You are on page 1of 1

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT

Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : (nama pimpinan puskesmas)
Jabatan : (kepala puskesmas sebagar….)
Bidang Usaha :-
Alamat : (alamat puskesmas….)

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
Program Kemitraan Masyarakat dengan judul kegiatan Pemanfaatan Ampas
Tahu dalam Pengolahan Makanan untuk Peningkatan Gizi Balita di Desa
Bumbung Duri, guna memperdayakan masyarakat dalam penyediaan pangan padat
gizi pada balita di wilayah kerja kami.

Nama Ketua Tim Pengusul : Veni Dayu Putri, M.Si
NIDN : 0027088305
Perguruan Tinggi : STIKes Payung Negeri Pekanbaru

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan
Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Duri, 18 Oktober 2018
Yang menyatakan,

Materai 6000
Tanda tangan + Cap

(Nama Lengkap Pemimpin Mitra)