III 13.865.837 16.639.005 19.412.172
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 3.808.127 4.569.753 5.331.378
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 10.691.762 12.830.114 14.968.467
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III 15.753.969 18.904.763 22.055.557
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
478 M-1-20-I 3.757.469 4.508.963 5.260.457
SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
479 M-1-20-II 4.268.001 5.121.601 5.975.201
SENDI MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
480 M-1-20-III 10.412.313 12.494.775 14.577.238
SENDI MAYOR BERAT
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2.255.873 2.707.048 3.158.222
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4.659.008 5.590.810 6.522.612
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 6.950.258 8.340.310 9.730.362
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
484 M-1-40-I 2.225.548 2.670.658 3.115.768
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
485 M-1-40-II 3.655.740 4.386.888 5.118.036
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
486 M-1-40-III 6.120.422 7.344.507 8.568.591
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.428.462 5.314.154 6.199.846
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 8.884.186 10.661.023 12.437.861
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 13.610.109 16.332.131 19.054.153
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 2.277.148 2.732.577 3.188.007
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II 4.557.007 5.468.408 6.379.810
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III 7.910.346 9.492.415 11.074.484
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 3.045.555 3.654.666 4.263.777
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
494 M-1-70-II 6.209.557 7.451.468 8.693.380
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
495 M-1-70-III 8.684.373 10.421.247 12.158.122
KAKI (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2.452.457 2.942.948 3.433.439
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3.711.965 4.454.358 5.196.751
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8.284.657 9.941.588 11.598.520
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.318.300 1.581.960 1.845.619
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.364.072 2.836.886 3.309.700
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.050.638 4.860.766 5.670.894
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 2.050.022 2.460.026 2.870.030
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II 3.993.894 4.792.673 5.591.452
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III 6.804.562 8.165.475 9.526.387
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 1.298.818 1.558.581 1.818.345
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II 2.363.045 2.835.654 3.308.263
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
507 M-4-12-III 4.223.293 5.067.952 5.912.611
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
508 M-4-13-I 2.873.628 3.448.354 4.023.080
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
509 M-4-13-II 3.249.111 3.898.934 4.548.756
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
510 M-4-13-III 7.691.882 9.230.258 10.768.634
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2.601.808 3.122.170 3.642.532
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3.584.493 4.301.391 5.018.290
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5.684.858 6.821.830 7.958.801
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1.939.466 2.327.359 2.715.252
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2.582.968 3.099.562 3.616.155
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5.517.847 6.621.417 7.724.986
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1.938.217 2.325.860 2.713.503
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2.826.706 3.392.047 3.957.388
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 5.768.063 6.921.676 8.075.289
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I 1.653.957 1.984.748 2.315.540
BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
521 M-4-17-II 2.269.096 2.722.916 3.176.735
BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
522 M-4-17-III 3.182.271 3.818.725 4.455.180
BELAKANG BERAT
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1.749.137 2.098.964 2.448.791

524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2.636.037 3.163.244 3.690.452

525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.174.160 3.808.992 4.443.824

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 1.688.391 2.026.069 2.363.747
RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 2.843.790 3.412.549 3.981.307
SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 4.865.248 5.838.298 6.811.348
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I 1.299.780 1.559.736 1.819.692
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
530 M-4-20-II 1.944.888 2.333.865 2.722.843
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
531 M-4-20-III 2.162.020 2.594.424 3.026.828
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I 1.295.444 1.554.533 1.813.622
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II 2.020.351 2.424.421 2.828.491
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III 4.010.836 4.813.003 5.615.170
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.077.899 6.093.479 7.109.058
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 7.848.555 9.418.266 10.987.977

540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 11.556.439 13.867.726 16.179.014
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I 2.579.047 3.094.856 3.610.666
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II 7.298.309 8.757.971 10.217.632
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
543 N-1-12-III 13.299.529 15.959.435 18.619.341
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 4.247.802 5.097.362 5.946.922
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 8.406.082 10.087.299 11.768.515
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 9.646.716 11.576.059 13.505.403
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 5.055.268 6.066.322 7.077.375
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 7.632.344 9.158.812 10.685.281
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III 8.015.054 9.618.064 11.221.075
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 4.560.507 5.472.608 6.384.709
RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
551 N-1-40-II 6.185.233 7.422.280 8.659.327
SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
552 N-1-40-III 7.170.716 8.604.859 10.039.003
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 1.777.231 2.132.677 2.488.123
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 2.599.203 3.119.044 3.638.885
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 4.159.835 4.991.802 5.823.770
BERAT
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1.490.252 1.788.302 2.086.352
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.513.595 3.016.314 3.519.033
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2.870.344 3.444.412 4.018.481
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.434.327 1.721.193 2.008.058
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.024.807 2.429.768 2.834.729
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.523.525 3.028.231 3.532.936
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1.777.042 2.132.451 2.487.859
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.360.840 2.833.008 3.305.176
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 4.974.210 5.969.052 6.963.894
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 1.124.572 1.349.487 1.574.401
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 1.730.110 2.076.132 2.422.154
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 2.805.687 3.366.825 3.927.962
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
568 N-4-15-I 1.624.809 1.949.771 2.274.733
SALURAN URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
569 N-4-15-II 2.237.720 2.685.264 3.132.807
SALURAN URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
570 N-4-15-III 2.553.642 3.064.370 3.575.099
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 2.003.492 2.404.191 2.804.889
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 2.600.516 3.120.619 3.640.723
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 4.464.144 5.356.973 6.249.802
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
574 O-6-10-I 3.656.485 4.387.782 5.119.079
RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
575 O-6-10-II 4.034.913 4.841.895 5.648.878
SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.232.001 5.078.402 5.924.802

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
577 O-6-11-I 1.726.436 2.071.723 2.417.010
STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
578 O-6-11-II 2.090.149 2.508.179 2.926.209
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
579 O-6-11-III 3.539.010 4.246.813 4.954.615
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
580 O-6-12-I PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET 1.415.130 1.698.155 1.981.181
RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
581 O-6-12-II PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET 1.699.567 2.039.480 2.379.394
SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
582 O-6-12-III PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET 2.135.262 2.562.315 2.989.367
BERAT
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 1.830.574 2.196.689 2.562.804
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.166.604 2.599.925 3.033.245
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.716.040 3.259.248 3.802.457
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
586 P-8-01-I ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT 32.591.041 39.109.250 45.627.458
EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
587 P-8-01-II ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT 40.326.316 48.391.579 56.456.842
EKSTRAKORPORAL SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
588 P-8-01-III ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT 47.331.790 56.798.148 66.264.506
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
589 P-8-02-I 47.245.606 56.694.727 66.143.848
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
590 P-8-02-II 54.195.573 65.034.688 75.873.803
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
591 P-8-02-III 61.922.317 74.306.781 86.691.244
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
592 P-8-03-I 1.781.035 2.137.242 2.493.448
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
593 P-8-03-II 2.496.434 2.995.721 3.495.008
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
594 P-8-03-III 4.299.956 5.159.947 6.019.938
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
595 P-8-04-I 18.953.731 22.744.477 26.535.224
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
596 P-8-04-II 24.730.704 29.676.845 34.622.986
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
597 P-8-04-III 35.457.605 42.549.126 49.640.647
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
598 P-8-05-I 10.326.037 12.391.245 14.456.452
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
599 P-8-05-II 14.673.908 17.608.690 20.543.471
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
600 P-8-05-III 21.620.033 25.944.040 30.268.047
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
601 P-8-06-I 1.783.606 2.140.327 2.497.049
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
602 P-8-06-II 4.278.842 5.134.611 5.990.379
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
603 P-8-06-III 7.851.151 9.421.381 10.991.611
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
604 P-8-07-I 2.745.468 3.294.562 3.843.656
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
605 P-8-07-II 6.984.946 8.381.935 9.778.924
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
606 P-8-07-III 9.257.641 11.109.169 12.960.697
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
607 P-8-08-I GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES 3.174.849 3.809.819 4.444.788
PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
608 P-8-08-II GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES 4.504.960 5.405.952 6.306.944
PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
609 P-8-08-III GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES 7.294.521 8.753.426 10.212.330
PERNAFASAN BERAT

