You are on page 1of 16

CONTOH FORMAT SURAT GUGATAN CERAI

Diketik dengan KOMPUTER.
Tidak boleh ada . . . . . . . (titik-titik), dan tidak diisi dengan tulisan tangan.

Luwuk, ........................................
Hal : Gugatan Cerai
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Luwuk
di-Luwuk
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................binti..............................................................
Umur : ..............................................................................................................
Agama: ……………………………………………………………………………...
Pendidikan terakhir:…………………………………………………………………
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Penggugat

Dengan hormat, Penggugat mengajukan gugatan cerai terhadap suami:

Nama : ........................................bin..............................................................
Umur : ..............................................................................................................
Agama: ……………………………………………………………………………...
Pendidikan terakhir:…………………………………………………………………
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ………………………………………………………………
(Bila Suami anda tidak diketahahui tempat tinggalnya lagi atau GHOIB,
maka tuliskan alamat terakhir suami anda ditambah dengan “sekarang
tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah
Republik Indonesia”)
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat.

Adapun alasan/dalil - dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang melangsungkan
pernikahan pada tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai
Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ................................... sesuai
Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................
tanggal ....................................................(isikan data Nomor dan Tanggal duplikat
buku nikah, jika anda menggunakan duplikat akta nikah)
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat
tinggal di………………………………………………… kemudian pindah
di………………………………………………………………….. selama ….tahun …
bulan dan selama pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat telah rukun
baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karunia na ....... anak masing
masing bernama :
a) ............................................................... lahir tanggal .............................
b) ............................................................... lahir tanggal ................................
c) ............................................................... lahir tanggal ...............................
d) ............................................................... lahir tanggal .........................................
Ke .... anak tersebut dalam asuhan .................................................................

4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan
rukun namun sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah
tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah, yaitu antara Penggugat
dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya
antara lain :
(Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu )*

5. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga
akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………. Tahun ………….. hingga
sekarang selama kurang lebih ………..tahun ……… bulan, Penggugat dan
Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena
Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama,
yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal
di ………………………………….dan Tergugat bertempat tinggal
di ………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi;

6. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut
mengakibatkan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan
lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;

7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat
namun tidak berhasil.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Luwuk segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut :
PRIMAIR
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat (…………………………….)
terhadap Penggugat (……………………………………………);
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;
SUBSIDAIR
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Penggugat,

Tanda tangan tanpa materai
(………………………………………….)
Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya
mengikuti nomor kelanjutannya
8. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama
Penggugat/Tergugat*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan
rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka, maka Penggugat mohon agar
anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat.

(jangan lupa untuk memasukkan dalam petitumnya (primair), yakni
“Menetapkan anak yang bernama…..tgl lahir…dibawah pengasuhan dan
pemeliharaan Penggugat”)

