You are on page 1of 5

FORMULIR PENDAFTARAN

Mahasiswa Kedokteran Berprestasi
ISMKI Wilayah 1

Nama
Asal Institusi
FORM PENDAFTARAN

MAHASISWA KEDOKTERAN BERPRESTASI

Foto berwarna
terbaru

3x4

Data Diri
Nama
Asal Institusi
Angkatan
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Alamat Rumah
Alamat Domisili
E-Mail
Nomor Handphone
Line
Whatsapp
Riwayat Pendidikan Formal
SD
SMP
SMA
Riwayat Pendidikan Non-Formal (diisi seperlunya)
Kursus 1.

Pelatihan 1.

Ekstra Kurikuler 1.
Riwayat Organisasi dan Prestasi

Riwayat organisasi

Periode Nama Organisasi Jabatan

Riwayat prestasi Akademik

Tahun Prestasi Tingkat Keterangan

Riwayat Prestasi Non-Akademik

Tahun Prestasi Tingkat Keterangan
SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama :
Institusi :

Menyatakan diri sebagai calon Mahasiswa Kedokteran Berprestasi 2018 dan
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Mahasiswa/i Kedokteran Pre-Klinik (Semester 1-7) aktif Fakultas Kedokteran (melampirkan
scan KTM)
2. Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3.0 (Melampirkan transkrip nilai)
3. Merupakan Wakil Terbaik dari Institusi (dibuktikan dengan surat rekomendasi dari ketua
BEM/PEMA)
4. Memiliki Prestasi dibidang Akademis, Non-Akademis, dan Organisasi, dibuktikan dengan
lampiran sertifikat)
5. Membuat Essay dengan ketentuan yang ada
6. Bersedia menghadiri kegiatan Musyawarah Wilayah 1 pada tanggal 13 Desember – 16
Desember 2018 di Universitas Jambi
7. Bersedia menanggung biaya akomodasi perjalanan secara pribadi

Segala hal yang menjadi keputusan saat pendaftaran hingga pemilihan Mahasiswa
Kedokteran Berprestasi 2018 ini akan saya terima dengan lapang dada dan tidak akan
menurunkan loyalitas saya terhadap ISMKI Wilayah I ataupun ISMKI secara keseluruhan.
Demikian surat pernyataan ini telah saya baca, saya pertimbangkan, saya setujui
dengan sebenarnya dan sejujur-jujurnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.
......................, ................ 2018

Mengetahui Presiden Hormat saya,
PEMA/BEM
ttd ttd
(nama terang) (nama terang)
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

*)Jika Format/tata letak berubah,mohon disesuaikan

Cp: Novia Heriza (081274119343, Id: noviaheriza)
Galih Dwi Shinta (081990444797, id: galihdwi.shinta)

Berkasi dikirim ke email LD Wilsa : ld.ismkiwilayah1@gmail.com

Format Subject : Nama_institusi_angkatan_tanggal pengiriman berkas

File dikirim dalam bentuk pdf dengan format : MKB2018_Nama_Institusi