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
610 P-8-10-I 1.345.109 1.614.131 1.883.153
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
611 P-8-10-II 2.382.888 2.859.466 3.336.044
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
612 P-8-10-III 4.678.312 5.613.975 6.549.637
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
613 P-8-11-I 1.820.635 2.184.762 2.548.889
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
614 P-8-11-II 8.025.438 9.630.525 11.235.613
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
615 P-8-11-III 8.193.572 9.832.287 11.471.001
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
616 P-8-12-I 2.185.056 2.622.067 3.059.078
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
617 P-8-12-II 3.397.622 4.077.146 4.756.670
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
618 P-8-12-III 4.016.361 4.819.633 5.622.906
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
619 P-8-13-I 1.781.457 2.137.748 2.494.039
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
620 P-8-13-II 3.080.328 3.696.393 4.312.459
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
621 P-8-13-III 4.585.447 5.502.536 6.419.625
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
622 P-8-14-I 2.059.519 2.471.423 2.883.327
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
623 P-8-14-II 4.199.334 5.039.200 5.879.067
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
624 P-8-14-III 4.606.754 5.528.105 6.449.456
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
625 P-8-15-I 1.553.854 1.864.625 2.175.396
ASPIRASI RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
626 P-8-15-II 3.095.484 3.714.580 4.333.677
ASPIRASI SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
627 P-8-15-III 3.634.114 4.360.937 5.087.760
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
628 P-8-16-I 1.406.596 1.687.915 1.969.235
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
629 P-8-16-II 1.988.275 2.385.930 2.783.585
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
630 P-8-16-III 2.579.543 3.095.451 3.611.360
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
631 P-8-17-I 1.511.962 1.814.354 2.116.746
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
632 P-8-17-II 3.930.969 4.717.163 5.503.357
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
633 P-8-17-III 7.429.702 8.915.642 10.401.582
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
634 S-4-10-I 1.301.211 1.561.453 1.821.695
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
635 S-4-10-II 1.625.770 1.950.924 2.276.078
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
636 S-4-10-III 2.104.937 2.525.924 2.946.911
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 813.070 975.684 1.138.298
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.297.050 1.556.460 1.815.870
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 1.996.496 2.395.795 2.795.095
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 970.805 1.164.966 1.359.127
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.301.030 1.561.236 1.821.442
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.478.938 2.974.725 3.470.513
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
643 S-4-13-I 1.386.704 1.664.044 1.941.385
RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
644 S-4-13-II 2.286.766 2.744.119 3.201.472
SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
645 S-4-13-III 4.683.319 5.619.982 6.556.646
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I 790.307 948.368 1.106.430
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II 1.678.877 2.014.652 2.350.428
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III 3.183.749 3.820.498 4.457.248
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
649 S-4-15-I 597.716 717.260 836.803
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
650 S-4-15-II 1.128.094 1.353.713 1.579.332
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
651 S-4-15-III 1.461.144 1.753.373 2.045.602
AKUT YANG LAIN (BERAT)
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.275.178 2.730.213 3.185.249
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.829.514 4.595.417 5.361.320
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5.307.334 6.368.800 7.430.267
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
655 S-4-17-I 1.371.353 1.645.623 1.919.894
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
656 S-4-17-II 1.687.665 2.025.198 2.362.731
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
657 S-4-17-III 2.653.394 3.184.073 3.714.752
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
658 T-1-10-I 1.216.238 1.459.486 1.702.734
OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
659 T-1-10-II 1.633.326 1.959.991 2.286.656
OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
660 T-1-10-III 2.971.552 3.565.862 4.160.172
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
661 T-4-10-I DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER 546.544 655.852 765.161
RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
662 T-4-10-II DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER 1.041.591 1.249.909 1.458.227
SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
663 T-4-10-III 1.514.190 1.817.028 2.119.866
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I 647.167 776.600 906.033
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II 1.018.456 1.222.147 1.425.838
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III 1.640.432 1.968.519 2.296.605
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
667 T-4-12-I 1.131.900 1.358.280 1.584.660
LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
668 T-4-12-II 1.711.182 2.053.418 2.395.655
LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
669 T-4-12-III 2.670.705 3.204.846 3.738.987
LAIN-LAIN (BERAT)
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.208.075 1.449.690 1.691.305
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.465.152 2.958.182 3.451.213
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10.645.024 12.774.029 14.903.034
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I 4.320.046 5.184.055 6.048.065
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II 5.683.424 6.820.109 7.956.793
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III 10.742.796 12.891.355 15.039.915
(BERAT)
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.339.750 4.007.700 4.675.650
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6.425.468 7.710.562 8.995.655
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8.354.058 10.024.870 11.695.682
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3.491.228 4.189.474 4.887.720
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.372.607 5.247.129 6.121.650
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6.482.423 7.778.908 9.075.393
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
682 U-1-14-I 2.307.720 2.769.264 3.230.808
LANGIT MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
683 U-1-14-II 2.832.037 3.398.444 3.964.851
LANGIT MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
684 U-1-14-III 3.356.043 4.027.252 4.698.460
LANGIT MULUT (BERAT)
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.357.340 1.628.808 1.900.276
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1.928.832 2.314.598 2.700.364
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 2.935.535 3.522.642 4.109.749
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I 3.504.032 4.204.838 4.905.645
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II 6.019.321 7.223.186 8.427.050
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III 10.503.422 12.604.106 14.704.791
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3.008.910 3.610.692 4.212.474
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4.052.070 4.862.484 5.672.898
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 6.994.106 8.392.928 9.791.749
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I 2.806.560 3.367.871 3.929.183
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II 5.323.393 6.388.072 7.452.751
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III 8.173.156 9.807.787 11.442.419
TELINGA BERAT
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.297.410 1.556.892 1.816.375
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1.949.748 2.339.697 2.729.647
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2.627.255 3.152.706 3.678.157
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.296.365 1.555.638 1.814.911
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1.802.668 2.163.201 2.523.735
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2.340.325 2.808.390 3.276.455
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
703 U-4-13-I 1.299.025 1.558.830 1.818.635
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
704 U-4-13-II 1.481.991 1.778.389 2.074.787
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
705 U-4-13-III 1.972.431 2.366.917 2.761.403
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.621.719 1.946.063 2.270.406
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 1.946.549 2.335.859 2.725.169
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.268.986 3.922.783 4.576.581
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
709 U-4-15-I 1.293.471 1.552.165 1.810.859
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
710 U-4-15-II 1.640.382 1.968.458 2.296.534
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
711 U-4-15-III 2.275.790 2.730.948 3.186.106
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I 3.837.599 4.605.118 5.372.638
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II 4.373.930 5.248.717 6.123.503
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
714 V-1-10-III 6.527.980 7.833.576 9.139.172
BERAT
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.370.938 5.245.125 6.119.313
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4.884.269 5.861.123 6.837.976
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.242.746 8.691.295 10.139.844
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
718 V-1-12-I 2.823.740 3.388.488 3.953.236
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
719 V-1-12-II 7.920.123 9.504.147 11.088.172
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
720 V-1-12-III 8.539.556 10.247.468 11.955.379
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I 4.279.025 5.134.831 5.990.636
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II 7.143.431 8.572.118 10.000.804
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III 8.556.281 10.267.537 11.978.793
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
724 V-1-14-I 5.158.164 6.189.796 7.221.429
URETRA RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
725 V-1-14-II 6.374.031 7.648.837 8.923.643
URETRA SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
726 V-1-14-III 7.764.666 9.317.599 10.870.532
URETRA BERAT
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.322.879 2.787.455 3.252.031
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.579.844 4.295.813 5.011.782
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 5.896.535 7.075.843 8.255.150
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
730 V-4-10-I 2.990.697 3.588.836 4.186.975
RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
731 V-4-10-II 4.137.397 4.964.876 5.792.355
SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
732 V-4-10-III 7.760.422 9.312.506 10.864.590
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I 1.865.562 2.238.674 2.611.786
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II 2.619.202 3.143.042 3.666.882
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III 3.917.469 4.700.963 5.484.456
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I 5.847.583 7.017.100 8.186.616
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II 7.056.580 8.467.896 9.879.212
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III 11.722.107 14.066.528 16.410.949
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1.636.107 1.963.329 2.290.550
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2.488.481 2.986.177 3.483.873
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4.071.808 4.886.169 5.700.531
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
742 W-1-11-I 2.484.165 2.980.997 3.477.830
SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
743 W-1-11-II 4.367.443 5.240.932 6.114.421
SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
744 W-1-11-III 9.196.606 11.035.927 12.875.248
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I 1.543.625 1.852.350 2.161.075
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II 1.745.954 2.095.144 2.444.335
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III 2.682.005 3.218.406 3.754.807
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I 1.530.898 1.837.078 2.143.258
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II 1.662.114 1.994.537 2.326.960
SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
750 W-1-13-III 2.232.526 2.679.032 3.125.537
BERAT
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4.003.665 4.804.398 5.605.131
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5.676.994 6.812.393 7.947.791
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6.169.038 7.402.845 8.636.653
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
754 W-1-30-I 2.585.906 3.103.087 3.620.268
RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
755 W-1-30-II 4.124.653 4.949.584 5.774.515
SEDANG
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11.577.828 13.893.393 16.208.959

757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.035.951 2.443.141 2.850.332
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.743.975 3.292.770 3.841.565
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5.182.645 6.219.174 7.255.704
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.531.635 1.837.962 2.144.289
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.112.037 2.534.444 2.956.852
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2.549.930 3.059.916 3.569.902
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I 1.301.086 1.561.303 1.821.520
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II 1.971.339 2.365.606 2.759.874
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III 2.378.815 2.854.578 3.330.341
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 710.800 852.960 995.120
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 974.170 1.169.004 1.363.838
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.298.650 1.558.379 1.818.109
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 972.136 1.166.563 1.360.990
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.301.749 1.562.098 1.822.448
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.578.492 1.894.190 2.209.888
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 922.409 1.106.891 1.291.373
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.037.404 1.244.885 1.452.366
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.321.474 1.585.769 1.850.064
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.895.760 2.274.912 2.654.064
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.535.154 3.042.184 3.549.215
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.435.972 4.123.166 4.810.361
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 952.451 1.142.941 1.333.432
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.299.701 1.559.642 1.819.582
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.449.027 2.938.832 3.428.638
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.225.692 2.670.830 3.115.968
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2.954.284 3.545.141 4.135.998
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.196.843 5.036.211 5.875.580
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.897.124 2.276.549 2.655.974
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.283.819 2.740.583 3.197.347
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.560.536 4.272.644 4.984.751
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I 976.373 1.171.647 1.366.922
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II 2.379.097 2.854.916 3.330.736
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III 3.017.191 3.620.630 4.224.068
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 757.478
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 982.567
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.827.213
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.510.014
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.261.487
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 361.087
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 804.875
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 202.638
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 734.142
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.208.822
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.372.371
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.063.259
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.814.261
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.579.382
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 584.942
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.928.595
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 489.720
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.201.050
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.658.484
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.310.206
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.094.140
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 528.391
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 973.855
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.219.433
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.022.759
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 224.465
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.305.780
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 423.927
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 250.397
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 181.530

