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CONTROL DOSIMÉTRICO PERSONAL

RADIACIONES IONIZANTES
FICHA TRABAJADOR OCUPACIONALMENTE EXPUESTO

Conserve este formulario. Saque una copia por cada trabajador a controlar.
Para inicio de control, complete el formulario con letra clara.

1.- Identificación

Apellido paterno Apellido materno Nombres

Cédula Ident. Fecha nacim.

2.- Domicilio

Calle º Piso/Of/Dpto/Loc Sector

Comuna Ciudad Región

Teléfono Correo elect.

3.- Profesión ………………………………….. Cargo…………………………………..:
Fecha última licencia (autorización del SEREMI)…………………………………

4.- Tipo de radiación:
: Radioisótopos:
Rx Dental Radioterapia Radioisot Minería
Rx Diagnóstico Radiogr. Industrial Laborat/Control
Rx Intervencionis Gammagrafía Investigación
Rx Otros Manejo Residuos Producción Radioisót.
Medicina Nuclear …………………

5.- Empresa
Nombre legal:
Nombre fantasía: Sucursal:
RUT: Persona contacto:

Nombre del solicitante: ……………………………………Firma ………………………..

Cargo: ………………………………………………… … .Fecha: ……………………….

Sección Radiaciones Fono 25755580 dosimet@ispch.cl

Av. Marathon 1.000 - Ñuñoa Casilla 48 - Santiago-Teléfono 5755100 - Código Postal: 7780050 -
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