* Contoh contoh alasan cerai, pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan
 Tergugat tidak dapat memberi nafkah secara layak kepada Penggugat karena
Tergugat tidak mau / malas / jarang bekerja dan bekerja hanya untuk dirinya
sendiri tanpa memperhatikan Penggugat dan rumah tangga bersama dan ia
tidak mempunyai penghasilan tetap dan hanya dapat memberikan
penghasilan setiap harinya /minggunya / bulannya sebesar Rp. .... ,- ( )
sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersama karena
bagi Penggugat minimal kebutuhan setiap hari / minggu / bulan sebesar
Rp. ..... ,- ( );
 Tergugat tidak pernah memberi nafkah wajib kepada Penggugat karena
Tergugat tidak mau bekerja sehingga ia sama sekali tidak dapat memenuhi
kebutuhan rumah tangga bersama dan untuk memenuhinya terpaksa
Penggugat bekerja sendiri dan juga masih ditanggung sepenuhnya oleh
orangtua Penggugat;
 Tergugat bermain cinta dengan perempuan lain bernama ..., yakni ia telah
hidup kumpul serumah dengan perempuan tersebut di .. / antara ia dengan
perempuan tersebut saling berkirim surat cinta / antara ia dengan perempuan
tersebut saling berjalan bersama;
 Tergugat sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan
dan/atau tanpa alasan yang sah dan pulangnya sering larut malam bahkan
sampai pagi atau .... hari, ternyata ia pulang kerumah orangtuanya karena
tidak betah tinggal di rumah kediaman bersama / ia bermain judi kartu dengan
teman-temannya / apabila ditanya darimana saja ia selama itu, ia hanya
menjawab dari main ke rumah teman / bahwa itu bukan urusan Penggugat;
 Tergugat tidak betah tinggal di rumah orangtua Penggugat dengan alasan
jauh dari tempat kerjanya / tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan
Penggugat juga tidak betah tinggal di rumah orangtua Tergugat karena
Penggugat harus merawat dan mengurus orangtua Penggugat dan pula
rumah Tergugat sepi dari segala hal yang menyangkut kebutuhan rumah
tangganya;
 Tergugat sering minum-minuman keras bahkan sampai sering mabuk dan hal
tersebut jelas terlihat sewaktu ia pulang entah darimana, dimana jalannya
sempoyongan dan dari mulutnya menyengat bau alkhohol;
 Tergugat sering cemburu buta, yakni ia menuduh Penggugat ada hubungan
dengan laki-laki lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah;
 Tergugat sering berhutang kepada orang lain tanpa bermusyawarah dan/atau
tanpa sepengetahuan Penggugat, yang penggunaan uangnya tidak untuk
kepentingan rumah tangga bersama dan bahkan Penggugatlah yang
kemudian membayar hutang-hutang Tergugat tersebut karena Tergugat
menyuruh orang-orang yang memberi hutang kepada Tergugat itu untuk
menagihnya kepada Penggugat;
 Tergugat sama sekali tidak mau memperhatikan Penggugat beserta anaknya,
yakni ia lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Penggugat dan
anaknya seperti dalam hal membeli pakaian, membeli alat-alat kecantikan
sebagaimana layaknya isteri atau juga membeli perabot rumah tangga yang
memang termasuk dalam kebutuhan primer;
 Tergugat melakukan tindak pidana
pembunuhan/pencurian/perampokan/pemerkosaan lebih kurang bulan ......
tahun ..... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri ......,Tergugat dihukum
pernjara selama .... tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib, sehingga
Tergugat selama menjalani hukuman, tidak bisa menjalankan kewajibannya
sebagai seorang suami, dan atas tindakan Tergugat tersebut menimbulkan
aib pada keluarga yang akan berdampak psikologis kepada Penggugat atau
anak penggugat. Selama Tergugat menjalani hukuman Penggugat bekerja
keras sendiri memenuhi kebutuhan rumah tangganya sehingga Penggugat
merasa keberatan dan tertekan atas keadaan tersebut;
 Tergugat pada bulan....... tahun ....... melakukan penganiayaan yang berat
kepada Penggugat, yakni menempeleng Penggugat sampai pingsan/memar,
melakukan penganiayaan dengan senjata tajam, memukul Penggugat dengan
benda-benda keras sehingga Penggugat mengalami cidera berat dan harus
dirawat dirumah sakit hingga beberapa hari. Karena kejadian tersebut,
Penggugat merasakan trauma yang hebat, dan selalu ketakutan apabila
bertemu dengan Tergugat, oleh karena keselamatan jiwa Peggugat yang
terancam, maka Penggugat tidak sanggup lagi melanjutkan rumah tangga
dengan Tergugat, dengan demikian perlakuan Tergugat tersebut telah
melanggar janji ta'lik talak yang diucapkan sesudah akad nikah, untuk itu
Penggugat merasa keberatan (tidak rela) dan bersedia membayar iwadl
(pengganti);
 Tergugat sejak bulan ...... tahun ..... mengalami kecelakaan/menderita lumpuh
akibat strok/impoten (lemah syahwat) yang sampai sekarang
berlangsung ....tahun .....bulan, meskipun Tergugat telah berobat baik secara
medis maupun non medis Tergugat belum menunjukkan tanda-tanda
kesembuhan, sehingga selama itu Tergugat tidak mampu menjalankan
kewajibannya sebagai seorang suami/ tidak dapat memberi nafkah lahir
maupun bathin kepada Penggugat sehingga Penggugat mengalami
penderitaan yang cukup berat oleh karena itu Peggugat tidak sanggup
melanjutkan rumah tangga dengan Tergugat;