E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 169.541
31
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 172.348
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 239.517
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 294.681
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 193.917
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 249.192
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 257.881
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 141.724
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 132.325
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 134.390
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.158.818
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.233.982
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.788.344
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 438.721
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 651.528
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 591.035
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.198.304
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 614.250
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 243.472
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 264.540
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 432.734
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 434.667
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 570.800
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 374.429
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 148.358
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.155.570
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 295.739
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 148.477
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 520.440
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 139.446
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.868.290
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 803.057
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 341.434
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 147.067
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 153.226
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 182.226
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.101.583
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.477.643
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.877.995
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.323.651
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.244.548
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
I-2-16-0 2.099.306
72 PENGGANTIAN ALAT
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 566.017
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.620.366
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.250.878
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 312.483
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.428.569
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.175.711
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.129.353
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
I-2-42-0 2.027.683
80 PERKUTAN LAIN
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 315.841
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 165.872
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 963.984
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 317.022
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 202.937
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 180.305
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.113.035
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 179.959
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 741.319
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.172.790
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 711.010
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 181.530
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 419.392
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 198.634
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 238.415
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 252.874
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 221.295
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 252.384
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 148.617
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 437.878
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.115.760
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 856.490
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.393.983
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 181.530
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 181.530
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.333.088
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 784.499
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 181.530
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 864.142
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.104.591
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 572.632
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 312.262
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 181.876
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 346.449
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 208.587
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 210.610
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 181.975
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 486.503
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 235.467
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 254.089
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.070.293
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 686.050
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 256.042
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 252.651
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 763.114
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 209.644
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.399.890
128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.070.962
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 181.951
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 201.676
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 195.073
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 149.429
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.174.671
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.282.625
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 254.209
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 779.066
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 201.013
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 247.545
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.059
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 381.993
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 181.511
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 889.772
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 181.517
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 733.099
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.220.029
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 144.940
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 900.702
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 712.227
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.061.375
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 772.431
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 382.427
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 182.148
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 421.520
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 234.114
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 531.034
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 211.834
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 363.559
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 134.058
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 147.751
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 162.061
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.398.184
162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.393.099
163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.386.652
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.009.127
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 712.262
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 254.606
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 692.982
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 254.789
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 432.218
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 255.075
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 254.674
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 295.572
173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 280.674
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 312.262
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 219.830
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 812.107
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.193.891
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.765.115
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
O-7-12-0 849.078
179 PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.098.345

P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 170.987
181
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 170.987
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 170.987
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 170.987
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 139.726
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 88.621
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 95.400
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 170.252
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 224.071
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 136.449
191 Q-5-12-0 GIGI 120.168
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 91.694
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 119.255
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 84.771
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.024
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 82.667
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 127.082
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 142.557
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 100.560
200 Q-5-21-0 ABORSI 64.372
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 100.179
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 122.876
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 83.969
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 130.640
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 185.538
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 132.248
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 107.245
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 302.985
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 351.240
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 125.719
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 145.218
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 151.488
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 216.502
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 245.760
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 285.889
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 178.655
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 193.909
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 124.425
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 121.865
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 169.009
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 132.711
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 190.832
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 155.372
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 98.899
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.317.535
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.566.036
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 172.657
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 227.173
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 344.049
230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 193.927
231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 438.428
232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 226.824
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 703.079
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 484.530
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 184.536
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 167.761
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 147.840

U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 188.068
238
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 176.064
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 83.166

U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182.566
241
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 166.598
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 146.439
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 163.901
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.964.919
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 222.341
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 707.134
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 262.020
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 312.262
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 171.816
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 356.605
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 618.013
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 437.471
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 159.999
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 407.342
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 754.404
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 120.993
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.516.554
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 159.482
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 532.199
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.747.046
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.225.283
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 520.761
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 177.120
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 430.470
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 344.106
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 159.482
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.805.547
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
Z-3-11-0 1.380.013
269 EMPEDU
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 230.429
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.406.140
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 278.037
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 181.530
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 582.655
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 244.611
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 235.678
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 245.295
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 166.831
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 159.482
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 179.801
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 187.279
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 367.966
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 163.891
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 185.230
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 176.844
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 181.530
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 523.201
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72.302
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.285.051 3.942.061 4.599.072
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.612.154 6.734.585 7.857.015
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.926.583 9.511.900 11.097.216
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.152.374 8.582.848 10.013.323
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.597.785 15.117.342 17.636.899
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.606.756 24.728.108 28.849.459
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.600.632 4.320.758 5.040.885
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.483.934 5.380.721 6.277.508
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.785.633 5.742.759 6.699.886
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.587.452 5.504.942 6.422.432
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.417.889 6.501.467 7.585.045
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.811.745 8.174.093 9.536.442
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 3.817.415 4.580.898 5.344.381
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 4.910.161 5.892.194 6.874.226
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 5.625.890 6.751.068 7.876.246
BERAT
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.733.772 6.880.526 8.027.280
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.582.774 10.299.329 12.015.884
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.770.608 12.924.729 15.078.851
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.583.991 70.300.789 82.017.588
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.633.625 77.560.350 90.487.075
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 113.380.747 136.056.896 158.733.045
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.594.902 9.113.883 10.632.863
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.356.376 23.227.651 27.098.927
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 33.021.806 39.626.167 46.230.529
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.096.270 6.115.524 7.134.778
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.738.271 15.285.925 17.833.579
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 16.001.407 19.201.689 22.401.970
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I 8.849.369 10.619.242 12.389.116
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II 18.966.143 22.759.372 26.552.600
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III 23.083.000 27.699.600 32.316.199
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I 7.120.183 8.544.219 9.968.256
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II 11.597.669 13.917.203 16.236.736
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III 17.098.190 20.517.827 23.937.465
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 9.685.105 11.622.126 13.559.147
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 10.771.588 12.925.906 15.080.224
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III 16.850.977 20.221.172 23.591.367
BERAT
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.996.551 3.595.861 4.195.171
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.783.434 5.740.121 6.696.808
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.598.848 7.918.617 9.238.387
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 6.317.962 7.581.554 8.845.146
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 9.470.472 11.364.567 13.258.661
SEDANG
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.715.828 12.858.994 15.002.159

43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.712.125 6.854.550 7.996.975
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.133.793 9.760.551 11.387.310
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.479.682 20.975.619 24.471.555
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I 5.735.611 6.882.733 8.029.856
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II 6.681.815 8.018.178 9.354.541
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III 9.900.887 11.881.064 13.861.241
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.729.515 6.875.418 8.021.321
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.684.194 8.021.032 9.357.871
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.953.655 10.744.387 12.535.118
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 5.035.758 6.042.909 7.050.061
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.516.469 12.619.762 14.723.056
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.242.046 21.890.456 25.538.865
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.738.510 6.886.212 8.033.914
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.679.002 9.214.802 10.750.602
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.950.301 14.340.361 16.730.421
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.820.850 4.585.020 5.349.190
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.538.670 11.446.403 13.354.137
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 19.327.989 23.193.587 27.059.185
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.720.872 4.465.046 5.209.221
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 7.002.739 8.403.287 9.803.835
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.668.865 11.602.638 13.536.411
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.772.875 5.727.450 6.682.025
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.695.301 8.034.361 9.373.422
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.975.886 11.971.063 13.966.240
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.486.889 44.984.267 52.481.645

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 57.095.249 68.514.298 79.933.348

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 77.379.876 92.855.851 108.331.826
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.720.618 9.264.741 10.808.865
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.714.230 23.657.076 27.599.922
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.892.682 37.071.219 43.249.755
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 8.409.948 10.091.937 11.773.927
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 23.176.635 27.811.962 32.447.289
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 36.764.992 44.117.991 51.470.989
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.666.042 4.399.250 5.132.459
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 6.016.263 7.219.516 8.422.768
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.465.024 11.358.029 13.251.034
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.664.833 7.997.800 9.330.766
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.599.897 16.319.876 19.039.856
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.682.954 22.419.545 26.156.135
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.517.305 5.420.766 6.324.227
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.265.522 7.518.626 8.771.731
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.620.981 11.545.177 13.469.374
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I 3.696.937 4.436.325 5.175.712
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II 5.232.499 6.278.999 7.325.499
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III 6.692.518 8.031.021 9.369.525
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 4.151.987 4.982.384 5.812.782
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 8.758.454 10.510.145 12.261.835
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 11.318.801 13.582.562 15.846.322
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.276.504 9.931.804 11.587.105
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.519.475 13.823.370 16.127.265
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 27.242.381 32.690.858 38.139.334
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.604.877 10.325.852 12.046.828
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.443.671 12.532.406 14.621.140
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 22.012.413 26.414.895 30.817.378
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 9.741.467 11.689.761 13.638.054
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II 13.111.744 15.734.093 18.356.442
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III 26.102.028 31.322.433 36.542.839
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 4.778.588 5.734.306 6.690.023
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 6.677.127 8.012.553 9.347.978
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 11.971.094 14.365.313 16.759.532
METABOLIK BERAT
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.829.511 4.595.413 5.361.315
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.838.513 7.006.215 8.173.918
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.427.751 13.713.302 15.998.852
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.400.106 5.280.128 6.160.149
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.619.864 9.143.837 10.667.810
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.440.026 13.728.031 16.016.036
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.791.558 5.749.869 6.708.181
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7.950.951 9.541.142 11.131.332
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.219.701 13.463.641 15.707.581
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.686.104 6.823.325 7.960.546
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.293.024 7.551.629 8.810.233
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.316.962 11.180.354 13.043.747
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.248.560 6.298.271 7.347.983
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.115.149 7.338.179 8.561.209
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.841.890 9.410.268 10.978.646
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.877.089 3.452.507 4.027.925

