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ARTRITIS REUMATOIDE SISTEMICA

Criterios de clasificación ACR/EULAR de la AR 2010

 El principal objetivo de estos criterios es aumentar la sensibilidad y especificidad en el


diagnóstico precoz de la AR, en pacientes con artritis de reciente comienzo que es donde
se han desarrollado y validado

En una historia clínica detallada y una exploración física exhaustiva junto a una serie de pruebas
complementarias de interés

La historia clínica deberá recoger los antecedentes familiares y personales, incluyendo historia
de tabaquismo, datos sociodemográficos, la historia previa y evolución de la enfermedad actual
y los tratamientos realizados, tanto previos como activos.

En la exploración física, además del examen habitual por órganos y aparatos, es de especial
trascendencia realizar una evaluación detallada del aparato locomotor y detectar precozmente
la existencia de un patrón inflamatorio en caso de afectación tanto oligo como poliarticular y la
presencia o no de afectación sistémica asociada.

Como estudios complementarios, las distintas revisiones y documentos de recomendaciones


proponen realizar una analítica de sangre incluyendo hemograma, VSG, PCR, FR, ACPA
(siempre que se puedan solicitar), bioquímica, serología hepática y función renal y, un análisis
elemental de orina.
Para la valoración inicial del daño estructural, se recomienda realizar radiografías de manos y
pies.

Las técnicas de imagen como la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN), tendrían
una indicación más selectiva e individualizada en los casos en las que la sospecha sea alta pero
la artritis no sea clínicamente evidente.

En pacientes que presentan signos y síntomas que sugieren una artritis de reciente comienzo,
los diferentes estudios demuestran que la determinación de FR, de ACPA, un hemograma
completo y las técnicas de imagen respaldan la sospecha de la enfermedad.

Tratamiento inicial y derivación al Reumatólogo

Debe ir encaminado al control de la sintomatología con analgésicos o AINE. La instauración de


tratamiento sintomático se debe realizar de forma simultánea a la derivación al especialista
reumatólogo para no demorar el estudio etiológico de la ARC y poder establecer el diagnóstico
definitivo de forma precoz.

En esta fase, se debe evitar la utilización de glucocorticoides (GC) por vía oral o bien, utilizarse
a dosis bajas, de menos de 7,5 mg/día y por un periodo de tiempo limitado. Ante la sospecha
de una ARC, el uso de GC solo debe estar prescrito por el reumatólogo y siempre en
combinación con un FAME y en base a su efecto5

Estrategia terapéutica en la AR Desde el punto de vista de la estrategia terapéutica existen dos


aspectos fundamentales: La importancia del tratamiento precoz con FAME, y la necesidad de
ser más ambiciosos en el objetivo terapéutico, intentando lograr cuanto antes la remisión de la
enfermedad y realizando evaluaciones frecuentes; es la denominada estrategia de tratamiento
hasta el objetivo o “treat to target”

La importancia del tratamiento precoz con FAME se ha demostrado de forma convincente en


varios estudios. Esto se relaciona también con el concepto de “ventana de oportunidad” referido
a un periodo de tiempo en el que la enfermedad sería mucho más susceptible de responder a
cualquier tratamiento.
Los elementos fundamentales de la estrategia T2T son el alcanzar un objetivo terapéutico,
preferiblemente la remisión sostenida o en su defecto una baja actividad,

En reumatología, los AINE se utilizan fundamentalmente por su acción analgésica y


antiinflamatoria. En cuanto a normas generales para su manejo: 1) la decisión de utilizar un AINE
clásico o un inhibidor de la COX-2 dependerá fundamentalmente de la presencia de factores de
riesgo gastrointestinal en el paciente. Los IBP se deben utilizar en coprescripción con los AINE
en pacientes con factores de riesgo gastrointestinal y la utilización de AINE de forma puntual en
pacientes jóvenes no justifica la gastroprotección con IBP;

En pacientes con enfermedad renal crónica o enfermedad inflamatoria intestinal, los AINE
deben de evitarse;

En AR, los AINE se utilizan fundamentalmente para reducir la rigidez matutina.

Glucocorticoides Los glucocorticoides se encuentran entre los fármacos antinflamatorios e


inmunosupresores más usados en la AR.

El razonamiento para el uso de los glucocorticoides en el tratamiento de la AR activa fue iniciar


simplemente su rápido alivio sintomático a través de la inhibición de la inflamación.