FORMAT SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO,
SAMA DENGAN GUGATAN DI ATAS HANYA DITAMBAH POINT DI BAWAH INI

Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat
Keterangan Tidak Mampu nomor .................. yang dikeluarkan oleh
Kelurahan/ Desa ...........................Kecamatan ........................ Kabupaten..............
Propinsi.................
Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Majelis
hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
Primer:
1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya.
2. Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma
3. dst..
4.Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara
Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo
et bono).
PETUNJUK PENGISIAN SURAT GUGATAN CERAI
DAN PERMOHONAN PRODEO

TENTANG DATA PENGGUGAT DAN TERGUGAT
1. Isilah Nama Lengkap anda (Penggugat) dan suami (Tergugat) termasuk gelar
dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. Contoh:
Ir.Nurlaila Binti H. Hasan (Penggugat) dan Amir Bin Sutomo (Tergugat).
2. Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen, maka tuliskan nama tersebut
dengan alias. Contoh : Ir. Nurlaila Binti H. Hasan alias Ir. Nur Laela Binti
H.Hasan
3. Isilah usia anda saat mengajukan gugatan cerai.
4. Isilah agama anda.
5. Isilah pendidikan terakhir anda.
6. Isilah nama pekerjaan anda saat ini.
7. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal
saat ini lengkap dengan nomor rumah, RT, RW, desa atau kelurahan,
kecamatan, kabupaten atau kota. Apabila anda tidak mengetahui alamat
suami saat ini, maka isilah alamat suami dengan menggunakan alamat
terakhir yang anda ketahui, lalu berikan keterangan bahwa anda tidak
mengetahui di mana tempat tinggal suami saat ini (“sekarang tidak
diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah
Republik Indonesia”).

TENTANG PERMASALAHANNYA
1. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah, KUA yang mencatatkan akad nikah,
No. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah.
2. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat
tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa
lama anda tinggal bersama dengan suami.
3. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak, sebutkan jumlah anak, nama
masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat
keterangan lahir.
4. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan suami.
5. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak.
6. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda
dan suami.
7. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang
atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau
rumah.
8. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan suami terjadi.
9. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan suami.
10. Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak
ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri.
11. Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam
pengasuhan anda, jika anda menuntutnya.
12. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma -
Cuma)

ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN
Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider.
Poin no 2 dan 4 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-
Cuma).

TANDA TANGAN
Buatlah Gugatan rangkap 8 (delapan) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli
(bukan fotokopi). Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut.

===SEMOGA BERMANFAAT, Amin.===
Luwuk, ........................................
Hal : Permohonan Cerai Talak
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Luwuk
di-Luwuk
Assalamu'alaikum wr. wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................bin...........................…, umur : ............…,
agama: ………………………, Pendidikan
terakhir:……………………, pekerjaan : ....................…, tempat
kediaman di : …………………Selanjutnya disebut sebagai
Pemohon.

Dengan ini mengajukan permohonan cerai terhadap istri saya:

Nama : ........................................binti..............................…, umur : .............…,
agama: …………………, pendidikan
terakhir:……………………………Pekerjaan : ..............................
tempat kediaman di : ……………………Selanjutnya disebut
sebagai Termohon.