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.090.353 4.908.424 5.726.495

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.885.966 10.663.159 12.440.352
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.227.840 5.073.408 5.918.975
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.578.749 6.694.499 7.810.249
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.222.417 8.666.900 10.111.384
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.412.226 2.894.671 3.377.116
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.093.942 3.712.730 4.331.519
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.163.167 4.995.800 5.828.434
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.841.560 4.609.872 5.378.184
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.724.464 6.869.357 8.014.250
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.558.142 9.069.770 10.581.399
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
130 F-4-16-I 7.558.475 9.070.170 10.581.865
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
131 F-4-16-II 8.788.037 10.545.645 12.303.252
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
132 F-4-16-III 11.730.528 14.076.633 16.422.739
MENTAL BERAT
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.784.993 2.141.991 2.498.990
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.231.711 6.278.053 7.324.395
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.581.763 6.698.115 7.814.468
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.567.771 7.881.325 9.194.879
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.226.402 8.671.683 10.116.963
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.140.098 13.368.117 15.596.137
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 5.019.348 6.023.217 7.027.087
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.427.455 7.712.945 8.998.436
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 8.002.192 9.602.631 11.203.069
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 16.338.029 19.605.635 22.873.241
RINGAN
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.471.625 29.365.949 34.260.274

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.535.199 64.242.239 74.949.278
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.404.289 22.085.147 25.766.005
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.792.053 26.150.463 30.508.874
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.228.915 27.874.699 32.520.482
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.238.398 11.086.077 12.933.757
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.936.347 22.723.616 26.510.885
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.567.931 47.481.517 55.395.103
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.395.600 7.674.719 8.953.839

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.380.294 16.056.353 18.732.412

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.599.905 28.319.886 33.039.867

154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.929.372 2.315.247 2.701.121
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.181.314 6.217.577 7.253.840
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.691.328 14.029.593 16.367.859
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 14.080.665 16.896.798 19.712.931
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.283.497 21.940.197 25.596.896
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.331.072 43.597.286 50.863.501
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.525.269 13.830.323 16.135.377
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 30.105.605 36.126.726 42.147.847
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.772.959 46.527.550 54.282.142
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 5.489.954 6.587.944 7.685.935
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 6.710.548 8.052.658 9.394.768
SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.208.041 11.049.649 12.891.257
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 7.444.393 8.933.272 10.422.151
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 9.888.906 11.866.687 13.844.468
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 14.530.223 17.436.268 20.342.312
DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.375.713 7.650.856 8.925.999
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 8.052.950 9.663.540 11.274.130
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.695.975 14.035.170 16.374.365
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I 3.830.025 4.596.030 5.362.035
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 6.678.704 8.014.445 9.350.186
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 7.921.080 9.505.296 11.089.512
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 6.497.074 7.796.488 9.095.903
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 8.686.220 10.423.464 12.160.708
INFARK SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 10.902.195 13.082.634 15.263.073
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I 5.308.668 6.370.401 7.432.135
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II 6.335.668 7.602.802 8.869.936
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
180 G-4-15-III 8.942.240 10.730.688 12.519.136
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.376.331 5.251.597 6.126.863
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.810.110 6.972.132 8.134.154
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.951.518 14.341.822 16.732.125
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.828.978 6.994.774 8.160.570
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 7.643.019 9.171.622 10.700.226
SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.810.215 15.372.258 17.934.301
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I 5.740.577 6.888.692 8.036.807
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II 7.673.510 9.208.212 10.742.914
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III 8.586.025 10.303.229 12.020.434
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 4.789.565 5.747.478 6.705.391
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 8.095.463 9.714.555 11.333.648
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 11.754.095 14.104.914 16.455.733
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.350.496 4.020.595 4.690.694
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.736.598 5.683.918 6.631.238
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.823.730 9.388.476 10.953.222
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.489.023 4.186.827 4.884.632
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.905.210 7.086.252 8.267.294
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.939.988 8.327.985 9.715.983
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.623.170 4.347.804 5.072.438
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.629.388 5.555.266 6.481.144
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.409.222 6.491.066 7.572.911
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.816.193 4.579.432 5.342.670
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.788.098 5.745.718 6.703.337
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.817.012 8.180.414 9.543.816
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.825.681 4.590.817 5.355.953
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.779.604 5.735.524 6.691.445
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.253.525 11.104.230 12.954.934
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.268.997 3.922.796 4.576.595
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.133.944 4.960.732 5.787.521
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.478.296 6.573.956 7.669.615
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
211 G-4-26-I 5.739.810 6.887.772 8.035.734
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II 6.677.187 8.012.624 9.348.062
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III 10.444.393 12.533.272 14.622.151
(BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.223.792 14.668.551 17.113.309
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.509.209 16.211.051 18.912.893
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.371.680 22.046.016 25.720.352
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.712.762 5.655.314 6.597.867
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.291.777 9.950.132 11.608.488
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.223.289 11.067.947 12.912.604
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.732.612 6.879.134 8.025.657
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.777.888 9.333.466 10.889.043
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.287.873 18.345.448 21.403.023
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.819.271 4.583.126 5.346.980
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.356.712 5.228.055 6.099.397
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.238.455 7.486.146 8.733.837
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.502.951 5.403.542 6.304.132
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.380.272 6.456.326 7.532.380
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9.016.338 10.819.605 12.622.873
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I 76.000.780 91.200.936 106.401.092
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II 77.672.721 93.207.265 108.741.809
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III 122.605.366 147.126.439 171.647.512
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 42.164.919 50.597.903 59.030.886
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II 54.392.221 65.270.665 76.149.109
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III 67.041.765 80.450.117 93.858.470
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I 25.927.002 31.112.402 36.297.802
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II 31.485.371 37.782.445 44.079.519
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III 48.905.803 58.686.964 68.468.124
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 43.493.436 52.192.123 60.890.811
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II 68.644.323 82.373.188 96.102.053
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III 109.658.905 131.590.686 153.522.467
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
241 I-1-05-I 55.806.049 66.967.259 78.128.469
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
242 I-1-05-II 66.967.532 80.361.038 93.754.544
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
243 I-1-05-III 92.146.757 110.576.108 129.005.460
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 41.143.310 49.371.972 57.600.634
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.599.423 71.519.308 83.439.192
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 71.113.109 85.335.731 99.558.352
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
247 I-1-07-I 33.906.498 40.687.797 47.469.097
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
248 I-1-07-II 41.830.629 50.196.754 58.562.880
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
249 I-1-07-III 45.637.058 54.764.470 63.891.882
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I 5.258.271 6.309.925 7.361.580
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II 5.846.685 7.016.022 8.185.359
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III 7.780.144 9.336.172 10.892.201
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 21.862.988 26.235.586 30.608.183
RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II 24.719.929 29.663.914 34.607.900
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III 41.263.909 49.516.691 57.769.473
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I 16.112.980 19.335.576 22.558.172
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II 19.551.537 23.461.845 27.372.152
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III 24.661.595 29.593.914 34.526.233
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I 43.405.083 52.086.100 60.767.117
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II 53.946.143 64.735.371 75.524.600
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
261 I-1-14-III 70.688.026 84.825.631 98.963.236
PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.107.059 12.128.470 14.149.882
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.425.252 16.110.303 18.795.353
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.721.919 34.466.303 40.210.687
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
265 I-1-16-I JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 18.601.789 22.322.147 26.042.505
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
266 I-1-16-II JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 48.365.061 58.038.073 67.711.086
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 55.788.343 66.946.011 78.103.680
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I 32.061.212 38.473.454 44.885.697
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II 40.143.645 48.172.374 56.201.103
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III 49.657.079 59.588.495 69.519.911
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 27.898.924 33.478.709 39.058.493
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 34.853.347 41.824.016 48.794.685
SEDANG
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.638.158 43.965.790 51.293.421
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I 21.103.912 25.324.694 29.545.477
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II 43.900.877 52.681.052 61.461.228
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
276 I-1-30-III 68.030.627 81.636.753 95.242.878
PACEMAKER JANTUNG BERAT
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.476.681 23.372.017 27.267.353
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 48.149.677 57.779.612 67.409.548
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 64.311.603 77.173.924 90.036.244
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.583.681 7.900.417 9.217.153
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.756.019 14.107.223 16.458.426
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.959.083 20.350.899 23.742.716
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.819.644 9.383.572 10.947.501
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.676.826 11.612.191 13.547.556
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.901.004 21.481.205 25.061.406
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.818.329 8.181.995 9.545.660
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 11.034.123 13.240.947 15.447.772
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.630.768 16.356.922 19.083.076
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 7.560.329 9.072.394 10.584.460
RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II 10.950.712 13.140.854 15.330.996
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III 24.517.259 29.420.711 34.324.163
BERAT
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.319.663 5.183.595 6.047.528
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.468.291 5.361.949 6.255.607
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.833.017 9.399.621 10.966.224
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 7.643.721 9.172.466 10.701.210
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 9.865.157 11.838.188 13.811.219
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III 11.243.719 13.492.463 15.741.207
(BERAT)
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.337.271 6.404.725 7.472.180
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.583.547 9.100.257 10.616.966
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.789.006 12.946.808 15.104.609
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.380.417 5.256.500 6.132.584
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.938.261 7.125.914 8.313.566
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.207.143 8.648.571 10.090.000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.812.028 8.174.433 9.536.839
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.371.482 12.445.778 14.520.074
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III 14.081.102 16.897.323 19.713.543
BERAT
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.073.711 6.088.453 7.103.195
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.920.380 9.504.456 11.088.531

