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Reporte de caso

Aplasia medular por Ehrlichia canis


Carol M. Méndez, Est1 Maritza Medina M.V.Z., Est1 David Aguilar M.V.Z.

Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Cooperativa de


Colombia
Villavicencio, Colombia

Resumen: La ehrlichiosis canina es causada por el agente Ehrlichia canis y es


trasmitido por un vector artrópodo, Riphicephalu ssanguineus. La infección ocurre
después que una garrapata ha ingerido sangre de un animal infectado, atacando
después a otro animal ocasionando el pasaje del microorganismo vía mecánica.
Posterior al período de incubación, presenta tres fases: aguda de 2 a 4 semanas,
donde se multiplican dentro de los monocitos; fase subclínica que puede durar hasta
5 años, desaparecen los signos clínicos y una fase crónica con aplasia medular
ósea.(http://ateneo.unmsm.edu.pe/ateneo/bitstream/123456789/4151/1/Chavez_C
alderon_Cesar_Daniel_2014.pdfconvgertidor)

La aplasia medular (también conocida como la avena aplásica) es relativamente


rara en perros y gatos y se caracteriza por una pancitopenia en sangre periférico y
una hipoplasia de los tres tipos celulares (eritroide, mieloide y megacariocítica) en
la médula, que resulta en la sustitución del tejido hematopoyético por tejido adiposo.
También existe una clasificación de acuerdo con la presentación y evolución de las
citopenias en sangre periférica y (por ejemplo, en el caso de las mujeres, 2003).
Entre las causas de aplasia medular, resultante de la destrucción de las células
madre o de las células progenitoras, se incluyen las de orígenes infecciosos,
Inducidas por drogas, asociadas a toxinas y radiación. Existen algunos casos en los
que la causa no es bien se estableció así la aplasia se define como idiopática por
exclusión (WEISS, 2003; BRAZZELL y WEISS, 2006). No hay predilección por raza,
sexo o edad (FELDMAN, 2005). Para este diagnóstico es necesaria la exclusión de
otras causas de pancitopenias, como las asociadas a la mielofitise por leucemias y
mielofibrosis, síndrome mielodisplásica (SMD), mielonecrosis, aplasia pura de la
serie roja y síndrome hemofagocítico (FELDMAN et al., 2000).
Palabras clave: Aplasia Medular; Erlichia canis; Drogas; Garrapata.
Abstract.

Keywords

Canine ehrlichiosis is caused by the agent Ehrlichia canis and is transmitted by an


arthropod vector, Riphicephalu ssanguineus. The infection occurs after a tick has
ingested blood from an infected animal, then attacking another animal causing the
passage of the microorganism via mechanics. After the incubation period, it has
three phases: acute from 2 to 4 weeks, where they multiply within the monocytes;
subclinical phase that can last up to 5 years, disappear clinical signs and a chronic
phase with bone marrow aplasia.
Medullary aplasia (also known as aplastic oats) is relatively rare in dogs and cats
and is characterized by pancytopenia in peripheral blood and hypoplasia of the three
cell types (erythroid, myeloid, and megakaryocytic) in the bone marrow, which
results in replacement of the hematopoietic tissue with adipose tissue. There is also
a classification according to the presentation and evolution of cytopenias in
peripheral blood and (for example, in the case of women, 2003).
Among the causes of medullary aplasia, resulting from the destruction of stem cells
or progenitor cells, include those of infectious origins, drug induced, associated with
toxins and radiation. There are some cases in which the cause is not well established
and aplasia is defined as idiopathic by exclusion (WEISS, 2003, BRAZZELL and
WEISS, 2006). There is no predilection for race, sex or age (FELDMAN, 2005). For
this diagnosis, it is necessary to exclude other causes of pancytopenia, such as
those associated with myelophthisis by leukemia and myelofibrosis, myelodysplastic
syndrome (MDS), myelonecrosis, pure aplasia of the red series and hemophagocytic
syndrome (FELDMAN et al., 2000).

Keywords: Medullary aplasia; Erlichia canis; Drugs; Tick.


