LEMBAR KONFIRMASI HASIL

PENDAFTARAN
Untuk pembayaran silakan hubungi bagian administrasi akademik di
jurusan / program studi masing-masing, dengan menyertakan lembar konfirmasi hasil
pendaftaran ini
NAMA LENGKAP : Rizki Amalia Putri
KOTA LAHIR : Kab. Pekalongan
TANGGAL LAHIR : 27 Jul 1997
E-MAIL : Rizki.amaliap@yahoo.com
NO HP : 082310636293
UNIVERSITAS ASAL : POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
LOKASI UJIAN : POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR : 14 Nov 2018 / 14:44:13

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Rizki Amalia Putri
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3326026707970002
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Tengah
Kota Lahir : Kab. Pekalongan
Tanggal Lahir : 27 Jul 97
Jenis Kelamin : W
ALAMAT RUMAH
Jalan : Jalan Paninggaran
Provinsi : Jawa Tengah
Kabupaten/Kota : Kab. Pekalongan
Kecamatan : Kec. Paninggaran
Kelurahan : Kel. Paninggaran
Kode Pos : 51164
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

14 Nov 2018,
Yang membuat pernyataan

(Rizki Amalia Putri)

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out