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.455.482 11.346.578 13.237.674
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.283.295 6.339.954 7.396.613
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.102.174 7.322.608 8.543.043
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.123.980 10.948.776 12.773.573
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.935.551 9.522.661 11.109.772
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.899.085 11.878.902 13.858.720
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.504.452 16.205.342 18.906.232
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.739.763 6.887.715 8.035.668
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.145.245 8.574.294 10.003.343
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.444.050 12.532.860 14.621.670
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
319 I-4-23-I 4.336.831 5.204.197 6.071.563
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
320 I-4-23-II 5.324.331 6.389.198 7.454.064
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
321 I-4-23-III 10.403.490 12.484.188 14.564.887
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 5.058.624 6.070.349 7.082.074
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 11.648.836 13.978.603 16.308.371
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 14.727.849 17.673.419 20.618.989
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 73.782.167 88.538.600 103.295.034
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II 81.980.186 98.376.223 114.772.260
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III 91.089.095 109.306.915 127.524.734
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 39.153.572 46.984.287 54.815.001
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II 53.526.051 64.231.261 74.936.472
TRAKEOSTOMI SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III 86.811.377 104.173.652 121.535.928
TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.234.539 14.681.447 17.128.355
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 20.053.075 24.063.690 28.074.305
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.404.607 34.085.528 39.766.450
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I 15.759.300 18.911.160 22.063.020
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II 19.849.292 23.819.150 27.789.009
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
336 J-1-20-III 30.650.575 36.780.689 42.910.804
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I 9.474.940 11.369.928 13.264.916
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II 21.412.421 25.694.905 29.977.389
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
339 J-1-30-III 71.561.739 85.874.087 100.186.435
BERAT
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.591.978 6.710.374 7.828.770
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7.995.351 9.594.421 11.193.491
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 12.095.862 14.515.035 16.934.207
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.455.493 4.146.592 4.837.690
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.812.923 5.775.508 6.738.093
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.897.086 8.276.504 9.655.921
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.869.212 7.043.054 8.216.897
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6.986.057 8.383.268 9.780.480
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.328.817 11.194.581 13.060.344
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.495.773 8.994.928 10.494.082
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.749.029 11.698.835 13.648.641
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.466.224 23.359.469 27.252.714
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.721.433 6.865.720 8.010.007
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.310.368 11.172.442 13.034.515
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 11.015.108 13.218.130 15.421.151
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.738.517 6.886.221 8.033.924
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.855.921 8.227.105 9.598.289
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.597.360 12.716.832 14.836.304
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.781.376 5.737.652 6.693.927
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.719.091 8.062.909 9.406.728
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.120.886 13.345.063 15.569.241
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.780.759 5.736.911 6.693.063
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.725.085 6.870.102 8.015.119
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.614.659 10.337.591 12.060.523
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.815.405 4.578.486 5.341.567
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.247.838 6.297.405 7.346.973
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.523.940 6.628.728 7.733.516
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.683.190 8.019.828 9.356.466
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.636.650 9.163.979 10.691.309
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.613.249 12.735.899 14.858.549
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.682.387 8.018.864 9.355.341
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.570.854 11.485.024 13.399.195
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 15.096.711 18.116.053 21.135.395
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I 3.817.834 4.581.401 5.344.968
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II 8.691.434 10.429.720 12.168.007
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III 12.396.827 14.876.193 17.355.558
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I 10.292.882 12.351.459 14.410.035
(RINGAN)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II 12.935.213 15.522.256 18.109.299
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
378 K-1-10-III 15.160.511 18.192.613 21.224.715
(BERAT)
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.995.735 9.594.882 11.194.029
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.497.427 12.596.912 14.696.398
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.640.756 31.968.908 37.297.059
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 4.318.766 5.182.520 6.046.273
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II 5.617.063 6.740.476 7.863.889
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
384 K-1-12-III 11.128.152 13.353.783 15.579.413
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.870.680 5.844.817 6.818.953
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.506.072 10.207.287 11.908.501
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.104.004 10.924.805 12.745.606
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.904.268 9.485.121 11.065.975

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.263.596 11.116.315 12.969.034

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 21.022.906 25.227.487 29.432.068
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.305.093 18.366.112 21.427.131
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.377.773 25.653.328 29.928.882
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.381.707 44.858.048 52.334.390
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I 10.057.031 12.068.437 14.079.843
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II 19.691.924 23.630.308 27.568.693
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III 28.943.148 34.731.777 40.520.407
KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.099.241 12.119.090 14.138.938

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.134.758 13.361.710 15.588.662
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 23.108.235 27.729.882 32.351.529
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.716.791 9.260.149 10.803.507
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 10.021.217 12.025.460 14.029.703
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.161.784 16.994.141 19.826.498
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.895.755 11.874.906 13.854.057
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.730.535 18.876.642 22.022.749
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 26.108.920 31.330.705 36.552.489
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.837.096 4.604.515 5.371.935
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.727.401 6.872.881 8.018.361
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.603.343 11.524.011 13.444.680
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.829.561 4.595.473 5.361.386
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.153.375 6.184.050 7.214.725
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.665.448 13.998.538 16.331.627
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 5.736.103 6.883.324 8.030.544
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 7.419.977 8.903.972 10.387.968
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 11.429.129 13.714.955 16.000.781
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I 4.545.908 5.455.090 6.364.272
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II 6.102.073 7.322.488 8.542.903
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
417 K-4-14-III 9.791.390 11.749.668 13.707.946
BERAT
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.748.857 5.698.628 6.648.400
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.313.667 8.776.401 10.239.134
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.410.130 12.492.157 14.574.183
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.778.508 5.734.209 6.689.911
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.730.762 6.876.914 8.023.066
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.686.935 8.024.322 9.361.710
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 3.466.359 4.159.631 4.852.903
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 4.905.495 5.886.594 6.867.693
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 5.533.409 6.640.091 7.746.773
(BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.824.471 4.589.365 5.354.260