INTRODUCCIÓN

Las hemoparasitosis son enfermedades causadas por diversos agentes etiológicos


entre los que se encuentran principalmente protozoos, bacterias del orden
Rickettsiales y Espiroquetas los cuales pueden habitar dentro o fuera de los glóbulos
rojos u otras células sanguíneas .Dichas enfermedades pueden desarrollarse en
gran variedad de especies animales salvajes y domésticas, siendo algunas
zoonóticas y con una amplia distribución mundial debido a sus formas de
transmisión. (Benavides, 2011).En los caninos, estos parásitos se transmiten
principalmente por medio de vectores artrópodos como garrapatas, pulgas, tábanos
y otras moscas, aunque también se ha comprobado que poseen transmisión
iatrogénica por medio de agujas, jeringas, bisturíes y material cortopunzante
utilizado en procedimientos quirúrgicos. Algunos hemoparásitos pueden llegar a
transmitirse por la vía transparentaría (Añez et al., 2010) o por medio de
transfusiones sanguíneas (Waner y Harrus, 2000). Independiente de la vía de
transmisión, estos parásitos pueden llegar a causar afecciones graves a sus
hospederos definitivos (Rodriguez et al. 2011).

Las hemoparásitosis son enfermedades que causan destrucción de los glóbulos


rojos de los perros, generando cuadros graves de anemia, estados febriles y
deterioro progresivo, los agentes etiológicos generalmente son bacterias Gram
negativas y algunos protozoos, su principal vector es la garrapata pero también se
ha demostrado que puede transmitirse de manera iatrogénica.
La pancitopenia o anemia puede observarse en estadios agudos y crónicos de la
infección ehrlichia particularmente en la infección por E. canis. (WALKER D,
COWELL RL, CLINKENBEARD KD, ET AL 1997) En la fase aguda, la médula ósea
es a menudo hipercelular debido a la destrucción de células periféricas. El consumo
de plaquetas, el secuestro y la destrucción pueden contribuir a la
trombocitopenia. La destrucción de los eritrocitos y la supresión de la producción de
eritrocitos pueden conducir a la anemia progresiva en la fase aguda de la
infección. Las infecciones crónicas pueden conducir a anemia aplásica; no se
entiende el mecanismo responsable de la supresión de la médula ósea y la
posterior hipoplasia de todas las células precursoras de la médula (WILLIAMS Y
WILKINS, 2002). También se ha reportado infección por Ehrlichia spp en gatos
(LEGENDRE AM, 2002) y debe ser considerado en una lista diferencial para
múltiples citopenias.
Aplasia medular de origem infecciosa (positivo para Erlichia canis pela técnica de PCR) de un
canino SRD, fêmea de 3 anos. B: Medula hematopoieticamente ativa de um canino Poodle, fêmea
5 anos. Fonte: Laboratório Clínico Veterinário da FMVZ-UNESP Botucatu-SP. Coloração panótico
CAUSAS

La aplasia medular en perros puede ser causada por drogas, toxinas, radiación y
agentes infecciosos además de las causas idiopáticas (WEISS, 2003, BRAZZELL y
WEISS, 2006). En un estudio retrospectivo de 51 perros con pancitopenia, 22 fueron
provocados por el uso de drogas quimioterápicas, siete por neoplasias
hematopoyéticas, cinco por agentes infecciosos y los demás por causas diversas
(WEISS et al., 1999). En otro estudio de nueve casos, siete no tuvieron la causa
definitiva determinada y los dos restantes fueron causados por erliquiosis
(BRAZZELL y WEISS, 2006).La frecuencia de las causas de pancitopenia y aplasia
medular varía de acuerdo con la región. Aunque la mayoría de las veces la
pancitopenia se atribuye a la erliquiosis en nuestro medio, no siempre es posible
confirmar la causa de esta condición. Las principales causas y mecanismos de
aplasia medular se presentan a continuación.

