You are on page 1of 7

URATEDARAN

No. : HK.00.06.1.5.01160
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN
PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 749a/Menkes/Per/XII/1989 telah menetapkan ketentua-


ketentuan mengenai Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Records di rumah sakit.
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78/Yanmed/RS. Umdik/YMU/1/91 sebagai
penjabaran Peraturan Menteri Kesehatan tersebut pada butir 1 telah menetapkan pula ketentuan-
ketentuan mengenai pelaksanaan pemusnahan rekam medis.
3. Rekam Medis berdasarkan ketentuan Ps. 1 Undang-undang N0. 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-
Ketentuan pokok Kearsipan dikatagorikan sebagai arsip.
4. Untuk meningkatkan keandalan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit serta untuk
ketertiban pelaksanaan pemusnahannya maka berdasar masukan-masukan dari rumah sakit-rumah
sakit dipandang perlu menyempurnakan jenis-jenis formulir rekam medis dasar dan tata cara
pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit sebagaimana terlampir.
5. Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman kerja bagi pejabat yang ditetapkan sebagai
penyelenggara rekam medis di rumah sakit.
6. Dengan dikeluarkannya Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis sebagaimana terlampir dalam Surat Edaran ini, maka Surat
Edaran No. HK.00.06.1.5.10.373 tertanggal 17 Desember 1993 tentang Petunjuk Teknis tentang
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit tidak berlaku lagi.
7. Setiap Rumah Sakit hendaknya melaksanakan Surat Edaran ini sesuai dengan tingkat kebutuhan
dan keadaan masing-masing Rumah Sakit.

Jakarta, 21 Maret 1995


Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Dr. H. Soejoga, MPH
NIP 140024148
LAMPIRAN
SURAT EDARAN NO.HK.00.06.1.5.01160 TANGGAL 21 MARET 1995 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN
PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
I. PENGERTIAN
1. Arsip rekam medis adalah naskah-naskah/berkas-berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
2. Arsip rekam medis inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan minimal selama 5 (lima)
tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana
pelayanan kesehatan atau 5 (lima) tahun setelah meninggal dunia.
3. Tim rekam medis adalah suatu tim yang dibentuk dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit yang
mempunyai tugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam penyelenggaraan rekam medis.
4. Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus, adalah arsip rekam medis yang tercipta dari
kegiatan pelayanan orthopaedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat
dan penyakit kusta.
5. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis yang mempunyai
kegunaan/berguna untuk kepentingan :
Administrasi
Hukum
Keuangan
Iptek
Pembuktian
Sejarah
II. PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR
1. RAWAT JALAN
a). Lembaran Umum
1. Kartu pasien
2. Identitas pasien
3. Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan
4. Catatan Poliklinik
5. Konsultasi
6. Hasil Pemeriksaan Penunjang
7. Informed Consent (stempel)
8. Lembaran spesifik
b). Lembaran Khusus
1. Evaluasi sosial
2. Evaluasi psikolog
3. Data dasar medis
4. Data dasar nurse/keperawatan
5. Catatan lanjutan medis
6. Salinan resep
7. Catatan lanjutan nurse
8. KIUP
9. Buku register
2. Rekam Medis Gawat Darurat
Formulir Gawat Darurat dengan atau tanpa Folder Formulir Gawat Darurat + Rawat
Jalan.
RanoCenter
Halm: 3 dari 7
3. Rawat Nginap
1. Ringkasan riwayat masuk keluar
2. Surat permintaan Rawat
3. Anamnesis
4. Catatan lanjutan nurse/keperawatan
5. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi
6. Daftar pengobatan/form catatan pemberian obat
7. Grafik S,N,T (observasi)
8. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
9. Ringkasan diagnosis
10. Resume keluar (hidup/mati)
11. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya
12. Keseimbangan cairan
13. Laporan Anasthesi
14. Laporan Operasi
15. Laporan persalinan dan identifikasi bayi
16. Konsultasi
17. Diagnotik invasif
18. Informed Consent
19. Catatan dokter pasien pindah
20. Catatan nurse pasien pindah
21. Salinan resep
22. Sebab kematian
23. Pulang paksa
Dari lembaran-lembaran Rekam Medis tersebut harus diperhatikan :
1. Tanggal dan jam : masuk, pemeriksaan, pengobatan/tindakan, perawatan serta
keluar.
2. Dengan tidak melupakan nama dan tanda tangan dokter yang menangani.
3. Jenis Rekam Medis Dasar ini disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi Rumah
Sakit masing-masing.
4. Pemisahan dan penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Nginap tersebut
hanya bagi Rumah Sakit yang belum menggunakan sistem sentralisasi.

III. TATA CARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

A. JADUAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS


Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus
terlebih dahulu ditetapkan jadual Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimana
rincian berikut

NO KELOMPOK AKTIF INAKTIF

UMUM & KHUSUS R.JALAN R.INAP R.JALAN R.INAP

1 UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
2 MATA 5 10 2 2
3 JIWA 10 5 5 5
4 ORTHOPEDI 10 10 2 2
5 KUSTA 15 15 2 2
6 KETERGANTUNGAN 15 15 2 2
OBAT
7 JANTUNG 10 10 2 2
8 PARU 5 10 2 2

ANAK MENURUT KEBUTUHAN


BAYI LAHIR 17 TH ( DEWASA)
KIUP, INDEKS, REGISTER Disimpan Permanen
2. ANAK
Anak di retensi menurut kebutuhan tertentu
3. KIUP+Register+Indek, disimpan permanen/abadi
4. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit.

Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari
ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :
Riset dan edukasi
Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada
ketetapan hukum
Untuk kepentingan tertentu
Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopaedi, Kusta, Mata
Mata
Perkosaan
HIV
Penyesuaian Kelamin
Pasien orang asing
Kasus adopsi
Bayi Tabung
Cangkok Organ
Plastik Rekontruksi
5. Retensi berdasarkan diagnosa
Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/ Komite
Medis menetapkan jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan
umum dengan pertimbangan nilai guna.
INDIKATOR NILAI GUNA
Primer : 1. Adminstrsi
2. Hukum
3. Keuangan
4. IPTEK
Sekunder : 5. Pembuktian
6. Sejarah

B. TATA CARA PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSES


PEMUSNAHAN

PEMINDAHAN= Berkas RM Aktif


Memilah RM
Inaktif (Staf RM)

Berkas RM In PENILAIAN (TIM


Aktif PENILAI)

RM Bernilai RM Tidak
Guna Bernilai Guna
2. TATA CARA PEMINDAHAN BERKAS RM AKTIF MENJADI BERKAS RM INAKTIF
2.1 Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2.2 Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang
lain/terpisah dari berkas RM aktif
RanoCenter
Halm: 5 dari 7
2.3 Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir
kunjungan
3. TATA CARA PENILAIAN
3.1 Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun
inaktif
3.2 Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
b. Nilai guna :
1). Primer : - Administrasi
- Hukum
- Keuangan
- Iptek
2). Sekunder : - Pembuktian
- Sejarah

Prosedur penilaian berkas rekam medis

RanoCenter
Halm: 6 dari 7
4. TATA CARA PEMUSNAHAN
4.1 Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha
dengan SK Direktur RS
4.2 Tim pembuat pertelaan

(Petunjuk pengisian terlampir)


4.3 Pelaksanaan pemusnahan :
a. Dibakar : - menggunakan incenerator
- dibakar biasa
b. Dicacah, dibuat bubur
c. Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
4.4 Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani
Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit
4.5 Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar
ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan
Medik)
4.6 Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan
diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit.
Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir 4.3.

You might also like