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.736.597 6.883.917 8.031.236
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 7.037.140 8.444.568 9.851.996
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I 35.247.472 42.296.967 49.346.461
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II 36.834.339 44.201.207 51.568.074
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III 56.194.735 67.433.682 78.672.629
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I 15.531.003 18.637.203 21.743.404
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II 23.198.317 27.837.980 32.477.643
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III 24.527.174 29.432.609 34.338.043
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I 6.452.234 7.742.681 9.033.128
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II 12.941.708 15.530.049 18.118.391
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
438 L-1-40-III 31.465.466 37.758.559 44.051.652
PAYUDARA BERAT
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.863.856 14.236.628 16.609.399
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.262.266 21.914.720 25.567.173
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.674.542 27.209.451 31.744.359
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.760.295 6.912.354 8.064.413
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.686.117 8.023.340 9.360.563
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.204.140 14.644.968 17.085.796
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.883.818 5.860.581 6.837.345
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.712.376 8.054.851 9.397.327
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.252.459 18.302.951 21.353.443
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.728.791 6.874.549 8.020.307
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.577.079 9.092.495 10.607.911
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 14.082.065 16.898.478 19.714.892
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 3.252.070 3.902.484 4.552.898
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II 3.822.010 4.586.412 5.350.814
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III 5.624.210 6.749.052 7.873.894
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 3.815.498 4.578.598 5.341.698
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 5.730.962 6.877.155 8.023.347
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 8.078.513 9.694.216 11.309.919
(BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I 17.175.021 20.610.025 24.045.030
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II 19.170.454 23.004.544 26.838.635
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
459 M-1-01-III 26.928.804 32.314.565 37.700.326
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.954.052 14.344.862 16.735.672
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.610.190 23.532.228 27.454.266
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 34.572.060 41.486.472 48.400.884
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 31.958.448 38.350.137 44.741.827
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II 38.368.060 46.041.672 53.715.284
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
465 M-1-03-III 39.906.097 47.887.317 55.868.536
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I 7.877.326 9.452.791 11.028.256
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II 10.071.343 12.085.612 14.099.881
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III 12.602.193 15.122.631 17.643.070
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I 11.275.820 13.530.984 15.786.149
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II 11.543.543 13.852.252 16.160.960
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III 19.662.161 23.594.593 27.527.025
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 13.799.131 16.558.957 19.318.783
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 18.486.014 22.183.216 25.880.419
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III 37.657.829 45.189.395 52.720.961
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 23.246.261 27.895.514 32.544.766
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 55.580.906 66.697.087 77.813.268
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III 119.882.782 143.859.338 167.835.894
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I 8.338.669 10.006.403 11.674.137
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II 11.897.420 14.276.904 16.656.387
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
480 M-1-20-III 29.516.198 35.419.438 41.322.678
MAYOR BERAT
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.169.298 13.403.158 15.637.017
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 23.167.718 27.801.261 32.434.805
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.561.350 41.473.620 48.385.890
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I 5.593.184 6.711.821 7.830.458
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II 10.338.281 12.405.937 14.473.593
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
486 M-1-40-III 18.000.359 21.600.430 25.200.502
FIKSASI INTERNAL BERAT
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.702.477 8.042.972 9.383.467
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.446.216 16.135.459 18.824.702
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.598.900 24.718.680 28.838.460
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 5.033.278 6.039.933 7.046.589
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II 10.103.211 12.123.853 14.144.496
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III 17.590.361 21.108.434 24.626.506
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I 27.701.518 33.241.822 38.782.125
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II 30.471.670 36.566.004 42.660.338
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
495 M-1-70-III 33.518.837 40.222.604 46.926.371
(BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.747.155 18.896.586 22.046.017
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.396.431 22.075.717 25.755.003
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 42.092.461 50.510.953 58.929.445
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.840.362 4.608.434 5.376.506
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.727.161 6.872.593 8.018.025
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10.835.948 13.003.137 15.170.327
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 4.785.449 5.742.539 6.699.629
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II 10.491.763 12.590.116 14.688.469
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
504 M-4-11-III 15.169.373 18.203.248 21.237.122
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 3.819.849 4.583.819 5.347.789
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
506 M-4-12-II 6.353.375 7.624.050 8.894.725
SEDANG
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.206.382 12.247.658 14.288.935
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 6.360.357 7.632.429 8.904.500
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II 9.556.207 11.467.448 13.378.689
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III 18.910.071 22.692.085 26.474.099
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.253.864 8.704.637 10.155.410
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8.946.511 10.735.814 12.525.116
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.444.042 16.132.850 18.821.659
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.301.285 5.161.542 6.021.799
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.733.311 6.879.973 8.026.635
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.263.257 19.515.908 22.768.560
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.770.224 5.724.268 6.678.313
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.638.916 9.166.699 10.694.482
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 12.832.791 15.399.349 17.965.908
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 4.779.536 5.735.443 6.691.351
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II 6.684.662 8.021.594 9.358.527
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III 9.334.634 11.201.561 13.068.487
BERAT
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 4.679.391 5.615.270 6.551.148
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 7.052.117 8.462.541 9.872.964
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 8.491.144 10.189.373 11.887.602
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I 3.767.292 4.520.751 5.274.209
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II 6.345.627 7.614.752 8.883.877
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III 12.393.372 14.872.047 17.350.721
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I 3.800.175 4.560.210 5.320.245
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II 5.564.737 6.677.684 7.790.632
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III 6.219.211 7.463.054 8.706.896
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I 3.826.481 4.591.777 5.357.073
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II 4.785.859 5.743.031 6.700.202
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III 10.729.706 12.875.647 15.021.589
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.891.144 15.469.372 18.047.601
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.452.864 20.943.437 24.434.010
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 30.915.583 37.098.700 43.281.816
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I 6.899.565 8.279.478 9.659.392
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II 16.177.158 19.412.589 22.648.021
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
543 N-1-12-III 29.479.030 35.374.835 41.270.641
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.140.782 16.968.938 19.797.095
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 18.739.529 22.487.435 26.235.340
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 24.086.329 28.903.595 33.720.860
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 11.256.005 13.507.205 15.758.406
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 17.028.136 20.433.763 23.839.390
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III 19.597.719 23.517.262 27.436.806
BAWAH BERAT
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.108.650 12.130.380 14.152.110

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.727.377 16.472.852 19.218.328

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15.976.863 19.172.235 22.367.608
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 4.772.004 5.726.405 6.680.806
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 5.771.782 6.926.139 8.080.495
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 11.469.497 13.763.397 16.057.296
BERAT
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.296.940 3.956.328 4.615.716
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.760.207 6.912.249 8.064.290
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.166.885 8.600.262 10.033.639
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.828.425 4.594.109 5.359.794
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.737.965 6.885.558 8.033.151
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.797.520 9.357.024 10.916.528
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.753.624 5.704.349 6.655.074
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.728.538 6.874.246 8.019.953
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.447.507 14.937.008 17.426.510
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 3.311.253 3.973.504 4.635.755
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 4.698.460 5.638.152 6.577.844
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 7.620.100 9.144.120 10.668.141
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 4.346.365 5.215.638 6.084.911
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II 5.393.116 6.471.739 7.550.362
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III 6.154.513 7.385.416 8.616.318
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 4.789.929 5.747.915 6.705.900
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 7.361.988 8.834.386 10.306.783
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 13.062.420 15.674.904 18.287.388
(BERAT)
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.534.090 6.640.908 7.747.726
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.106.841 7.328.209 8.549.577
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.362.829 10.035.395 11.707.961
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I 4.452.503 5.343.004 6.233.504
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II 4.948.400 5.938.080 6.927.760
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III 8.891.830 10.670.196 12.448.562
&/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I 3.154.554 3.785.465 4.416.376
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II 3.788.598 4.546.317 5.304.037
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
582 O-6-12-III 4.760.435 5.712.521 6.664.608
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.770.574 3.324.689 3.878.804
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.279.155 3.934.986 4.590.817
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.110.727 4.932.873 5.755.018
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
586 P-8-01-I ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL 88.513.435 106.216.122 123.918.810
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
587 P-8-01-II ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL 109.522.003 131.426.403 153.330.804
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
588 P-8-01-III ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL 128.548.077 154.257.692 179.967.307
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I 105.110.394 126.132.473 147.154.552
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II 120.572.198 144.686.638 168.801.078
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III 137.762.284 165.314.741 192.867.197
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I 5.931.928 7.118.314 8.304.699
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II 8.304.699 9.965.639 11.626.579
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III 11.557.708 13.869.250 16.180.792
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I 47.785.906 57.343.087 66.900.269
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II 62.015.803 74.418.964 86.822.125
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III 88.915.052 106.698.063 124.481.073
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I 25.984.426 31.181.312 36.378.197
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II 36.829.421 44.195.306 51.561.190
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III 54.263.208 65.115.850 75.968.492
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I 5.144.343 6.173.212 7.202.081
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II 9.545.298 11.454.357 13.363.417
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III 18.586.807 22.304.168 26.021.529
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I 8.304.699 9.965.639 11.626.579
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II 23.284.378 27.941.254 32.598.129
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III 30.846.026 37.015.232 43.184.437
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I 4.805.134 5.766.161 6.727.187
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II 6.818.257 8.181.908 9.545.559
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III 12.470.432 14.964.519 17.458.605
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I 3.367.911 4.041.493 4.715.075
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II 5.301.133 6.361.359 7.421.586
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III 10.408.285 12.489.942 14.571.599
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I 8.429.128 10.114.953 11.800.779
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II 17.960.694 21.552.833 25.144.972
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III 21.526.967 25.832.361 30.137.754
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I 10.724.466 12.869.359 15.014.252
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II 13.566.217 16.279.460 18.992.704
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III 14.358.126 17.229.751 20.101.376
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I 2.696.235 3.235.481 3.774.728
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II 6.680.076 8.016.091 9.352.106
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III 16.273.183 19.527.819 22.782.456
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I 4.594.469 5.513.363 6.432.257
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II 9.352.561 11.223.073 13.093.585
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III 10.261.454 12.313.744 14.366.035
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I 3.445.902 4.135.083 4.824.263
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II 6.900.587 8.280.704 9.660.822
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III 8.096.653 9.715.984 11.335.315
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
628 P-8-16-I 3.118.626 3.742.351 4.366.076
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
629 P-8-16-II 6.447.864 7.737.437 9.027.010
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
630 P-8-16-III 16.935.567 20.322.680 23.709.793
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I 2.288.354 2.746.025 3.203.695
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II 5.949.522 7.139.426 8.329.330
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III 14.101.225 16.921.470 19.741.715
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I 3.516.184 4.219.420 4.922.657
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II 4.332.452 5.198.942 6.065.432
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
636 S-4-10-III 5.930.727 7.116.872 8.303.018
BANYAK TEMPAT (BERAT)
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.239.782 2.687.739 3.135.695
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.284.426 3.941.311 4.598.196
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.613.468 6.736.161 7.858.855
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.872.299 3.446.759 4.021.219
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.822.978 4.587.574 5.352.170
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.631.238 7.957.485 9.283.733
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.817.520 4.581.024 5.344.528