Inducida por drogas y agentes físicos


Las diversas drogas se asocian a la aplasia medular en perros, entre las más
comunes: estrógeno (exógeno o endógeno), agentes quimioterápicos,
fenilbutazona, trimetoprim / sulfadiazina. En la mayoría de los casos, la mayoría de
las personas que sufren de la enfermedad de Crohn, 2000). Feldman (2005) cita
también la azatioprina como una droga asociada a la aplasia medular en perros,
pero hay la recuperación del cuadro con la suspensión de la medicación. La
posibilidad de la incorporación de la droga a las células progenitoras determina esta
como causa de la aplasia medular.
Las drogas pueden comprometer la hematopoyesis por diversos mecanismos,
directa o indirecta y, siendo éste último por el desencadenamiento de reacciones
inmunes anormales. Este compromiso medular puede estar asociado a daño sin
células madre y precuresadas a las hematopoyéticas, al microambiente medular ya
los daños al ADN. En la mayoría de los casos de toxicidad medular inducida por
drogas, la fisiopatogenia es desconocida. La confirmación de que una droga es
responsable de una falla medular es relativamente fácil cuando la misma actúa
consistentemente de forma dosis- dependiente. Sin embargo, las reacciones
inmunomediadas o idiosincrásicas son de difícil diagnóstico (WEISS y KLAUSNER,
1990; STOKOL et al., 1997).
La médula ósea de perros es altamente susceptible a la supresión inducida por
estrógeno, ya sea de origen endógena, resultante del tumor de células de Sertoli en
perros machos o ovarios císticos en hembras, o de origen exógeno, administradas
para el tratamiento de incontinencia urinaria y prevención de (en el caso de las
mujeres,2004).
El mecanismo de toxicidad del estrógeno no está totalmente aclarado, pero se cree
que esta ocurre de forma indirecta, por la secreción de una sustancia por las células
del estroma del timo, inducida por el estrógeno, que tiene acción inhibitoria sobre
las células madre (FARRIS y BENJAMIN, 1993;(THRALL, 2004) o por la alteración
en la utilización del hierro por los precursores eritroides y por una posible inhibición
de la producción de factor estimulante de eritrocitos (SANPERA et al., 2002). Con
ello hay una reducción en el número de células hematopoyéticas, inhibición de la
diferenciación y disminución de la respuesta a la eritropoyetina (FELDMAN, 2005).
Farris y Benjamin (1993), consideran, la posibilidad de una variación individual en
perros en cuanto a la mielotoxicidad al estrógeno, probablemente relacionada a la
naturaleza y potencia de este factor inhibitorio producido por el timo. Por lo tanto, la
aplasia medular inducida por estrógenos puede ser clasificada como aguda o
crónica, reversible o no (FELDMAN et al., 2000).

Origen infeccioso
Las principales aplasias medulares de origen infeccioso en perros se relacionan con
la Ehrlichia canis y parvovirus (WEISS et al., 1999). Las citopenias periféricas
relacionadas con la erliquiosis ocurren tanto en la fase aguda y en la fase crónica
de la enfermedad. En la fase aguda la médula está hipercelular, debido a una
hiperplasia mieloide, sugiriendo que la citopenia es de origen periférico, resultante
de la destrucción celular. En la fase crónica la citopenia observada es de origen
medular, resultante de la aplasia aguda o crónica, debido a una hipoplasia medular
de todos los precursores celulares (FELDMAN, 20 05). Un estudio retrospectivo
realizado por Mylonakis et al., (2006) reveló que 25 perros presentaban aplasia
medular entre los 76 perros positivos para E. canis.

El parvovirus canino causa una pancitopenia y una aplasia medular aguda, pues
infecta células progenitoras y proliferativas en la médula ósea; entretanto, injurias
secundarias a endotoxemia o septicemia deben ser descartadas (FELDMAN et al.,
2000). Harvey (2001) describió que en cachorros generalmente se observa
hipoplasia eritroide y mieloide, pero los animales no son anémicos debido a la larga
vida media de los eritrocitos. La trombocitopenia es discreta o ausente, porque los
megacariocitos pueden estar en cantidad normal en la médula ósea. La médula
ósea de los cachorros que sobreviven a la infección se recupera rápidamente, antes
de que se desarrolle una anemia.