(Bila Isteri anda tidak diketahahui tempat tinggalnya lagi atau GHOIB,
maka tuliskan alamat terakhir isteri anda ditambah dengan “sekarang
tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah
Republik Indonesia”)

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami istri yang melangsungkan
pernikahan pada tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai
Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ................................... sesuai
Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................
tanggal ....................................................(isikan data Nomor dan Tanggal duplikat
buku nikah, jika anda menggunakan duplikat akta nikah)
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat
tinggal di………………………………………………… kemudian pindah
di………………………………………………………………….. selama ….tahun …
bulan dan selama 2 pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah rukun
baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karena ....... anak masing
masing bernama :
a) ............................................................... lahir tanggal .............................
b) ............................................................... lahir tanggal ................................
c) ............................................................... lahir tanggal ...............................
d) ............................................................... lahir tanggal .........................................
Ke .... anak tersebut dalam asuhan .................................................................

3. Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan
rukun, namun sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah
tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah, yaitu antara Pemohon dengan
Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya
antara lain :
(Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu )*

4. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga
akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………. Tahun ………….. hingga
sekarang selama kurang lebih ………..tahun ……… bulan, Pemohon dan
Termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena
Pemohon/Termohon*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama,
yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Pemohon bertempat tinggal
di ………………………………….dan Termohon bertempat tinggal
di ………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi;

5. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut
mengakibatkan rumah tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan
lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;

6. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon
namun tidak berhasil.

7. Bahwa atas dasar uraian diatas permohonan Pemohon telah memenuhi alasan
perceraian sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo.
Peraturan Pemerintah No. 9 tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam
pasal 116.

8 Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Kelas Luwuk segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut :
PRIMAIR
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon …………………………………. untuk
menjatuhkan talak satu raj’i terhadap
Termohon ……………………………………… di hadapan sidang Pengadilan
Agama Luwuk;
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;
SUBSIDAIR
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,

Tanda tangan tanpa materai
(………………………………………….)
Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya
mengikuti nomor kelanjutannya
8. Bahwa anak-anak Pemohon dan Termohon selama ini tinggal bersama
Pemohon/Termohon*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan
rasa kasih sayang Pemohon terhadap mereka, maka Pemohon mohon agar
anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Pemohon.

(jangan lupa untuk memasukkan dalam petitumnya (primair), yakni
“Menetapkan anak yang bernama…..tgl lahir…dibawah pengasuhan dan
pemeliharaan Pemohon”)

* Contoh contoh alasan cerai, pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan

 Termohon tidak terima terhadap nafkah wajib yang diberikan
Pemohon walaupun Pemohon telah memberikan seluruh
penghasilan Pemohon setiap hari / minggu / bulan sebesar
Rp. ......,- () namun Termohon selalu meminta lebih dari
kemampuan Pemohon;
 Termohon sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa
tujuan dan alasan yang sah serta izin Pemohon, ternyata ia pergi
ke ......;
 Termohon sama sekali tidak mau memperhatikan Pemohon beserta
anaknya, yakni ia lebih mementingkan diri sendiri daripada
kepentingan Pemohon dan anaknya seperti dalam menyediakan
makan untuk Pemohon atau mencuci pakaian Pemohon sehingga
tak jarang Pemohon sendiri yang melakukannya walaupun
sebenarnya hal tersebut adalah tanggung jawab Termohon selaku
isteri dalam rumah tangga;
 Termohon sering cemburu buta, yakni ia menuduh Pemohon ada
hubungan dengan perempuan lain tanpa bukti dan/atau alasan
yang sah;
 Termohon telah bermain cinta dengan laki-laki lain bernama ..,
yakni antara ia dengan laki-laki tersebut sering terlihat berjalan
bersama atau juga ia sering berkirim surat cinta dengan laki-laki
tersebut atau bahkan ia telah sempat kumpul serumah dengan
laki-laki itu di rumah ......;
 Termohon tidak mau diajak tinggal di tempat kediaman di rumah
orangtua Pemohon tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan
Pemohon tidak betah tinggal di rumah kediaman bersama di
rumah orangtua Termohon karena Pemohon harus merawat dan
mengurusi orangtua Pemohon yang tinggal satu;
 Termohon tidak menghargai Pemohon sebagai seorang suami yang
sah, yakni ia terlalu berani dan seringkali membantah perkataan
Pemohon dalam rangka membina rumah tangga yang baik;
 Termohon melakukan tindak pidana
pembunuhan/pencurian/perampokan lebih kurang bulan ......
tahun ..... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri ......, Termohon
dihukum pernjara selama .... tahun / saat ini dalam proses pihak
berwajib, sehingga Termohon selama menjalani hukuman, tidak
bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang isteri, dan atas
tindaka Termohon tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang
akan berdampak psikologis kepada Pemohon dan anak Pemohon;
 Termohon sejak bulan ...... tahun ..... mengalami
kecelakaan/menderita lumpuh akibat strok yang sampai sekarang
berlangsung ....tahun .....bulan, meskipun Termohon telah berobat
baik secara medis maupun non medis Termohon belum
menunjukkan tanda-tanda kesembuhan, sehingga selama itu
Termohon tidak mampu menjalankan kewajibannya sebagai
seorang isteri;