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.772.533 8.127.040 9.481.547
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.617.975 16.341.571 19.065.166
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I 2.146.622 2.575.947 3.005.271
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II 4.559.529 5.471.435 6.383.341
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III 8.646.420 10.375.704 12.104.988
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I 1.623.587 1.948.305 2.273.022
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II 3.063.976 3.676.772 4.289.567
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
651 S-4-15-III 3.968.391 4.762.069 5.555.747
YANG LAIN (BERAT)
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.690.633 8.028.760 9.366.887
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.509.039 10.210.847 11.912.655
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.198.217 17.037.861 19.877.504
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
655 S-4-17-I 3.224.818 3.869.782 4.514.746
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
656 S-4-17-II 4.785.889 5.743.067 6.700.244
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
657 S-4-17-III 7.355.859 8.827.031 10.298.202
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I 2.711.200 3.253.440 3.795.680
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II 3.641.494 4.369.793 5.098.092
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III 6.624.427 7.949.313 9.274.198
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I 1.484.656 1.781.588 2.078.519
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II 2.829.019 3.394.823 3.960.627
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III 4.112.089 4.934.507 5.756.925
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I 1.433.835 1.720.602 2.007.369
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II 2.256.451 2.707.742 3.159.032
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III 3.634.482 4.361.379 5.088.275
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I 3.359.551 4.031.461 4.703.371
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II 5.071.653 6.085.983 7.100.314
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
669 T-4-12-III 7.850.178 9.420.213 10.990.249
LAIN (BERAT)
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.281.002 3.937.202 4.593.403
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.695.086 8.034.103 9.373.120
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28.910.734 34.692.880 40.475.027
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I 12.585.010 15.102.011 17.619.013
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II 18.982.170 22.778.604 26.575.038
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
675 U-1-11-III 28.738.314 34.485.977 40.233.640
(BERAT)
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.523.511 10.228.213 11.932.915
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18.879.270 22.655.124 26.430.978
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 27.729.795 33.275.755 38.821.714
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.578.757 11.494.508 13.410.260
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.461.063 12.553.276 14.645.488
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.341.194 20.809.432 24.277.671
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I 5.125.531 6.150.637 7.175.743
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II 6.290.256 7.548.307 8.806.358
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
684 U-1-14-III 7.453.971 8.944.766 10.435.560
MULUT (BERAT)
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 3.014.217 3.617.061 4.219.904
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4.285.372 5.142.446 5.999.520
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7.853.014 9.423.617 10.994.220
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I 7.781.293 9.337.551 10.893.810
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II 13.896.364 16.675.636 19.454.909
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
690 U-1-20-III 33.223.497 39.868.197 46.512.896
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6.673.298 8.007.957 9.342.617
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 9.048.765 10.858.518 12.668.271
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 17.695.198 21.234.237 24.773.277
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I 6.220.781 7.464.937 8.709.093
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II 14.241.122 17.089.347 19.937.571
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
696 U-4-10-III 21.864.628 26.237.554 30.610.479
TELINGA BERAT
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.815.525 4.578.630 5.341.735
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5.549.073 6.658.888 7.768.702
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.837.590 7.005.108 8.172.626
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3.457.574 4.149.088 4.840.603
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 4.021.889 4.826.267 5.630.644
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5.217.409 6.260.891 7.304.373
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I 3.394.231 4.073.077 4.751.923
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II 4.001.416 4.801.699 5.601.982
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
705 U-4-13-III 4.785.930 5.743.116 6.700.302
LARINGOTRAKEITIS BERAT
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4.780.027 5.736.032 6.692.037
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5.723.900 6.868.680 8.013.460
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9.612.267 11.534.720 13.457.173
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
709 U-4-15-I 3.838.227 4.605.873 5.373.518
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
710 U-4-15-II 4.781.901 5.738.281 6.694.661
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
711 U-4-15-III 6.692.354 8.030.824 9.369.295
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I 11.197.863 13.437.435 15.677.008
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II 12.896.273 15.475.528 18.054.782
SEDANG
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19.382.294 23.258.752 27.135.211
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11.910.256 14.292.307 16.674.358
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13.600.067 16.320.080 19.040.094
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 21.298.198 25.557.838 29.817.478
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I 6.260.411 7.512.493 8.764.575
MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II 22.087.957 26.505.549 30.923.140
MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III 22.844.637 27.413.565 31.982.492
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I 9.491.561 11.389.873 13.288.185
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II 18.135.240 21.762.288 25.389.335
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III 28.451.982 34.142.379 39.832.775
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I 11.454.053 13.744.863 16.035.674
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II 16.642.512 19.971.014 23.299.516
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
726 V-1-14-III 20.771.567 24.925.880 29.080.194
BERAT
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 5.393.546 6.472.256 7.550.965
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 9.576.714 11.492.057 13.407.399
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 15.774.132 18.928.959 22.083.785
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 8.000.799 9.600.959 11.201.119
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9.794.645 11.753.574 13.712.503
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 20.759.989 24.911.987 29.063.985
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I 4.786.009 5.743.210 6.700.412
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II 6.684.189 8.021.027 9.357.865
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III 8.680.534 10.416.641 12.152.748
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I 13.045.051 15.654.062 18.263.072
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II 15.635.404 18.762.485 21.889.566
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III 28.250.693 33.900.832 39.550.970
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3.625.375 4.350.450 5.075.525
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5.594.021 6.712.826 7.831.630
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 9.048.297 10.857.957 12.667.616
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I 3.759.783 4.511.740 5.263.696
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II 6.610.126 7.932.151 9.254.176
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III 13.919.063 16.702.875 19.486.688
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I 3.425.225 4.110.269 4.795.314
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II 3.883.534 4.660.241 5.436.947
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III 5.965.899 7.159.079 8.352.259
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I 4.157.719 4.989.262 5.820.806
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II 4.513.900 5.416.680 6.319.460
SEDANG
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 6.063.254 7.275.905 8.488.556

751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.710.637 12.852.765 14.994.892
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.321.725 15.986.070 18.650.415
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22.409.651 26.891.581 31.373.511
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 6.046.291 7.255.549 8.464.808
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.643.829 11.572.594 13.501.360
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23.661.619 28.393.942 33.126.266
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.505.104 5.406.124 6.307.145
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.678.665 8.014.398 9.350.131
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.332.397 18.398.876 21.465.355
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.097.106 4.916.528 5.735.949
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.219.938 7.463.925 8.707.913
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.570.901 9.085.082 10.599.262
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I 3.832.661 4.599.193 5.365.725
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II 5.261.943 6.314.332 7.366.721
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
765 W-4-12-III 5.735.728 6.882.873 8.030.019
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.095.560 2.514.672 2.933.783
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.862.592 3.435.110 4.007.628
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.559.855 4.271.826 4.983.797
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.800.521 3.360.625 3.920.729
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.333.315 3.999.978 4.666.641
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.264.498 5.117.398 5.970.297
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.156.499 2.587.798 3.019.098
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.395.013 2.874.015 3.353.018
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.315.991 3.979.189 4.642.387
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.869.232 3.443.079 4.016.925
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.836.955 4.604.346 5.371.737
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.200.344 6.240.412 7.280.481
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.117.186 2.540.623 2.964.060
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.822.662 4.587.194 5.351.726
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.253.847 8.704.616 10.155.385
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 6.044.866 7.253.840 8.462.813
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 8.023.273 9.627.928 11.232.582
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.398.482 13.678.179 15.957.875
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.225.042 5.070.051 5.915.059
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.074.439 6.089.327 7.104.215
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 10.049.373 12.059.248 14.069.123
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I 2.863.806 3.436.567 4.009.328
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II 5.750.123 6.900.147 8.050.172
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III 12.131.268 14.557.522 16.983.776
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.875.527
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.432.852
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.524.209
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.738.820
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.123.462
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 893.735
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1.985.815
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 501.736
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.111.124
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.742.431
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.978.175
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.974.041
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.056.556
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.717.995
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 843.152
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.779.932
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 705.896
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.731.227
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.273.444
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.888.569
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.459.982
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 761.637
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.411.281
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 3.019.335
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.532.367
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 555.778
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.882.189
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.046.460
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 619.988
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 449.470

31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 355.559
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 425.107
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 592.009
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 726.743
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 478.775
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 614.675
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 638.518
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 348.555
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 328.613
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 418.572
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 11.042.574
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.055.360
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.427.969
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.086.280
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.614.124
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.459.749
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.967.020
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.520.892
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 602.986
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 657.647
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.060.743
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.075.391
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.410.556
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 567.609
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 449.470
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.862.157
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 544.714
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 366.004
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.282.526
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 345.484
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.827.657
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.983.158
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 844.507
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 363.330
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 378.417
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 341.216
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.203.555
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.658.667
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.649.945
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.229.413
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.823.153
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
72 I-2-16-0 PENGGANTIAN ALAT 5.197.915
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.713.603
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4.012.052
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.090.682
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 774.549
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6.013.177
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 7.863.112
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.272.313
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
80 I-2-42-0 PERKUTAN LAIN 4.994.769
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 617.336
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 410.701
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.386.839
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 652.330
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 503.629
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 444.655
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.755.893
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 442.966
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.821.064
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.903.846
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.758.613
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 449.470
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.030.493
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 489.732
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 587.705
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 622.319
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 546.970
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 623.813
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 365.678
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.049.499
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.762.639
102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.120.682
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.451.525
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 449.470
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 449.470
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.758.710
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.942.432
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 449.470
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.139.629
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.175.729
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.417.847
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 773.166
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 378.822
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 804.864
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 512.879
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 521.473
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 448.904
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.204.590
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 580.813
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 630.583
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.650.063
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.698.672
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 628.121
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 625.013
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.878.913
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 519.252
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.466.150
128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.651.719
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 447.843
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 496.522
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 484.950
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 366.817
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.889.213
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.175.800
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 629.380
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.928.979
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 498.434
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 538.981
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 210.120
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 650.732
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 448.236
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.203.089
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 449.993
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.808.503
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3.020.811
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 366.389
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.230.153
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.745.609
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.611.692
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.904.329
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 652.443
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 447.901
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.045.464
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 580.428
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.311.740
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 511.156
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 690.426
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 394.880
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 364.985
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 398.728
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.937.943
162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.441.413
163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.411.074
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.498.614
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.580.366
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 627.297
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.721.084
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 630.184
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.060.763
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 627.711
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 631.486
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 731.771
173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 542.932
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 773.166
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 544.011
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.393.007
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.320.454
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.671.502
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE 1.892.732
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.662.345
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
181 P-9-10-0 LAIN 423.367
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 423.367
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 423.367
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 423.367
185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 345.839
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 219.299
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 344.857
188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 421.546
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 456.055
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 335.858
191 Q-5-12-0 GIGI 296.220
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 225.445
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 247.867
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 183.295
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 215.077
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 205.173
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 313.176
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 351.038
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 235.373
200 Q-5-21-0 ABORSI 285.079
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 249.349
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 302.662
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 206.884
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 322.851
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 458.077
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 326.151
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 264.231
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 746.971
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 865.962
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 308.412
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 359.487
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 375.277
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 535.776
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 604.659
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 707.950
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 372.112
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 480.813
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 306.559
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 301.272
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 414.923
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 327.366
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 469.517
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 382.288
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 203.502
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.262.237
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.877.532
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 426.510
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 441.722
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 844.826
230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 478.906
231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.081.390
232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 558.629
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.740.834
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.191.117
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 454.026
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 455.490
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 364.711