Diagnostico
Para el diagnóstico de aplasia medular es fundamental una buena anamnesis,
buscando investigar sobre drogas administradas por lo menos cuatro semanas,
exposición a la radiación, histórico de presencia de garrapatas, un diagnóstico de
mayor sensibilidad para ehrlquiosis o parvovirosis y la existencia de pancitopenia
persistente en las dos las últimas semanas o después del tratamiento para la
septicemia o la endotoxemia. Estas consideraciones son fundamentales antes del
diagnóstico definitivo de aplasia medular idiopática. También se debe excluir la
posibilidad de enfermedad renal crónica y tumores testiculares ectópicos o en bolsa
escrotal (WEISS, 2003, BRAZZELL y WEISS, 2006).
La evaluación del hemograma y la punción aspirativa de la médula ósea son
fundamentales para el diagnóstico de aplasia medular. En algunos casos también
se marea la biopsia medular (BRAZZELL y WEISS, 2006). El hemograma se
caracteriza por una anemia arregenerativa normocítica, normocrómica, leucopenia
por neutropenia y trombocitopenia (HARVEY, 2001).
Cuando más del 75% de grasa componen la médula de un perro adulto, sumado a
la reducción o ausencia de los tres tipos celulares (eritroide, mieloide y
megacariocítica) se puede considerarla aplásica. Células de estroma (adipocitos,
células reticulares, endoteliales y macrófagos) y algunos linfocitos todavía están
presentes en este caso. Se observa un aumento de la acumulación de hemosiderina
en macrófagos, ya que los inventarios de hierro no se utilizan para la producción de
eritrocitos. Los mastocitos pueden estar presentes en una cantidad moderada
(HARVEY,2001).
En los casos de hiperestrogenismo la aplasia medular y la pancitopenia están
precedidas por una hiperplasia mieloide y leucocitosis inicial, siendo las citopenias
confirmadas en tres a cuatro semanas (SCHERDING et al., 1981, WEISS y
KLAUSNER, 1990).Algunas particularidades observadas en la aplasia medular por
acción de quimioterápicos son las alteraciones degenerativas observadas en el
mielograma, incluyendo fragmentación nuclear y alteraciones displásicas
(FELDMAN et al., 2000).

TÉCNICAS PARA LA TOMA DE UNA MUESTRA DE MEDULA OSEA


Existen dos técnicas básicas para la obtención de una muestra medular:
 Aspiración.
 Biopsia.
La información que proporcionan es distinta aunque complementaria. Con la
aspiración se valora mejor la morfología individual de las células, permite identificar
todos los tipos celulares y por tanto realizar el recuento diferencial y determinar la
relación mieloide/eritroide. La biopsia, sin embargo, nos da idea del modelo
estructural de la M.O. (pues conserva la arquitectura medular), de la celularidad
global de la médula y es la técnica de elección cuando la muestra aspirada está muy
hemodiluida o cuando la médula es hipocelular (sospecha de hipoplasia o aplasia)
o ha sido reemplazada por tejido fibroso o graso; no obstante el procesamiento de
la muestra biopsiada es más complejo que el de la muestra aspirada, como veremos
más adelante.
Reporte de caso

Reseña
Perro de raza pug, hembra de un año de edad, presentaba diarrea con sangre,
inapetencia, deprimida y fiebre

Figura1: en la imagen se muestra hemograma del paciente al ingresar a la veterinaria.


Hallazgos al examen físico
Paciente deprimido con mucosas pálidas, deprimido, con temperatura de 39.1, frecuencia cardiaca
de 110 y frecuencia respiratoria de 52 con un peso de seis kilogramos, se realiza auscultación en
pulmones no presenta patologías de ningún tipo.

TRATAMIENTO
Se instaura tratamiento con delmox 0.3 ml iv lento, betacort 0.3ml sc, hidratación con aminolyte 30
ml IV lento.