La investigación en la última década ha demostrado que el tratamiento con los glucocorticoides


retrasa tanto el inicio como la progresión de daño radiográfico de la articulación, por lo que se
les consideran como un FAME convencional más
La conclusión de esta recomendación fue que, en la práctica diaria, no es necesario realizar
controles especiales a los pacientes en terapia con dosis bajas de glucocorticoides, con la
excepción de la detección de osteoporosis y de la evaluación pretratamiento de los niveles de
glucosa en sangre en ayunas, factores de riesgo para glaucoma y la presencia de edema en los
tobillos

Siempre que sea posible se pautará una dosis única diaria a primera hora de la mañana.

La dosis se reducirá de forma progresiva (pasando las dosis fraccionadas a toma única antes de
la disminución de dosis) hasta la supresión de la medicación en el caso de respuesta clínica
adecuada.

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME)

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) son un grupo


heterogéneo de compuestos con diferentes mecanismos de acción y toxicidades que se
utilizan en la AR para detener la inflamación y evitar los desenlaces de la enfermedad en
todos los aspectos

El metotrexato es el FAME que se utiliza de forma más generalizada en el tratamiento de esta


enfermedad.

Actualmente, los FAME están separados en dos grandes categorías:

• FAME sintéticos (FAMEs): medicamentos que primero fueron sintetizados y posteriormente


se descubrió su actividad anti reumática.

• FAME biológicos (FAMEb): fármacos desarrollados para dirigirse a moléculas específicas,


como una proteína soluble o un receptor de superficie celular. Incluye a todos los compuestos
biológicos originales y a sus biosimilares.

Con la llegada de los nuevos FAME sintéticos que reconocen una diana específica, estos se han
subclasificado en:

a. FAME sintéticos convencionales (FAMEsc): fármacos antirreumáticos diseñados de forma


tradicional, como el metotrexato o la sulfasalazina.

b. FAME sintéticos específicos o dirigidos (FAMEse): fármacos sintéticos orales como


tofacitinib (TOFA) o baricitinib (BARI), desarrollados para interactuar de manera específica con
moléculas bien definidas
RECOEMNDACIONES

El uso de metotrexato, sulfasalazina y prednisolona 60 mg/d en el tratamiento de inicio de la AR


es igual de eficaz que la combinación de metotrexato e infliximab en términos de mejoría de la
capacidad funcional y prevención del daño radiológico14

La adición de 15 mg/d de prednisolona a la triple terapia (metotrexato + sulfasalazina +


hidroxicloroquina) en el tratamiento inicial de la AR es igual de eficaz que la adición de una dosis
única de corticoide intramuscular (metilprednisolona 120 mg o triamcinolona 80 mg) en cuanto
a DAS, HAQ, Sharpvan der Heijde y RADAI142 .

Las pautas de terapia combinada de inicio en la AR que incluyen dosis de 30 mg/d de prednisona
o equivalente han demostrado ser igual de eficaces que las pautas que incluyen dosis de 60 mg/d
en el seguimiento a un año.

La adición de 10 mg/de prednisona en dosis estable durante 2 años al metotrexato en el


tratamiento de inicio de pacientes con AR reduce la necesidad de tratamiento biológico a largo
plazo (6 años) así como el número de erosiones

En pacientes con artritis reumatoide se recomienda la utilización de dosis de glucocorticoides


equivalentes a 10-30 mg/día de prednisona como terapia de inicio en combinación con uno o
varios FAME seguida de una reducción progresiva.
Otros tratamientos

El manejo global de la AR comprende la educación sanitaria del paciente, la aplicación de


intervenciones psicosociales, la implementación de medidas para obtener un descanso
adecuado combinado con ejercicio físico adaptado al paciente, así como el consejo dietético y
nutricional. De esto se deriva la necesidad de un equipo multidisciplinar de profesionales
implicados en el tratamiento global de la AR.

1. Rehabilitación y terapia física en la Artritis Reumatoide Los objetivos del tratamiento


rehabilitador en la AR son disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional.

a) Ejercicio físico En general, en los pacientes con AR, la resistencia al ejercicio y la fuerza
muscular están disminuidas y a menudo el dolor conduce a reducir la actividad física y evitar la
movilidad, aumentando el riesgo de atrofia muscular. Desde el momento del diagnóstico se
puede ya implementar un programa de ejercicio físico aeróbico y de fortalecimiento muscular
que incluya también medidas para mejorar la flexibilidad, la coordinación y la destreza manual.
Un metaanálisis ha mostrado que la actividad física reduce la fatiga en los pacientes con AR233
y el ejercicio físico puede prevenir la osteoporosis.

b) Terapia física La aplicación de agentes físicos en regiones sintomáticas tiene como objetivo
principal mejorar el dolor y la rigidez articular. También contribuye a mejorar la movilidad
articular, la fuerza muscular y la función de la articulación.