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 460.640
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 435.968
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 204.273
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 448.681
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 412.156
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 359.725
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 406.865
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.865.172
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 546.640
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.750.876
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 628.006
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 773.166
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 367.683
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 882.959
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.520.491
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.077.944
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 394.205
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.005.381
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.867.917
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 299.581
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.755.011
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 394.880
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.317.732
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.325.715
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3.033.820
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.289.414
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 438.552
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.065.852
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 852.011
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 394.880
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.470.563
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
269 Z-3-11-0 EMPEDU 3.416.935
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 570.545
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.481.625
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 688.425
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 449.470
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.442.663
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 605.661
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 583.543
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 607.354
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 413.077
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 394.880
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 445.191
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 463.705
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 911.089
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 405.798
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 458.631
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 437.869
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 449.470
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.295.454
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 177.786
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.308.189 2.769.827 3.231.465
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.485.523 4.182.627 4.879.732
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 4.025.458 4.830.549 5.635.641
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.524.573 6.629.488 7.734.403
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.528.046 10.233.656 11.939.265
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13.950.021 16.740.025 19.530.029
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.965.601 2.358.722 2.751.842
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.108.907 3.730.688 4.352.469
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.553.440 4.264.128 4.974.816
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.471.778 2.966.133 3.460.489
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.966.865 3.560.238 4.153.611
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.600.786 4.320.943 5.041.100
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 3.079.381 3.695.258 4.311.134
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 3.960.864 4.753.036 5.545.209
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 4.538.218 5.445.861 6.353.505
BERAT
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.107.361 3.728.834 4.350.306
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.447.103 5.336.523 6.225.944
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.567.834 9.081.400 10.594.967
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31.983.073 38.379.688 44.776.302
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 35.285.880 42.343.056 49.400.232
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61.898.695 74.278.434 86.658.173
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.146.497 4.975.796 5.805.096
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.567.271 12.680.725 14.794.180
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.494.449 29.393.339 34.292.228
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.910.065 4.692.079 5.474.092
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.830.756 11.796.907 13.763.058
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.297.426 14.756.911 17.216.396
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I 6.812.024 8.174.429 9.536.834
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II 14.599.834 17.519.801 20.439.768
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III 17.264.476 20.717.371 24.170.266
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I 5.477.855 6.573.426 7.668.997
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II 8.922.631 10.707.157 12.491.684
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III 13.154.462 15.785.354 18.416.247
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 7.409.482 8.891.379 10.373.275
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 8.240.840 9.889.008 11.537.176
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
36 B-1-14-III 12.891.814 15.470.177 18.048.540
BERAT
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.081.524 2.497.829 2.914.134
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.009.111 3.610.933 4.212.755
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.894.639 5.873.567 6.852.495
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 4.070.262 4.884.314 5.698.366
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 6.204.446 7.445.335 8.686.224
SEDANG

42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6.693.469 8.032.162 9.370.856

43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.547.748 4.257.298 4.966.847
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.242.307 7.490.768 8.739.230
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.442.315 13.730.778 16.019.241
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I 2.967.509 3.561.010 4.154.512
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II 4.317.325 5.180.790 6.044.255
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III 5.405.306 6.486.367 7.567.428
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.502.840 4.203.408 4.903.976
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.287.391 5.144.870 6.002.348
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.459.254 6.551.105 7.642.956
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.868.307 4.641.969 5.415.630
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.551.373 9.061.647 10.571.922
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.127.736 13.353.283 15.578.830
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.910.527 4.692.633 5.474.738
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.479.232 5.375.078 6.270.925
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 9.007.887 10.809.465 12.611.042
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.971.927 2.366.312 2.760.698
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.299.626 8.759.551 10.219.476
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.786.784 17.744.141 20.701.498
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.970.993 2.365.192 2.759.390
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.955.107 4.746.129 5.537.150
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.139.790 6.167.748 7.195.706
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.964.300 3.557.160 4.150.020
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 5.023.377 6.028.052 7.032.727
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.668.382 9.202.058 10.735.735

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 20.465.492 24.558.590 28.651.689

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 31.170.514 37.404.617 43.638.720

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 42.244.564 50.693.477 59.142.390

70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.791.026 6.949.231 8.107.437
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.247.972 15.897.567 18.547.161
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 20.101.753 24.122.103 28.142.454
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 4.351.916 5.222.299 6.092.682
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II 12.793.723 15.352.467 17.911.212
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
75 D-1-20-III 20.071.418 24.085.702 28.099.986
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.206.556 2.647.867 3.089.178
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.284.424 3.941.309 4.598.194
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.167.257 6.200.708 7.234.159
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.457.066 2.948.479 3.439.892
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.961.363 5.953.635 6.945.908
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 11.957.090 14.348.509 16.739.927
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.466.089 2.959.307 3.452.525
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.420.708 4.104.850 4.788.991
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.252.499 6.302.999 7.353.498
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I 1.977.949 2.373.538 2.769.128
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II 2.966.413 3.559.695 4.152.978
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III 4.093.988 4.912.786 5.731.584
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 2.458.116 2.949.739 3.441.363
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 4.406.963 5.288.356 6.169.749
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 6.179.524 7.415.429 8.651.334
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6.139.374 7.367.249 8.595.124
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8.041.996 9.650.395 11.258.794
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.940.574 19.128.689 22.316.804
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.697.542 5.637.051 6.576.559
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.701.714 6.842.057 7.982.399
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12.017.534 14.421.041 16.824.548
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 5.896.004 7.075.204 8.254.405
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II 9.647.052 11.576.462 13.505.873
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III 18.097.619 21.717.143 25.336.667
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3.086.996 3.704.395 4.321.794
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 4.273.322 5.127.986 5.982.651
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 6.519.627 7.823.552 9.127.478
METABOLIK BERAT
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.260.366 2.712.440 3.164.513
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.366.840 5.240.208 6.113.576
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.212.158 8.654.589 10.097.021
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.709.606 3.251.528 3.793.449
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.337.963 5.205.556 6.073.149
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.245.424 7.494.509 8.743.593
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.992.945 3.591.534 4.190.123
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5.058.983 6.070.780 7.082.576
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.626.833 10.352.200 12.077.566
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.366.210 5.239.453 6.112.695
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.839.116 5.806.939 6.774.763
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.164.418 8.597.302 10.030.186
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4.020.952 4.825.142 5.629.333
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.684.791 5.621.749 6.558.707
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 6.007.614 7.209.137 8.410.660

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.894.707 2.273.648 2.652.589

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2.511.860 3.014.232 3.516.604

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 4.920.192 5.904.231 6.888.269

121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.241.100 3.889.320 4.537.539
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.288.755 5.146.507 6.004.258
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.529.802 6.635.763 7.741.723
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.856.888 2.228.266 2.599.644
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.381.836 2.858.203 3.334.570
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.204.866 3.845.839 4.486.812
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.696.452 3.235.742 3.775.033
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.809.455 4.571.346 5.333.237
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.757.962 5.709.554 6.661.147
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I 5.819.628 6.983.553 8.147.479
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II 6.762.694 8.115.233 9.467.771
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III 9.027.067 10.832.481 12.637.894
BERAT
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 974.495 1.169.394 1.364.293
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.856.152 3.427.382 3.998.613
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.047.304 3.656.765 4.266.225
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.871.747 5.846.096 6.820.445
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.360.297 6.432.357 7.504.416
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.263.365 9.916.038 11.568.711
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.865.563 4.638.676 5.411.789
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.949.953 5.939.944 6.929.935
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.162.758 7.395.310 8.627.861
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 8.919.521 10.703.425 12.487.330
RINGAN

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 12.754.633 15.305.560 17.856.486
Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 24.736.750 29.684.101 34.631.451

145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.159.058 7.390.870 8.622.681
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.690.958 10.429.149 12.167.341
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.261.464 12.313.757 14.366.050
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.075.099 8.490.118 9.905.138
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.573.702 17.488.442 20.403.182
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.639.969 31.967.963 37.295.957

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4.504.039 5.404.846 6.305.654

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9.715.370 11.658.443 13.601.517

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14.430.132 17.316.158 20.202.185

154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.053.153 1.263.784 1.474.414
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.828.653 3.394.383 3.960.114
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.382.632 7.659.158 8.935.685
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.264.532 13.517.439 15.770.345
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.626.798 17.552.157 20.477.517
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 29.064.857 34.877.829 40.690.800
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.826.416 10.591.699 12.356.982
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.732.678 27.279.214 31.825.750
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.533.983 30.640.779 35.747.576
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 2.953.513 3.544.215 4.134.918
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 4.043.549 4.852.259 5.660.969
SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 7.001.532 8.401.838 9.802.144

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 5.364.843 6.437.812 7.510.781
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 6.765.218 8.118.261 9.471.305
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 8.678.812 10.414.575 12.150.337
DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.899.642 5.879.570 6.859.499
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.973.299 7.167.959 8.362.619
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.675.506 10.410.608 12.145.709
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I 2.729.393 3.275.272 3.821.151
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 3.785.827 4.