You are on page 1of 2

FICHA DE MATRICULA

NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACIÓN:

Implementador Líder ISO 27001 Seguridad de la


Información
MODALIDAD:
ONLINE

CODIGO DE MATRICULA

1. DATOS PERSONALES:
.
*Nombres:
*Apellido Paterno:
*Apellido Materno
Pasaporte y/o Carnet
*DNI o Cedula:
de extranjería :
*Fec. Nac.(dd/mm/aa) 0 06 19 *Lugar de Nacimiento
*Edad: *Estado Civil:
*Ciudad: La *País:
*Dirección domiciliaria:
Teléfono domicilio: *Celular
*E-Mail (obligatorio)

2. GRADOS Y TÍTULOS:

*Título en: Master en Seguridad de la Informacion


*Grado Académico: Masterado
*Otorgado por: Escuela Militar de Ingenieria
*Fecha (año): 2019

Título en: Ingenieria en Telecomunicaciones


Grado Académico: Licenciatura
Otorgado por: Universidad Catolica Boliviana “San Pablo”
Fecha:

3. INFORMACIÓN LABORAL ACTUAL:

*Centro laboral: Vias Bolivia


Cargo actual: Jefe de la Unidad de Tecnologias de la Informacion
Av. Mariscal Santa Cruz, Esq. Calle Oruro, Edif. Centro de
Dirección
Comunicaciones La Paz Nro. 1260, 1er. Piso – La Paz
Teléfono
E-Mail bellido.humberto@viasbolivia.gob.bo
Web www.viasbolivia.gob.bo

4. CONDICIONES DE PAGO

DE LA EMISIÓN (SOLO EN CASO DE SOLICITAR FACTURA)


Tipo de Documento: NIT:
Razón Social:
La boleta o factura electrónica será enviada al correo electrónico, por favor consignar los
datos
Correo del contacto:
Contacto:
Teléfono Contacto:

DEL PAGO

Pago al Contado ( )
Pago en cuotas ( )
Pago en efectivo en el Bancolombia ( )
Tipo de Pago
Transferencia Internacional ( )
Transferencia de Otro Banco ( )

(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)


Entidad:
Cada Fecha Cobro:
Otros:
Declaro como verdadera la información descrita en el presente documento.

______________________________________
Nombres del Alumno:
Cedula:
Huella Digital

ASESOR DE CAPACITACION KEVIN PATRICK MOSCOSO GARCIA