FORMAT SURAT PERMOHONAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO,
SAMA DENGAN PERMOHONAN DI ATAS
HANYA DITAMBAH POINT DI BAWAH INI

Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat
Keterangan Tidak Mampu nomor .................. yang dikeluarkan oleh
Kelurahan/ Desa ...........................Kecamatan ........................ Kabupaten..............
Propinsi.................
Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Majelis
hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
Primer:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya.
2. Mengizinkan Pemohon untuk berperkara secara Cuma-Cuma
3. dst..
4.Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara
Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo
et bono).
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN CERAI
DAN PERMOHONAN PRODEO

TENTANG DATA PEMOHON DAN TERMOHON
1. Isilah Nama Lengkap anda (Pemohon) dan isteri (Termohon) termasuk gelar
dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. Contoh: Amir Bin
Sutomo (Pemohon). Dan Ir.Nurlaila Binti H. Hasan (Termohon)
2. Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen, maka tuliskan nama tersebut
dengan alias. Contoh : Ir. Nurlaila Binti H. Hasan alias Ir. Nur Laela Binti
H.Hasan
3. Isilah usia anda saat mengajukan permohonan cerai.
4. Isilah agama anda.
5. Isilah pendidikan terakhir anda.
6. Isilah nama pekerjaan anda saat ini.
7. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal
saat ini lengkap dengan nomor rumah, RT, RW, desa atau kelurahan,
kecamatan, kabupaten atau kota. Apabila anda tidak mengetahui alamat
suami saat ini, maka isilah alamat suami dengan menggunakan alamat
terakhir yang anda ketahui, lalu berikan keterangan bahwa anda tidak
mengetahui di mana tempat tinggal isteri saat ini (“sekarang tidak diketahui
tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah Republik
Indonesia”).

TENTANG PERMASALAHANNYA
1. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah, KUA yang mencatatkan akad nikah,
No. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah.
2. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat
tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa
lama anda tinggal bersama dengan suami.
3. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak, sebutkan jumlah anak, nama
masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat
keterangan lahir.
4. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan isteri.
5. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak.
6. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda
dan isteri.
7. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang
atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau
rumah.
8. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan isteri terjadi.
9. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan isteri.
10. Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak
ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri.
11. Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam
pengasuhan anda, jika anda menuntutnya.
12. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma -
Cuma)

ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN
Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider.
Poin no 2 dan 4 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-
Cuma).

TANDA TANGAN
Buatlah Permohonan rangkap 8 (delapan) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli
(bukan fotokopi). Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut.

===SEMOGA BERMANFAAT, Amin.===